PRESENTASI KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing : dr. Jimmy Liman Sp. S

Oleh : Fazalia Putri 111.0221.003

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA RSUP PERSAHABATAN JAKARTA TIMUR PERIODE 28 MEI 30 JUNI 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME, yang telah memberi rahmat, hidayah, serta karunia-Nya kepada kami sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah presentasi kasus yang berjudul Stroke Non Hemoragik. Makalah ini ditulis sebagai persyaratan dalam memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik FK UPN Veteran Jakarta stase Ilmu Penyakit Saraf di RSUP Persahabatan Jakarta Timur. Kami menyadari bahwa makalah ini masih belum sempurna dan banyak kesalahan, oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan referat ini.

Jakarta, 12 Juni 2012

Penyusun

ii

DAFTAR ISI

COVER................................................................................................................................... i KATA PENGANTAR... ii DAFTAR ISI. iii BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................. BAB II LAPORAN KASUS............................................................................................ BAB III ANALISA KASUS ............................................................ BAB IV KESIMPULAN ................................................................................................. DAFTAR PUSTAKA ................... 1 2 9 27 iv

BAB I
iii

PENDAHULUAN
A. Tujuan Tujuan pembuatan makalah ini adalah untuk pembahasan kasus mulai dari awal anamnesa hingga dilakukan penatalaksanaan. Pembahasan kasus dalam bentuk analisis keluhan yang dikaitkan dengan kemungkinan diagnosis yang paling mendekati. Analisis dimaksudkan untuk membentuk kerangka berpikir yang baik dalam menentukan diagnosis sehingga penatalaksanaan yang dilakukan adalah yang paling tepat dan adekuat.

B. Manfaat Adapun manfaat pembuatan makalah kasus ini khususnya bagi dokter muda adalah untuk melatih agar terbiasa dalam menangani pasien, sehingga kelak dapat menjalankan tugas sebagai dokter dengan baik dan sesuai kompetensi yang ada. Selain itu juga untuk membiasakan dokter muda dalam melakukan pemeriksaan pada pasien sesuai dengan kebutuhan diagnosis dan tidak sembarangan dalam melakukan segala bentuk pemeriksaan baik fisik maupun penunjang.

iv

BAB II LAPORAN KASUS

STATUS NEUROLOGIS PASIEN

A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Status Alamat Tanggal Masuk Ruang Rawat No. RM : Tn. S : 69 Tahun : Laki-Laki : Islam : Pensiunan : Menikah : Matraman - Jaktim : 28 Mei 2012 : Melati Atas : 106.22.91

B. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada 28 Mei 2012. Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Lengan dan tungkai kiri lemah : Bicara pelo

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan lengan dan tungkai sebelah kiri terasa lemah sejak 18 jam SMRS. Kelemahan dirasakan tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat dan makin lama makin memberat. Pusing (+), pingsan (-), mual muntah (-), kejang (-), makan minum (+), BAB (+) BAK (+), bicara menjadi tidak jelas. Lalu pasien langsung dibawa oleh keluarga ke IGD RSUP Persahabatan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Melitus Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Merokok (+) (+) (-) (-) Riwayat Asma Riwayat Alergi Riwayat Penyakit Paru(-) Riwayat Stroke (-) (-) (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

C. Pemeriksaan Fisik 1. Status Generalisata Keadaan Umum Kesadaran GCS : Tampak Sakit Sedang : Kompos Mentis : E4 V6 M5 = 15

Tanda-tanda Vital : TD : 140/90 mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 28 x/menit Suhu : 37,5 o C

vi

Kepala Mata Leher Thorax

: Deformitas (-) : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-) : Tidak teraba pembesaran KGB : Pergerakan dada kiri & kanan simetris, saat statis maupun dinamis Paru : SD vesikuler, Rhonki (-)/(-) Wheezing (-)/(-) Jantung : BJ I II normal, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

: Hati, limpa, ginjal tidak teraba pembesaran. Bising usus : dalam batas normal

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 3, Edema -

2. Status Neurologis Pemeriksaan Nn. Craniales N.I N.II : Normosmia : Tajam penglihatan (e.c susp. Katarak) Pemeriksaan Pupil Bentuk Pupil : Bulat, isokor
vii

Reflek Cahaya Langsung

: +/+ ( kanan/kiri)

Tidak langsung : +/+ ( kanan/kiri) N.III, IV, VI : Pergerakan bola mata baik ke segala arah, Menutup kelopak mata kanan dan kiri simetris Ptosis : -/N.V Nistagmus : -/-

: Sensorik : kanan dan kiri simetris Motorik : membuka dan menutup mulut dengan baik

N.VII

: Mengangkat alis : kanan dan kiri simetris Menutup mata : kelopak mata kanan kiri simteris Menyeringai : plica nasolabialis kiri lebih datar dari kanan

N.VIII

: Pendengaran : telinga kanan dan kiri menurun (susp. SNHL) Keseimbangan : dalam batas normal

N.IX, X N.XI

: Disfagia (-), uvula ditengah, arcus faring simetris : Mengangkat bahu sebelah kiri tertinggal, memalingkan kepala ke kanan dan kiri dalam batas normal

N.XII

: Statis : lidah ditengah, dinamis : lidah deviasi ke kiri Atropi (-), fasikulasi (-)

Pemeriksaan Motorik Kekuatan : Dextra 5555 5.5.5.5 Sinistra 1.1.1.1 1.1.1.1

viii

Tonus

: Dextra Normotonus Normotonus Sinistra Hipotonus Hipotonus

Trofi

: Dextra Eutrofi Eutrofi Sinistra Eutrofi Eutrofi

Pemeriksaan Reflek Meningen Kaku Kuduk : (-) Laseq Kerniq Bruzinsky : > 70o / >70 o : > 135 o / >135 o : I (-) II (-)

Reflek Fisiologis : Biceps : (+/+) Triceps : (+/+) KPR APR : (+/+) : (+/+)

Reflek Patologis : Babinski : (-/+) : (-/-)

Chaddock Gordon: (-/-) Oppenheim

: (-/-)
ix

Schiffer Pemeriksaan Sensorik Propioseptif : dalam batas normal

: (-/-)

Eksteroseptif : Raba : dbn, Nyeri : , Suhu : dbn

Pemeriksaan Otonom Defekasi Miksi Koordinasi : Baik : Menggunakan kateter : Tes Tunjuk : dalam batas normal Tes Romberg : tidak dilakukan RESUME

Anamnesa : Pasien datang dengan keluhan lengan dan tungkai sebelah kiri terasa lemah sejak 18 jam SMRS. Kelemahan dirasakan tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat dan makin lama makin memberat. Pusing (+), pingsan (-), mual muntah (-), kejang (-), makan minum (+), BAB (+) BAK (+), bicara menjadi tidak jelas. Lalu pasien langsung dibawa oleh keluarga ke IGD RSUP Persahabatan.

Pemeriksaan Fisik Status Generalisata : Keadaan Umum Kesadaran GCS : Tampak Sakit Sedang : Kompos Mentis : E4 V6 M5 = 15
x

Tanda-tanda Vital : TD : 140/90 mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 28 x/menit Kepala Mata Leher Thorax : Deformitas (-) : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-) : Tidak teraba pembesaran KGB : Pergerakan dada kiri & kanan simetris, saat statis maupun dinamis Paru : SD vesikuler, Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Jantung : BJ I II normal, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen : Hati, limpa, ginjal tidak teraba pembesaran. Bising usus : dalam batas normal Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3, Edema Suhu : 37,5 o C

Status Neurologis : GCS : E4 M6 V5 N.VII : Mengangkat alis : kanan dan kiri simetris

xi

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono, Mahar, Prof., DR., Prof. Dr. Priguna Sidharta (2009). Neurologi Klinis

Dasar. Jakarta: Dian Rakyat 2. Departemen Saraf RSPAD Gatot Suebroto. Pengenalan dan Penatalaksanaan KasusKasus Neurologi. (2007).Jakarta 3. Ancowitz,A. (1993). The Stroke Book. New York : William Morrow and Company.inc.
4. Price, Sylvia.A dan Wilson, Lorraine A. (2005). Patofisilogi : Konsep Klinis, Proses-

Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6 5. Budiman.G (2003). Jaras-Jaras Neuroanatomi. Jakarta: Sagung Seto 6. Ginsberg.L (2002). Lecture Notes Neurologi. Jakarta : Erlangga
7. Baerhr.M, Frotscher.M (2007). Diagnosis Topik Neurologi Duss. Jakarta: EGC

xii