KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Ujian : Senin, 27 Juni 2011

SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS MARDI RAHAYU

Nama NIM Dokter penguji

: Theresia Citra Mila Mesa : 11-2009-247 : Dr. dr. Fenny Lanawati Yudiarto, SpS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No CM : Ny. B : 61 Tahun : Perempuan : Sudah menikah : SLTP : Ibu Rumah Tangga : Mlatinorowito : 279291

PASIEN DATANG KE RSj Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF

Auto / allo anamnesis, tanggal : 10 Juni 2011

pukul : 10.15 WIB

1. Keluhan utama : Tangan kanan terasa kesemutan saat di gerakkan

2. Riwayat penyakit sekarang Sejak 2 hari SMRS Os mengeluh tangan kanannya terasa kesemutan terutama saat digerakkan. Kesemutan yang dirasakan terutama pada pergelangan tangan, jempol, telunjuk dan jari tengah. Kesemutan timbul terutama saat Os bekerja. Kesemutan dirasakan berkurang jika Os mengangkat tangan atau mengebaskan tangan. Kadang kesemutan disertai rasa panas dan nyeri. Os adalah seorang ibu rumah tangga. Os mengatakan tangan kanannya sering kesemutan dan panas saat mengerjakan pekerjaan rumah seperti mencuci, menyapu dan mengepel. Os baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Os tidak mempunyai riwayat trauma pada tangan kanannya. Os mengatakan tidak mempunyai riwayat kencing manis, stroke, asam urat dan darah tinggi.

3. Riwayat penyakit keluarga Hipertensi (-) DM (-) Stroke (-) Asam urat (-)

4. Riwayat penyakit dahulu Trauma (-) Hipertensi (-) DM (-) Stroke (-) Asam urat (-)

III. OBJEKTIF

1. Status presens a. Kesadaran b. TD c. Nadi : compos mentis, E4M6V5 : 120/70 mmHg : 80 x/menit : 36,20C : normosefali : pembesaran KGB (-) : suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : supel, BU (+) normal

d. Pernafasan : 18 x/menit e. Suhu f. Kepala g. Leher h. Paru i. Jantung j. Perut

k. Ekstremitas : edema (-)

2. Status psikikus a. Cara berpikir b. Perasaan hati c. Tingkah laku d. Ingatan e. Kecerdasan : rasional : wajar : wajar : baik : baik

3. Status neurologikus a. Kepala i. Bentuk ii. Nyeri tekan iii. Simetris iv. Pulsasi b. Leher i. Sikap ii. Pergerakan iii. Kaku kuduk : simetris : bebas : (-) : normosefali : (-) : (+) : (+)

c. Urat saraf kepala i. N. I Subjektif Dengan bahan kanan baik baik kiri baik baik

ii. N. II Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Fundus okuli

kanan baik baik tidak dilakukan

kiri baik baik

iii. N. III Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Exophtalmus Pupil Besar Bentuk Refleks terhadap sinar Refleks konsensuil Melihat kembar

kanan normal (-) (-) (-) 3mm bulat (+) (+) (-)

kiri normal (-) (-) (-) 3mm bulat (+) (+) (-)

iv. N.IV Pergerakan mata (ke bawah-keluar) Sikap bulbus Melihat kembar

kanan baik

kiri baik

baik (-)

baik

v. N.V Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kornea

kanan baik baik baik tidak dilakukan

kiri baik baik baik

Sensibilitas

(+)

(+)

vi. N.VI Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus Melihat kembar

kanan normal normal (-)

kiri normal normal (-)

vii. N.VII Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul

kanan normal normal normal normal

kiri normal normal normal normal

Perasaan lidah bagian depan normal

viii. N.VIII Detik arloji Suara Weber Rinne

kanan tidak dilakukan baik tidak dilakukan tidak dilakukan

kiri

baik

ix. N.IX Perasaan lidah belakang Pharynx

kanan tidak dilakukan tidak dilakukan

kiri

x. N.X Arcus pharynx Bicara Menelan

kanan normal normal baik

kiri normal

xi. N.XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala

kanan baik baik

kiri baik baik

xii. N.XII Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi

kanan normal (-) normal

kiri

d. Badan dan anggota gerak 1. Badan a. Motorik i. ii. iii. iv. Respirasi Duduk : simetris dalam keadaan statis dan dinamis : normal : normal : normal

Bentuk columna verterbralis Pergerakan columna vertebralis

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi c. Refleks Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut bawah Refleks kulit perut tengah

kanan baik baik tidak dilakukan baik

kiri baik baik

baik

: (+) : (+) : (+)

2. Anggota gerak atas a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi kanan (+) 5-5-5-5 normotonus (-) kiri (+) 5-5-5-5 normotonus (-)

b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi

kanan menurun baik tidak dilakukan baik

kiri baik baik

baik

c. Refleks Biceps Triceps Radius Ulna Tromner Hoffman Tinel Manuver Phalen

kanan ++ ++ ++ ++ (-) (-) (+) (+)

kiri ++ ++ ++ ++ (-) (-) (-) (-)

3. Anggota gerak bawah a. Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Atrofi b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi c. Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock kanan baik 5-5-5-5 normotonus (-) kanan baik (+) tidak dilakukan baik kanan ++ ++ baik kiri ++ ++ kiri baik 5-5-5-5 normotonus (-) kiri baik (+)

Schaefer Oppenheim Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesia Ataksia Dismetria

: normal : tidak dilakukan : (-) : (-) : (-)

d. Gerakan-gerakan abnormal Tremor Miokloni Khorea : (-) : (-) : (-)

e. Alat vegetatif Miksi Defekasi Ereksi : baik : baik : (-)

IV. RINGKASAN

Subjektif : Sejak 2 hari SMRS Os mengeluh tangan kanannya terasa kesemutan terutama saat digerakkan. Kesemutan yang dirasakan terutama pada pergelangan tangan, jempol, telunjuk dan jari tengah. Kesemutan timbul terutama saat Os bekerja. Kesemutan dirasakan berkurang jika Os mengangkat tangan atau mengebaskan tangan. Kadang kesemutan disertai rasa panas dan nyeri. Os adalah seorang ibu rumah tangga. Os mengatakan tangan kanannya sering kesemutan dan panas saat mengerjakan pekerjaan rumah seperti mencuci, menyapu dan mengepel.

Objektif : a. Kesadaran b. TD c. Nadi : compos mentis, E4M6V5 : 120/70 mmHg : 80 x/menit

d. Pernafasan : 18 x/menit e. Suhu f. Suhu : 36,20C : afebris

g. Nervus cranialis : dbn h. Anggota gerak tangan kanan Sensibilitas = taktil menurun

Refleks: Test Tinel = (+) Manuver phalen = (+)

V.

DIAGNOSIS Diagnosis klinik Diagnosis topik Diagnosis etiologik : parestesi manus dextra, hipestesia manus dextra : nervus medianus dextra : Entrapment nervus medianus dextra

VI. RENCANA AWAL i. Non medikamentosa Fisioterapi Immobilisasi braces

ii. Medikamentosa Injeksi lidokain + dexametason 5 mg 1 ampul

VII. PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : ad bonam