Cedera

DOKTER PEMBIMBING: Dr HADI SOEPRAPTO GIARTO, M.Kes, Sp.S DISUSUN OLEH: AMIRAH BINTI DAHALAN NUR FATINI BINTI CHOK

definisi
(Sastrodiningrat, 2009) Brain Injury Association of America cedera kepala suatu kerusakan pd kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Langlois, Rutland-Brown, Thomas, 2006)

Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak

etiologi
ETIOLOGI
KLL (50%) Jatuh (21%) kekerasan (12%) Olahraga & rekreasi (10%) Lain-lain (7%)

Patofisiologi

Gejala klinis

CKR
CKS

GCS 14-15 Tiada kelainan CT scan Tiada lesi operatif dlm 24 jam rawat inap Hilang kesadaran < 10 mnit Dpt disertai gejala klinik lain: mual, muntah, sakit kepala, atau vertigo GCS 9-13 Hilang kesadaran > 10 menit tapi > dari 6 jam Dpt / tidak ditemukan defisit neurologis Amnesia pasca cedera selama 7 hari

CKB

GCS 5-8 Hilang kesadaran > 6 jam Amnesia pasca cedera > 7 hari Ditemukan defisit neurologis

Klasifikasi Trauma Kapitis

Berdasarkan Advanced Trauma

Life Support (ATLS) (2004) cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi, yaitu berdasarkan; mekanisme, beratnya cedera, dan morfologi.

Mekanisme Cedera Kepala

Cedera tumpul - kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, atau pukulan benda tumpul. Cedera tembus - luka tembak / tusukan.
Ringan Kehilangan kesadaran < 20 menit Amnesia post traumatik < 24 jam GCS = 13 15 Sedang Kehilangan kesadaran 20 menit dan 36 jam Amnesia post traumatik 24 jam dan 7 hari GCS = 9 - 12 Berat Kehilangan kesadaran > 36 jam Amnesia post traumatik > 7 hari GCS = 3 8

Beratnya Cedera Kepala

Morfologi

Komosio Serebri (geger otak) Kontusio serebri (memar otak) Hematoma epidural Hematoma subdural Hematoma intraserebral Fraktur basis kranii

Pemeriksaan pada cedera kepala Greaves dan Johnson (2002)

1. Pemeriksaan kesadaran
Glasgow Coma Scale (GCS) 3 pengukuran, yaitu : pembukaan mata (E), respon motorik (M), dan respon verbal(V) Menurut Japardi (2004), GCS bisa digunakan untuk mengkategorikan pasien menjadi GCS <9 : pasien koma dan cedera kepala berat GCS 9 13 : cedera kepala sedang GCS >13 : cedera kepala ringan

2. Pemeriksaan Pupil
mengetahui ukuran dan reaksi terhadap cahaya Perbedaan diameter antara dua pupil yang lebih besar dari 1 mm adalah abnormal Pupil yang terfiksir untuk dilatasi menunjukkan adanya penekanan terhadap saraf okulomotor ipsilateral

3. Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis dilaksanakan terhadap saraf kranial dan saraf perifer. Tonus, kekuatan, koordinasi, sensasi dan refleks harus diperiksa dan semua hasilnya harus dicatat

4. Pemeriksaan Scalp dan Tengkorak

Scalp laserasi, pembengkakan, dan memar? Tengkorak fraktur (bisa diduga dengan nyeri, pembengkakan, dan memar)

Prosedur Imaging dalam Diagnosa Trauma Kapitis

X-ray Tengkorak CT Scan (tanpa / dengan kontras) MRI (Magnetic Resonance Imaging)

mendeteksi fraktur dari dasar tengkorak atau rongga tengkorak

mengidentifikasi adanya sol, hemoragik, menentukan ventrikuler, pergeseran jaringan otak

berguna dalam mendiagnosis tumor, infark dan kelainan pada pembuluh darah

GDA (Gas Darah Arteri) Kimia / elekrolit darah

Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan meningkatkan TIK

Mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK / perubahan mental

Kriteria diagnosa
Riwayat trauma kapitis Sakit kepala? muntah? Tidak sadar? Amnesia? Kesadaran ? Defisit neurologi fokal Lateralisasi: pupil anisokor, refleks cahaya, hemiparesis/plegi Kejang Gradasi cedera kepala: Tingkat I : sadar penuh (dpt disertai sakit kepala, muntah, atau amnesia) Tingkat II : tidak sadar ttp masih dpt melaksanakan perintah sederhana, atau sadar penuh tetapi terdpt defisit neurologis Tingkat III: tidak sadar dan tidak dpt melaksanakan perintah sederhana Tingkat IV: mati otak

Pedoman resusitasi dan penilaian awal

Airway with C-spine protection: bersihkan jalan napas, lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang servikal segaris dengan badan, pasang guedel, bila perlu intubasi

Breathing: tentukan apakah pasien bernapas spontan atau tidak.

Circulation with hemorrhage control:
otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan. Pasang jalur intravena yang besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, elektrolit, glukosa, dan analisis gas darah arteri. Berikan larutan koloid, larutan kristaloid (dekstrosa atau dekstrosa dalam salin) dapat menimbulkan eksaserbasi edema otak pasca cedera kepala.

Disability & brief neurologic assessement: menilai tingkat kesadaran, ukuran & reaksi pupil Exposure :
semua pakaian dilepas luka dpt terlihat Hipotermi alat pemancar onas, selimut hangat, maupun pemberian cairan IV (yg telah dihangatkn sampai 39C

Oksigen
Meningkatkan PO2

Cairan intravena
2 jalur infus perifer Kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) 20 ml/kgBB jika pasien syok Transfusi darah 10-15ml/kgBB harus dipertimbangkn

Riwayat trauma dan anamnesis lengkap Pemeriksaan fisik lengkap: head-to-toe

Pemeriksaan neurologi lengkap

Tes diagnostik spesifik Reevaluasi

Pedoman penatalaksanaan umum

1. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/ leher, lakukan foto tulang belakang servikal (AP & lat), kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal Cl -C7 normal.

2. Semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat, lakukan prosedur berikut: - Pasang jalur intravena dengan larutan (NaCI 0,9% / RL) - Lakukan pemeriksaan: hematokrit, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah: glukosa, ureum, dan kreatinin, masa protrombin atau masa tromboplastin parsial, skrining toksikologi dan kadar alkohol bila perlu

3. Lakukan CT Scan dengan jendela tulang: Pasien dengan cedera

kepala ringan, sedang, atau berat, harus dievaluasi adanya: - Hematoma epidural - Darah dlm subaraknoid dan intraventrikel - Kontusio dan perdarahan jaringan otak - Edema serebri - Pergeseran garis tengah - Fraktur kranium, cairan dalarn sinus, dan pneumosefalus.

4. Pada pasien yang korna (skor GCS < 8) atau pasien dengan tandatanda hemiasi, lakukan tindakan berikut ini : - Elevasi kepala 30o - Hiperventilasi - Berikan manitol 20 % 1g/kgbb intravena dalarn 20-30 menit. Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian 1/4 dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama - Pasang kateter Foley - Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi

Penatalaksanaan khusus
CKR umumnya dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan bila memenuhi kriteria berikut: - Hasil pemeriksaan neurologis (terutama status mini mental dan gaya berjalan) dalam batas normal - Foto servikal jelas normal - Ada orang yang bertanggung-jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama, dengan instruksi untuk segera kembali ke bagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan

CKS pasien yang menderita konkusi otak (komosio otak), dengan GCS 15 dan CT Scan normal, tidak perlu dirawat dapat dipulangkan untuk observasi di rumah, meskipun terdapat nyeri kepala, mual, muntah, pusing, atau amnesia Risiko timbuInya lesi intrakranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal

CKB Setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital ndikasi intervensi bedah saraf segera? Penatalaksanaan cedera kepala berat unit rawat intensif - Penilaian ulang jalan napas dan ventilasi - Monitor tekanan darah - Pemasangan alat monitor tekanan intrakranial pada pasien dengan skor GCS < 8, bila memungkinkan. - Penatalaksanaan cairan: hanya larutan isotonis (NaCl 0.9% / RL) - Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respons hipermetabolik dan katabolik, dengan keperluan 50-100% lebih tinggi dari normal. - Temperatur badan: demam mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres dingin.

CKB - Antikejang: fenitoin 15-20 mg/kgBB bolus intravena, kemudian 300 mg/hari intravena. Jika pasien tidak menderita kejang, fenitoin harus dihentikan setelah 7- 10 hari. Steroid: steroid tidak terbukti mengubah hasil pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat meningkatkan risiko infeksi, hiperglikemia, dan komplikasi lain. Untuk itu, Steroid hanya dipakai sebagai pengobatan terakhir pada herniasi serebri akut (deksametason 10 mg intravena setiap 4-6 jam selama 4872 jam). - Profilaksis trombosis vena dalam - Profilaksis ulkus peptik - Antibiotik masih kontroversial - CT Scan lanjutan

Indikasi operasi
Penurunan kesadaran
Tanda herniasi/ penekanan batang

otak Adanya cedera sistemik yang memerlukan operasi emergensi, dimana CT Scan Kepala tidak bisa dilakukan

komplikasi
Kerusakan saraf kranial Sindrom pasca trauma kepala

Disfasia

Hemiparesis

Epilepsi

Fistula karotikokavernosus

Prognosis
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh MRC

CRASH Trial Collaborators (2008) Umur yang tua, Glasgow Coma Scale yang rendah, pupil tidak reaktif, dan terdapatnya cedera ekstrakranial mayor merupakan prediksi buruknya prognosis.