C. Rinaldi A.

Lesmana Divisi Hepatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSCM-FKUI

 Laki-laki,

80 tahun Datang ke IGD dengan keluhan pusing dan lemas BAB hitam + RPD: DM, HT, CKD, Hep C Riwayat obat pengencer darah -, riwayat obat NSAID +

 PF:

Anemis + / Tensi masih dbn Tak tampak adanya stigmata penyakit hati kronik lanjut Lab: HB: 6.5 g/dL; Lekosit: 5.400 /uL; Trombosit: 168.000 /uL Bil tot/D: 0.24/0.09 mg/dL SGOT/SGPT: 29/28 U/L Albumin/Globulin: 3.2/3.0 g/dL Ureum/creatinin: 148/4.27 mg/dL PT: 16 (13) Hasil pemeriksaan USG terakhir: Gambaran penyakit hati kronik bercampur dengan fatty liver

 Tindakan

apakah yang pertama kali akan dilakukan untuk pasien ini sehubungan dengan perdarahannya? 1. Proton pump inhibitor (PPI) drip, transfusi PRC, injeksi Vit. K, sucralfate, dan NGT? 2. PPI injeksi, transfusi PRC, injeksi Vit. K, sucralfate, dan NGT? 3. PPI drip/injeksi, somatostatin drip, injeksi Vit. K, sucralfate, dan NGT?

 Pasien

mendapatkan PPI drip, injeksi vit. K dan transamin, sucralfate, transfusi PRC, serta pemasangan NGT NGT keluar darah warna hitam Melena masih berlangsung terus Setelah itu dalam waktu 24 jam pertama dilakukan endoskopi dan terapi hemostatik (lihat klip video) perdarahan merembes dengan vissible vessel di daerah bulbus duodenum.

 Sejauh

mana PPI drip dapat menunda tindakan endoskopi? Apakah penggunaan sucralfate lebih banyak bermanfaat pada pencegahan atau juga pada pengobatan kondisi akut? Apakah bermanfaat pada kasus ulkus yang disebabkan oleh NSAID? Sejauh mana transamin bermanfaat?

 Wanita,

61 tahun Datang ke IGD dengan muntah dan BAB warna hitam RPD: DM, SHc Riwayat obat2 pengencer darah -, riwayat obat2 NSAID +

 PF:

Tensi: dbn; Anemis +; Ikterik -, asites, udem ekstremitas inferior dan palmar eritema + Lab: HB: 5.4 g/dL; Lekosit: 8.700 /uL; tromb osit: 108.000 /uL Bil tot/D: 1.83/1.38 mg/dL; Albumin/Globulin: 1.8/3.2 g/dL; SGOT/SGPT: 35/21 U/L

 Pengobatan

awal yang akan diberikan: 1. PPI drip, injeksi Vit.K, transfusi PRC, Somatostatin drip, NGT, klisma, antibiotik? 2. PPI injeksi, somatostatin drip, transfusi transfusi PRC, Vit.K, NGT, klisma, antibiotik? 3. PPI drip, vit.K, NGT, klisma, antibiotik, transfusi PRC?

 Pasien

mendapatkan PPI drip, injeksi Vit.K, transfusi PRC, klisma, dan antibiotika Hematemesis perbaikan tetapi melena masih berlangsung Dilakukan endoskopi dalam 24 jam pertama (lihat klip video) perdarahan mancur (spurting) daerah anthrum hemoclip(+).

 Bagaimanakah

memprediksi bahwa perdarahan adalah non-variseal? Apakah ada kriteria? Sejauh mana target HB pada kasus2 perdarahan (khususnya pada sirosis hati)?

 Laki-laki,

72 tahun Pindah rawat dengan melena dan hematoscezhia Riwayat penyakit hati kronik -, riwayat minum obat NSAID + (selama 1 bulan ok lutut kanan yang bengkak dan nyeri) Pasien sudah mendapatkan injeksi PPI, vit.K, transamin, sucralfate dan transfusi darah terus-menerus selama 1 minggu perawatan (RS sebelumnya)

 Kondisi

lemah, dengan tensi yang mulai rendah (90/50 mmHg), demam + Melena masih berlangsung Lab: HB: 5.0 g/dL; Lekosit: 22.700 /uL; Trombosit: 163.000 /uL; Albumin/Globulin: 1.7/2.0 g/dL; SGOT/SGPT: 77/28 U/L Anti HCV + USG abdomen: Gambaran penyakit hati kronik dengan ukuran dan permukaan hati masih normal

 Tindakan

yang dilakukan pada pasien ini sehubungan dengan perdarahan? 1. PPI drip, injeksi Vit.K, transfusi PRC, antibiotika, sucralfate, analgetik, endoskopi emergensi? 2. PPI drip, injeksi Vit.K, transfusi PRC, antibiotika, sucralfate, analgetik, angiografi? 3. PPI drip/injeksi, Vit.K, transfusi PRC, antibiotika, sucralfate, analgetik, konsul bagian bedah?

 Bila

analgetik diperlukan pada kondisi pasien ini (adanya Artritis septik), maka pilihan analgetik pada kasus ini?

 Pasien

mendapatkan PPI drip, injeksi Vit.K, transamin, transfusi PRC, analgetik (fentanyl drip), antibiotika, dan segera dilakukan endoskopi (< 12 jam) Hasil gastroskopi: multipel ulkus anthrum (lihat gambar)

 Perdarahan

masih terus berlangsung walaupun sudah mulai berkurang (Kadar HB sudah mulai naik) Dikonsulkan ke bagian radiologi intervensi angiografi Tampak ekstravasase kontras berasal dari cabang arteri ileocaecal dilakukan embolisasi dengan dua coil dan gelfoam.

 Pasien

perbaikan (perdarahan berhenti dan HB sudah mencapai 10 g/dL) Artritis septik membaik setelah dilakukan tindakan oleh bedah ortopedi dan diberikan antibiotika Pasien pulang

Forrests Classification

Spurt blood grade IA

Ooze blood grade IB

Visible vessel grade IIA

Adherent clot grade IIB

A flat, pigmented spot grade IIC

A clean base Grade III

Clinical Gastroenterology & Hepatology 2005

Adapted from Therapy of Digestive