Nama
..
Jenis Kelamin
..
Tempat/Tgl. Lahir :
..
Agama
..
Pendidikan
..
Pekerjaan
..
Hobby
..
Alamat
..
..
..
No. HP
..
..
Blog
..
..
..
..
., 20
Yang bersangkutan,
_______________________
Catatan : Mohon formulir ini diisi dan dikembalikan ke Sekretariat PPWI disertai foto kopi
KTP/SIM atau tanda identitas lainnya dan pas foto ukuran 4x6 cm. Formulir ini bersama
identitas dan foto dapat juga dikirim via email ke pengurus.ppwi@pewarta-indonesia.com.
Terima kasih.