PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM Nomor :______________

Padang, 12 September 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Rika Susanti, dokter Spesialis Forensik pada Rumah Sakit Umum Pusat dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepala Kepolisian_______________, dengan surat nomor :_______________, tertanggal dua belas September tahun dua ribu sebelas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua belas september tahun dua ribu sebelas pukul sepuluh lewat lima puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat dr. M. Djamil telah dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi RSUP dr.M. Djamil :________________, yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah : Nama Umur Alamat : Jaja Suharja.-------------------------------------------------------------: 37 Thn.-------------------------------------------------------------------: Kp Salawai Kec Cipeucang Kab Pandeglang.----------------------Jenis Kelamin : Laki Laki.--------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN LUAR : 1. Mayat tidak berlabel.----------------------------------------------------------------------2. Tutup mayat :--------------------------------------------------------------------Satu helai kain berbahan dasar katun warna putih, bertuliskan IRD DR. M. DJAMIL PADANG, disertai dengan bercak darah pada bagian pinggir dan sedikit di bagian tengah kain.------------------------------------------3. Perhiasan mayat tidak ada.----------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat : tidak ada.----------------------------------------------------------------5. Benda di samping mayat :----------------------------------------------------------------Satu buah papan spalak dari kayu, dibungkus kasa berwarna putih, ukuran seratus sentimeter kali tujuh koma lima sentimeter kali satu sentimeter, dan disertai bercak darah di salah satu sisi spalak hingga ke bagian tengah.------

Satu helai kassa, warna putih, ukuran seratus empat puluh sentimeter kali empat sentimeter, dan disertai bercak darah pada salah satu sisi nya.----------ada.-------------------------------------------------------------

6. Kaku mayat tidak

Lebam mayat terdapat pada punggung dan lengkung pinggang, berwarna merah keunguan dan hilang dengan penekanan.-----------------------------------------------7. Mayat adalah seorang laki-laki, ras mongoloid, berumur kurang lebih tiga puluh tujuh tahun, kulit berwarna sawo matang, gizi baik, panjang tubuh seratus enam puluh sembilan sentimeter, berat tubuh tidak ditimbang, dan zakar disunat.-----8. Identifikasi khusus:-----------------------------------------------------------------------Pada sekeliling leher terdapat bercak keputihan. --------------------------------Pada dada kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, sembilan sentimeter di bawah puncak bahu kiri, terdapat dua buah tahi lalat ukuran nol koma satu kali nol koma satu sentimeter.----------------------------Pada bahu kiri, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter di bawah puncak bahu kiri, terdapat tahi lalat, ukuran nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter.-------------------------------------Tepat pada lipat ketiak kiri depan, terdapat jaringan parut ukuran enam sentimeter kali satu sentimeter. -----------------------------------------------------Ruas ujung jari kelingking tangan kanan tidak ada. ------------------------------9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuh lebat, bergelombang , panjang enam sentimeter pada bagian depan dan lima belas sentimeter pada bagian belakang.-Alis mata berwarna hitam, tumbuh sedang, panjang setengah sentimeter.---------Bulu mata berwarna hitam, tumbuh melentik, panjang setengah sentimeter.------Kumis berwarna hitam, tumbuh sedang, panjang setengah sentimeter.------------Jenggot berwarna hitam, tumbuh sedang, panjang nol koma tujuh sentimeter.---10. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------Mata kanan terbuka nol koma tujuh sentimeter, selaput bening mata jernih, teleng mata hitam,diameter nol koma tiga sentimeter, tirai mata berwarna coklat, selaput bola mata berwarna putih, selaput kelopak mata pucat dan tampak beberapa serpihan kaca di selaput bola mata.-----------------------------

Mata kiri terbuka nol koma enam sentimeter, selaput bening mata jernih, teleng mata hitam,diameter nol koma tiga sentimeter, tirai mata berwarna coklat, selaput bola mata berwarna putih, dan selaput kelopak mata pucat.----

11. Hidung biasa.-------------------------------------------------------------------------------Kedua daun telinga berbentuk oval.-----------------------------------------------------Mulut terbuka satu sentimeter dan lidah tidak terjulur/tergigit.----------------------12. Gigi geligi :---------------------------------------------------------------------------------Total jumlah gigi dua puluh tujuh buah.-----------------------------------------Pada rahang kanan atas jumlah gigi tujuh buah, gigi nomor delapan tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------Pada rahang kiri atas jumlah gigi delapan buah (lengkap).----------------------Pada rahang kanan bawah jumlah gigi delapan buah (lengkap).----------------Pada rahang kiri bawah jumlah gigi empat buah, gigi nomor lima dan enam tidak ada, gigi nomor tujuh dan delapan patah.------------------------------------13. Dari lubang mulut keluar darah.---------------------------------------------------------Dari lubang hidung tidak keluar apa-apa.----------------------------------------------Dari lubang telinga kanan tidak keluar apa-apa.---------------------------------------Dari lubang telinga kiri tidak keluar darah apaapa.-----------------------------------Dari lubang kemaluan tidak keluar apa-apa.-------------------------------------------Dari lubang pelepasan tidak keluar apa apa.-----------------------------------------14. Pada tubuh terdapat luka-luka sebagai berikut:----------------------------------------1. Pada dahi kanan, sepuluh koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan dan dua sentimeter di bawah batas tumbuh rambut depan terdapat luka lecet ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.--------------------2. Tepat pada batas tumbuh rambut depan sebelah kiri, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat luka lecet ukuran dua sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.-----------------------------------------------------------------3. Pada pipi kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, nol koma lima sentimeter di bawah sudut luar mata kanan, terdapat beberapa luka lecet dengan ukuran terbesar satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter dan

ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter meliputi daerah seluas lima sentimeter kali lima sentimeter.--------------------4. Pada pipi kiri, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, tujuh sentimeter di bawah sudut luar mata kiri, terdapat beberapa luka lecet berbentuk garis, dengan ukuran terbesar sepanjang tiga sentimeter dan ukuran terkecil sepanjang nol koma satu sentimeter, meliputi daerah seluas lima sentimeter kali empat koma lima sentimeter.-------------------------------5. Pada dagu bagian bawah, tepat pada garis pertengahan depan, tiga sentimeter di atas rawan gondok terdapat luka lecet ukuran empat sentimeter kali satu koma lima sentimeter.-----------------------------------------------------------------6. Pada daun telinga kanan bagian depan, dua koma lima sentimeter di bawah liang telinga, terdapat luka lecet ukuran nol koma delapan sentimeter kali nol koma lima sentimeter.----------------------------------------------------------------7. Pada bagian belakang telinga kanan, tiga sentimeter di bawah liang telinga, terdapat luka memar disertai bengkak berwarna biru keunguan, ukuran dua koma lima sentimeter kali dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter.----8. Tepat pada lengkung dada depan, terdapat beberapa luka lecet, ukuran terbesar tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan ukuran terkecil nol koma dua sentimeter kali nol koma satu sentimeter, meliputi daerah seluas tiga koma lima sentimeter kali empat sentimeter.-------------------------9. Pada lengan atas kiri, tujuh sentimeter di bawah puncak bahu terdapat luka memar berwarna kemerahan dengan ukuran satu setengah sentimeter kali dua setengah sentimeter.--------------------------------------------------------------10. Tepat pada taju tulang usus depan sebelah kiri, dua belas sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat beberapa luka memar berwarna biru keunguan, dengan ukuran terbesar satu sentimeter kali satu sentimeter dan ukuran terkecil nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter meliputi daerah seluas delapan sentimeter kali enam koma lima sentimeter.-11. Tepat pada taju tulang usus depan sebelah kiri, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat beberapa luka lecet berbentuk garis, dengan ukuran terbesar tiga sentimeter dan terkecil nol koma dua sentimeter, meliputi daerah seluas lima koma lima sentimeter kali enam sentimeter.----

12. Pada buah zakar kanan, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dasar berupa jaringan, ukuran delapan sentimeter kali empat sentimeter.---------------------13. Pada tungkai kiri atas, sembilan sentimeter di bawah taju tulang usus depan, terdapat luka terbuka berbentuk oval, tepi tidak rata dengan dasar jaringan otot, apabila dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang lima sentimeter.--14. Pada tungkai kiri atas bagian dalam, tujuh sentimeter di atas lutut, terdapat luka lecet ukuran lima sentimeter kali tiga sentimeter.--------------------------15. Pada tungkai kiri atas bagian dalam, sebelas sentimeter di atas lutut terdapat luka memar berwarna biru kehitaman ukuran sebelas sentimeter kali delapan sentimeter.------------------------------------------------------------------------------16. Pada tungkai kiri atas bagian luar, delapan koma lima sentimeter di atas lutut, terdapat luka lecet ukuran lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter.------------------------------------------------------------------------------17. Pada tungkai kanan atas bagian dalam, dua puluh sentimeter di atas lutut terdapat beberapa luka lecet dengan ukuran terbesar empat sentimeter kali satu sentimeter dan ukuran terkecil berbentuk garis ukuran nol koma lima sentimeter, meliputi daerah seluas lima belas sentimeter kali sepuluh sentimeter.------------------------------------------------------------------------------18. Pada tungkai atas kiri bagian belakang, tujuh belas sentimeter di atas lipat lutut terdapat beberapa luka memar berwarna biru keunguan,ukuran terbesar empat sentimeter kali tiga sentimeter dan ukuran terkecil satu sentimeter kali satu sentimeter, meliputi daerah seluas sembilan belas sentimeter kali tujuh sentimeter.------------------------------------------------------------------------------19. Tepat pada lutut bagian belakang, terdapat beberapa luka lecet dengan ukuran terbesar tiga koma lima sentimeter kali empat sentimeter dan ukuran terkecil ukuran satu sentimeter kali nol koma tiga sentimetermeliputi daerah seluas empat sentimeter kali enam sentimeter, disertai luka memar berwarna merah keunguan ukuran tiga sentimeter kali empat sentimeter.-----------------20. Pada tungkai kiri bawah, delapan sentimeter di bawah lutut, terdapat beberapa luka lecet dengan ukuran terbesar tujuh sentimeter kali dua

sentimeter dan ukuran terkecil dua koma lima sentimeter kali satu sentimeter meliputi daerah seluas Sembilan sentimeter kali dua belas sentimeter.-------21. Pada tungkai kanan bawah, dua puluh sentimeter di atas mata kaki terdapat luka lecet ukuran empat belas sentimeter kali enam sentimeter.----------------22. Pada ibu jari kaki kiri, lima belas sentimeter di bawah mata kaki, terdapat luka lecet ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.--15. Patah tulang:--------------------------------------------------------------------------------Pada tungkai kiri atas, teraba patah tulang tertutup di sepertiga tengah.-----------KESIMPULAN: Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki dalam keadaan segar berusia kurang lebih tiga puluh tujuh tahun ditemukan luka lecet pada dahi kanan, batas tumbuh rambut depan, pipi kanan, pipi kiri, bagian bawah dagu, daun telinga kanan depan, taju tulang usus depan sebelah kiri, tungkai kiri atas bagian dalam dan luar, tungkai kanan atas, tungkai kiri dan kanan bawah, dan ibu jari kaki kiri. Luka memar pada bagian belakang telinga kanan, taju tulang usus depan, dan tungkai kiri atas. Luka terbuka pada buah zakar dan tungkai kiri atas. Serta teraba patah tulang pada tungkai kiri atas di sepertiga tengah akibat kekerasan tumpul.------------------------------------------------------------------Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena pemeriksaan dalam tidak dilakukan.--------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------Padang, 12 september 2011 An. Dirut RSUP .dr. M. Djamil Padang, Dokter yang memeriksa,

Dr. Rika Susanti , Sp. F NIP:197607312002122002