KUISIONER SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA DI DEPOK

Study ID Interviewer No. Nama Interviewer 101001 Resp. No. Interview Length Reference No.

Saya pewawancara dari UI. Kami melaksanakan sebuah survey tentang keadaan sosial ekonomi rumah tangga miskin di Depok. Saya akan sangat berterima kasih jika Bapak/Ibu dapat meluangkan waktu untuk menjawab beberapa pertanyaan. Harap Bapak/Ibu yakin bahwa kami tidak sedang mencoba menjual apapun kepada Bapak/Ibu dan bahwa survey ini dilakukan murni bertujuan untuk riset. Jawaban Bapak/Ibu akan dijaga kerahasiaannya. A. IDENTITAS RESPONDEN A.1. Nama Responden A.2. Alamat RT/RW Kecamatan: Kecamatan: :__________________________________ :__________________________________ :___________Kelurahan 1. Sawangan 5. Beji :_________________ 2. Pancoran Mas 6.Limo 3. Sukmajaya 4. Cimanggis

A.3. Jenis Kelamin A.4. No. Telpon

: 1. Laki-laki

2. Perempuan

:__________________________________

B. PERTANYAAN SARINGAN
B.1. Apakah Bapak/Ibu/ keluarga menetap di rumah ini selama lebih dari 1 tahun? 1. Ya 2. Tidak stop wawancara

B.2. Apa status Bapak/Ibu di rumah tangga (RT) ini? 1. 2. 3. Kepala RT Ibu RT Anak berusia 17 tahun ke atas Lainnya stop wawancara

4.

C. INFORMASI KELUARGA Nama JK 1 2 1 2 1 2

Usia (Tahun) Hubungan dengan Kepala Keluarga 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Pendidikan Terakhir 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Pekerjaan

Agama
1 2 3 4 5 6..... 1 2 3 4 5 6..... 1 2 3 4 5 6.....

Suku
1 2 3 4..... 1 2 3 4..... 1 2 3 4.....

1 2 1 2 12 1 2
Keterangan: -

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6..... 1 2 3 4 5 6..... 1 2 3 4 5 6..... 1 2 3 4 5 6.....

1 2 3 4..... 1 2 3 4..... 1 2 3 4..... 1 2 3 4.....

Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan Hubungan dengan kepala keluarga: 1.Kepala RT 2. Ibu RT 3. Anak 4. Lainnya Pendidikan : 1. Tidak Tamat SD 2. Tamat SD 3. Tamat SMP 4. Tamat SMA, 5. Sarjana Agama: 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya (sebutkan) Suku 1. Jawa 2. Madura 3. Tionghoa 4. Lainnya (sebutkan)
1. Ya ( .. orang ) 2. Tidak

C.1. Apakah ada anggota rumah tangga Bapak/Ibu yang tidak dapat membaca/menulis?

C.2. Sudah berapa lama Bapak/Ibu/ keluarga menetap di daerah ini?

1.
2. 3.

< 5 tahun Lanjutkan ke C3 5-10 tahun >10 tahun

Lanjutkan ke Bagian D

C.3. Jika Bapak/Ibu/ keluarga menetap di daerah ini kurang dari 5 tahun, sebutkan asal daerah Bapak/Ibu dan 2alasan2 pindah ke daerah ini?

___________________________________________________________________
D. KEPEMILIKAN BARANG/BANGUNAN/LAHAN
D.1. Apakah tempat tinggal yang Bapak/Ibu tempati sekarang adalah milik pribadi?

1. a. b. c. d. e. f.

Ya

2. Tidak, yaitu milik______________________________

D.2. Berapa luas tanah yang anda miliki Tempat tinggal Sawah/ladang Perkebunan Kolam/Tambak Peternakan/Kandang Lainnya,sebutkan :_______________m2 :_______________m2 : ___________________m2 :______________m2 :_______________m2 :________ m2

D.3. Berapa luas bangunan tempat tinggal yang Bapak/Ibu tempati sekarang .............................m2 D.4. Kondisi Rumah: No 1 Kondisi Fisik Bangunan dan Lingkungan Jalan di depan rumah Kondisi 1. Sangat Tidak Bagus 2.Tidak bagus 3.Cukup 4.Bagus5.Sangat bagus

2.

Bahan

1. Aspal

2. Semen

3. Batu

4. Tanah 5.Lainnya, sebutkan .....

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Dapat dilewati kendaraan roda 4 Pagar Halaman Rumah Kondisi rumah secara umum Lantai Dinding Atap rumah Fasilitas MCK Ketersediaan Listrik Sumber Listrik Fasilitas air minum Sumber air minum Telpon rumah &/HP

1. Ya

2. Tidak

1. Ada 2. Tidak 1.Ada 2. Tidak 1. Sangat Tidak Bagus 2.Tidak bagus 3.Cukup 4.Bagus 5.Sangatbagus 1.Keramik 2.Ubin 3.Semen 4.Tanah 4. Lainnya,sebutkan............. 4. Triplek 5. Lainnya, sebutkan........ 4. Rumbia 5. Lainnya, sebutkan.......

1. Bata 2. Kayu 3. Gedhek 1. Genteng 2. Asbes 3. Seng 1. Ada 2. Tidak

1. Ada, daya terpasang............ 2. Tidak ada 1. PLN 2. Lainnya, sebutkan........ 1.Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tdk ada 1.Air kemasan 2. Pompa 3.Air leding 4.Lainnya, sebutkan 1. Ada 2. Tidak

D.5. Aset yang dimiliki oleh Bapak/Ibu/keluarga : No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Aset Rumah selain tempat tinggal yang ditempati saat ini Tabungan Perhiasan Mobil Motor Sepeda TV Radio/Tape Kulkas HP Rice cooker/ Magic jar/ Magicom Kompor Gas Ada/Tidak Ada 1. Ada 1. Ada 1. Ada 1. Ada 1. Ada 1. Ada 1. Ada 1. Ada 1. Ada 1. Ada 1. Ada 1. Ada 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak Keterangan

E.EKONOMI KELUARGA
Sumber penghasilan Utama Tambahan 1 E.1. Jika Bapak/Ibu memiliki sumber penghasilan utama di bidang pertanian, sebutkan jenis tanaman yang Bapak/Ibu Jenis Pekerjaan Jumlah Penghasilan (Rp./Bulan) Keterangan

tanam? 1. 2. _____________________ 3. .............................................. _____________________ 4. ..............................................

E.2. Jika Bapak/Ibu memiliki sumber penghasilan utama di bidang peternakan sebutkan jenis hewan ternak dan jumlah ternak yang Bapak/Ibu pelihara? 1. 2. ____________________ 3. ............................... ____________________ 4.................................

E.3. Sebutkan rata-rata pengeluaran per bulan keluarga Bapak/Ibu No 1 2 3 4 5 6 7 8 Jenis Pengeluaran Makan/Belanja harian Biaya Pendidikan Biaya Listrik Biaya PDAM Transportasi Kegiatan Sosial Kesehatan Tabungan Rp/hari Rp/Bulan

E.4. Apakah Bapak/Ibu atau keluarga memperoleh kredit usaha dari koperasi/bank?

1.

Ya 2. Tidak 2. Tidak

E.5. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan bantuan dari pemerintah?1.Ya

E.6. Sebutkan bantuan dari pemerintah/ kredit yang Bapak/Ibu peroleh? No 1. 2. 3. 4. 5 BLT Jamkesmas Raskin Kredit Usaha Kecil Mandiri Lainnya, Sebutkan Bantuan Pemerintah Jumlah (Rp. Bulan)

E.7. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan bantuan dari individu/organisasi non pemerintah? 1. Ya 2. Tidak

E.8. Jika Ya, sebutkan sumber bantuan tersebut? ............................................ E.9. Menurut Bapak/Ibu, apakah penghasilan yang diperoleh saat ini sudah mencukupi kebutuhan rumah tangga Bapak/Ibu? 1. Ya 2. Tidak (berapa sebaiknya : Rp..............)

E. LINGKUNGAN SEKITAR

E.1. Sebutkan kondisi geografis lingkungan sekitar tempat tinggal Bapak/Ibu? NO 1 2 3 4 Hutan Rawa Dataran Lainnya, sebutkan ............................ Keterangan : 1. Ada ; 2. Tidak ada E.2. Menurut Bapak/Ibu bagaimana kondisi lahan lingkungan sekitar tempat tinggal Bapak/Ibu? 1. Subur 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak Kondisi Geografis Keterangan 1 1 1 1 2 2 2 2

E.3. Apakah kondisi lahan di lingkungan sekitar tempat tinggal Bapak/Ibu mendukung kegiatan pertanian?

E.4. Apakah keadaan geografis tersebut mendukung aktifitas perekonomian keluarga Bapak/Ibu? 1. Ya 2. Tidak E.5. Menurut Bapak/Ibu bagaimana kondisi sarana dan prasarana di lingkungan sekitar tempat tinggal? No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Jalan Penerangan Jalan Angkutan Umum Fasilitas Pendidikan Fasilitas Kesehatan Fasilitas Keamanan Pasar Pusat Perdagangan Kantor Pos Kantor Pemerintahan Bank Koperasi Pemancar Telekomunikasi Sanitasi Fasilitas Kondisi 5 Tahun yang lalu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Kondisi sekarang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Keterangan : 1. Sangat Baik ; 2. Baik ; 3. Cukup ; 4. Kurang Baik ; 5 Sangat Kurang Baik E.6. Menurut Anda, bagaimana potensi ekonomi lingkungan sekitar Bapak/Ibu tinggal ? No 1 2 Pertanian Perikanan Kegiatan Ekonomi Potensi 1 1 2 2 Keterangan

3 4 5 6

Kehutanan Perdagangan Industri Jasa

1 1 1 1

2 2 2 2

Keterangan : 1. Ada ; 2. Tidak ada E.7. Apakah sering terjadi kerusuhan/bentrokan antar warga di lingkungan sekitar Bapak/Ibu? 1. Ya 2. Tidak (Jika ya, lanjut ke no E.8, jika tidak lanjut ke no E.10) 1. Ya 2. Tidak

E.8. Apakah ada pihak yang berusaha menjadi mediator untuk mendamaikan pihak-pihak yang sedang bertikai? E.9. Apa latar belakang dari pertikaian tersebut? ____________________________________ E.10. Apakah menurut Bapak/Ibu banyak terdapat banyak terdapat warga miskin di daerah ini? lanjut ke no E.11, jika tidak lanjut ke no E.14) E.11. Menurut Bapak/Ibu, apakah faktor-faktor yang menyebabkan kemiskinan? ____________

1. Ya 2. Tidak

(Jika ya,

E.12. Menurut Bapak/Ibu, apakah ada usaha/program dari pemerintah setempat untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat miskin di daerah ini? 1. Ada 2. Tidak (Jika ya, lanjut ke no E.13, jika tidak ke no E.14)

E.13. Sebutkan usaha-usaha yang telah dilakukan oleh pemerintah tersebut! No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Program Pemerintah P2KT (Program Penanggulangan Kemiskinan Kota) Program Pembangunan Kecamatan BLT (Bantuan Langsung Tunai) Raskin (Beras Miskin) Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat) Pelatihan keterampilan Bantuan modal usaha nonpertanian Bantuan usaha pertanian Program perbaikan rumah Program rehabilitasi kampung Program rehabilitasi lingkungan kumuh/miskin Efektifitas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Masalah Penanganan

Ket : Efektifitas : 1. Efektif ; 2. Tidak Efektif

Masalah dan penanganan diisi jika jawaban pada kolom efektifitas bernilai 2

E.14. Menurut pendapat Bapak/Ibu, usaha apa yang sebaiknya dilakukan oleh pemerintah setempat untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat?......................................................

F. SOSIAL
F.1. Apakah di desa Bapak/Ibu terdapat kelompok-kelompok tani/nelayan/peternak

1. Ya 2. Tidak (Jika ya, lanjut ke no G.2, jika tidak ke no G.3 ) F.2. Apakah Bapak/Ibu pernah bergabung dan aktif dalam kelompok tersebut 1. Ya 2. Tidak F.3. Apakah di desa Bapak/Ibu sering diadakan kegiatan penyuluhan ? 1. Ya 2. Tidak (Jika ya, lanjut ke no G.4, jika tidak ke no G.6 ) F.4. Sebutkan frekuensi kegiatan penyuluhan tersebut per bulan 1. Lebih dari dua kali 2. Satu hingga dua kali F.5. Apa topik dari penyuluhan tersebut ?.................................................. F.6. Dari mana sumber informasi utama Bapak/Ibu, dan bagaimana frekuensi penggunaannya? No 1 2 3 4 5 6 TV Surat Kabar Radio Internet Penyuluh Lainnya, sebutkan........ Sumber informasi Utama 1 1 1 1 1 1 Frekuensi 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4

Keterangan : 1. Sangat sering ; 2. Sering ; 3. Jarang ; 4. Tidak pernah F.7. Apakah Bapak/Ibu sering mengikuti kegiatan sosial di daerah ini? No 1 2 3 4 5 Nama Kegiatan Gotong royong Bakti sosial Arisan Pertemuan Rutin Lainnya,sebutkan Keterangan 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2

Keterangan : 1. Ya ; 2. Tidak F.8. Menurut anda tokoh masyarakat mana yang disegani di daerah ini? No 1 Tokoh Aparat pemerintah daerah (camat, lurah, kepala desa) Pemuka Agama Tenaga Penyuluh Ketua organisasi kemasyarakatan Lainnya, sebutkan Keterangan 1 2

2 3 4 5

1 1 1 1

2 2 2 2

Keterangan : 1. Ya ; 2. Tidak
G. PENUTUP WAWANCARA

G.1. Bolehkah saya pada suatu saat menghubungi anda lagi untuk keperluan survey? 1. Ya 2. Tidak

TERIMA KASIH