BAB I PENDAHULUAN Anemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik di seluruh dunia, disamping sebagai

masalah kesehatan utama masyarakat, terutama di negara berkembang. Kelainan ini merupakan penyebab debilitas kronik yang mempunyai dampak besar terhadap kesejahteraan sosial dan ekonomi, serta kesehatan fisik. Oleh karena frekuensinya yang demikian sering, anemia, terutama anemia ringan seringkali tidak mendapat perhatian dan dilewati oleh para dokter di praktek klinik. Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). Secara praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit (red cell count). Permasalahan yang timbul adalah berapa kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit paling rendah yang dianggap anemia. Kadar hemoglobin dan eritrosit sangat bervariasi tegantung pada usia, jenis kelamin, ketinggian tempat tinggal, serta keadaan fisiologis tertentu, misalnya kehamilan. Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri, tetapi merupakan gejala berbagai macam penyakit dasar (underlying disease). Oleh karena itu dalam diagnosis anemia tidaklah cukup hanya sampai kepada label anemia tetapi harus dapat ditetapkan penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut. Hal ini penting karena seringkali penyakit dasar tersebut tersembunyi. Penentuan penyakit dasar juga penting dalam pengelolaan kasus anemia, karena tanpa mengetahui penyebab yang mendasari anemia tidak dapat diberikan terapi yang tuntas pada kasus anemia tersebut.

BAB II STATUS MEDIK

A. Identitas Pasien Nama Pasien Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Status Pendidikan Agama No. RM B. Anamnesis Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 15 September 2012, pukul 10.00 1. Keluhan utama : sesak yang bertambah hebat sejak beberapa jam SMRS 2. Riwayat penyakit sekarang : : Tn.A : 17 tahun : Laki-laki : dalam kota Palembang : Belum bekerja : Belum menikah : SMA : Islam : 190929

Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh kepalanya pusing, penglihatannya berbayang dan berkunang-kunang, jika berjalan seperti melayang. Os mengeluh sesak yang timbul saat beraktivitas seperti berjalan sejauh 30 meter. Sesak saat tidur tidak ada, terbangun malam hari karena sesak tidak ada. Tidak ada suara mengi. Sebelumnya pasien tidak pernah megalami gejala
2

seperti ini. Pasien tidur dengan satu bantal. Nyeri dada dan bengkak tidak ada. Pasien juga merasa mual, tapi tidak sampai muntah. Batuk, pilek, demam, keringat malam, perut kembung dan nyeri perut disangkal. Merasa badan lemas di seluruh tubuh, nafsu makan baik dan berat badan tidak menurun. Os mengeluh BAB berdarah, frekuensi 3-4x/hari, setiap BAB jumlahnya 3-4 sendok makan, warna merah segar, darah menetes setelah BAB, tidak bercampur dengan feses, warna feses coklat, konsistensi feses agak keras. BAK normal. Riwayat perdarahan lainnya disangkal. 2 hari SMRS os merasakan keluhan yang sama yaitu kepala pusing, berkunang-kunang, badan seperti melayang, nyeri ulu hati, BAB

mengeluarkan darah berwarna merah segar, sekali BAB darahnya 3 SDM, frekuensinya 2-3 kali sehari. Beberapa jam SMRS os merasa penglihatan semakin berkunang-kunang, dada terasa sesak jika berjalan jauh, pusing, dan badan terasa lemas, mual muntah (-), demam (-), batuk pilek (-), nyeri ulu hati (+), BAK normal, BAB normal.Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami keluhan yang sama. 3. Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi (-) DM (-) Alergi (-) Asma (-) Sakit jantung (-) Keganasan (-) Batuk lama (-) TB (-) Sakit kuning (-)
3

C. Pemeriksaan fisik 1. Status generalis a. Keadaan umum b. Kesadaran c. Tinggi badan d. Berat badan e. IMT f. Keadaan gizi 2. Tanda vital a. Tek.darah b. Nadi c. Suhu d. Pernafasan 3. Kulit a. Warna b. Jaringan parut c. Pigmentasi d. Suhu raba e. Lembab/kering f. Turgor g. Ikterus h. Edema : Sawo matang : Tidak ada : Tidak ada : Hangat : Lembab : Cukup : (-) : Tidak ada
4

: Sakit sedang : Compos Mentis :160 cm :50 kg :19,5 kg/cm2 : cukup

: 90/60 mmHg : 70 x/mnt : 36,20C : 20 x/mnt

i. Lain-lain 4. Kepala

: (-) : Normosefali, rambut hitam, rambut tidak mudah rontok

5. Mata 6. Telinga 7. Hidung 8. Tenggorokan 9. Leher 10. Jantung a. Inspeksi b. Palpasi

: konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-) : Normotia, secret -/: Sekret -/-, deviasi septum (-) : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang : JVP 5-2 cmH2O

: Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba di ICS V 1 jari medial garis midclavicula sinistra

c. Perkusi

: Pinggang jantung dalam batas normal. Batas atas jantung ICS II garis parasternal sinistra Batas kiri jantung di ICS V 1 jari medial garis midclavicula sinistra Batas kanan jantung di ICS IV garis parasternal dekstra

d. Auskultasi 11. Paru Pemeriksaan Inspeksi depan Inspeksi belakang

: S I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Kanan Tidak terdapat kelainan Tidak terdapat kelainan

Kiri Tidak terdapat kelainan Tidak terdapat kelainan

Palpasi depan

Fokal fremitus teraba Fokal fremitus teraba sama sama

Palpasi belakang

Fokal fremitus teraba Fokal fremitus teraba sama sama Sonor Sonor Suara nafas vesikuler Rhoncii (-) Wheezing (-) Suara nafas vesikuler Rhoncii (-) Wheezing (-)

Perkusi depan Perkusi belakang Auskultasi depan

Sonor Sonor Suara nafas vesikuler Rhoncii (-) Wheezing (-)

Auskultasi belakang

Suara nafas vesikuler Rhoncii (-) Wheezing (-)

12. Abdomen a. Inspeksi b. Palpasi : Tampak datar : Turgor baik, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak teraba, ballottement (-), nyeri ketok CVA (-) c. Perkusi d. Auskultasi : Timpani, shifting dullness (-) : Bising usus (+) normal

13. Ekstremitas Pemeriksaan Atas Kanan Akral hangat CRT <2 detik Clubbing finger (-) Edema (-) Refleks fisiologis (+) Refleks patologis (-) Bawah Akral hangat CRT <2 detik Edema (-) Refleks fisiologis (+) Refleks patologis (-) Kiri Akral hangat CRT <2 detik Clubbing finger (-) Edema (-) Refleks fisiologis (+) Refleks patologis (-) Akral hangat CRT <2 detik Edema (-) Refleks fisiologis (+) Refleks patologis (-)

14. KGB D. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan

: tidak ada pembesaran

Nilai rujukan

Hasil 10/9/12

HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit 13,2-17,3 g/dl 40-54 % 2,9 11

Leukosit Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Basofil Eosinofil Netrofil Limfosit Monosit FUNGSI GINJAL Ureum Creatinin

5.0-10.0 ribu/ul 150-440 ribu/ul 4.40-5.90 juta/ul 80-92 u3 27-31 pg 32-36 g/dl

10,3 398 2,2 52 13 25

0-1 % 1-3 % 50-70 % 20-40 % 2-8 %

1 0 49 39 11

10-50 mg/dl 0,6-1,2 mg/dl

20 0,6

E. Resume Pasien Tn. A, laki-laki, 17 tahun, datang dengan keluhan sesak yang memberat sejak beberapa jam SMRS. Sesak timbul saat beraktivitas, berkurang saat istirahat. Pasien tidur dengan satu bantal. Pasien juga merasa pusing, berkunang-kunang, badan seperti melayang, nyeri ulu hati. BAB berdarah, warna merah segar, menetes setelah BAB, warna feses cokelat, konsistensi agak keras. Pasien mengatakan terdapat benjolan di duburnya yang dapat keluar masuk, keluar setelah BAB, masuk sendiri jika didorong masuk oleh jari dan terkadang
8

keluar darah segar. Perdarahan melalui anus semakin hebat sejak 1 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai Hb 2,9 gr/dl, MCV 52 u3, MCH 13 pg, MCHC 25 g/dl. Pada gambaran darah tepi didapatkan kesan anemia mikrositik hipokrom. Setelah dikonsulkan, pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan mukosa berbenjol di jam 6, mobile, konsistensi lunak, nyeri tekan (-), pada sarung tangan: feses (+) cokelat, darah (-). F. Diagnosis Kerja Susp. Anemia Defisiensi Besi ec Hematoschezia ec Hemoroid G. Diagnosis Banding 1.Thalassemia mayor 2.Anemia akibat penyakit kronik 3.Anemia sideroblastik H. Rencana Pemeriksaan 1. Konsul Bedah Digestive 2. SI 3. TIBC 4. Feritin I. Penatalaksanaan 1.O2 3 liter/menit 2.IVFD RL 3.Transfusi PRC s/d Hb >= 10 g/dl 4.Asam Tranexamat 2x1 amp
9

5.Dexanta 3x1 c 6.Neurodex 1x1 tab J. Prognosis e. Ad vitam f. Ad fungsionam g. Ad sanationam K. Follow up : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Tang gal S

11-09-2012

12-09-2012

13-09-2012

14-09-2012

27-09-2011

Lemas(+), mual(+) muntah(-) ,demam(-) ,sesak napas (-) Demam (-),

Lemas(+) ,mual(+) muntah(+),de mam(-)

Lemas(-) ,mual(+) muntah(-) ,demam(-)

Lemas(-), mual(-) muntah(-) ,demam(-)

Lemas(-), mual(-) muntah(-) ,demam(-)

,sesak napas ,sesak napas (-) Demam (-) (-), Demam (-) ,

,sesak napas ,sesak napas ((-) Demam ) (-), Demam (-),

Bab berdarah (-), normal O CM/TSS TV: 90/60mmHg, 80x/mnt, 36,80C, Bak

Bab berdarah Bab berdarah (-), normal Bak (-), normal Bak

Bab berdarah Bab (-), normal CM/TSS TV: Bak (-),

berdarah Bak

normal CM/TSS TV:

CM/TSS TV: 90/70mmHg, 84x/mnt, 36,40C,

CM/TSS TV: 90/70mmHg, 86x/mnt, 36,60C,

100/70mmHg 100/70mmHg, , 88x/mnt, 88x/mnt, 36,80C, 36,40C,

10

20x/mnt Mata: Konj.pucat +/+-,SI -/Leher:

20x/mnt Mata: Konj.pucat +/+,SI -/-

20x/mnt Mata: Konj.pucat +/+,SI -/JVP Leher:

20x/mnt Mata:

20x/mnt Mata:

Konj.pucat - Konj.pucat -//-,SI -/,SI -/JVP Leher: JVP 5-2 cmH2O SN

JVP Leher:

JVP Leher:

5-2 cmH2O Paru:

5-2 cmH2O

5-2 cmH2O

5-2 cmH2O

SN Paru:

SN Paru:

SN Paru:

SN Paru:

vesikuler, rh- vesikuler, rh- vesikuler, rh- vesikuler, rh- vesikuler, rh-//-, wh -/Jantung: /-, wh -/BJ Jantung: /-, wh -/BJ Jantung: /-, wh -/BJ Jantung: , wh -/BJ Jantung: BJ I-

I-II reg, m (- I-II reg, m (- I-II reg, m (- I-II reg, m (- II reg, m (-), g ), g (-) Abdomen: BU ), g (-) Abdomen: (+) BU ), g (-) Abdomen: (+) BU ), g (-) Abdomen: (+) BU (-) Abdomen: BU (+) (+) normal, tidak

normal, H/L normal, H/L normal, H/L normal, H/L H/L

tidak teraba, tidak teraba, tidak teraba, tidak teraba, teraba, NT (-) NT (-) Ekst: NT (-) Akral Ekst: NT (-) Akral Ekst: NT (-) Akral Ekst: Ekst: Akral hangat, Akral CRT

hangat, CRT hangat, CRT hangat, CRT hangat, CRT <2 detik <2 detik A -Anemia defisiensi besi <2 detik -Anemia defisiensi ec besi <2 detik -Anemia defisiensi ec besi <2 detik -Anemia defisiensi ec besi -Anemia defisiensi besi ec ec hematochezia ec hemoroid Rdx : -Konsul Bedah

hematochezia ec hemoroid P Rdx : -Konsul

hematochezia ec hemoroid Rdx : -Konsul

11

hematochezia ec hemoroid Rdx : -Konsul

hematochezia ec hemoroid Rdx : -Konsul

Bedah Digestive Rth: -RL 500 cc/ 12 jam -Diet biasa -Transfusi

Bedah Digestive -Cek

Bedah Digestive

Bedah Digestive -Darah samar

Digestive -Darah samar -Cek SGOT/SGPT ulang -colonoscopy

darah Rth :

rutin ulang Rth :

-RL 1000 cc/ -Cek 12 jam biasa SGOT/SGPT ulang -colonoscopy -Cek

-RL 1000 cc/ -Diet 12 jam

1900 kkal -Transfusi

PRC s/d Hb -Diet biasa >= 10 g/dl -Asam Tranexamat 2x1 amp -Transfusi PRC s/d Hb >= 10 g/dl Asam

PRC s/d Hb SI,TIBC >= 10 g/dl Asam Tranexamat 2x1 amp -Dexanta 3x1 c -Neurodex 1x1 tab Rth: -NS 500 cc/ 12 jam -Diet

-Cek SI,TIBC

-Dexanta 3x1 Tranexamat c -Neurodex 1x1 tab 2x1 amp -Dexanta 3x1 c -Neurodex 1x1 tab

biasa Rth: -NS 500 cc/ 12 jam -Diet 1900 kkal -Asam Tranexamat 2x1 amp -Dexanta 3x1 c -Neurodex 1x1 biasa

1900 kkal -Transfusi PRC s/d Hb >= 10 g/dl -Asam Tranexamat 2x1 amp -Dexanta 3x1 c -Neurodex 1x1 tab

tab

12

L. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Nilai rujukan Hasil 10/9/12 HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Basofil Eosinofil Netrofil Limfosit Monosit FUNGSI GINJAL Ureum Creatinin 10-50 mg/dl 0,6-1,2 mg/dl 20 0,6 0-1 % 1-3 % 50-70 % 20-40 % 2-8 % 1 0 49 39 11 13,2-17,3 g/dl 40-54 % 5.0-10.0 ribu/ul 150-440 ribu/ul 4.40-5.90 juta/ul 80-92 u3 27-31 pg 32-36 g/dl 2,9 11 10,3 398 2,2 52 13 25

13

Pemeriksaan

Nilai rujukan

Hasil 15/9/12

HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit 13,2-17,3 g/dl 40-54 % 5.0-10.0 ribu/ul 150-440 ribu/ul 4.40-5.90 juta/ul 9,1 29 5,7 296 4,3

ANALISIS KASUS Anemia Mikrositik Hipokrom ec Hematochezia ec Hemoroid Pada pasien ini terdapat gejala umum anemia yaitu rasa lemah, lesu,

sesak nafas. Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak pucat dilihat pada konjungtiva yang anemis. Dari laboratorium di dapatkan Hb 2,9 g/dl, Ht 11%, eritrosit 2,2 juta/mm3, MCV 52 u3, MCH 13 pg, MCHC 25 g/dl. Pada gambaran darah tepi didapatkan kesan anemia mikrositik hipokrom. Kemungkinan perdarahan berasal dari hemoroid karena pasien mengeluh BAB berdarah dan menetes setelah BAB. 5 tahun yang lalu pasien pernah mengalami keluhan yang sama. Pada rectal tocher didapatkan mukosa berbenjol di jam 6, mobile, konsistensi lunak, nyeri tekan (-), pada sarung tangan: feses (+) cokelat, darah (-).

14

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

Kriteria Anemia Parameter yang paling umum dipakai untuk menunjukkan penurunan massa eritrosit adalah kadar hemoglobin, disusul oleh hematokrit, dan hitung eritrosit. Yang menjadi masalah adalah berapakah kadar hemoglobin yang dianggap abnormal. Harga normal hemoglobin sangat bervariasi secara fisiologik tergantung umur, jenis kelamin, adanya kehamilan, dan ketinggian tempat tinggal. Oleh karena itu perlu ditentukan titik pemilah (cut off point) di bawah kadar mana kita anggap terdapat anemia. Kriteria Anemia menurut WHO: Kelompok Laki-laki dewasa Wanita dewasa tidak hami Wanita hamil Kriteria anemia (Hb) <13 gr/dl <12 gr/dl <11 gr/dl

Apabila kriteria WHO dipergunakan secara ketat maka sebagian besar pasien yang mengunjungi poliklinik atau dirawat di rumah sakit akan memerlukan pemeriksaan work up anemia lebih lanjut. Oleh karena itu beberapa peneliti di Indonesia mengambil jalan tengah dengan memakai kriteria hemoglobin kurang dari 10 gr/dl sebagai awal dari work up anemia. Prevalensi Anemia Untuk Indonesia, Husaini dkk memberikan gambaran prevalensi anemia pada tahun 1989 sebagai berikut:
15

Anak prasekolah Anak usia sekolah Perempuan dewasa tidak hamil Perempuan hamil Laki-laki dewasa Pekerja berpenghasilan rendah Etiologi dan Klasifikasi anemia

: 30-40% : 25-35% : 30-40% : 50-70% : 20-30% : 30-40%

Klasifikasi untuk anemia dapat dibuat berdasarkan gambaran morfologik dengan melihat indeks eritrosit atau hapusan darah tepi: Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi A. Anemia hipokrom mikrositer 1. Anemia defisiensi besi 2. Thalassemia mayor 3. Aemia akibat penyakit kronik 4. Anemia sideroblastik

Patofisiologi Anemia Mikrositik Hipokrom: Tergantung dari penyebabnya: 1. Anemia defisiensi besi terjadi dalam 3 tahap Tahap 1 (tahap prelaten), dimana yang terjadi penurunan hanya kadar feritin (simpanan besi) Tahap 2 (tahap laten), dimana feritin dan saturasi transferin turun (tetapi Hb masih normal)

16

Tahap 3 (tahap def. besi), dimana feritin, saturasi transferin dan Hb turun (eritrosit menjadi mikrositik hipokrom) Gejala anemia Gejala anemia dapat digolongkan menjadi tiga jenis gejala, yaitu: 1. Gejala umum anemia. Gejala umum anemia timbul karena: 1. Anoksia organ, 2. Mekanisme kompensasi tubuh terhadap berkurangnya daya angkut oksigen. Anemia simtomatik apabila kadar hemoglobin telah turun dibawah 7 gr/dl. Sindrom anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging (tinnitus), mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak nafas dan dyspepsia. Pada pemeriksaan, pasien tampak pucat (dilihat pada konjungtiva, mukosa mulut, telapak tangan, dan jaringan di bawah kuku) 2. Gejala khas: Anemia defisiensi besi: pada vegetarian, geriatric, riwayat perdarahan, disfagia, atrofi papil lidah, dan kuku sendok (koilonychia) Pemeriksaan untuk diagnosis anemia Pemeriksaan laboratorium: 1. Pemeriksaan penyaring, terdiri dari pengukuran kadar hemoglobin, indeks eritrosit dan hapusan darah tepi. Dari sini dapat dipastikan adanya anemia serta jenis morfologik anemia tersebut.

17

Anemia

Hapusan darah tepi d an indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC)

Anemia mikrositik hipokrom

Anemia normositik normokrom

Anemia makrositik

Gambaran darah tepi pada anemia mikrositik hipokrom:

2. Pemeriksaan darah seri anemia, meliputi hitung leukosit, trombosit, hitung retikulosit dan laju endap darah. 3. Pemeriksaan sumsum tulang. 4. Pemeriksaan khusus:

18

ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROM

Besi serum

Menurun

Normal

TIBC meningkat Feritin menurun

Feritin normal

Besi sumsum tulang negatif

Elektroforesis Hb

Anemia defisiensi besi

HbA2 meningkat, HbF meningkat

TIBC menurun Feritin normal/menigkat Thalasemia beta

Besi sumsum tulang positif

Anemia sideroblastik

Anemia akibat penyakit kronik

Penatalaksanaan Anemia Mikrositik Hipokrom 1. Anemia defisiensi besi a. terapi besi oral - Ferro sulfat, mengandung 67mg besi - Ferro glukonat, mengandung 37 mg besi. b. terapi besi parenteral - Biasa digunakan untuk pasien yang tidak bisa mentoleransi penggunaan besi oral. - Besi-sorbitol-sitrat diberikan secara injeksi intramuskular - Ferri hidroksida-sukrosa diberikan secara injeksi intravena lambat atau
19

infus c. Pengobatan Lain - Diet, diberikan makanan bergizi tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewani - Vitamin C diberikan 3 x 100mg per hari untuk meningkatkan absorpsi besi - Transfusi darah, pada anemia def. Besi dan sideroblastik jarang dilakukan (untuk menghindari penumpukan besi pada eritrosit)

20

DAFTAR PUSTAKA
1. Harrisons; Anemia; Principles of Internal Medicine, 16th edition;

International edition; 1998; page 335-339. 2. Mansjoer, A. et. al (1999). Kapita Selekta Kedokteran. (Edisi ketiga). Jakarta. Media Aesculapius.

3. Price S.A, dkk. Hematologi. Patofisiologi buku 2 Konsep Klinis Proses Proses Penyakit . Jakarta : EGC 195. Cetakan I. 4. Soeparman, Sarwono Waspadji; Ilmu Penyakit Dlaam Jilid II, Balai Penerbit FKUI Jakarta; 1990; hal. 393-441.

21