ARomansforensik

BAB I PENGANTAR & PRINSIP PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK Definisi Ilmu Kedokteran Forensik ilmu pengetahuan yang menggunakan
multidisiplin ilmu dgn tujuan untuk membuat terang suatu perkara pidana dan membuktikan ada tidaknya kejahatan atau pelanggaran dgn memeriksa barang bukti (Physical Evidence) dalam perkara tersebut. y y Cabang spesialistik ilmu kedokteran yang mempelajari pemanfaatan ilmu kedokteran untuk kepentingan penegakan hu kum serta keadilan. Sinonim: - Kedokteran Kehakiman - Forensic Medicine - Clinical Forensic - Legal Medicine - Medical Jurisprudenc - Pathology Forensic. Forensik tidak sama dengan Hukum Kedokteran (Medical Law)
Peran Kedokteran Forensik Menentukan: 1. Mengapa: Di Masyarakat kerap terjadi peristiwa pelanggaran hu kum menyangkut tubuh manusia. Sejarah forum 2. Bagaimana: Manfaatkan ilmu secara optimal & penu h kejujuran, serta pemeriksaan KF terhadap kor ban hidup/ mati/bagian tubuh manusia 3. Untuk: Menemu kan kelainan, bilamana timbul, penyebab & sebab cedera, penyebab, mekanis me, saat & cara kematian, serta identifikasi 10 SUB BAB dalam Ilmu Kedokteran Forensik, yaitu: 1. Autopsi Forensik, berbeda dengan autopsi anatomi 2. Patologi Anatomi Forensik 3. Toksikologi Forensik dan Kimiawi Forensik Misalnya : berkaitan dengan obat-obatan psikotropika yang bisa diperiksa dengan sampel urin 4. Parasitologi Forensik / Entomologi Forensik Misalnya : apabila pada autopsi ditemu kan larva lala t, ini harus diperiksa oleh bagian parasitologi forensik supaya bisa membantu menemu kan wa ktu kematian 5. Odontologi Forensik : pemeriksaan gigi 6. Antropologi Forensik : pemeriksaan seluruh tubuh dari tulang sampai gigi 7. Radiologi Forensik Termasuk disini adalah photo-photo, CT-Scan, dan USG. Alat Bantu diatas dapat dipakai sebagai alat bukti pada proses hu kum. 8. Traumatologi Forensik Trauma terdiri dari : trauma fisik, trauma kimia, dan balistik (senjata api), dll 9. Psikiatri Forensik Pemeriksaan yang dilaku kan terhadap pelaku, dimana pelaku melaku kan kejahatan berdasarkan adanya gangguan jiwa dan bagian ini dilaku kan oleh psikiater ataupun psikolog. 10. Laboratorium Forensik Tidak hanya pemeriksaan kimiawi, PA, toksikologi tapi juga DNA yang diambil dari jaringan yang tidak cepat membusuk.Misal : rambut, percikan darah
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirezeki, Wongso
Skema 1. Fungsi dokter (Attending physi in dan assessing physiian)
Skema 2. Proses pembuatan VE

Romans 4n6 20 y Syaulia, Andireei, Wongso
Proses penyidikan perkara pidana a. menerima laporan/infor masi dan atau melihat langsung terjadinya perkara, masu k Berita Acara Pemeriksaan (BAP) b. mencari infor masi/ memeriksa TKP dan para saksi peristiwa serta pemeriksaan para saksi c. melaku kan konsultasi terhadap para ahli untuk pemeriksaan barang bukti korban/terda kwa atas dasar legalitas hu kum d. penyidikan lebih lanjut atas infor masi/keterangan para ahli e. pemb erian lab el terhadap barang bu kti mati dan surat per mintaan pemeriksaan/ konsultasi kepa da yang lebih b erwenang f. pengawalan langsung terhadap pengiriman/kons ultasi Barang Bukti atau kasus korban/terda kwa untuk pemeriksaan tertentu g. pendekatan dan penjelasan kepa da keluarga korban atau kor ban untuk macam pemeriksaan Kedokteran Forensik dan persetujuannya (Infor med Consent)
ada surat permintaan penyidik ada surat persetujuan keluarga/korban/terdakwa untuk pemeriksaan legalitas hukum pengiriman Barang Bukti/korban atau terdakwa untuk pemeriksaan
Dalam proses pemeriksaan medis y kesiapan Barang bukti/korban/terda kwa dan penyidik (ter masuk keluarga bila per lu) y penyidik siap melihat langsung pemeriksaan dan mengamankan lingkungan, mencatat serta membuat dokumentasi fakta pada kor ban/BB akibat peristiwa y penyidik siap sebagai konsultan peristiwa dan penghubung keluarga sesuai kebutuhan pihak medis y penyidik siap menerima BB yang lain yang terdapat pada kor ban/BB untu k pemeriksaan lebih lanjut atau untuk barang bukti disidang pengadilan y menyerahkan jenazah kor ban atau kor ban hidup kepa da keluarga setela h pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dianggap selesai y menerima hasil pemeriksaan medis, sementara atau definitif y bertanggung jawab terhadap seluruh biaya pemeriksaan me dis (Perda, SK Direktur RS, Pasal 136 KUHAP) Dalam proses sidang pengadilan y koordinasi penyidik, jaksa, hakim, terdakwa, para saksi/saksi ahli dan penasehat hu kum serta keluarga kor ban/terdakwa y pertanggunganjawab masing-masing para saksi, saksi ahli, penyidik serta terdakwa atau kor ban hidup yang dapat/siap di sidang y pengawalan dan pengamanan lingkungan, terdakwa, kor ban hidup dan para saksi/saksi ahli y surat panggilan para saksi/saksi ahli, kor ban hidup dan terda kwa y kesiapan alat bukti, barang bukti untuk dipertanggungjawabkan dalam forum y kesiapan forum sidang pengadilan sesuai hu kum yang berlaku y kesiapan para saksi ahli ter masuk dokter untuk mengucapkan sumpah di forum sidang pengadilan
Kerahasiaan y kerahasiaan hukum, medis oleh profesi masing-masing y tanpa/bebas rahasia dalam forum sidang pengadilan khususnya para saksi/saksi ahli dan penyidik y kerahasiaan medis dan hukum tetap terjaga di luar forum pengadilan sebelum dan sesudah perkara selesai y ada sanksi terhadap para personalia pemegang rahasia
Prinsip hasil pemeriksaan medis y obyektif sesuai pengamatan/pemeriksaan pihak medis y berdasarkan norma atauran/standart pelayanan medis, khususnya standar pelayanan kedokteran forensik y landasan utama berdasarkan ilmu kedokteran orientasi ilmu hukum y dapat dipertanggungjawabkan secara medis berorientasi / tidak berorientasi dengan ilmu hukum Informed concent y prinsipnya merupakan hak korban/keluarga korban untuk dilakukan pemeriksaan ) berdasarkan informasi dari pihak penyidik ( asal 134 U y penyidik perlu koordinasi dengan tim medis dan keluarga korban untuk, menentukan macam pemeriksaan ( , autopsi, T , penunjang, dll) dalam menentukan pemeriksaan jenazah ( , y penyidik memiliki asal 222 U autopsi) y Jadi Informed Consent : - dari pihak penyidik untuk tim medis dan penyidik berupa surat permintaan V et R - dari korban/keluarga korban antara pihak penyidik, tim medis dan keluarga korban berupa surat persetujuan keluarga - dari keluarga korban untuk : o pangruti jenazah (agama) o pengawetan jenazah (penundaan pemakaman dan WN ) o pengiriman/transportasi jenazah ( mbulance dan pesawat terbang) Rekam Medis y Rekam medis tertuang/tertulis dalam status korban, berkaitan dengan segala macam pemeriksaan medis serta hasilnya y V et R adalah merupakan laporan data dari RM murni yang sudah dianalisis dari data RM dan pertanggungjawabnya y RM bersifat rahasia medis, Rumah Sakit, pribadi dan hukum ( M, 10 tahun 1 66 dan asal 1 0 U ). y Pelepasan rahasia di sidang pengadilan bebas sanksi (Pasal 48, 49, 0, 1 U P), bila diluar sidang sanksinya menurut hukum yang berlaku. y RM dan IC berdasarkan hukum tertulis dari Permenkes RI.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso
Tabel 1. Perbedaan visum et repertum dan surat keterangan medis Perbedaan : Korban/penderita Pembuat wal kontrak/ permintaan pemeriksaan ormat laporan V et R Merupakan barang bukti medis Dokter Kontrak pemeriksaan dari pihak berwenang (polisi, jaksa, hakim) Dalam bentuk visum et repertum Diserahkan kepada pihak pemohon Sampai berakhirnya proses peradilan Tidak diperlukan Surat Keterangan Medis Merupakan pasien Dokter atau dokter gigi Kontrak pemeriksaan dari pasien sendiri Dalam bentuk surat keterangan medis (misal surat keterangan sehat) Diserahkan hanya kepada pasien da batas waktu tertentenggang waktu tertentu) arus ada
Penyerahan laporan Masa berlaku
Informed consent
B B II VISUM ET REPERTUM PE
y y y
ERTIAN Menurut bahasa: berasal dari Bahasa atin yaitu Vim (sesuatu yang dilihat) dan R tm (melaporkan). Menurut istilah: adalah laporan tertulis yang dibuat oleh dokter berdasarkan sumpah jabatannya terhadap apa yang dilihat dan diperiksa berdasarkan keilmuannya. Menurut embaran Negara (Staatsblad) 350 tahun 193 : Suatu laporan medi k forensik oleh dokter atas dasar sumpah jabatan terhadap pemeriksaan barang b ukti medis (hidup/mati) atau barang bukti lain, biologis (rambut, sperma, darah), nonbiologis (peluru, selongsong) atas permintaan t ertulis oleh penyidik ditujukan untuk peradilan.
MAKSUD DAN TUJUAN PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM Maksud pembuatan VeR adalah sebagai salah satu barang bukti (corpus delicti) yang sah di pengadilan karena barang buktinya sendiri telah berubah pada saat persidangan berlangsung. Jadi VeR merupakan barang bukti yang sah karena termasuk surat sah sesuai dengan KU P pasal 184. da 5 barang bukti yang sah menurut KU P pasal 184, yaitu: 1. Keterangan saksi 2. Keterangan ahli 3. Keterangan terdakwa 4. Surat-surat 5. Petunjuk da 3 tujuan pembuatan VeR, yaitu: 1. Memberikan kenyataan (barang bukti) pada hakim 2. Menyimpulkan berdasarkan hubungan sebab akibat 3. Memungkinkan hakim memanggil dokter ahli lainnya untuk membuat kesimpulan VeR yang lebih baru Pembagian Visum et Repertum da 3 jenis visum et repertum, yaitu: 1. VeR hidup VeR hidup dibagi lagi menjadi 3, yaitu: a. VeR definitif, yaitu VeR yang dibuat seketika, dimana korban tidak memerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga tidak menghalangi pekerjaan korban. Kualifikasi luka yang ditulis pada bagian kesimpulan yaitu luka derajat I atau luka golongan C. b. VeR sementara, yaitu VeR yang dibuat untuk sementara waktu, karena korban memerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga menghalangi pekerjaan korban. Kualifikasi luka tidak ditentukan dan tidak ditulis pada kesimpulan. da 5 manfaat dibuatnya VeR sementara, yaitu y Menentukan apakah ada tindak pidana atau tidak y Mengarahkan penyelidikan y Berpengaruh terhadap putusan untuk melakukan penahanan sementara terhadap terdakwa
y Menentukan tuntutan jaksa y Medical record c. VeR lanjutan, yaitu VeR yang dibuat dimana luka kor ban telah dinyatakan sembu h atau pinda h rumah sakit atau pindah dokter atau pulang paksa. Bila korban meninggal, maka dokter membuat VeR jenazah. Dokter menulis kualifikasi luka pada bagian kesimpulan VeR. 2. VeR jenazah, yaitu VeR yang dibuat terhadap kor ban yang meninggal. Tujuan pembuatan VeR ini adalah untuk menentu kan sebab, cara, dan mekanis me kematian. 3. Ekspertise, yaitu VeR khusus yang melaporkan keadaan benda atau bagian tubu h korban, misalnya darah, mani, liur, jaringan tubuh, tulang, rambut, dan lain -lain. Ada sebagian pihak yang menyatakan bahwa ekspertise bukan merupakan VeR.
KLASIFI KASI VISUM
VISUM HI DUP
VISUM MATI
EKSP ERTISE
DEFINITIF
SEMENTARA
LANJUTAN
Pada kesimpulan terdapat Kualifikasi luka
Tidak terdapat kualifikasi luka
Pasien sembuh, pindah dokter, pinadah RS, pulang paksa atau meninggal Pada kesimpulan terdapat kualifikasi
menentukan sebab, cara, dan mekanisme kematian
SEBAGIAN MENYATAKAN BUKAN VISUM.
melaporkan keadaan benda atau bagian tubuh korban
Skema 3. Klasifikasi visum Pembagian lain visum et repertum: 1. menurut peristiwa: a. VeR per lukaaan b. VeR kejahatan seksual c. VeR psikiatrik d. VeR jenazah 2. menurut barang bukti: a. VeR hidup b. VeR mati 3. menurut sifat : a. VeR sementara, lanjutan, definitif b. VeR barang bukti benda, ekshumasi, TKP Susunan Visum et Repertum Ada 5 bagian visum et repertum, yaitu: 1. Pembu kaan Ditulis pro justicia yang berarti demi keadilan dan ditulis di kiri atas sebaga i pengganti materai. 2. Pendahuluan Bagian pendahuluan berisi: y Identitas tempat pembuatan visum b erdasarkan surat permohonan mengenai jam, tanggal, dan tempat
y Pernyataan dokt er, identitas dokter y Identitas peminta visum y Wilayah y Identitas korban y Identitas tempat perkara 3. Pemberitaan Pemberitaan memuat hasil pemeriksaan, berupa: y Apa yang dilihat, yang ditemukan sepanjang pengetahuan kedokteran y Hasil konsultasi dengan teman sejawat lain y Untuk ahli bedah yang mengoperasi dimintai keterangan apa yang diperoleh. Jika diopname tulis diopname, jika pulang tulis pulang y Tidak dibenarkan menulis dengan kata-kata latin y Tidak dibenarkan menulis dengan angka, harus dengan huruf untuk mencegah pemalsuan. y Tidak dibenarkan menulis diagnosis, melainkan hanya menulis ciri-ciri, sifat, dan keadaan luka. 4. Kesimpulan Bagian kesimpulan memuat pendapat pribadi dokter tentang hubungan sebab akibat antara apa yang dilihat dan dit emukan dokt er dengan penyebabnya. Misalnya jenis luka, kualifikasi luka, atau bila korban mati maka dokter menulis sebab kematiannya. 5. Penutup Bagian penutup memuat sumpah atau janji, tanda tangan, dan nama terang dokter yang membuat. Sumpah atau janji dokt er dibuat sesuai dengan sumpah jabatan atau pekerjaan dokter.
Kualifikasi uka Ada 3 kualifikasi luka pada korban hidup, yaitu: 1. uka ringan / luka derajat I/ luka golongan C uka derajat I adalah apabila luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau tidak menghalangi pekerjaan korban. Hukuman bagi pelakunya menurut KUHP pasal 352 ayat 1. 2. uka sedang / luka derajat II / luka golongan B uka derajat II adalah apabila luka tersebut menyebabkan penyakit atau menghalangi pekerjaan korban untuk sementara waktu. Hukuman bagi 3. uka berat / luka derajat III / luka golongan A uka derajat III menurut KUHP pasal 90 ada 6, yaitu: - Luka atau penyakit yang tidak dapat sembuh atau membawa bahaya maut (NB : semua luka tembus yang mengenai kepala, dada atau perut dianggap membawa bahaya maut) - Luka atau penyakit yang menghalangi pekerjaan korban selamanya - Hilangnya salah satu panca indra korban - Cacat besar - Terganggunya akan selama > 4 minggu - Gugur atau matinya janin dalam kandungan ibu Prosedur Permintaan, Penerimaan, dan Penyerahan Visum et Repertum Pihak yang berhak meminta VeR 1. Penyidik, sesuai dengan pasal I ayat 1, yaitu pihak kepolisian yang diangkat negara untuk menjalankan undang-undang. 2. Di wilayah sendiri, kecuali ada permintaan dari Pemda Tk II. 3. Tidak dibenarkan meminta visum pada perkara yang t elah lewat.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andiree i, Wongso
4. Pada mayat harus diberi label, sesuai KUHP 133 ayat C. Syarat pembuat: y Harus seorang dokter (dokter gigi hanya terbatas pada gigi dan mulut) y Di wilayah sendiri y Memiliki SIP y Kesehatan baik Ada 8 hal yang harus diperhatikan saat pihak berwenang meminta dokter untuk membuat VeR korban hidup, yaitu: 1. Harus tertulis, tidak boleh secara lisan. 2. Langsung menyerahkannya kepada dokter, tidak boleh dititip melalui korban atau keluarganya. Juga tidak boleh melalui jasa pos. 3. Bukan kejadian yang sudah lewat sebab termasuk rahasia jabatan dokter. 4. Ada alasan mengapa korban dibawa kepada dokter. 5. Ada identitas korban. 6. Ada identitas pemintanya. . Mencantumkan tanggal permintaan. 8. Korban diantar oleh polisi atau jaksa. Ada 8 hal yang harus diperhatikan saat pihak berwenang meminta dokter untuk membuat VeR jenazah, yaitu: 1. Harus tertulis, tidak boleh secara lisan. 2. Harus sedini mungkin. 3. Tidak bisa permintaannya hanya untuk pemeriksaan luar. 4. Ada keterangan terjadinya kejahatan. 5. Memberikan label dan segel pada salah satu ibu jari kaki. 6. Ada identitas pemintanya. . Mencantumkan tanggal permintaan. 8. Korban diantar oleh polisi. Saat menerima permintaan membuat VeR, dokter harus mencatat tanggal dan jam, penerimaan surat permintaan, dan mencatat nama petugas yang mengantar korban. Batas waktu bagi dokter untuk menyerahkan hasil VeR kepada penyidik selama 20 hari. Bila belum selesai, batas waktunya menjadi 40 hari dan atas persetujuan penuntut umum. Lampiran visum y Fotografi forensik y Identitas, kelainan-kelainan pada gambar tersebut y Penjelasan istilah kedokt eran y Hasil pemeriksaan lab forensik (toksikologi, patologi, sitologi, mikrobiologi)
Catatan dr Iwan Aflanie, Sp.F, M.Kes : - Penyidik yang boleh meminta dilakukan visum minimal berpangkat AIPDA. - Pangkat polisi dari yang paling bawah ( = setara dengan/nama dulu) : i. BRIPDA SERDA ii. BRIPTU SERSU iii. BRIPKA SERKA iv. BRIGADIR SERSAN MAYOR v. AIPDA PELDA
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire!e"i, Wongso
vi. AIPTU PELTU vii. IPDA LETDA viii. IPTU LETTU ix. AKP KAPTEN x. KOMPOL MAYOR xi. AKBP LETKOL xii. KOMBES KOLONEL Paragraf dalam visum tidak boleh terpotong. Pemberitaan = objektif medis Kesimpulan = subjektif medis karena berupa pendapat dari penulis visum Pada kesimpulan, penulisan harus didahulukan yang paling berat lukanya, bahkan luka yang paling ringan kadang tidak ditulis. Pada kesimpulan harus ditulis poin2, misal : y terdapat luka tusuk akibat persentuhan benda tajam (I.9,10) y saat kematian kurang dari dua jam dari saat pemeriksaan (I.3,4,5) CARA PEMBUATAN VISUM Penulisan visum menyangkut 4 hal dibawah ini : 1. lokasi luka 2. koordinat luka (x,y) o kepala, badan, kemaluan x = sumbu tubuh (yang di ambil dari potongan sagital tubuh) o ekstremitas x = garis tengah ekstremitas o y = titik anatomis terdekat 3. jenis luka a. luka tertutup Langsung disebut namanya, misal luka memar, luka lecet geser, luka lecet tekan b. luka terbuka - benda tajam y Tepi luka rata y Sudut keduanya tajam atau salah satu sudutnya tajam (luka tusuk keduanya tajam, luka iris salah satunya tajam) y Tidak terdapat jembatan jaringan (jarinngan yang terputus tidak sempurna) y Bila melewati daerah berambut, maka rambutnya akan terpotong y Termasuk didalamnya : luka tusuk, luka iris, luka bacok - benda tumpul Tepi luka rata Sudut keduanya tumpul Terdapat jembatan jaringan Bila melewati daerah berambut, maka rambutnya tidak terpotong Termasuk didalamnya : luka robek, patah tulang terbuka Luka robek terjadi karena gaya yang datang lebih besar daripada gaya elastisitas jaringan kulit dan jaringan tulang dibawahnya. 4. ukuran luka - luka terbuka panjang x lebar x dalam - luka tertutup panjang x lebar - untuk luka yang tidak ada ujungnya misal berbentuk bulat, maka tentukan diameternya dengan mencari titik tengah dari luka tersebut, luka lecet geser juga harus dicari titik tengahnya untuk menentukan ukurannya.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire#e$i, Wongso
10
BAB III CARA, SEBAB, DAN MEKANISME KEMATIAN Cara kematian = macam kejadian yang bertanggung jawab terhadap kematian Cara Kematian : 1. Wajar : karena penyakit 2. Tidak wajar : pembunuhan, bunuh diri, kecelakaan KECELAKAAN, BUNUH DIRI ATAU PEMBUNUHAN ? Kecelakaan, bunuh diri atau pembunuhan merupakan permasalahan yang harus dapat dijawab, dibuat terang dan jelas oleh dokter dan khususnya oleh penyidik, karena baik kecelakaan, bunuh diri atau pembunuhan membawa implikasi yang berbeda-beda, baik ditinjau dari sudut penyidikan maupun proses peradilan. 1. Kematian karena kecelakaan ' Kematian karena kecelakaan (accidental deat ) masih merupakan kasus yang masuk didalam ruang lingkup penyidikan. Dalam kasus kecelakaan ini penyidik sering dihadapkan dengan kasus dimana tanda-tanda kekerasan jelas terlihat akan tetapi tidak ada satu petunjuk pun atau tanda-tanda yang mengarah akan adanya unsur-unsur kriminal sebagai penyebab kecelakaan itu sendiri. Yang termasuk didalam pengertian kecelakaan disini adalah : Kematian yang t erjadi sewaktu seseorang penderita kelainan didalam kehidupan seksualnya, dan melampiaskan hasrat seksual yang tidak wajar tersebut (dengan cara cara yang tidak wajar pula. Kematian disini dikenal dengan autoerotic deat . Kematian karena tergantung atau accidental hanging death, biasa t erjadi pada anakanak; dimana anak-anak tersebut tersangkut lehernya dipinggir tempat tidur yang mempunyai jaruji, atau tersangkut lehernya pada percabangan pohon yang berbentuk V. Kematian karena tersumbatnya jalan udara pernafasan oleh sesuatu benda ( Chocking death). Hal ini sering terjadi pada orang-orang jompo, dimana gigi palsunya tertelan atau gumpalan daging yang menyumbat jalan udara pernafasan secara tidak langsung. Kematian karena tubuh mendapat tekanan yang sangat hebat (Crushing death), sehingga dinding dada tidak dapat berkembang dengan demikian berarti pernafasan akan terhenti. Kematian karena arus listrik atau electrical shock deaths sering terjadi pada waktu musim hujan dan orang menutupi kebocoran-kebocoran yang ada akan tetapi dengan tidak disadari terpegang kabel beraliran listrik yang isolatornya tidak baik, atau korban memegang atap seng yang bersentuhan dengan kabel listrik tadi. Kematian karena tenggelam seringkali terjadi terutama dimusim hujan yang menyebabkan banjir. Pada umumnya kematian karena tenggelam bersifat kecelakaan, non-kriminal sehingga pembedahan mayat pada kasus tenggelam sering tidak diperlukan. Namun kemungkinan adanya unsur kriminal tetap harus difikirkan t erutama jika ada petunjuk-petunjuk kearah itu. Dalam kasus-kasus kematian karena kecelakaan seperti yang diuraikan, Penyidik, dokter atau bahkan orang awam dengan mudah dapat melihat dan menemukan tanda -
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire%e&i, Wongso
11
tanda kekerasan yang dapat diklasifikasikan sebagai luka lecet, luka memar, luka bakar karena arus listrik, tanda-tanda tergantung yang jelas dan tanda-tanda mati lemas. Akan tetapi dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh penyidik ternyata tidak ada unsur kriminalnya. Dalam kasus seperti ini tentu penyidik dihadapkan pada permasalahan apakah korban perlu dilakukan bedah mayat atau cukup hanya pemeriksaan luar saja. Perlu tidaknya suatu tindakan atau langkah yang harus diambil tergantung sepenuhnya pada Penyidik sebagai pimpinan penyidikan jika menurut Penyidik memang tidak ada unsur kriminal maka pemeriksaan luar saja cukup dan dapat dipertanggung jawabkan serta tidak bertentangan dengan peraturan (H.A.P.) yang berlaku. Akan tetapi bila penyidik berkesimpulan akan adanya unsur memerintahkan dokter untuk melakukan pembedahan mayat demi kelengkapan alat bukti di persidangan. 2. Bunuh diri atau pembunuhan ? Bunuh diri atau pembunuhan dapat diketahui dari pemeriksaan di TKP, pemeriksaan mayat, pemeriksaan benda-benda bukti lainnya, informasi para saksi dan lain sebagainya. Pemeriksaan di TKP Pada bunuh diri, tempat yang dipilih biasanya tersembunyi, pintu dikunci dari dalam, keadaan ruangan tenang dan teratur rapih, alat yang sering dipakai biasanya alat yang ada di dalam ruangan itu sendiri, alat tersebut biasanya masih ada, sering didapatkan surat-surat peninggalan yang isinya berkisar pada keputus-asaan atau merasa bersalah; korban berpakaian rapih dan dalam keadaan baik. Pada pembunuhan, tidak ada t empat yang tertentu, keadaan ruang kacau balau dan sering ada barang yang hilang, alat yang dipakai biasanya alat yang dibawa/dipersiapkan oleh pembunuh sehingga biasanya alat t ersebut tidak ditemukan di tempat kejadian, pakaian korban tidak beraturan dan sering terdapat robekan dan mungkin pula dapat ditemukan surat yang bernada ancaman. Keadaan bercak darah, pada bunuh diri darah berkumpul pada satu tempat/tergenang, bercak yang terdapat pada pakaian distribusinya teratur mencari tempat yang t erendah tergantung dari tempat luka yang mengeluarkan darah. Pada kasus pembunuhan, bercak atau genangan darah tidak bera turan menunjukkan arah pergerakan dari korban sewaktu korban berusaha menghindar, dapat tampak bercak darah yang menunjukkan bahwa korban diseret, bercak darah juga sering tampak mengotori dinding t erutama jika korban tersudut pada dinding. Pemeriksaan mayat Pada kasus dengan menggunakan senjata tajam Pada bunuh diri daerah yang dipilih adalah daerah leher, dada, perut bagian atas atau pergelangan tangan, sering ditemukan luka-luka percobaan yang berjalan sejajar baik disekitar luka yang fatal maupun pada bagian tubuh lain. Pada pembunuhan tidak ada tempat khusus, jumlah luka sering lebih dari satu, adanya luka pada bagian belakang merupakan ciri khas pembunuh, pada lengan dan telapak tangan sering didapatkan luka-luka tangkis; pada beberapa kasus kadang-kadang korban selain ditusuk juga dihantam dengan bagian tumpul dari senjata sehingga selain luka akibat benda tajam didapatkan luka akibat benda tumpul.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire)e0i, Wongso
12
Mutilasi Pada beberapa kasus pembunuhan, tidak jarang tubuh korban setelah meningga l dunia dirusak, dipotong-potong menjadi beberapa bagian; tindakan tersebut dikena l dengan sebutan mutilasi. Mutilasi serta perusakan tubuh korban yang telah menjadi mayat dimaksudkan pula untuk menghilangkan identitas korban, dengan demikian penyidikan akan menjadi sulit; dan tindakan tersebut memang ditujukan untuk menghilangkan jejak si pembunuh. Di dalam kasus mutilasi terdapat 4 masalah pokok yang harus diperoleh kejelasannya baik bagi dokter yang membuat Visum et Repertum dan khususnya bagi penyidik dalam usaha untuk mendapatkan kelengkapan barang bukti sehingga proses penyidikan dan peradilan dapat berjalan dengan lancar. Masalah pokok tersebut adalah : 1. Apakah bagian-bagian tubuh itu memang berasal dari tubuh manusia ? 2. Jika bagian-bagian tubuh tersebut memang berasal dari manusia, apakah berasal dari orang yang sama/satu individu ? 3. Identitasnya ? 4. Apa yang menyebabkan kematian ? Masalah pokok yang pertama penting harus diperoleh kejelasannya, yaitu bila tubuh korban dipotong-potong menjadi bagian yang kecil-kecil, sehingga dengan pemeriksaan visual sukar dipastikan, maka perlu di lakukan pemeriksaan secara serologis, yaitu test precipitin. Masalah pokok yang kedua tidak sulit untuk diselesaikan bila tubuh korban tidak terlalu banyak dipotong-potong, yaitu dengan melakukan pemeriksaan yang teliti dari tepi/pinggir potongan tubuh dan dibandingkan dengan t epi/pinggir potongan tubuh lainya, apakah cocok atau tidak, bila memang berasal dari satu orang maka didalam melakukan rekonstruksi tersebut akan didapat bentuk yang sesuai. Penentuan identitas tidak sulit bila tubuh korban dalam keadaan cukup baik, didalam hal ini maka pemeriksaan sidik jari, gigi, medis serta pemeriksaan perhiasan sangat bermanfaat bila dilakukan denga cermat, tepat dan teliti. Penyebab kematian korban dapat diketahui bila keadaan tubuh yang terpotongpotong tersebut masih lengkap dan dalam penentuan penyebab kematian ini pemeriksaan toksikologis serta pemeriksaan laboratoris lainnya harus dilakukan. Contoh kesimpulan Visum et Repertum pada kasus mutilasi Ke-tujuh potong bagian-bagian tubuh yang diperiksa ternyata merupakan satu kesatuan yaitu dari tubuh laki-laki dewasa. Luka-luka terbuka dan patah tulang pada kepala disebabkan karena kekerasan benda tajam dan tumpul. Adapun kekerasan tajam lainnya yang menjadikan tubuh korban menjadi tujuh potongan dilakukan setelah korban meninggal dunia. Sebab matinya orang ini agaknya karena kekerasan tumpul pada kepala. Melihat sifat dari ujung-ujung tulang yang terpotong agaknya pemot ongan dilakukan dengan gergaji dan penggergajian dilakukan pada posisi tubuh korban terlentang. Dari kesimpulan Visum et Repertum seperti di atas telah tercakup empat masalah pokok yang harus dapat diperoleh kejelasannya didalam melakukan pemeriksaan kasus mutilasi, dengan demikian proses penyidikan (termasuk interogas i dan rekonstruksi), serta proses peradilan dapat berjalan dengan lancar.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire1e2i, Wongso
13
Tabel. Cara Kematian Akibat Senjata Tajam Faktor Pembunuhan Bunuh diri Lokasi Variabel Tersembunyi TKP Kondisi Tidak teratur Teratur Pakaian Tertembus Terbuka, luka tampak jelas Senjata Tidak ada Ada Surat peninggalan Tidak ada Ada (seringkali) Titik anatomis Variabel Tertentu Luka Jumlah (fatal) Satu atau lebih Biasanya Satu Luka percobaan Tidak ada Ada Luka tangkis Ada (biasanya) Tidak ada Tanda pergulatan Ada (biasanya) Tidak ada Mutilasi* Ada (dapat) Tidak ada Arah irisan Variabel Sejajar *) Mutilasi adalah memot ong tubuh korban menjadi beberapa bagian yang dilakukan setelah korban mati, dengan maksud untuk menghilangkan identitas korban dan memudahkan si-pelaku kejahatan menyembunyikan membuang tubuh korban. Pada kasus dengan menggunakan benda tumpul Benda tumpul seperti batu, tongkat, batang pohon, kursi atau kepalan tangan hampir selalu dapat dipastikan hanya digunakan pada kasus pembunuhan, bunuh dir i dengan benda tumpul sangat jarang, karena biasanya akan mendatangkan rasa nyeri yang hebat dan perlu waktu yang lama. Pada kasus dengan menggunakan senjata api Pada bunuh diri dengan senjata api, daerah yang dipilih adalah pelipis, dahi, mulut dan dada. Letak serta arah dari luka itu sendiri tergantung dari keadaan korban, kidal atau tidak. Pada pembunuhan tidak ada tempat khusus untuk dijadikan sasaran tembaknya luka tembak masuk yang terdapat pada bagian belakang menunjukkan kasus pembunuhan. Pada kasus kecelakaan tidak ada ciri khusus, dalam hal ini pemeriksaan di TKP serta informasi para saksi penting. Bila didalam tubuh korban ditemukan anak peluru maka anak peluru tersebut perlu dicatat dan dilaporkan dengan jelas perihal ukuran panjang, garis tengah/kaliber, warna logam, jumlah dan arah galangan serta berat dari anak peluru dan cacat yang ada. Pemberian tanda pada bagian dasar dan atau bagian hidung anak peluru harus dibuat, hal mana untuk memudahkan untuk menginga t kembali dipersidangan dan untuk menghindari kemungkinan tertukarnya barang bukti yang penting tersebut. Apakah korban seorang kidal ? Untuk dapat mengetahui apakah seorang korban itu kidal atau tidak dapat dilakukan dengan pemeriksaan yang sederhana, pemeriksaan tersebut adalah sebaga i berikut : Pertama-tama ditentukan titik-titik yang sama letaknya pada kedua lengan korban, misalnya titik-titik tersebut letaknya 10 sentimeter dari siku. Kemudian dengan alat pengukur atau jika tidak ada dapat dipakai benang, diukur lingkaran lengan atas kir i dan kanan pada ketinggian sesuai dengan titik yang sudah dit entukan. Jika ternyata lingkaran lengan kanan lebih besar dari lingkaran lengan kiri, ini berarti korban sehari-hari lebih sering/lebih aktif menggunakan tangan kanannya. Bila lingkaran pada lengan kiri lebih besar dari lingkaran lengan kanan, ini berarti korban adalah seorang yang kidal.
14
Pada kasus dengan menggunakan alat penjerat Pada penggantungan jika kasusnya bunuh diri, maka alat penjerat yang terdapat pada leher berjalan dengan letak simpul pada sebelah atas, jumlah lilitan sekali atau sering berulang kali, simpulnya simpul hidup, jejas jerat yang sebenarnya merupakan luka lecet tekan berwarna merah coklat dengan perabaan seperti perkamen dan letaknya sesuai dengan letak alat penjerat menekan leher, di sekitar jejas jerat dapat ditemukan gelembung-gelembung dan pelebaran pembuluh darah yang merupakan tanda intra vital. Tanda-tanda asfiksia/mati lemas yaitu bintik-bintik pendarahan pada mata, muka dapat dilihat. Jika korban lama dalam keadaan tergantung lebam mayat pada ujung ujung anggota gerak akan tampak. Muka korban tampak sembab, lebih gelap, mata dapat menonjol keluar demikian pula halnya dengan lidah. Pada pembunuhan alat penjerat berjalan mendatar, biasanya satu lilitan dengan simpul mati dan letak alat penjerat umumnya lebih kebawah, menjauhi rahang bawah dan kelenjar gondok, pada daerah leher mungkin terdapat tanda-tanda bekas pencekikan yang berbentuk luka lecet seperti bulan sabit atau luka memar, pada keadaan yang demikian tulang lidah korban dapat patah. Selain karena mati lemas/asfiksia, kematian pada kasus pe njeratan dapat oleh karena hal lain/ mekanisme kematian lain, seperti reflek vagal yang menyebabkan terhentinya denyut jantung, otak tidak mendapat oksigen cukup oleh karena jeratannya sangat kuat menekan semua pembuluh darah yang menuju ke otak atau karena terjadinya patah atau diskolasi ruas tulang leher yang berakibat putusnya sumsum tulang belakang. Penjeratan dengan tangan (manual strangulation ) Penjeratan dengan mempergunakan tangan sendiri adalah hal yang tidak mungkin, oleh karena dengan adanya tekanan pada leher akan menyebabkan terjadinya kehilangan kesadaran dan dengan sendirinya tekanan pada leher t ersebut akan terhenti. Dengan demikian penjeratan dengan tangan atau pencekikan selalu merupakan kasus pembunuhan. Kelainan yang didapatkan pada korban adalah adanya jejas kuku (luka lecet tekan berbentuk garis lengkung), yang sering pula disertai dengan adanya memar di daerah tersebut. Jika pencekikan dilakukan dengan mempergunakan satu tangan yait u tangan kanan maka jejas kuku ataupun memar akan tampak lebih banyak pada daerah leher sebelah kiri (akibat tekanan dari empat jari), sedangkan pada sebelah kanan hanya sedikit (akibat tekanan dari ibu jari). Kelainan akan tampak lebih jelas dan luas khususnya pada orang-orang tua dimana jaringan di daerah leher sudah sedemikian longgarnya. Pada pemeriksaan dalam akan tampak adanya pendarahan pada jaringan dibawah kulit dan otot yang sesuai dengan jejas kuku; patahnya tulang lidah, rawan gondok sering ditemukan pada kasus pencekikan. Pada kasus pencekikan dimana tersangka pelakunya dengan segera dapat ditangkap, maka pemeriksaan kuku dari si tersangka tersebut (dengan mengerok kuku bagian dalam), harus dikerjakan dengan tujuan mencari jaringan kulit atau darah dari korban yang terbawa pada kuku si tersangka pelaku pencekikan t ersebut; demikian pula pemeriksaan zakar untuk mencari sel-sel epitel dinding vagina bila motif seksual merupakan alasan untuk melakukan pencekikan korban tersebut.
15
Tabel. Cara Kematian Pada Penggantungan Faktor Pembunuhan TKP Lokasi Variabel Kondisi Tidak teratur Pakaian Variabel Alat Berasal dari si pembunuh Surat/catatan peninggalan Tidak ada Kamar Variabel, bila terkunci dikunci dari luar Alat penjerat Simpul Mati (biasanya) Lilitan Hanya sekali Arah Mendatar Jarak simpul dengan tumpuan Lebih dekat Jejas jerat Jejas berjalan mendatar Perlawanan Luka-luka lain Ada (biasanya) Ada (sering didaerah leher)
Bunuh diri Tersembunyi Teratur Rapih dan baik Berasal dari alat yang tersedia di tempat Ada (seringkali) Terkunci dari dalam
Hidup Sekali tapi sering berulang kali Serong keatas
Korban
Jarak dengan Jauh lantai * dijerat kemudian digantung
Jauh Jejas, merah coklat seperti perkamen; serong Tidak ada Tidak ada (biasanya) Luka percobaan dapat ditemukan Dekat, seringkali masih menempel
3. Penyidikan pada kasus kematian karena terbenam Kematian karena terbenam atau tenggelam adalah salah satu bentuk dari mati lemas/asfiksia, dimana asfiksia tersebut dapat disebabkan karena korban terbenam seluruhnya atau sebagian terbenam didalam benda cair. Penyidikan pada kasus-kasus tersebut perlu dilakukan dengan baik. Penyidikan ditujukan terutama untuk mendapat kejelasan apakah korban masih hidup sewakt u terbenam ataukah sudah menjadi mayat sewaktu dibenamkan, juga untuk penentuan apakah kasus terbenam itu kasus kecelakaan, bunuh diri atau pembunuhan. Tanda-tanda pada pemeriksaan luar - Tubuh korban tampak pucat, teraba dingin dimana proses penurunan suhu mayat dalam hal ini kira-kira dua kali lebih cepat, dengan penurunan suhu rata-rata 5F per jam dan biasanya suhu mayat akan sama dengan suhu lingkungan salam waktu sekitar 5-6 jam. - Lebam mayat berwarna merah terang seperti halnya pada kasus keracunan gas CO, lebam mayat terdapat di daerah kepala, leher dan bagian depan dada. - Dari lubang dan mulut keluar busa halus berwarna putih, ini merupakan petunjuk bahwa korban memang mati terbenam atau mati karena asfiksia pada umumnya. Busa tersebut lama-lama akan berwarna kemerahan dan
16
bila dihilangkan busa tersebut akan keluar lagi khususnya bila dada korban ditekan. - Mata tampak kongestif dan terdapat bintik-bintik perdarahan. - Pada tangan korban dapat ditemukan sedang menggenggam benda-benda pasir, dahan atau rumput (ingat cadaveric spasm), bila keadaan ini didapatkan pada kasus hal tersebut merupakan petunjuk kuat bahwa kematian korban karena terbenam atau menunjukkan intravitalitas. Tanda-tanda pada pemeriksaan dalam/bedah mayat - Busa halus dan benda-benda yang terdapat didalam air (pasir, tumbuhan dsb) akan dapat ditemukan dalam saluran pernafasan/batang tenggorok dan cabang-cabangnya. Diatomae yaitu ganggang bersel satu dapat ditemukan dalam paru-paru dan organ tubuh lainnya. - Pada terbenam di air tawar (fres water drowning ), paru-paru sangat mengembang, pucat, berat dan bi la dit ekan akan mencekung, keadaan mana dikenal dengan nama emphysema aquasum, teraba krepitasi dan paru-paru tersebut akan tetap bentuknya bila dikeluarkan dari rongga dada, dan pada pengirisan setiap potongan akan mempertahankan bentuknya, pada pemijitan keluar sedikit busa dan sedikit cairan. - Pada kasus yang terbenam dalam air seni (salt waterdrowning), paru-paru berat, penuh berisi air, perabaan memberi kesan seperti meraba jelly dan bila dikeluarkan dari rongga dada bentuknya tidak akan bertahan sedangkan pada pengirisan tampak banyak cairan yang keluar. Jika pada pemeriksaan ditemukan keadaan yang berbeda dengan keadaan di atas hal ini masih mungkin, dimana kematian bukan karena mati lemas akan tetapi oleh karena hal-hal lain; misalnya karena hiperventilasi (pada perenang yang pandai oleh karena terlalu di forsir sebelum berenang, hal ini akan menyebabkan korban akan kehilangan kesadaran akibat kekurangan oksigen sebelum timbul impuls untuk bernafas. Reflek juga dapat menyebabkan kematian pada kasus terbenam, perangsangan pada reseptor dalam paru-paru akan menimbulkan spasme/kekejangan pada pangkal tenggorok dan terhentinya pernafasan. Inhibili atau penghambatan jantung oleh karena stimulasi vagal juga dapat menyebabkan kematian, didalam hal ini masuknya air secara tiba-tiba kedalam pangkal hidung dan pangkal tenggorok (naso faring dan laring). - Dalam lambung dan organ-organ dalam tubuh serta sumsum tulang dapat ditemukan pula benda-benda asing yang berasal dari dalam air, seperti Lumpur, tumbuhan dan secara mikroskopis dapat dilihat adanya ganggang. Pada setiap kasus terbenam bedah mayat perlu dilakukan terutama bila penyidik mempunyai dugaan adanya unsur kriminal pada kasus yang bersangkutan. Diagnosa kasus kematian karena terendam dapat ditegakkan terutama bila ada tanda-tanda yang menunjang diagnosa tersebut, yaitu: tangan menggenggam erat sesuatu benda, adanya busa halus dalam saluran pernapasan/pipa udara, adanya air (dengan isinya bila ada) dalam lambung, gambaran paru-paru yang khas serta ditemukannya diatomae didalam alat-alat dalam tubuh dan sumsum tulang. Hipoksia dan asfiksia Hipoksia adalah suatu keadaan dimana sel gagal untuk melangsungkan metabolisme secara efisien. Istilah hipoksia lebih tepat bila dibandingkan dengan istilah anoksia, yang banyak dipakai pada masa-masa lalu.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire9e@i, Wongso
Hipoksia dapat dibagi menjadi 4 grup, yaitu : (1) anoksik atau hipoksia, dimana oksigen tidak dapat masuk ke dalam aliran darah; (2) anemik, dimana darah tidak dapat membawa oksigen yang cukup untuk jaringan; (3) stagnan, dimana oleh karena sesuat u sebab terjadi kegagalan sirkulasi; (4) histotoksik, dimana oksigen yang terdapat di dalam darah tidak dapat dipakai oleh jaringan. Histotoksik-hipoksia sendiri dapat dibagi 4 kelompok, yaitu : (1) Histotoksikhipoksia ekstraselular, dimana enzim pernafasan jaringan keracunan, misalnya pada keracunan sianida, sedangkan pada kebanyakan golongan hipnotika/obat tidur dan obat bius aktivitas enzim tersebut ditekan; (2) Histotoksik-hipoksia periselular, dimana oksigen tidak dapat masuk sel oleh karena permeabilitas membran sel menurun, seperti yang terjadi pada keracunan eter atau khloroform; (3) Substrate histotoxic hyoixia, dimana tidak tersedia dengan cukup bahan makanan untuk metabolisme yang efisien; (4) Metabolite histotoxic hypoxia, dimana endproducts dari pernafasan seluler tidak dapat dibuang, sehingga metabolisme selanjutnya tidak berlangsung, seperti pada keadaan uremia dan keracunan gas karbon dioksida. Asfiksia dapat diberi batasan secara umum sebagai pelbagai macam keadaan dimana pertukaran udara pernafasan yang normal terganggu. Dua penyebab utama dari asfiksia, yaitu oleh karena terjadinya obstruksi pada saluran pernafasan (dikenal juga dengan istilah asfiksia mekanik), dan oleh karena terhentinya sirkulasi; pada kedua keadaan tersebut terjadi reduksi oksigen dalam darah (hipoksia), dan elevasi karbon dioksida (hypercapnoea). Pemeriksaan post-mortal pada kasus-kasus yang meninggal karena mengalami penekanan pada daerah leher dan obstruksi saluran pernafasan adalah sebaga i berikut ; Sianosis Yang mudah dilihat pada pembuluh darah kapiler, seperti pada ujung-ujung jari dan bibir dimana penilaiannya harus hati-hati oleh karena variabelnya cukup besar. Setelah 24 jam post-mortal sianosis yang ada biasanya merupakan perubahan post-mortal, tidak adanya sianosis tidak berarti bahwa korban tidak terjadi sianosis. Kongesti Kongesti sistemik dan kongesti pada paru-paru serta dilatasi jantung kanan adalah merupakan tanda klasik pada kematian karena asfiksia. Darah tetap cair Merupakan salah satu indikasi adanya asfiksia, walaupun validitasnya masih diperdebatkan dan sering diperdebatkan dengan aktifitas fibrinolisin. Edema paru-paru Untuk itu perlu paru-paru ditimbang untuk mengetahui beratnya, walaupun hanya mempunyai arti sedikit didalam hal penentuan kematian karena obstruksi saluran pernafasan, dan sering dijumpai pada kasus-kasus yang lain. Perdarahan berbintik ( petechial haemorrhages ) Yang mudah dilihat pada kulit dan alat-alat dalam, seperti pada permukaan jantung, permukaan paru-paru, daerah katup pangkal tenggorok (epiglotis), biji mata dan kelopak mata. Pendarahan bintik-bintik ini disebabkan karena terjadinya perubahan permeabilitas kapiler sebagai akibat langsung dari hipoksia dank arena peningkatan t ekanan intrakapiler. Patahnya tulang lidah dan tulang rawan gondok Tulang lidah dapat patah oleh karena mengalami tekanan atau kompresi langsung dari samping (lateral), ataupun karena tekanan yang tidak langsung. Tekanan yang langsung terjadi misalnya pada kasus pencekikan, sedangkan t ekanan yang tidak langsung dimungkinkan oleh karena adanya tekanan kebawah kesamping dari tulang rawan gondok atau tekanan pada daerah antara tulang lidah dan tulang rawan gondok.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireAeBi, Wongso
18
Patahnya tulang lidah karena tekanan yang tidak langsung tersebut d imungkinkan oleh karena tulang lidah terfiksasi dengan kuat oleh otot-otot pada permukaan atas dan permukaan depan. Tulang rawan gondok sering patah pada bagian cornusuperior, yang dimungkinkan karena adanya traksi pada jaringan ikat yang menghubungkan tulang lidah dan tulang rawan gondok (thyrohyoid ligament). Pada kasus dengan menggunakan racun Jika racun yang dipakai itu mempunyai bau atau mempunyai sifat korosif seperti halnya asam sulfat pekat, maka pada umumnya kasusnya adalah kasus bunuh diri; ha l ini akan lebih ditunjang bila racun yang bersifat korosif tadi menyebabkan luka bakar yang teratur mulai dari mulut, mengalir kedagu, leher bagian depan dan dada pada bagian tengah. Pada kasus keracunan pembedahan mayat dan pemeriksaan toksikologis untuk mendapatkan racun pada tubuh korban mutlak harus dilakukan, oleh karena dari hasil pemeriksaan tersebut akan dapat diketahui apakah sebab matinya korban karena keracunan atau karena hal lain misalnya di bekap dan racunnya dituangkan kemulut korban setelah korban mati. Pembunuhan dengan racun biasanya memerlukan persiapan yang teliti dengan dibekali pengetahuan yang memadai pula. Jika yang dipakai adalah racun yang bersifat korosif pembunuhan dapat dengan mudah diketahui, oleh karena pelaku kejahatan biasanya menyiram korbannya, dengan demikian bercak luka bakar pada korban sangat tidak beraturan. Pada keracunan morfin kematian pada umumnya bersifat kecelakaan, oleh karena korban tidak mengetahui dengan tepat berapa dosis morfin yang masuk kedalam tubuhnya. Pembunuhan dengan menyuntik morfin dapat pula terjadi, yang biasanya dilakukan oleh para pengedar morfin yang takut korban membuka cara operas i pengedaran morfin. 4. Penyidikan pada kasus penembakan Dalam menghadapi kasus penembakan khususnya yang berakibat fatal, penyidikan harus dapat memperoleh kejelasan dari permasalahan sebagai berikut : - Apakah luka yang diperiksa memang benar luka tembak, - Apakah luka tembak tersebut luka tembak masuk atau luka tembak keluar, - Termasuk jenis apa senjata yang menyebabkan luka, - Pada jarak berapa penembakan dilakukan, - Dari arah mana penembakan dilakukan, - Bagaimana posisi korban dan posisi penembak, - Apakah penembakan tersebut yang menyebabkan kematian, dan - Berapa kali korban terkena tembakan. Untuk dapat memperoleh kejelasan tersebut perlu diketahui : Luka masuk, sebab akibat yang ditimbulkan. a. Akibat api (flame effect) : Luka bakar, dimana kulit yang terbakar tampak kering, hangus dan kaku pada perabaan. b. Akibat asap (smoke effect) : Jelaga, dimana kelim jelaga akan tampak sebagai suatu lapisan berwarna kelabu kehitaman disekitar lubang luka mudah dihilangkan dengan cara dihapus. c. Akibat butir-butir mesiu (gun powder effect ): tatto/stippling, dimana kelim tatto akan tampak sebagai bintik-bintik hitam yang bercampur dengan luka lecet dan pendarahan, dan tidak dapat dihilangkan bila dihapus oleh karena butir-butir mesiu tersebut masuk kedalam kulit.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireCeDi, Wongso
19
d. Akibat anak peluru (bullet effect): luka terbuka yang dikelilingi oleh kelim lecet; dan bila senjata yang dipakai itu sering dibersihkan maka pada dinding luka dan kelim lecet akan didapatkan pula kelim kesat/kelim lemak. e. Akibat partikel logam (metal effect): fouling, yang tampak sebagai luka-luka lecet atau luka-luka robek kecil-kecil disekitar lubang luka; hal ini disebabkan oleh partikel-partikel logam yang terbentuk akibat goresan antara anak peluru dengan laras yang beralur, partikel logam tersebut dapat masuk kedalam kulit atau menempel pada pakaian. f. Akibat moncong senjata (muzzle effect): Jejas laras, hal ini dapat terjadi pada kasus luka tembak temple dan tampak sebagai suatu luka lecet tekan atau memar yang bentuknya sesuai dengan moncong senjata. g. Kelainan pada tulang, yang akan tampak jelas pada tulang yang berbentuk pipih misalnya tengkorak, dimana kerusakan pada permukaan tulang bagian luar (tabula externa) akan lebih kecil bila dibandingkan dengan kerusakan pada bagian dalam (tabula interna), ini akan memberikan gambaran lubang yang berbentuk corong. Pada luka tembak keluar terjadi keadaan yang sebaliknya. Luka tembak keluar, dimana dapat memberikan informasi dalam beberapa hal, yait u : - Arah t embakan, - Sikap dari korban pada saat penembakan, dan - Jumlah peluru yang masih terdapat pada tubuh korban. Pada umumnya luka tembak masuk dan luka tembak keluar tidak mempunyai kelim lecet. Faktor-faktor yang berpengaruh dalam terjadinya perbedaan besarnya luka tembak keluar tersebut antara lain ; - Velocity (kecepatan) dari anak peluru sewaktu keluar, - Luasnya permukaan anak peluru pada tempat keluar, - Yawing & tumbling of the bullet (pergerakan anak peluru yang tidak beraturan dalam tubuh dan pergerakan berputar menurut poros memanjang (end to end)) - Ada tidaknya fragmen-fragmen tulang yang ikut keluar, - Ada tidaknya tulang dibawah kulit tempat luka tembak keluar, dan - Ada tidaknya benda yang menekan kulit pada tempat keluarnya anak peluru. Luka tembak masuk akibat senjata api yang tidak beralur (Entrance Shotgun Wound); akan tampak kelainan yang disebabkan oleh komponen-komponen yang keluar sewaktu penembakan, yaitu : mesiu, api, asap, pellet dan sumbat peluru (wad ). Luka tembak keluar akibat senjata api yang tidak beralur dapat membantu didalam menentukan arah tembakan dan sikap korban sewaktu penembakan, yang pada umumnya akan memberikan gambaran yang variabel akan tetapi pada umumnya lukanya berbentuk bundar atau oval dengan tepi yang terangkat keluar (everted margins). Pemeriksaan mikroskopis dari luka tembak masuk. Pemeriksaan ini diperlukan pada kasus-kasus yang meragukan, kelainan yang didapatkan pada dasarnya merupakan akibat dari trauma mekanis dan thermis. Kompresi dari epithel, elongasi, distorsi dan tampaknya perdarahan serta butirbutir mesiu, nekrosis koagulatip dan sembabnya epithel dan vakuolisasi sel-sel basal, demikian pula menjadi piknotiknya inti sel dan pada pewarnaan dengan H.E> akan lebih banyak mengambil warna biru (basophilic staining), adalah merupakan kelainan yang dapat ditemukan pada pemeriksaan mikroskopis.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireEeFi, Wongso
20
Pemeriksaan kimiawi dari luka tembak masuk Prinsipnya adalah dapat didet eksinya unsur-unsur yang terdapat dalam mesiu, misalnya: pada smokeless goundpowder dapat dideteksi nitrit dan cellulosa nitrate; sedangkan pada black powder black gunpowder yang dapat dideteksi adalah karbon, nitrit, sulfid, sulfat, karbonat, tiosianat dan tiosulfat; sedangkan pada senjata yang lebih modern timah hitam, antimon dan merkuri. Pemeriksaan secara radiologis Pemeriksaan dengan sinar-X ini dapat banyak membantu didalam hal mencari anak peluru dan partikel logam dalam tubuh korban, menentukan apakah korban merupakan korban penembakan dengan senjata api yang tidak beralur dan pada kasus khusus, yaitu dimana jumlah anak peluru lebih banyak dari jumlah luka tembak pada penembakan dengan senjata api yang beralur (tandem bullet injury ). Internal ricochet Internal ricochet dapat terjadi bila kekuatan anak peluru tidak cukup untuk dapat menembus dari jaringan tubuh, misalnya pada kasus dimana anak peluru mengenai kepala. Dengan demikian dapat terjadi variasi dari perjalanan anak peluru didalam kepala yang perlu diketahui, yaitu : Single- ricochet, doublericochet, inner tangential at contralateral side, inner tangential at contra lateral side and ricochet dan inner tangential at entrance side. 5. Penyidikan pada kasus kematian karena terbakar Didalam melakukan pemeriksaan korban yang terbakar, dokter harus dapat memberikan kejelasan kepada penyidik dalam hal: - Apakah korban dalam keadaan hidup atau mati sewaktu kebakaran itu mulai terjadi? - Penyebab kematian. - Identitas korban. - Perlukaan yang diakibatkan secara langsung oleh api. - Adanya racun, obat-obatan dan alkohol didalam tubuh korban. - Cara kematian, kecelakaan atau pembunuhan. Untuk dapat menentukan apakah korban dalam keadaan hidup atau mati sewaktu kebakaran itu mulai terjadi mutlak harus dilakukan pembedahan mayat dan pemeriksaan toksikologis. Pada korban yang masih hidup sewaktu kebakaran itu mulai berlangsung, pada pembedahan mayat akan dit emukan adanya pengumpulan dari jelaga didalam saluran pernafasan serta adanya pembengkakan pada daerah tersebut khususnya katup pangkal tenggorok (epiglotis), serta pita suara dan daerah sekitarnya. Pada pemeriksaan toksikologis akan dapat diketahui bahwa didalam darah korban mengandung gas karbon-monoksida (CO), dalam bentuk COHb dengan saturasi diatas 10%. Bila didalam peristiwa kebakaran itu banyak terbentuk asap yang mengandung gas CO, maka kematian dapat disebabkan karena keracunan gas tersebut; dan ini dapat diketahui antara lain dari lebam mayat yang berwarna merah bata (cherry red), serta alat-alat dalam tubuh yang juga berwarna merah bata, warna tersebut disebabkan oleh karboksihemoglobin (COHb). Pada tubuh korban juga dapat dit emukan gelembung-gelembung (skin blisters), dimana gelembung pada orang yang mati terbakar akan tampak kemerahan pada dasarnya, cairannya banyak mengandung protein dan pada pemeriksaan mikroskopis menunjukkan adanya reaksi vital, yaitu sel-sel radang; dimana semua keadaan tadi tidak akan dijumpai pada orang yang sudah mati pada saat kebakaran itu mulai berlangsung.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireGeHi, Wongso
21
Penyebab kematian pada kasus kebakaran dapat dikarenakan oleh pelbagai hal, diantaranya : - Panas yang tinggi sekali yang dapat berakhir dengan serangan jantung yang fatal. - Keracunan gas CO, dimana dalam darah korban akan didapatka n saturasi COHb diatas 60%. - Shock sebagai akibat dari luka-luka yang diderita serta akibat uap gas yang panas. - Luka-luka yang fatal akibat tertimpa dinding atau atap yang roboh. - Pembengkakan paru-paru (pulmonary edema), akibat panas yang mengiritasi paru-paru. - Pembengkakan saluran pernafasan bagian atas yang mengakibatkan obstruksi saluran pernafasan sehingga korban tidak dapat bernafas. Penentuan identitas pada kasus yang mati terbakar amat penting, khususnya bila kasus yang dihadapi merupakan kasus pembunuhan. Bila tubuh korban terbakar dengan sempurna maka penentuan identitas tidak mungkin. Akan tetapi pada kebanyakan kasus pembakaran tersebut tidak sempurna, didalam kasus seperti ini maka penentuan identitas dapat dilakukan, terutama penentuan identitas dari gigi, perhiasan logam dan kelainan didalam tubuh korban seperti adanya tumor pada rahim, adanya pen besi penyambung tulang, sebagian pakaian dan lain sebagainya yang sukar hancur bila dibakar. Pada tubuh yang t erbakar (mayat atau orang hidup), kulit akan dapat pecah berbentuk celah hingga dapat disangka sebagai akibat dari benda tajam, demikian pula dengan pecahnya tulang-tulang yang kesemuanya itu dapat diketahui dan dibedakan dengan luka-luka atau kelainan yang didapat sewaktu korban masih hidup, diantaranya dengan ada tidaknya perdarahan serta reaksi intra vital lainnya. Pemeriksaan toksikologis pada korban harus dilakukan dalam hubungannya untuk mencari kejelasan dan pengarahan penyidikan. Para pecandu alkohol, narkotika obat tidur serta obat bius lainnya oleh karena kesadarannya terganggu seringkali mati terbakar oleh karena mereka lupa mematikan rokok, kompor, lampu dan lain sebagainya. Jika dari hasil penyidikan dapat diketahui bahwa mereka itu memang para pecandu dan menyalah gunakan obat (drug abuser), maka kematian korban bersifat kecelakaan; akan tetapi bila penyidikan t ersebut tidak memberi hasil seperti tersebut diatas maka kemungkinan kasus pembunuhan haruslah dipikirkan. Pada umumnya kematian karena terbakar bersifat kecelakaan, akan tetapi bila pada pemeriksaan mayat dan dari hasil penyidikan didapatkan keadaan-keadaan yang menentangkan kecurigaan seperti yang telah disinggung pada 5.1.; 5.2.; 5.3.; 5.4.; dan 5.5., maka pembunuhan sebagai perbuatan orang lain haruslah dijadikan pedoman utama didalam penyidikan sampai didapat hasil yang baik. 6. Anggapan yang tidak tepat dalam penyidikan kasus pembunuhan Dalam zaman yang sudah maju dan modern seperti sekarang masih t etap hid up dikalangan masyarakat termasuk dalam kalangan penyidik sendiri anggapan -anggapan yang keliru dan tidak tepat mengenai kasus pembunuhan. Anggapan-anggapan tersebut terdapat di negara-negara yang sudah maju. Berikut ini tertera beberapa anggapan yang perlu mendapatkan perhatian khusus, yaitu : Pembunuhan akan selalu dapat segera diketahui. Si-pembunuh akan selalu kembali ke tempat dimana kejahatan itu dilakukan. Arah mata dari korban atau posisi lengan korban merupakan petunjuk ke arah mana si-pembunuh melarikan diri. Ekspresi wajah korban, terkejut atau ketakutan akan selalu menetap tidak berubah.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireIePi, Wongso
22
Tubuh yang telah tidak bernyawa tidak dapat memberikan ket erangan apa-apa. Rambut dan kuku akan terus tumbuh walaupun korban telah tewas. . Kematian mendadak yang disebabkan oleh penyakit Kematian mendadak yang disebabkan oleh penyakit (Unexpected Death due to Natural Disease), pada seseorang terutama bila kematian tersebut t erjadi di tempat umum, seperti di hotel dan khususnya bila terjadi pada seorang tersangka pelaku kejahatan atau seorang tahanan; merupakan peristiwa yang sensitif sehingga perlu diselesaikan secara tuntas dan cepat. Adapun penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan kematian secara mendadak adalah : Penyakit pada susunan saraf pusat, yang sering adalah perdarahan spontan yang disebabkan karena korban menderita penyakit darah tinggi, atau perdarahan karena penyakit pengerasan pembuluh darah (arteriosklerosis). Perdarahan spontan yang diakibatkan kedua keadaan tersebut terjadi didalam otak/intra selebral. Kematian dapat juga disebabkan karena terjadinya perdarahan di bawah selaput lunak otak (perdarahan sub-arachnoid ), secara spontan, oleh karena pembuluh nadi menggembung setempat dan dapat pecah sewaktu-waktu, khususnya bila korban melakukan aktivitas fisik yang berlebihan. Penyakit ini biasanya menyerang anak muda, merupakan penyakit bawaan dan dikenal dengan nama aneurysma berry. Penyakit pada sistem kardio-vaskuler, merupakan penyebab kematian mendadak yang t ersering, khususnya penyakit pada pembuluh darah koroner, baik hanya berupa penyempitan maupun penyumbatan. Penyakit jantung yang juga dapat menyebabkan kematian mendadak adalah : peradangan, penyakit pada katup serta pecahnya batang nadi tubuh (aorta) dimana pecahnya aorta sering dihubungkan dengan penyakit pada pembuluh nadi jantung (miocard infark). Penyakit pada sistem pernafasan, yang tersering di Indonesia adalah perdarahan akibat penyakit tuberkulosa/TBC, dimana darah tersebut menyumbat saluran pernafasan. Oleh karena adanya perdarahan t ersebut sering terjadi kesalahan penafsiran, yaitu dikaitkan dengan adanya kekerasan. Penyakit paru-paru lainnya yang juga dapat menyebabkan kematian mendadak antara lain ialah : infeksi (pneumonia) asma bronkhiale, bronkhiektasis serta penyakit dipht eria. Penyakit pada sistim gastrointestinal dan sistim uro-genitalis, penyakit pada sistim gastrointestinal atau sistim pencernaan yang tersering menyebabkan kematian mendadak adalah penyakit tukak lambung (maag), dimana manifestasinya adalah muntah darah. Penyakit hati yang kronis (sirosis hepatis) juga dapat menyebabkan perdarahan di lambung oleh karena terjadi perbendungan pembuluh balik, dan kemudian pecah ke dalam lambung dan akhirnya dimuntahkan. Yang perlu diingat oleh dokter, dalam menghadapi kasus kematian mendadak, terutama bila dokter tidak pernah merawat korban, maka sebaiknya dokter jangan membuatkan surat ket erangan kematian; kecuali jika ia yakin bahwa kematian korban menurut pengetahuannya tidak disebabkan oleh tindakan kekerasan. Pada kasus kecelakaan, yang berarti merupakan kematian yang tidak wajar dan mungkin akan ada penuntutan, dokter jangan membuat surat keterangan kematian. Untuk itu dokt er harus melakukan pemeriksaan tubuh mayat dengan teliti sekali. Jika ada kecurigaan setelah ia melakukan
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireQeRi, Wongso
23
pemeriksaan, maka pihak keluarga dianjurkan melapor kepada polisi dan kemudian dibuatkan visum et repertumnya. Sikap penyidik dalam kasus mati mendadak, penyidik harus melakukan tindakan tindakan sebagai berikut : 1. Jangan mengajukan pertanyaan yang mendatangkan syok. 2. Tentukan keadaan sekitar korban dan memperkenalkan diri dengan semua anggota keluarga. 3. Berusaha untuk mendapatkan informasi baik di dalam hal penyakit atau perlukaan dari korban sebelum korban meninggal dunia. 4. Perhatikan tubuh korban : - Adakah tanda-tanda kekerasan atau perlawanan. - Adakah tanda-tanda keracunan. - Adakah tanda-tanda bahwa korban pernah mendapatkan perawatan atau pengobatan. Sebab Kematian = penyakit atau cedera/luka yang bertanggung jawab terhadap timbulnya kematian Sebab kematian : 1. Penyakit : gangguan SCV, SSP, respirasi, GIT, urogenital 2. Trauma : a. mekanik : - tajam : iris, tusuk, bacok - tumpul : memar, lecet, robek, patah - senjata api (balistik) - bahan peledak/bom b. fisik : - suhu : dingin, panas - listrik/petir c. kimiawi : - asam - basa - intoksikasi Mekanisme Kematian = gangguan/kelainan fisiologik dan atau biokimia yang bertanggung jawab terhadap timbulnya kematian Mekanisme kematian : 1. Mati lemas (asfiksia) 2. Perdarahan 3. Kerusakan organ vital 4. Refleks vagal 5. Emboli, dll Mekanisme kematian bisa kombinasi beberapa mekanisme
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireSeTi, Wongso
24
BAB IV IDENTIFIKASI FORENSIK Definisi : y Identifikasi adalah penentuan atau pemastian identitas orang yang hidup maupun mati, berdasarkan ciri khas yang terdapat pada orang t ersebut. y Identifikasi forensik merupakan usaha untuk mengetahui identitas seseorang yang ditujukan untuk kepentingan forensik, yaitu kepentingan proses peradilan. Tujuan Identifikasi forensik : 1. Kebutuhan etis & kemanusiaan 2. Pemastian kematian seseorang secara resmi & yuridis 3. Pencatatan identitas untuk keperluan administratif & pemakaman 4. Pengurusan klaim di bidang hukum publik dan perdata 5. Pembuktian klaim asuransi, pensiun dll 6. Upaya awal dalam suatu penyelidikan kriminal (bila ada) Peran Identifikasi : 1. Pada Orang Hidup o semua kasus medikolegal o penjahat atau prajurit militer yang melarikan diri o orang yang didakwa pelaku pembunuhan o orang yang diakwa pelaku pemerkosaan o identitas bayi baru lahir yang tertukar, untuk menentukan siapa orang tuanya o anak hilang o orang dewasa yang karena sesuatu hal kehilangan uangnya o tuntutan hak milik o untuk kepentingan asuransi o tuntutan hak pensiun 2. Pada jenazah, dilakukan pada keadaan; o kasus peledakan o kasus kebakaran o kecelakaan kereta api atau pesawat terbang o banjir o kasus kematian yang dicurigai melanggar hukum Ada dua metode, yaitu ; a. Identifikasi Komparatif - Dalam komunitas terbatas - Data antemortem & post moterm tersedia b. Identifikasi Rekonstruktif - Komunitas korban tidak terbatas - Data antemortem tidak tersedia Cara Identifikasi yang biasa dilakukan : 1. Secara visual keluarga/rekan memperhatikan korban (terutama wajah). Syarat : korban dalam keadaan utuh. Kelemahan : sangat dipengaruhi faktor sugesti dan emosi 2. Pengamatan pakaian catat: model, bahan, ukuran, inisial nama & tulisan pada pakaian. Sebaiknya : simpan pakaian atau potongan pakaian (20x10 cm), fot o pakaian
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireUeVi, Wongso
25
3.
4. 5. 6.
. 8.
9. 10.
Pengamatan perhiasan catat : jenis (anting, kalung, gelang, cincin dll), bahan (emas,perak, kuningan dll), inisial nama. Sebaiknya : simpan perhiasan dengan baik Dokumen : KTP, SIM, kartu golongan darah, dll Medis pemeriksaan fisik : tinggi & berat badan, warna tirai mata, adanya luka bekas operasi, tato Odontologi bentuk gigi & rahang : khas, sangat penting bila jenazah dalam keadaan rusak/ membusuk, perlu diingat : dental record di Indonesia masih sangat terbatas Sidik jari tidak ada dua orang yang memiliki sidik jari yang sama mudah dan murah Serologi menentukan golongan darah (memeriksa darah dan cairan tubuh korban) Ada 2 tipe orang dalam menentukan golongan darah - Sekretor: gol.darah dapat ditentukan dari px. darah, air mani, dan cairan tubuh lain - Non sekretor: gol.darah hanya dapat ditentukan dari px. darah DNA sangat akurat,t tapi mahal Ekslusi biasanya digunakan pada korban kecelakaan masal, menggunakan data/daftar penumpang
Metode pemeriksaan terbagi menjadi dua macam, yaitu : 1. Identifikasi primer : Merupakan identifikasi yang dapat berdiri sendiri tanpa perlu dibantu oleh kriteria identifikasi lain. y DNA : memerlukan keahlian dan kondisi khusus. y Sidik Jari : sukar dilakukan pada kondisi jenazah yg membusuk. y Odontologi : dental record di Indonesia masih terbatas. Pada jenazah yang rusak/busuk untuk menjamin keakuratan dilakukan 2 -3 metode pemeriksaan dengan hasil (+). 2. Identifikasi sekunder Tidak dapat berdiri sendiri, perlu didukung kriteria identifikasi yang lain. Cara sederhana : melihat langsung ciri seseorang dengan memperhatikan perhiasan, pakaian dan kartu identitas yang ditemukan. Cara Ilmiah : melalui teknik keilmuan tertentu seperti medis dll. Pada jenazah yang t elah membusuk ditentukan : y Ras y Jenis Kelamin y Perkiraan umur y Tinggi badan
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireWeXi, Wongso
26
PENENTUAN JENIS KELAMIN Tabel. Penentuan jenis kelamin Penentuan secara umum wajah, potongan tubuh, bentuk rambut, pakaian, ciri-ciri seks, buah dada Pemeriksaan mikroskopik dari ovarium dan testis Pemeriksaan histologis/kromosom. Prinsip: berdasarkan pada kromos om Bahan pemeriksaan: kulit, leukosit, sel -sel selapu lendir pipi bagian dalam, sel-sel rawan, korteks kelenjar suprarenalis, dan cairan amnion Metode - Px. Kromos om dari biopsi kulit dengan fiksasi merkuri-klorida set engah jenuh dl m 15 % formol saline - Px. Sel PMN leukosit melihat drumstick Kemungkinan dijumpai drumstick pada wanita lebih banyak bila dibanding pria - Px. Struktur inti darah putih dan dari kulit (ketepatan 100%) Penentuan dengan rangka Pembeda Laki-laki Perempuan Ukuran secara Besar Kecil umum Arsitektur lebih kasar lebih halus indeks iscium-pubis lebih kecil indeks iscium-pubis lebih besar15%
Tulang panggul
Tengkorak
Tulang Panjang
Tulang Dada
Indeks tersebut diukur dari ischium dan pubis dari titik dimana mereka bert emu pada acetabulum Glabela bony Glabela datar Margin supraorbita melingkar Margin supraorbita tajam Luas perluasan processus Luas perluasan processus mastoideus lebih besar mastoideus lebih kecil Platum besar, membentuk Palatum kecil, membentuk parabola huruf U Occipital condylus besar Occipital condylus kecil Dibedakan atas ciri-ciri: tonjolan di atas orbita (supra orbita ridges), processus mastoideus, palatum, bentuk rongga mata dan rahang bawah. Ciri tersebut tamapk jelas pada usia 14-16 tahun lebih panjang, lebih berat, lebih pendek, lebih ringan, lebih lebih kasar, dan impressio-nya halus, dan impressio-nya lebih lebih banyak sedikit manubrium st erni wanita separuh panjang corpus sterni
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireYe`i, Wongso
PENENTUAN UMUR - Bayi baru lahir Penentuan umur kehamilan, viabilitas, berat badan, panjang badan, pusat penulangan (bermakna pada bagian distal os femoris) , tinggi badan (jarak antara kepala sampai ke tumit/crown-heel, jarak antara kepala ke tulang ekor/crown-rup) Px. Penunjang radiologis (sinar X) menilai timbulnya epiphyse dan fusinya dengan diaphyses. - Anak-anak & dewasa < 30 thn Persambungan spheno-occipital terjadi dalam umur 1 -25 thn (pada wanita 1 -20 thn), unifikasi tulang selangka mulai umur 18-25 thn & menjadi lengkap usia 31 thn ke atas, corpus vertebrae sblm usia 30 thn menunjukkan alur-alur yang berjalan radier pada bagian permukaan atas & bawah - Dewasa > 30 thn Perkiraan dengan memeriksa tengkorak, yaitu sutura-suturanya. Sutura sagittalis, coronaria, dan lamboidea mulai menutup pada usia 20-30 thn, sutura parietomastoidea dan sutura squamosa menutup usia lima tahun kemudian 60 thn, sutura sphenoparietale menutup usia 0 thn. PENENTUAN TINGGI BADAN Melalui pengukuran tulang panjang : o femur 2 % dari tinggi badan o tibia 22% dari tinggi badan o humerus 35% dari tinggi badan o tulang belakang dari tinggi badan Formula STEVENSON : o TB = 61,7207 + (2,4378 x panjang Femur) + 2,1756 o TB = 81,5115 + (2,8131 x panjang Humerus) + 2,8903 o TB = 59,2256 + (3,0263 x panjang Tibia) + 1,8916 o TB = 80,0276 + (3,7384 x panjang Radius) + 2,6791 Formula TROTTER dan GLESER : o TB = 70,37 + 1,22 (panjang Femur + pjg Tibia) + 3,24 Pengukuran dengan osteometric board & tulang harus kering Melakukan identifikasi jenazah kepada : y Jenazah tidak dikenal y Jenazah yang membusuk atau kerangka y Kasus penculikan anak y Kasus bayi tertukar y Keraguan siapa orang tua anak Identifikasi korban bencana massal : y Organisasi Interpol y Secara int ernasional identifikasi korban massal adalah tanggung jawab polisi y Interpol Disaster Victim Identification Standing Comittee yang beranggotakan 114 negara di dunia dan bersidang setahun sekali di Lyon, Prancis. Yang harus dilakukan : Fase I :Unit Penanganan di TKP (Tempat Kejadian Peristiwa), Kegiatan: y Membuat sektor-sektor/zona pada TKP dengan ukuran 5 x 5 m. y Memberi tanda setiap sektor.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireaebi, Wongso
28
y y y y
Memberikan label pandang dan label oranye pada jenazah dan potongan jenazah diikat pada tubuh/ibu jari kaki korban. Memberikan label putih pada barang-barang pemilik tercecer. Membuat sketsa dan foto tiap sektor Evakuasi dan transportasi jenazah dan barang, dengan : - Memasukkan jenazah dan potongan jenazah dalam karung plastik dan diberi label sesuai nomor jenazah. - Memasukkan barang-barang yang terlepas dari tubuh korban dan diberi label sesuai nomor jenazah. - Diangkut ket empat pemeriksaan dan penyimpanan jenazah dan dibuat berita acara penyerahan kolektif.
Fase II : Unit post mortem : y Menerima jenazah/potongan jenazah dan barang dari unit TKP. y Registrasi ulang dan pengelompokan kiriman t ersebut berdasarkan jenazah utuh, tidak utuh potongan jenazah dan barang-barang. y Membuat foto jenazah. y Mencatat semua ciri-ciri korban sesuai formulir interpol y Mengambil sidik jari korban dan golongan darah (Ident/Labfor). y Mencatat gigi-gigi korban (Odontogram). y Membuat Ro. Foto jika perlu. y Melakukan autopsi. y Mengambil data-data ke unit pembanding. Fase III : Unit ant e mortem y Mengumpulkan data-data nama korban dari daftar penumpang serta data semasa hidup seperti foto dan lain-lain yang dikumpulkan dari instansi tempat korban bekerja, keluarga/kenalan, dokt er-dokter gigi pribadi, polisi (sidik jari). y Memasukkan data-data yang masuk dalam formulir yang tersedia formulir AM Kuning. y Mengelompokkan data-data Ante Mortem.berdasarkan : o Jenis kelamin o Umur o Kewarganegaraan y Mengirimkan data-data yang telah diperoleh ke unit pembanding data Fase IV Unit pembanding data (rekonsiliasi) y Cek dan recek hasil unit pembanding data. y Mengumpulkan hasil identifikasi korban. y Membuat surat keterangan kematian untuk korban yang dikenal dan surat-surat lain yang diperlukan. y Menerima keluarga korban. y Publikasi yang benar dan terarah oleh komisi identifikasi sangat membant u masyarakat mendapat informasi yang terbaru dan akurat. Fase V y Dilakukan Evaluasi Dilakukan evaluasi yang komprehensif terhadap masing-masing fase
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirecedi, Wongso
29
BAB V TEMPAT KEJADIAN PERKARA (TKP) Definisi : Suatu tempat penemuan barang bukti atau tempat terjadinya peristiwa tindak pidana atau kecurigaan suatu tindak pidana, merupakan suatu persaksian. Penyidik: 1. melakukan pengamatan/observasi TKP 2. membuat sketsa/foto 3. penanganan korban 4. penanganan terhadap pelaku/kerugian lain 5. penanganan terhadap barang bukti KUHP pasal 20 minta bantuan dokter, apakah kasus pidana atau tidak Jika dokter tidak mau sanksi KUHP pasal 24 Bantuan dokter dapat berupa: 1. persiapan permintaan tertulis atau tidak, catat tanggal permintaan, siapa peminta, lokasi dimana, dan alat pemeriksa TKP 2. biaya ditanggung yang meminta 3. jika korban masih hidup y identifikasi secara visual: pakaian secara visual terhadap perhiasan, dokumen, kartu pengenal lainnya y identifikasi medik dari ujung rambut sampai kaki termasuk gigi dan identifikasi sidik jari 4. jika korban mati buat sketsa foto situasi ruangan, lihat TKP (porak-poranda atau tenang): y identifikasi lihat bab identifikasi y lihat tanatologi suhu rektal, lebam mayat, kaku mayat. (1. kulit pucat, 2. relaksasi otot, 3. penurunan suhu, 4. perubahan mata, 5. lebam mayat, 6. kaku mayat, 7. pembusukan) y lihat lukanya lokasi luka, garis tengah luka, banyak luka, ukuran luka (cm ditulis sentimeter), sifat luka: o tepi luka (jika ditautkan berbentuk garis atau tidak) o sudut luka (tumpul atau tidak) o jembatan jaringan (terpotong atau tidak) o ada lecet atau memar di sekitar luka o tanda: fraktur atau krepitasi tulang o dasar luka (bersih atau tidak) o koordinat luka Kesan: luka akibat benda tajam/tumpul, dll y darah o warna merah/tidak o tetesan, genangan, atau garis o melihat bentuk/sifat darah dapat diperkirakan sumber darah darah bundar tepi kecil darah jatuh vertikal jarak = 60 cm darah bundar, tepi seperti jarum darah jath vertikal jarak 60-120 cm darah bundar, tepi garis seperti roda darah jatuh secara vertikal jarak > 120 cm darah bulat lonjong darah jatuh arahnya miring o distribusi darah
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireeefi, Wongso
30
dari dada ke kaki bentuk genangan (bunuh diri), morat marit (pembunuhan) o sumber dari arteri (pancaran lebih jauh dan warna lebih t erang) darah merah berbuih dari saluran respirasi darah coklat hitam dari saluran cerna Tabel. Bentuk dari bercak darah Bentuk Bercak Arah Jatuhnya dan Jarknya Vertikal Sampai 60 Deskripsinya
Bercak bundar dengan tepi rata Bercak bundar dengan tepi terdapat bundaran kecil-kecil
Vertikal 60-120 cm
Bercak bundar dengan tepi terdapat tonjolan-tonjolan seperti jarum
Vertikal Diatas 120 cm Bercak bundar dengan tepi bergerigi seperti roda pedati Miring Bervariasi dengan kecepatan jatuhnya
Bentuk lonjong seperti tanda seru atau seperti bowling
5. identifikasi lanjutan y ada sperma atau tidak y pengambilan darah : jika di dinding kering dikerok, jika pada pakaian digunting y darah basah/segar masukan termos es kirim ke lab kriminologi 6. identifikasi lanjutan y rambut y sperma kering atau tidak secara visual sinar UV y air ludah, bekas gigitan bisa ditentukan golongan darah 7. membuat kesimpulan di TKP y mati wajar atau tidak y bunuh diri genangan darah, TKP tengang tidak morat-marit, ada luka percobaan, luka mudah dicapai oleh korban, tidak ada luka tangkisan, pakaian masih baik
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andiregehi, Wongso
31
y y
pembunuhan TKP morat marit, luka multipel, ada luka yang mudah dicapai ada yang tidak, luka di sembarang t empat, pakaian robek, ada luka tangkisan karena perlawanan kecelakaan mati wajar karena penyakit
Dengan melihat keadaan TKP lakukan : 1. penentuan mati wajar atau tidak 2. menentukan saat kematian 3. menentukan cara kematian/ menentukan diagnosis mati Tugas dokter di TKP atau tidak. untuk membantu visum dan autopsi apakah sesuai dengan TKP
Kesimpulan Kesimpulan pada visum TKP harus berisi: 1. Perkiraan saat kematian Ditentukan berdasarkan : a. Lebam mayat (livor mortis) b. Kaku mayat (rigor mortis) c. Penurunan suhu tubuh (algor mortis) d. Pembusukan (decomposition) e. Umur larva lalat yang ditemukan dalam jenazah. 2. Sebab akibat luka Dari pemeriksaan luka dapat disimpulkan benda yang mengakibatkan luka: y Karena persentuhan benda tumpul y Karena persentuhan benda tajam y Karena tembakan y Ledakan granat dsb Sebab kematian (cause of death) hanya dapat ditentukan secara pasti dengan pemeriksaan luar dan dalam, jadi tubuh mayat mutlak harus diotopsi. 3. Cara Kematian (manner of death)
Gambar. Sketsa TKP yang salah
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireiepi, Wongso
32
Gambar. Sketsa TKP yang benar
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireqeri, Wongso
33
BAB VI TANATOLOGI Pengertian o Thanatos : yang berhubungan dengan kematian o Logos : ilmu Adalah bagian dari ilmu kedokteran forensik yang mempelajari kematian dan per ubahan yang terjadi setelah kematian serta faktor yang mempengaruhi per ubahan tersebut. Atau Ilmu yang mempelajari tentang mati dan diagnostik mati dan per ubahan post morte m dan faktor-faktor yang mempengaruhi serta kegunaan apa saja. Fungsi Tanatologi : o Menegakkan diagnosis mati o Memperkirakan saat kematian o Untuk menentu kan proses cara kematian o Untuk mengetahui sebab kematian Penentuan Mati Dicetuskan DECLARATION OF SYDNEY pada tahun 1968 o Penentuan seseorang tela h meninggal harus berdasarkanatas pemeriksaan klinis, dan bila per lu dibantu denganpemeriksaan laboratoris. o Apabila hendak dilaku kan transplantasi jaringan, ma kapenentuan bahwa seseorang telah meninggal harusdilaku kan oleh 2 orang dokter atau lebih, dan dokter ini bukanlah dokter yang akan mengerjakan transplantasi nanti Definisi Mati Berhentinya ketiga sistem yaitu kardiovaskular, respirasi , dan sistem saraf pusat, yang merupakan satu unit kesatuan dan tida k terkonsumsinya oksigen. Istilah Mati : o Mati somatis/ mati klinis : 3 sistem (SSP, SCV, Sist.respiratory) mati ireversibel/ menetap, tetapi beb erapa organ & jaringan masih bisa b erfungsi sementara memungkinkan untuk transplantasi. Aktivitas otak dinyatakan berhenti bila : EEG mendatar selama 5 mnt o Mati seluler/ molekuler : kematian organ & jaringan, sesaat setelah kematian somatis ( otak & jar.saraf +5 menit setelah mati klinis, otot + 4 jam setelah mati klinis, kornea +6 jam setela h mati klinis). Dapat dikemu kakan bahwa susunan saraf pusat mengalami mati seluler dalam waktu 4 menit; otot masih dapat dirangsang (listrik) sampai kira-kira 2 jam pasca mati, dan mengalami mati seluler setel ah 4 jam; dilatasi pupil masih terjadi pada pemb erian adrenalin 0,1% atau penyuntikan sulfat atropin 1% ke dalam kamera okuli anterior, pemb erian pilokarpin 1% atau fisostigmin 0,5% akan mengakibatkan miosis hingga 20 jam pasca mati. Kulit masih dapat berkeringat sampai lebih dari 8 jam pasca mati dengan cara menyuntikkan subkutan pilokarpin 2% atau asetilkolin 20%; sper matozoa masih bertahan hidu p beb erapa hari dalam epididimis; kor nea masih dapat ditransplantasikan dan dara h masih dapat dipakai untuk transfusi sampai 6 jam pasca mati. o Mati suri : Dalam stadium somatic death perlu diketahui suatu kea daan yang dikenal dengan istilah mati suri atau apparent death. Mati suri ini terjadi karena proses vital dalam tubuh menurun sampai taraf minimum untuk kehidup an, sehingga secara klinis sama dengan orang mati. Dalam literatur lain mati suri adalah terhentinya ketiga sistem kehidupan yang ditentukan dengan alat kedokteran sederhana. Dengan
34
peralatan kedokteran canggih masih dapat dibu ktikan bahwa ketiga sistem te rsebut masih b erfungsi. Mati suri sering ditemu kan pada kasus keracunan obat tidu r (barbiturat), tersengat aliran listrik, kedinginan, mengalami anestesi yang dalam, mengalami acute heart failure, mengalami neonatal ano ia, menderita catalepsy dan tenggelam. o Mati serebral : kerusakan kedua hemisfer otak yang irreversibel, kecuali batang ota k dan sereb elum (SCV dan respirasi masih b erfungsi) o Mati otak/batang otak : kerusakan seluruh isi neuronal intrakranial yang irreversibel, ter masuk batang otak dan sereb elum Diagnosis mati Hilangnya seluruh ataupun per gerakan/aktivitas refleks hilang Ada 5 cara mendeteksi tidak berfungsinya sistem respirasi : 1. Tidak ada gerak napas pada inspeksi dan palpasi. 2. Tidak ada bising napas pada auskultasi. 3. Tidak ada gerakan per mu kaan air dalam gelas yang kita taruh diatas perut korban pada tes Winslow. 4. Tidak ada uap air pada cer min yang kita letakkan didepan lubang hidung atau mulut korban. 5. Tidak ada gerakan bulu burung yang kita letakkan didepan lubang hidung atau mulut kor ban. Ada 5 cara mendeteksi tidak berfungsinya sistem saraf : 1. Arefle 2. Relaksasi 3. Pergerakan tidak ada 4. Tonus tidak ada 5. Elektoensefalografi (EEG) mendatar/flat selama 5 menit Ada 6 cara mendeteksi tidak berfungsinya sistem kardiovaskuler : 1. Denyut nadi berhenti pada palpasi. 2. Detak jantung berhenti selama 5-10 menit pada auskultasi. 3. Elektro Kardiografi (EKG) mendatar/flat. 4. Tes magnus : tidak adanya tanda sianotik pada ujung jari tangan setelah jari tangan korban kita ikat. 5. Tes Icard : daerah sekitar tempat penyuntikan larutan Icard subkutan tidak berwarna kuning kehijauan. 6. Tidak keluarnya darah dengan pulsasi pada insisi arteri radialis. Tanda Kematian Tidak pasti : y Pernafasan berhenti, dinilai selama lebih dari 10 menit y Terhentinya sirkulasi, dinilai selama 15 menit y Kulit pucat y Tonus otot menghilang dan relaksasi y Pembulu h darah retina mengalami segmentasi bergerak ke arah tepi retina dan kemu dian menetap y Pengeringan kor nea menimbulkan keker uhan
35
Tanda Kematian Pasti : y Lebam mayat (livor mortis) y Kaku mayat (rigor mortis) y Penurunan suhu tubuh (algor mortis) y Pembusukan (decomposition, putrefaction) y Adiposera atau lilin mayat y Mumifikasi Terjadinya adipocere dan mummifikasi dapat dikatakan jarang dijumpai oleh karena memerlukan berbagai factor, kondisi yang tidak selamanya ada, khususnya di Indonesia. Perubahan post mortem : y Kulit wajah pucat : krn sirkulasi berhenti, darah mengendap terutama pembulu h darah besar y Relaksasi primer : krn tonus otot tidak ada rahang bawah melorot y Perubahan pada mata : pandangan mata kosong, r efleks (-) y 10-12 jam ker uh kor nea y Penurunan suhu mayat (algor mortis): karena perpindahan panas ke dingin melalui kondu ksi, konveksi dan radiasi serta evaporasi
Penurunan suhu = 10x(37-temperatur rektal) = ..... j am 8
Saat kematian (dalam jam) dapat dihitung rumus Post Mortem Interval (PMI) oleh Glaister dan Rentoul : Formula untuk suhu dalam derajat Celcius PMI = 37 o C - RT o C +3 Formula untuk suhu dalam derajat Fahrenheit PMI = 98,6 o F - RT o F 1,5 Faktor-Faktor yang mempengaruhi penurunan suhu ma yat: 1. Faktor Lingkungan, sema kin besar per bedaan antara suhu tubuh dengan suhu lingkungan sema kin cepat penurunan suhu mayat. 2. Suhu Tubub sebelum kematian, kematian karena perdarahan otak, ker usakan jaringan oatak, penjeratan dan infeksi akan selalu didahului dgn peningkatan suhu mempengaruhi penafsiran dari perkiraan saat kematian. 3. Intensitas dan kuantitas aliran atau pergerakan udara 4. Keadaan tubuh dan pakaian yang menutupi, yaitu lema k tubuh, tebalnya otot serta tebalnya pakaian. y Perubahan biokimia Ada 3 contoh per ubahan biokimia pada fase lanjut post mortem, yaitu : 1. Perubahan plas ma, yaitu peningkatan ka dar kalium, pospor, CO & asam laktat dan penurunan kadar glukosa & pH. 2. Perubahan humor vitreus yang berupa peningkatan kadar kalium yang terjadi antara 24 sampai 100 jam post mortem. 3. Perubahan jantung b erupa adanya chicken fat clot (bekuan lema k ayam) yait u bekuan darah post mortem menyerupai lema k ayam yang b erwarna mera h kekuningan. Bekuan ini biasanya kita temu kan pada jantung mayat yang mati dengan proses kematian lama.
36
Perubahan pada kulit : Lebam mayat (livor mortisu post mortum lividityu post mortum suggilationu post mortum hypostasis) : terjadi karena pengendapan butir-butir ertirosit karena adanya gaya gravitasi sesuai dengan tubuh, berwarna biru ungu tetapi masih dalam pembuluh darah. Timbul 20 -30 menit dan setelah 6-8 jam lebam mayat masih bisa ditekan dan masih bisa berpindah tempat. Suhu tubuh yang tinggi dapat mempercepat timbulnya lebam mayat. Terbentuknya lebam mayat terjadi karena kegagalan sirkulasi, dan aliran balik vena gagal mempertahankan darah mengalir melalui saluran pembuluh darah kapiler akibatnya butir sel darahnya saling tumpuk memenuhi saluran tersebut dan sukar dialirkan di tempat lain (fenomena kopi tubruk). Gaya gravitasi meyebabkan darah yang terhenti tersebut mengalir ke area terendah. Korban meninggal peredaran darah berhenti stagnasi akibat gravitasi darah mencari tempat yang terendah terlihat bintik-bintik merah kebiruan. Timbul : 30 menit setelah kematian somatis dan intensitas maksimal (menjadi lengkap) setelah 8-12 jam post mortal. Sebelum waktu ini, lebam mayat masih dapat berpindah-pindah, jika posisi mayat diubah, misalnya dari terlentang menjadi tengkurap. Namun setelahnya, lebam mayat sudah tidak dapat hilang (fenomena kopi tubruk). Tidak hilangnya lebam mayat pada saat itu, dikarenakan telah terjadinya perembesan darah kedalam jaringan sekitar akibat rusaknya pembuluh darah akibat tertimbunnya sel sel darah dalam jumlah yang banyak, adanya proses hemolisa sel-sel darah dan kekakuan otot-otot dinding pembuluh darah. Dengan demikian penekanan pada daerah lebam yang dilakukan setelah 8 12 jam tidak akan menghilang. Hilangnya lebam pada penekanan dengan ibu jari dapat memberi indikasi bahwa suatu lebam belum terfiksasi secara sempurna. Atas dasar keadaan tersebut, maka dari sifat-sifat serta distribusi lebam mayat dapat diperkirakan apakah pada tubuh korban telah terjadi manipulasi merubah posisi korban. Lokalisasi : tempat yang terendah Kecuali : bagian tubuh yang - tertekan dasar - tertekan pakaian Perbedaan antara lebam mayat & hematom lihat bab traumatologi letak lebam mayat tidak berubah, bila posisi mayat tidak diubah. Warna lebam mayat: - Normal - Keracunan CO - Keracunan CN - Keracunan nitrobenzena - Asfiksia
: Merah kebiruan : Cherry red : Bright red : Chocolate brown : Dark red
Warna Lebam Mayat Lebam mayat sering berwarna merah kebiru-biruan, tetapi bervariasi, tergantung oksigenasi sewaktu korban meninggal. Bila terjadi bendungan, hipoksia, mayat memiliki warna lebam yang lebih gelap karena adanya hemoglobin tereduksi dalam pembuluh darah kulit. Lebam mayat merupakan indikator kurang akurat dalam menentukan mekanisme kematian, dimana tidak ada hubungan antara tingkat kegelapan lebam mayat dengan kematian yang disebabkan asfiksia. Sering
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireseti, Wongso
37
kematian sebab wajar oleh karena gangguan koroner atau penyakit lain memiliki lebam yang lebih gelap. Terkadang area lebam mayat berwarna terang dan dilanjutkan dengan area lebam mayat berwarna lebih gelap. Hal ini akan berubah seiring memanjangnya int erval post mortem. Sering kali warna lebam mayat merah terang atau merah muda. Kematian yang disebabkan hipot ermia atau terpapar udara dingin selama beberapa waktu, seperti tenggelam, dimana warna lebam mayat dapat menentukan penyebab kematian, tetapi relatif tidak spesifik oleh karena mayat yang terpapar udara dingin setelah mati (terutama bila mayat yang di dalam lemari es mayat) dapat terjadi perubahan lebam dari merah padam menjadi merah muda. Mekanismenya belum pasti, tetapi sangatlah jelas merupakan hasil dari perubahan hemoglobin t ereduksi menjadi oksihemoglobin. Hal ini dapat dimengerti pada kasus hipotermia, dimana metabolisme reduksi dari jaringan gagal mengambil oksigen dari sirkulasi darah. Diketahui bahwa lebam mayat yang merah padam berubah menjadi merah muda pada batas horizontal anggota tubuh bagian atas, warna lebam pada anggota tubuh bagian bawah tetap gelap, sehingga perubahan secara kuantitatif lebam dapat ditentukan, dimana hemoglobin lebih mudah mengalami reoksigenasi karena eritrosit kurang mengendap pada bagian lebam. Perubahan lainnya pada warna lebam lebih berguna. Pada keracunan gas karbonmonoksida, lebam mayat akan berwarna merah bata atau cherry red, yang merupakan warna dari karboksi-hemoglobin (COHb). Keracunan sianida akan memberikan warna lebam merah terang. Oleh karena kadar oksi hemoglobin (HbO) dalam darah vena tetap tinggi. Pada keracunan zat yang dapat menimbulkan met hemoglobinemia, seperti pada keracunan kalium khlorat, kinine, anilin, asetanilid dan nitrobensen, lebam akan berwarna coklat-kebiruan (slaty) oleh karena adanya methemoglobin yang berwarna coklat serta adanya sianosis. Pada kasus tenggelam atau pada kasus dimana tubuh korban berada pada suhu lingkungan yang rendah, maka lebam mayat khususnya yang dekat letaknya dengan tempat yang bersuhu rendah, akan berwarna merah terang. Ini disebabkan karena suhu yang rendah akan mempengaruhi kurva dissosiasi dari oksi-hemoglobin. Kematian yang disebabkan sepsis dimana Clostridium perfringens sebagai agen infeksi, bercak berwarna pucat keabuan dapat terkadang terlihat pada kulit, Walaupun hal ini tidak timbul pada lebam. Pemeriksaan laboratorium sederhana yaitu test resistensi alkali dapat juga dilakukan, yaitu dengan menet esi contoh darah yang telah diencerkan dengan NaOH/KOH 10%. Pada CO, warna tetap beberapa saat oleh karena resistensi, sedangkan pada CN, warna segera menjadi coklat oleh karena terbentuknya hematina alkali. Pada anemi berat, lebam mayat yang terjadi sedikit, warna lebih muda dan t erjadi biasanya lebih lambat. Begitu juga pada kematian dengan perdarahan yang banyak, maka warna lebam mayat akan berwarna lebih muda. Pada poliasitemia sebaliknya lebam mayat lebih cepat terjadi. Faktor-faktor yang mempengaruhi kecepatan pembentukan lebam mayat adalah: viskositas darah, termasuk berbagai penyakit yang mempengaruhinya, kadar Hb, dan perdarahan (hipovolemia). Kepentingan mediko-legal Secara medikolegal yang terpenting dari lebam mayat ini adalah letak dari warna lebam itu sendiri dan distribusinya. Perkembangan dari lebam mayat ini terlalu besar variasinya untuk digunakan sebagai indikator dari penentuan saat mati. Sehingga lebih banyak digunakan untuk menentukan apakah sudah terjadi manipulasi posisi pada mayat.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirevewi, Wongso
38
Kegunaan lebam mayat pada kedokt eran forensik yaitu: 1. Merupakan tanda pasti dari kematian. 2. Dapat dipakai untuk menaksir saat kematian. 3. Dapat menentukan apakah posisi jenasah pernah dirubah atau tidak 4. Kadang kadang dapat untuk menduga sebab kematian.
y
Perubahan pada otot Rigor mortisberasal dari bahasa latin Rigor berarti stiff atau kaku, dan mortis yang berarti tanda kematian (sign of death). Livor mortis terjadi karena adanya kelenturan otot setelah mati karena adanya metabolisme tingkat selular masih berjalan berupa pemecahan cadangan glikogenenergiADP ATP. Selama masih ada energiaktin miosin masih regang. Jika glikogen otot habis dan energi tidak ada maka ADP tidak bisa jadi ATP ADP . Menurut Szent-Gyorgyi di dalam pembentukan rigor mortis peranan ATP sangat penting. Rigor mortis terjadi akibat hilangnya ATP. ATP digunakan untuk memisahkan ikatan aktin dan myosin sehingga terjadi relaksasi otot. Namun karena pada saat kematian proses metabolisme tidak terjadi sehingga tidak ada produks i ATP. Karena kekurangan ATP sehingga kepala miosin tidak dapat dilepaskan dari filamen aktin, dan sarkomer tidak dapat berelaksasi. Karena hal ini terjadi pada semua otot tubuh maka terjadilah kekakuan dan tidak dapat digerakkan.ATP dibutuhkan untuk mengambil kembali kalsium ke dalam retikulum sarkoplasma dari sarkomer. Untungnya ketika otot berelaksasi, kepala miosin dikembalikan keposisinya, siap dan menunggu untuk berikatan dengan sisi dari filamen aktin. Sebab tidak ada ATP yang bisa digunakan, pelepasan ion kalsium tidak dapat kembali ke retikulum sarkoplasma. Ion kalsium bergerak melingkar di samping sarkomer dan menemukan cara untuk berikatan dengan sisi filamen tebal dari protein regulator.
Skema Terjadinya Rigor Mortis Timbul : 1 -3 jam post mortem (rata-rata 2 jam), dipertahankan 6-24 jam, dimulai dari otot kecil : rahang bawah, anggota gerak atas, dada, perut dan anggota bawah kemudian kaku lengkap. Menurun setelah 24 jam.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirexeyi, Wongso
39
Faktor yang mempercepat terjadinya rigor mortis, yaitu : o Aktivitas fisik pra kematian / pre mortal. Pada orang yang melakukan aktivitas yang berlebihan sebelum kematiannya, rigor mortis akan terjadi lebih cepat. Onset dari rigor mortis menjadi cepat dan durasinya menjadi singkat juga dapat terjadi pada penyakit yang menyebabkan kelelahan otot yang sangat sehingga katabolismenya meningkat seperti kolera, cacar, tifus abdominalis, tuberkulosis, kanker, uremia, penyakit ginjal kronis, tetanus, serangan epilepsi, hidrofobia, skorbut, rematik akut, meningitis, septikemia, piemia dan penyakit abdomen lainnya. Pada keadaan ini rigor mortis hanya berlangsung 1 2 jam saja, sehingga sering tidak terlihat oleh pemeriksa. Pada kasus tersambar petir, dimana rigor mortis terjadi secara cepat dan menghilang secara cepat sering tidak terlihat pada waktu pemeriksaan. Keracunan striknin dosis kecil, racun slinal, natrium salisilat, racun penyeba b kejang, alkaloid, karbon monoksida, dinitroortocresol (DNOC) pentachlorphenol, dan penghambat cholinest erase, luka gorok pada leher, luka listrik dan luka tembak menyebabkan onset dari rigor mortis yang berlangsung cepat dan mempunyai durasi yang berlangsung singkat. o Suhu tubuh tinggi. o Konstitusi berupa tubuh kurus. o Suhu lingkungan tinggi. Pada lingkungn yang bersuhu tinggi dan lembab, seperti pada daerah tropis, onset rigor mortis berlangsung cepat dan durasinya pun berlangsung singkat. Sebaliknya pada lingkungan bersuhu rendah dan kering, onset rigor mortis ini berlangsung lambat dan durasinyapun berlangsung lebih lama. Pada daerah yang sangat dingin, rigor mortis dapat terhambat munculnya secara tak t erbatas dan bila sudah muncul dapat menetap sampai lebih dari 3 minggu o Umur yaitu anak-anak dan orang tua. o Gizi yang jelek. Kekakuan yang menyerupai kaku mayat : 1. Cadaveric spasm (instantaneous rigor ) o akibat habisnya cadangan glikogen dan ATP yang bersifat setempat pada saat mati klinis karena kelelahan atau emosi yang hebat sesaat sebelum meninggal o kaku mayat timbul dengan intensitas sangat kuat tanpa didahului oleh relaksasi primer, mayat langsung mengalami kekakuan secara terus-menerus sampai terjadi relaksasi sekunder o Terlihat pada kasus : bunuh diri dengan pistol atau senjata tajam, mati tenggelam, mati mendaki gunung, pembunuhan dimana korban menggenggam robekan pakaian pembunuh.
40
Tabel. Perbedaan Rigor Mortis dan Cadaveri Spasm Pembeda Rigor Mortis Cadaveri Spasm Waktu Dua jam setelah meninggal. Sesaat sebelum meninggal timbul Rigor mortis lengkap setelah 12 (intravital) dan menetap. jam. Faktor Kelelahan, emosi hebat, ketegangan, predisposisi dll. Etiologi Habisnya cadangan glikogen Habisnya cadangan glikogen pada secara general. otot setempat. Pola Sentripetal, dari otot-otot kecil Kaku otot pada satu kelompok otot terjadinya kemudian otot besar. tertentu. kaku otot Kepentingan Untuk penentuan saat kematian. Untuk menunjukkan sikap terakhir medikolegal masa hidupnya. Biasanya pada kasus pembunuhan, bunuh diri, dan kecelakaan. Suhu mayat Dingin. Hangat. Kematian Ada. Tidak ada. sel. Relaksasi Ada Tidak ada primer Timbulnya Lambat Cepat Lamanya Cepat hilang Lambat hilang (dipertahankan) Koordinasi Kurang Baik otot Lokasi otot Menyeluruh Setempat (yang aktif) Rangsangan Tidak ada respon otot. Ada respon otot. sel. Kaku otot. Dapat dilawan dengan sedikit Perlu tenaga kuat untuk tenaga. melawannya. 2. Heat stiffening : o kekakuan otot akibat koagulasi protein otot oleh panas o serabut-serabut ototnya memendek sehingga menimbulkan fleksi leher, siku, paha dan lutut,membentuk sikap petinju (pugilistic attitude ) pada kasus mati terbakar 3. Cold stiffening o terjadi pembekuan cairan tubuh, termasuk cairan sendi, pemadatan jaringan lemak subkutan dan otot
y
Pembusukan : a. Autolisis o Tubuh membentuk enzim merusak sel dari nukleussitoplasmadindinghancur b. Mikroorganisme : bakteri patogen dalam sekum o Setelah mati daya tahan tubuh turun karena leukosit menurun kuman mudah masuk ke pembuluh darah media baik untuk tumbuh kuman hancurkan darah dan bentuk amonia dan H2S pertama kali terlihat didaerah kanan pada fossa iliaka kanan tepatnya disekum terlihat warna ungu (livide) yang merupakan reaksi Hb dan H2S methsulf Hb.
41
o Gas pembusukan masuk ke pembuluh darah pembuluh darah melebar sehingga perut menggembung pecahnya kapiler di alveoli keluar darah lewat hidung. o Pembusukan dimulai 48 jam postmortem, belatung pada 36 jam kemudian. Proses pembentukan belatung: Mayat dihunggapi lalat lalat bertelur di mayat larva belatung. c. Pembusukan dapat dikenali dari adanya warna hijau kemerah-merahan pada dinding perut bagian kanan bawah berlanjut dengan terbentuknya gelembunggelembung yang berisi cairan kehitaman tubuh mengge lembung, lidah keluar, bibir membengkak dan mencucur, bola mata menonjol keluar, kulit ari mngelupas pecahnya dinding perut dan hancurnya bagian tubuh yg lunak.
Tabel . Faktor-faktor yang mempengaruhi kecepatan pembusukan mayat Faktor dari dalam Umur Bayi yang belum makan apa-apa paling lambat terjadi pembusukan Konstitusi tubuh Tubuh gemuk lebih cepat membusuk daripada tubuh kurus Keadaan saat mati Udem, infeksi dan sepsis mempercepat pembusukan. Dehidrasi memperlambat pembusukan Seks Wanita baru melahirkan (uterus post partum) lebih cepat mengalami pembusukan Faktor dari Luar Mikroorganisme/sterilitas
Suhu optimal yaitu 21-380C (70-1000F) mempercepat pembusukan. Berhenti pada suhu 2120F Kelembaban udara Kelembaban udara yang tinggi mempercepat pembusukan Sifat medium. Hukum Casper Udara : air : tanah = 8 : 2 : 1 (di udara pembusukan paling cepat, di tanah paling lambat). kaedaan mayat setelah 1 minggu di udara terbuka sama dengan 2 minggu di dalam air sma dengan 8 minggu keadaan mayat di dalam tanah atau kuburan
Golongan alat tubuh berdasarkan kecepatan terjadi pembusukan : a. cepat : otak, lambung, usus, uterus hamil/post partum b. lambat : jantung, paru, ginjal, diafragma c. paling lambat : prostate, uterus yang tidak hamil
Tabel. Perbedaan Bulla Intravital dan Bulla Pembusukan Bulla Intravital Kecoklatan Tinggi Hiperemis Intraepidermal Ada Perbedaan Warna kulit ari Kadar albumin & klor Bulla Dasar bulla Jaringan yang terangkat Reaksi jaringan & respon darah Bulla Pembusukan Kuning Rendah atau tidak ada Merah pembusukan Antara epidermis & dermis Tidak ada
42
Variasi-variasi pembusukan: a. Mummifikasi o Terjadi bila temperatur turun, kelembaban turun dehidrasi viceral sehingga kuman-kuman tidak berkembang tidak terjadi pembusukan mayat mengecil, bersatu berwarna coklat kehitaman, struktur anatomi masih lengkap sampai bertahun-tahun. o Proses penguapan cairan atau dehidrasi jaringan yang cukup cepat sehingga terjadi pengeringan jaringan o Syarat terjadinya mummifikasi : Suhu relatif tinggi Kelembaban udara rendah Aliran udara baik Waktu yang lama (12-14 minggu) o Yang terlihat pada mummifikasi adalah penyusutan bentuk tubuh, kulit padat hitam seperti kertas perkamen b. Adipocare o Terjadi karena hidrogenisasi asam lemak tidak jenuh (asam palmitat, asam stearat, asam oleat) dihidrogenisasi menjadi asam lemak jenuh yang relatif padat . o Suhu tinggi kelembaban tinggi lemak asam lemak pH turun kuman tidak bisa berkembang asam lemak dehigrogenase penyabunan mayat menjadi kebalikannya mumifikasi. o Syarat terjadinya adiposera : Suhu rendah, kelembaban tinggi Lemak cukup Aliran udara rendah Waktu yang lama Perkiraan Saat Kematian y Perubahan pada mata : Kekeruhan menyeluruh pada kornea terjadi kira-kira 10-12 jam pasca mati y Perubahan dalam lambung : Pengosongan lambung yang terjadi dalam 3-5 jam setelah makan terakhir, misalnya sandwich akan dicerna dalam waktu 1 jam sedangkan makan besar membtuhkan waktu 3 sampai 5 jam untuk dicerna.Kecepatan pengos ongan lambung ini dipengaruhi oleh penyakit-penyakit saluran cerna, konsistensi makanan dan kandungan lemaknya. y Perubahan rambut : Panjang rambut kumis dan jenggot dapat dipergunakan untuk memperkirakan saat kematian, kecepatan tumbuh rambut rata-rata 0,4 mm/ hari y Pertumbuhan kuku : Pertumbuhan kuku yang diperkirakan sekitar 0,1 mm/ hari y Perubahan dalam cairan serebrospinal : Kadar nitrogen asam amino kurang dari 14 mg% menunjukkan kematian belum lewat 10 jam, Kadar nitrogen non protei n kurang 80 mg% menunjukkan kematian belum 24 jam y Metode Entomologik : Larva Musca domestica mencapai panjang 8 mm pada hari ke-7, berubah menjadi kepompong pada hari ke-8, menjadi lalat pada hari ke-14. Larva Sarcophaga cranaria mencapai panjang 20 mm pada hari ke-9, menjadi kepompong pada hari ke-10 dan menjadi lalat pada hari ke-18. Necrophagus species akan memakan jaringan tubuh jenazah. Sedangkan predator dan parasit akan memakan serangga Necrophagus. Omnivorus species akan memakan keduanya baik jaringan tubuh maupun serangga. Telur lalat biasanya akan mulai ditemukan pada jenazah sesudah 1-2 hari postmortem. Larva dit emukan pada 6-10 hari post mortem.
43
Sedangkan larva dewasa yang akan berubah menjadi pupa dit emukan pada 12 -1 8 hari. Reaksi supravital : Reaksi jaringan tubuh sesaat pasca mati klinis yang masih sama seperti reaksi jaringan tubuh pada seseorang yang hidup. Rangsang listrik dapat menimbulkan kontraksi otot mayat hingga 90-120 menit pasca mati, mengakibatkan sekresi kelenjar sampai 60-90 menit pasca mati, trauma masih dapat menimbulkan perdarahan bawah kulit sampai 1 jam pasca mati Grafik Perubahan Pada Tubuh Post Mortem
44
BAB VII ASFIKSIA Terminologi Asfiksia berasal dari bahasaYunani, yaitu terdiri dari a yang berarti tidak, dan sphinx yang artinya nadi. Jadi secara harfiah, asfiksia diartikan sebagai tidak ada nadi atau tidak berdenyut. Pengertian ini sering salah dalam penggunaannya. Akibatnya sering menimbulkan kebingungan untuk membedakan dengan status anoksia lainnya Definisi : Merupakan suatu keadaan dimana suplai O2 ke jaringan berkurang Penyebab : Penyebab asfiksia terbagi 2 yaitu, penyebab asfiksia wajar dan tidak wajar. Penyebab asfiksia wajar karena penyakit seperti difteri, tumor laring, asma bronkiale, pneumot oraks, pneumonia, COPD, reaksi anafilaksis, dan lain-lain. Penyebab asfiksia tidak wajar karena emboli, listrik, racun (barbiturat), dan adanya halangan udara masuk ke saluran pernapasan secara paksa. Pembagian menurut London : 1. Hipoksik-hipoksia (Keadaan dimana oksigen gagal untuk masuk ke dalam sirkulasi darah) : kadar oksigen yang memang rendah atau gangguan masuk, biasanya karena gangguan sist.respirasi : hipoksia mekanik : intraluminer (co : tersedak) & ekstraluminer (co : pencekikan, penjeratan) 2. Anemik-hipoksia (Darah tidak dapat membawa O2 yang cukup untuk metabolisme ) : biasanya Hb yang kurang atau volume darah yang kurang 3. Stagnan-hipoksia (Terjadinya kegagalan sirkulasi) : biasanya gangguan pembuluh darah, jantung, vagal refleks, emboli, dekomp kordis 4. Histotoksik-hipoksia (HH) (Keadaan yang mengakibatkan O2 tdk bisa digunakan jaringan) a. HH ekstraseluler : gangguan enzim, contoh keracunan CO b. HH periseluler : gangguan permeabilitas membran sel, contoh keracunan eter/kloroform c. HH substrat : bahan/substrat yang tidak cukup d. HH metabolit : gangguan metabolisme karena end product tidak dapat dieliminir, contoh uremia, keracunan CO2 Hipoksik hipoksia bisa terjadi karena: 1. strangulation by suspension / hanging / penggantungan 2. manual strangulation / throttling (cekikan) 3. strangulation by ligature / jeratan 4. simulated suicidal hanging / pembunuhan yg dibuat seperti gantung diri 5. Suffocation : a. smothering / pembekapan b. chocking / tersedak c. gagging / mulut disumbat dg kain lalu diikat ke belakang 6. tenggelam/drowning 7. external pressure of the chest / asfiksia traumatik 8. inhalation of suffocation gases
45
Stadium asfiksia versi I : stadium inspirasi dispneu y sesak napas saat inspirasi y TD dan nadi meningkat y Cemas, gelisah, berat kepala, takut, tinitus, vertigo y Sianosis stadium ekspirasi dispneu y sesak saat ekspirasi Kadar CO2 tinggi kejang y pada saat relaksasi relaksasi spingter ani keluar kotoran y relaksasi spingter OUI ada sperma stadium apneu y kesadaran yang menurun koma y pupil melebar y reflek cahaya negatif y TD hampir tidak terukur y Nadi tidak teraba stadium akhir Stadium asfiksia versi II : 1. Stadium dispneu : Defisiensi oksigen pada sel-sel darah merah dan akumulasi karbondioksida dalam plasma akan merangsang pusat pernafasan di medulla. Hal ini akan mengakibatkan gerak pernafasan yang cepat dan kuat, peningkatan denyut nadi dan sianosis terutama dapat diamati pada wajah dan tangan. 2. Stadium konvulsi. Pertama adalah kejang klonik, setelah itu kejang tonik, terakhir terjadi spasme opistotonik. Pupil menjadi lebar dan denyut jantung menjadi pelan. Hal ini terjadi dimungkinkan karena meningkatnya kerusakan dari nukleus-nukleus pada otak karena defisensi oksigen. 3. Stadium apneu Depresi pusat pernafasan semakin dalam sehingga pernafasan menjadi semaki n lemah dan dapat berhenti. Timbullah keadaan tidak sadar dan keluarnya cairan sperma secara tidak disadari (involunter). Dapat juga terjadi keluarnya urine dan faeces secara tidak disadari walaupun jarang. Hal ini terjadi karena terjadi relaksasi sfingter. 4. Stadium final Pada stadium ini terjadi kelumpuhan pernafasan secara lengkap. Setelah beberapa kontraksi otomatis dari otot-otot aksesoris pernafasan dileher, kemudian pernafasan berhenti. Jantung mungkin masih berdenyut setelah beberapa waktu set elah respiras i berhenti. Gambaran Postmortem pada Asfiksia Karena asfiksia merupakan mekanisme kematian, maka secara menyeluruh untuk semua kasus akan dit emukan tanda-tanda umum yang hampir sama, yaitu: Pada pemeriksaan luar : Muka dan ujung-ujung ekstremitas sianotik (warna biru keunguan) yang disebabkan tubuh mayat lebih membutuhkan HbCO2 daripada HbO2. Tardieus spot pada konjungtiva bulbi dan palpebra. Tardieus spot merupakan bintik-bintik perdarahan (petekie) akibat pelebaran kapiler darah setempat. Lebam mayat cepat timbul, luas, dan lebih gelap karena terhambatnya pembekuan darah dan meningkatnya fragilitas/permeabilitas kapiler. Hal ini akibat
46
meningkatnya kadar CO2 sehingga darah dalam keadaan lebih cair. Lebam mayat lebih gelap karena meningkatnya kadar HbCO2. Busa halus keluar dari hidung dan mulut. Busa halus ini disebabkan adanya fenomena kocokan pada pernapasan kuat. Pada pemeriksaan dalam : Organ dalam tubuh lebih gelap & lebih berat dan ejakulasi pada mayat laki-laki akibat kongesti / bendungan alat tubuh & sianotik. Darah termasuk dalam jantung berwarna gelap dan lebih cair. Tardieus spot pada pielum ginjal, pleura, perikard, galea apponeurotika, laring, kelenjar timus dan kelenjar tiroid. Busa halus di saluran pernapasan. Edema paru. Kelainan lain yang berhubungan dengan kekerasan seperti fraktur laring, fraktur tulang lidah dan resapan darah pada luka.
PENGGANTUNGAN (Hanging/Strangulation By Suspension) Definisi Penggantungan (hanging) merupakan suatu strangulasi berupa tekanan pada leher akibat adanya jeratan yang menjadi erat oleh berat badan korban. Mekanisme Saluran udara tertutup karena pangkal lidah terdorong ke atas belakang, kearah dinding post erior pharynk. Pallatum molle dan uvula terdorong ke atas, menekan epiglotis sehingga menutup lubang larynk. Sebab Kematian 1. Asfiksia 2. Gangguan sirkulasi darah otak karena tertekannya vena jugularis dan atau arteri carotis sehingga terjadi serebral anoxia 3. Vagal reflex (Shock) 4. Kerusakan batang otak atau sumsum tulang belakang Cara Kematian 1. Bunuh diri (paling sering) 2. Kecelakaan 3. Pembunuhan Alat penggantung : - alat penggantung dengan permukaan yang luas (co: sarung) menyebabkan tekanan hanya pada permukaan saja, sehingga yang terjepit hanya vena (vena jugularis) sehingga muka bengkak& kebiruan, kongesti vena, mata menonjol karena bendungan - alat penggantung dengan permukaan yang kecil (co: tali jemuran) menyebab tekanan besar ke dalam, selain vena, arteri juga terjepit wajah pucat , mata tidak menonjol Adanya air liur yang keluar dari mulut Lidah menonjol jika gantungan di bawah gld tiroid Ada air mani atau feses karena ada relaksasi spingter Ada jejas pada leher tepi meninggi, warna merah kecoklatan, pada palpasi keras seperti kertas perkamen, arahnya miring ke arah simpul. Ada resapan darah di bawah kulit di bawah otot pada m. sternokleidomastoideus, m. supra/infrahyoid, m. hyoglosus. Fraktur os hyoid Edema pada plika vokalis
47
Mati gantung bisa bunuh diri/tidak maka lakukan: - Periksa TKP Ada persiapan gantung diri atau tidak Jika 1 met er tidak mungkin gantung diri Bunuh diri tidak terlalu jauh jaraknya, dan TKP tenang tidak morat marit - Simpul dilihat Simpul hidup bunuh diri Simpul mati dibunuh Bunuh diri ikatan membentuk sudut, tidak ada tanda perlawanan, tidak ada luka lecet atau memar, simpul tali bisa dikeluarkan dari kepala - Jika tanda tanda diatas tidak ada kecelakaan Tabel. Perbedaan penggantungan pada bunuh diri d an pembunuhan PENGGANTUNGAN PADA PENGGANTUNGAN PADA BUNUH DIRI PEMBUNUHAN Usia Lebih sering terjadi pada usia remaja Tidak mengenal batas usia, karena dan dewasa. tindakan pembunuhan dilakukan oleh musuh atau lawan dari korban dan tidak bergantung pada usia. Tanda jejas Bentuknya miring, berupa lingkaran Berupa lingkaran tidak t erputus, jeratan. terputus (noncontinous) dan terletak mendatar, dan letaknya di bagian tengah pada bagian atas leher. leher, karena usaha pembunuh (pelaku) untuk membuat simpul tali. Simpul tali. Biasanya hanya satu simpul yang Biasanya lebih dari satu pada bagian letaknya pada bagian samping leher. depan leher dan simpul tali tersebut terikat kuat. Riwayat Biasanya korban mempunyai riwayat Sebelumnya korban tidak mempunyai korban. untuk bunuh diri dengan cara lain. riwayat untuk bunuh dir. Cedera. Luka-luka pada tubuh korban yang Cedera berupa luka-luka pada tubuh bisa menyebabkan kematian korban biasanya mengarah pada mendadak tidak ditemukan pada pembunuhan. kasus bunuh diri. Tangan. Tidak dalam keadaan terikat, karena Tangan yang dalam keadaan t erikat sulit untuk gantung diri dalam mengarahkan dugaan pada kasus keadaan tangan terikat. pembunuhan. PEMBEDA PENGGANTUNGAN PADA PENGGANTUNGAN PADA BUNUH DIRI PEMBUNUHAN Kemudahan. Pada kasus bunuh diri, mayat Pada kasus pembunuhan, mayat biasanya ditemukan tergantung pada ditemukan tergantung pada tempat yang tempat yang mudah dicapai oleh sulit dicapai oleh korban dan alat yang korban atau di sekitarnya ditemukan digunakan untuk mencapai tempat alat yang digunakan untuk mencapai tersebut tidak ditemukan. tempat tersebut. Tempat Jika kejadian berlangsung di dalam Bila sebaiknya pada ruangan ditemukan kejadian. kamar, dimana pintu, jendela, terkunci dari luar, maka penggantungan ditemukan dalam keadaan t ertutup adalah kasus pembunuhan. dan terkunci dari dalam, maka kasusnya pasti merupakan bunuh diri. Tanda-tanda Tidak ditemukan pada kasus gantung Tanda-tanda perlawanan hampir selalu perlawanan. diri. ada kecuali jika korban sedang tidur, tidak sadar atau masih anak-anak. PEMBEDA
48
Gambar. Kasus penggantungan Sebab kematian pada gantung diri 1. tekanan jalan napas asfiksia O2 yang masuk paru kurang 2. suplai O2 ke otak berkurang penakanan arteri karotis comunis vena jugularis tertekan bendungan vena gagal jantung 3. vagal reflek pusat saraf vagus di bagian depan leher, tanda sianosis tidak ada kemungkinan mati karena reflek vagal penekanan sinus karotikus di belakang gld tiroid gangguan blok jantung kardiak arrest 4. karena edema laring karena obstruksi napas tanda asfiksia nampak 5. spasme laring Ada 4 penyebab kematian pada penggantungan , yaitu : 1. Asfiksia 2. Iskemia otak akibat gangguan sirkulasi 3. Vagal reflex (shock) 4. Kerusakan medulla oblongata atau medulla spinalis Rusaknya medulla oblongata atau medulla spinalis pada penggantungan (hanging) disebabkan patahnya tulang leher. Kita dapat temukan biasanya pada hukuman mati. Ada 3 cara kematian pada penggantungan (hanging), yaitu : 1. Bunuh diri (paling sering) . 2. Pembunuhan, termasuk hukuman mati . 3. Kecelakaan, misalnya bermain dengan tali lasso, tali parasut pada terjun payung, dan penggunaan tali untuk mendapat kepuasan seks. Ada 4 hal yang bukan petunjuk bagi kita tentang cara kematian pada kasus penggantungan (hanging), yaitu : 1. Mata melotot. 2. Lidah terjulur. 3. Keluar mani, urin, darah, atau feses. 4. Jenis simpul (simpul hidup atau simpul mati). Ada 8 hal yang perlu kita lakukan pada pemeriksaan tempat kejadian, yaitu : 1. Memastikan korban apakah masih hidup atau telah mati. 2. Mencari bukti yang menunjukkan cara kematian. 3. Memperhatikan jenis simpul tali gantungan. 4. Mengukur jarak antara ujung kaki korban dengan lantai. 5. Memperhatikan letak korban di tempat kejadian. 6. Cara menurunkan korban. 7. Mengamankan bekas serabut tali. 8. Memperhatikan bahan penggantung. Ada 3 bukti yang bisa menunjukkan kepada kita tentang cara kematian korban, yaitu :
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireedi, Wongso
49
1. Ada tidaknya alat penumpu korban, misalnya bangku dan sebagainya. 2. Arah serabut tali penggantung. 3. Distribusi lebam mayat. Serabut tali penggantung yang arahnya menuju korban dapat memberikan petunjuk bagi kita bahwa korban melakukan bunuh diri. Sebaliknya, arah serabut tali yang menjauhi korban menjadi bukti bahwa korban dibunuh lebih dahulu sebelum digantung. Distribusi lebam mayat harus kita perhatikan secara seksama, apakah sesuai dengan posisi mayat ataukah tidak. Jenis simpul tali gantungan penting kita perhatikan karena dapat kita jadikan sebagai patokan apakah korban melakukan bunuh diri ataukah korban pembunuhan. Simpul tali, baik simpul hidup maupun simpul mati, bilamana melewati lingkar kepala korban dapat menunjukkan korban melakukan bunuh diri. Apabila simpul tali tidak dapat melewati lingkar kepala korban dapat menandakan korban dibunuh lebih dahulu sebelum digantung. Simpul hidup harus kita longgarkan secara maksimal untuk membuktikannya. Cara kita menurunkan korban dengan memot ong tali gantungan diluar simpul tali. Sebelum memot ong, kita membuat 2 ikatan lalu kita potong secara miring diantara keduanya. Tindakan ini untuk mencegah terurainya serabut tali gantungan. Setelah itu, kita mengamankan bekas serabut tali gantungan tadi baik serabut tali yang mengikat leher korban maupun serabut tali yang diikatkan pada tempat gantungan. Hal ini penting kita lakukan untuk pemeriksaan kasus ini lebih lanjut. Bahan dan ukuran diameter penggantung penting juga kita perhatikan. Bahan yang keras dan berdiameter kecil meninggalkan tanda alur jerat yang semakin jelas. Bahan penggantung yang dapat digunakan pada kasus penggantungan (hanging) antara lain tali, kawat, selendang, ikat pinggang, sprei yang disambung, dan lain-lain. Ada beberapa hal yang dapat kita jumpai pada pemeriksaan luar dan dalam autopsi. Ada 5 bagian tubuh korban yang kita perhatikan saat melakukan pemeriksaan luar autopsi, yaitu: 1. Kepala. 2. Leher. 3. Anggota gerak (lengan dan tungkai). 4. Dubur. 5. Alat kelamin. Ada 4 bagian kepala korban yang kita perhatikan saat melakukan pemeriksaan luar autopsi, yaitu : 1. Muka. 2. Mata. 3. Konjungtiva. 4. Lidah. Muka korban penggantungan (hanging) akan mengalami sianosis dan terlihat pucat karena vena terjepit. Selain terjepitnya vena, pucat pada muka korban juga disebabkan terjepitnya arteri. Mata korban penggantungan (hanging) melotot akibat terjadinya bendungan pada kepala korban. Hal ini disebabkan oleh t erhambatnya vena-vena kepala tetapi arteri kepala tidak terhambat. Bintik-bintik perdarahan pada konjungtiva korban penggantungan (hanging) terjadi akibat pecahnya vena dan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah karena asfiksia. Lidah korban penggantungan (hanging) bisa terjulur, bisa juga tidak t erjulur. Lidah terjulur apabila letak jeratan gantungan tepat berada pada kartilago tiroidea. Lidah tidak t erjulur apabila letaknya berada diatas kartilago tiroidea.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireeefi, Wongso
50
Gambar. tardieu spot Alur jeratan pada leher korban penggantungan (hanging) berbentuk lingkaran (V shape). Alur jerat berupa luka lecet atau luka memar dengan ciri-ciri sebagai berikut : 1. Alur jeratan pucat. 2. Tepi alur jerat coklat kemerahan. 3. Kulit sekitar alur jerat terdapat bendungan. Alur jeratan yang simetris / tipikal pada leher korban penggantungan (hanging) menunjukkan letak simpul jeratan berada dibelakang leher korban. Alur jeratan yang asimetris / atipikal menunjukkan letak simpul disamping leher. Deskripsi leher korban penggantungan (hanging) yang penting kita berikan antara lain : 1. Lokasi luka. 2. Jenis luka. 3. Lokasi simpul jeratan (belakang dan samping leher). 4. Jenis simpul jeratan (simpul hidup dan simpul mati). Lokasi luka pada leher korban penggantungan (hanging) dapat berad a di depan, samping dan belakang leher. Luka yang berada di depan leher kita ukur dari dagu atau manubrium sterni korban. Luka yang berada di samping leher kita ukur dari garis batas rambut korban. Luka yang berada di belakang leher kita ukur dari daun telinga atau bahu korban. Jenis luka korban penggantungan (hanging) terdiri atas luka lecet, luka tekan dan luka memar. Penting juga kita mendeskripsikan mengenai warna, lebar, perabaan dan keadaan sekitar luka. Anggota gerak korban penggantungan (hanging) dapat kita temukan adanya lebam mayat pada ujung bawah lengan dan tungkai. Penting juga kita ketahui ada tidaknya luka lecet pada anggota gerak tersebut. Dubur korban penggantungan (hanging) dapat mengeluarkan feses. Alat kelamin korban dapat mengeluarkan mani, urin, dan darah (sisa haid). Pengeluaran urin pada korban penggantungan disebabkan kontraksi otot polos pada stadium konvulsi atau puncak asfiksia. Lebam mayat dapat kita temukan pada genitalia eksterna korban. Ada 4 bagian tubuh korban penggantungan (hanging) yang kita perhatikan saat melakukan pemeriksaan dalam autopsi, yaitu : 1. Kepala. 2. Leher. 3. Dada dan perut. 4. Darah. Kepala korban penggantungan (hanging) dapat kita temukan tanda-tanda bendungan pembuluh darah otak, kerusakan medulla spinalis dan medulla oblongata. Kedua kerusakan tersebut biasanya terjadi pada hukuman gantung (judicial hanging).
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andiregehi, Wongso
51
Leher korban penggantungan (hanging) dapat kita temukan adanya perdarahan dalam otot atau jaringan, fraktur (os hyoid, kartilago tiroidea, kartilago krikoidea, dan trakea), dan robekan kecil pada intima pembuluh darah leher (vena jugularis). Dada dan perut korban penggantungan (hanging) dapat kita t emukan adanya perdarahan (pleura, perikard, peritoneum, dan lain-lain) dan bendungan / kongesti organ. Darah dalam jantung korban penggantungan (hanging) warnanya lebih gelap dan konsistensinya lebih cair. PENJERATAN (Strangulation By Ligature) Definisi Jerat (strangulation by ligature) adalah suatu strangulasi berupa tekanan pada leher korban akibat suatu jeratan dan menjadi erat karena kekuatan lain bukan karena berat badan korban. Mekanisme Tertutupnya jalan nafas akibat larynk yang tertekan kebelakang kearah dinding pharynk sehingga lumen tertutup oleh karena mendapat tekanan dari samping dan dar i depan. Tekanan dari depan akan menutup jalan nafas, sedangkan dari samping akan menutup pembuluh darah disamping leher, biasanya hanya vena yang tertutup. Karena tekanan tidak sekeras hanging sehingga muka tidak sianotik. Tekanan pada vena jugularis dan tekanan tidak komplit pada arteri carotis menyebabkan perdarah kecil-kecil pada wajah, konjungtiva, scalp, dan fascia m.temporalis. kemungkinan dapat terjadi pula vagal refleks. Alat yang biasanya dipakai: sapu tangan, handuk, tali, kaos kaki, dasi, stagen, selendang, ikat pinggang, kabel listrik dan lain-lain. Sebab Kematian 1. Asfiksia 2. Gangguan sirkulasi otak 3. Vagal refleks Cara kematian 1. Pembunuhan (paling sering) 2. Bunuh diri 3. Kecelakaan Ciri-ciri y kekuatan jerat pada ujung tali jerat, pada gantung kekuatan karena berat badan y jejas penjeratan bersifat horisontal bersilangan di atas dan dibawah y tanda asfiksia y kausa mati menyerupai gantung diri y pemeriksaan lokal menyerupai gantung diri hanya bedanya pada penjeratan, jejeas bersifat horisontal Pembunuhan pada kasus jeratan (strangulation by ligature) dapat kita jumpai pada kejadian infanticide dengan menggunakan tali pusat, psikopat yang saling menjerat, dan hukuman mati (zaman dahulu).
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireieji, Wongso
52
Kecelakaan pada kasus jeratan (strangulation by ligature) dapat kita temukan pada bayi yang terjerat oleh tali pakaian, orang yang bersenda gurau dan pemabuk. Vaga l reflex menjadi penyebab kematian pada orang yang bersenda gurau. Bunuh diri pada kasus jeratan (strangulation by ligature) mereka lakukan dengan cara melilitkan tali secara berulang dimana satu ujung difiksasi dan ujung lainnya ditarik. Antara jeratan dan leher mereka masukkan tongkat lalu mereka memutar tongkat tersebut. Pemeriksaan tempat kejadian pada kasus jeratan (strangulation by ligature) kita lakukan secara rutin sebagaimana pada kasus yang lain. Kita hendaknya memperhatikan jeratan pada leher korban dan cara melepaskan jeratan dari leher korban. Ada 5 hal yang penting kita perhatikan pada kasus jeratan (strangulation by ligature), antara lain : 1. Arah jerat mendatar / horisontal. 2. Lokasi jeratan lebih rendah daripada kasus penggantungan (hanging). 3. Jenis simpul penjerat. 4. Bahan penjerat misalnya tali, kaus kaki, dasi, serbet, serbet, dan lain-lain. 5. Pada kasus pembunuhan biasanya kita tidak menemukan alat yang digunakan untuk menjerat. Pemeriksaan autopsi pada kasus jeratan (strangulation by ligature) mirip kasus penggantungan (hanging) kecuali pada : 1. Distribusi lebam mayat yang berbeda. 2. Alur jeratan mendatar / horisontal. 3. Lokasi jeratan lebih rendah.
PENCEKIKAN (Manual Strangulasi /Throttling) Definisi Pencekikan (manual strangulasi) adalah suatu strangulasi berupa tekanan pada leher korban yang dilakukan dengan menggunakan tangan atau lengan bawah. y pakai tangan 1 atau 2 y bersifat pembunuhan y status lokalis o luka memer bulat panjang o luka lecet bentuk bulan sabit jika pakai tangan kiri jempoknya di kiri y diagnosis menyerupai gantung diri y sebab kematian menyerupai gantung diri Mekanisme Tertutupnya jalan nafas dengan satu atau dua tangan menekan leher sehingga menekan sisi-sisi larynx dan menutup glotis. Bila tangan ditekan pada bagian depan larynx akan menutup lumen dengan menyempitkan diamet er anteropostrior. Bila juga pangkal lidah terdorong kebelakang atas (seperti pada hanging) dan glotis tertutup. Pada pemeriksaan rekonstruksi sukar dilakukan karena tekanan pada leher sebentar dan juga karena elastisitas jaringan leher. Sebab Kematian Ada 3 penyebab kematian pada pencekikan , yaitu : 1. Asfiksia 2. Iskemia
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirekeli, Wongso
53
3. Vagal reflex Cara Kematian Ada 2 cara kematian pada kasus pencekikan yaitu : 1. Pembunuhan (hampir selalu). 2. Kecelakaan, biasanya mati karena vagal reflex. Ada 3 cara melakukan pencekikan (manual strangulasi), yaitu : 1. Menggunakan 1 tangan dan pelaku berdiri di depan korban. 2. Menggunakan 2 tangan dan pelaku berdiri di depan atau di belakang korban. 3. Menggunakan 1 lengan dan pelaku berdiri di depan atau di belakang korban. Apabila pelaku berdiri di belakang korban dan menarik korban ke arah pelaku maka ini disebut mugging. Ada 3 hal yang penting kita perhatikan pada pemeriksaan luar dari autopsi kasus pencekikan (manual strangulasi), antara lain : 1. Tanda asfiksia. 2. Tanda kekerasan pada leher (penting). 3. Tanda kekerasan pada tempat lain. Tanda-tanda asfiksia pada pemeriksaan luar autopsi yang dapat kita temukan antara lain adanya sianotik, pet ekie, atau kongesti daerah kepala, leher atau otak. Lebam mayat akan terlihat gelap. Ada 2 tanda kekerasan pada leher yang penting kita cari, yaitu : 1. Bekas kuku. 2. Bantalan jari.
Gambar. Pencekikan dengan bekas kuku dan goresan pada sisi leher Bekas kuku dapat kita kenali dari adanya crescent mark, yaitu luka lecet yang berbentuk semilunar/bulan sabit. Kadang-kadang kita dapat menemukan sidik jari pelaku. Perhatikan pula tangan yang digunakan pelaku, apakah tangan kanan (right handed) ataukah tangan kiri (left handed). Arah pencekikan dan jumlah be kas kuku
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andiremeni, Wongso
54
(susunan bekas kuku) juga tak luput dari perhatian kita. Tanda kekerasan pada tempat lain dapat kita temukan di bibir, lidah, hidung, dan lain-lain. Tanda ini dapat menjadi petunjuk bagi kita bahwa korban melakukan perlawanan. Ada 4 hal yang penting kita cari pada pemeriksaan dalam autopsi bagian leher korban pada kasus pencekikan (manual strangulasi), yaitu : 1. Perdarahan atau resapan darah. 2. Fraktur. 3. Memar atau robekan membran hipotiroidea. 4. Luksasi artikulasio krikotiroidea dan robekan ligamentum pada mugging. Perdarahan atau resapan darah dapat kita cari pada otot, kelenjar tiroid, kelenjar ludah, dan mukosa & submukosa pharing atau laring. Fraktur yang paling sering kita temukan pada os hyoid. Fraktur lain pada kartilago tiroidea, kartilago krikoidea, dan trakea.
SUFFOCATION Definisi Obstruksi jalan nafas sehingga menghalangi masuknya udara kedalam paru-paru yang mengakibatkan terjadinya asfiksia Terbagi atas pembekapan (smothering), Chocking, gagging. 1. PEMBEKAPAN (SMOTHERING) Pembekapan (smothering) adalah suatu suffocation dimana lubang luar jalan napas yaitu hidung dan mulut tertutup secara mekanis oleh benda padat atau partikel-partikel kecil. y penutupan pada mulut dan hidung y tanda asfiksia jelas y rekonstruksi tangan yang dipakai pakai tangan kiri jempol di kiri pipi korban Ada 3 penyebab kematian pada pembekapan (smothering), yaitu : 1. Asfiksia 2. Edema paru 3. Hiperaerasi Edema paru dan hiperaerasi terjadi pada kema tian yang lambat dari pembekapan (smothering). Ada 3 cara kematian pada kasus pembekapan (smothering), yaitu : 1. Kecelakaan (paling sering) 2. Pembunuhan 3. Bunuh diri Ada 3 cara kecelakaan pada kematian kasus pembekapan (smothering), yaitu : 1. Tertimbun tanah longs or atau salju. 2. Alkoholisme. 3. Bayi tertutup selimut atau mammae ibu. Ada 3 cara pembunuhan pada kasus pembekapan (smothering), yaitu: 1. Hidung dan mulut diplester. 2. Bantal ditekan ke wajah. 3. Serbet atau dasi dimasukkan ke dalam mulut.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireoepi, Wongso
55
Ada 3 cara bunuh diri pada kasus pembekapan (smothering), yaitu : 1. Menggunakan plester atau kantong plastik. 2. Bantal yang diikatkan ke kepala. 3. Menggunakan dasi atau serbet. Ada 3 hal yang penting kita lakukan pada pemeriksaan autopsi kasus pembekapan (smothering), yaitu : 1. Mencari penyebab kematian. 2. Menemukan tanda-tanda asfiksia. 3. Menemukan edema paru, hiperaerasi dan sianosis pada kematian yang lambat. Ada 3 hal penting yang kita cari untuk menemukan penyebab kematian pada kasus pembekapan (smothering), yaitu : 1. Jika kita menemukan bantal, cari apakah ada tanda-tanda kekerasan. 2. Cari ada tidaknya trauma tumpul di sekitar hidung dan mulut. 3. Mencari ada tidaknya kain, handuk, dasi, serbet, atau pasir dalam rongga mulut. Burking merupakan kombinasi antara pembekapan (smothering) dengan ext erna l pressure on the chest / traumatic asphyxia. Pelaku melakukan burking dengan cara terlebih dahulu melumpuhkan korban lalu menelentangkan korban dan pelaku duduk diatas dada korban (traumatic asphyxia). Satu tangan pelaku menutup hidung atau mulut korban (smothering) sedangkan tangan yang lain menekan rahang ke atas. 2. TERSEDAK (CHOCKING) Tersedak (chocking) adalah suatu suffocation dimana ada benda padat yang masuk dan menyumbat lumen jalan udara. y oleh karena benda asing y tanda asfiksia jelas y awalnya batuk keras asfiksia mati Ada 2 cara kematian pada kasus tersedak (chocking), yaitu : 1. Kecelakaan (paling sering) 2. Pembunuhan (kasus infanticide) Ada 3 macam kecelakaan yang dapat menimbulkan kematian pada kasus tersedak (chocking), yaitu : 1. Gangguan refleks batuk pada alkoholisme. 2. Pada bayi atau anak kecil yang gemar memasukkan benda asing ke dalam mulutnya. 3. Tonsilektomi, aspirasi, dan kain kasa yang tertinggal pada anestesi eter. Ada 4 hal yang penting kita lakukan pada pemeriksaan autopsi kasus tersedak (chocking), yaitu: 1. Mencari bahan penyebab dalam saluran pernapasan. Juga kadang-kadang ada tanda kekerasan 1. di mulut korban. 2. Menemukan tanda asfiksia. 3. Mencari tanda-tanda edema paru, hiperaerasi dan atelektasis pada kematian lambat. 4. Tersedak dapat terjadi sebagai komplikasi dari bronkopneumonia dan abses. 3. GAGGING
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireqeri, Wongso
56
Pada perampokan ada kalanya korban setelah diikat agar tidak mudah berteriak mulut disumbat dengan kain yang diikat dari mulut ke belakang kepala (gagging). Dalam ha l ini palatum molle tertekan pada pharynk. ASFIKSIA TRAUMATIK Asfiksia traumatik (external pressure of the chest) adalah terhalangnya udara untuk masuk dan keluar dari paru-paru akibat terhentinya gerak napas yang disebabkan adanya suatu tekanan dari luar pada dada korban. y penekanan rongga dada, rongga perut, diafragma y penekanan dari luar y co: desak desakan O2 kurang asfiksia Ada 2 cara kematian pada kasus tersedak (chocking), yaitu : 1. Kecelakaan (paling sering) 2. Pembunuhan (misalnya burking) Ada 3 macam kecelakaan yang dapat menimbulkan kematian pada korban kasus asfiksia traumatik (external pressure of the chest), yaitu : 1. Terjepit antara lantai dengan elevator, antara 2 kendaraan, atau antara dinding dengan kendaraan yang mundur. 2. Tertimbun runtuhan benda atau bangunan, pasir, atau batubara. 3. Berdesakan di pintu sempit akibat panik. Ada 2 hal yang penting kita lakukan pada pemer iksaan autopsi korban kasus asfiksia traumatik (external pressure of the chest), yaitu : 1. Mencari tanda kekerasan di dada. 2. Menemukan tanda asfiksia. TENGGELAM Tenggelam (drowning) adalah suatu suffocation dimana jalan napas terhalang oleh air / cairan sehingga terhisap masuk ke jalan napas sampai alveoli paru-paru. Ada 2 jenis mati tenggelam (drowning) berdasarkan posisi mayat, yaitu : 1. Submerse drowning 2. Immerse drowning Submerse drowning adalah mati tenggelam dengan posisi sebagian tubuh mayat masuk ke dalam air, seperti bagian kepala mayat. Immerse drowning adalah mati tenggelam dengan posisi seluruh tubuh mayat masuk ke dalam air. Ada 2 jenis mati tenggelam berdasarkan penyebabnya, yaitu : 1. Dry drowning 2. Wet drowning Dry drowning adalah mati tenggelam dengan inhalasi sedikit air sedangkan wet drowning adalah mati tenggelam dengan inhalasi banyak air. Ada 2 penyebab kematian pada kasus dry drowning, yaitu : 1. Spasme laring (menimbulkan asfiksia). 2. Vagal reflex / cardiac arrest / kolaps sirkulasi. Ada 3 penyebab kematian pada kasus wet drowning, yaitu :
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireseti, Wongso
57
1. Asfiksia. 2. Fibrilasi ventrikel pada kasus tenggelam dalam air tawar. 3. Edema paru pada kasus tenggelam dalam air asin (laut). Ada 4 cara kematian pada kasus tenggelam (drowning), yaitu : 1. Kecelakaan (paling sering). 2. Undeterminated. 3. Pembunuhan. 4. Bunuh diri. Ada 2 kejadian kecelakaan pada kasus mati tenggelam (drowning) yang dapat kita jumpai, yaitu : 1. Kapal tenggelam. 2. Serangan asma datang saat korban sedang berenang. Penyebab mati tenggelam (drowning) yang t ermasuk undeterminated yaitu sulit kita ketahui cara kematian korban karena mayatnya sudah membusuk dalam air. Ada 2 tanda penting yang perlu kita ketahui dari kejadian pembunuhan pada kasus mati tenggelam (drowning), yaitu : 1. Biasanya tangan korban diikat yang tidak mungkin dilakukan oleh korban. 2. Kadang-kadang dapat kita temukan tanda-tanda kekerasan sebelum korban ditenggelamkan. Ada 4 tanda penting yang perlu kita ketahui dari kejadian bunuh diri pada k asus mati tenggelam (drowning), yaitu : 1. Biasanya korban meninggalkan perlengkapannya. 2. Kita dapat temukan suicide note. 3. Kedua tangan / kaki korban diikat yang mungkin dilakukan sendiri oleh korban. 4. Kadang-kadang tubuh korban diikatkan bahan pemberat. Pada pemeriksaan luar autopsi, tidak ada patognomonis untuk mati tenggelam. Ada 7 tanda penting yang memperkuat diagnosis mati tenggelam (drowning), yaitu : 1. Kulit tubuh mayat terasa basah, dingin, pucat dan pakaian basah. 2. Lebam mayat biasanya sianotik kecuali mati tenggelam di air dingin berwarna merah muda. 3. Kulit telapak tangan / telapak kaki mayat pucat (bleached) dan keriput (washer woman's hands/feet). 4. Kadang-kadang t erdapat cutis anserine / goose skin pada lengan, paha dan bahu mayat. 5. Terdapat buih putih halus pada hidung atau mulut mayat (scheumfilz froth) yang bersifat melekat. 6. Bila mayat kita miringkan, cairan akan keluar dari mulut / hidung. 7. Bila terdapat cadaveric spasme maka kotoran air / bahan setempat berada dalam genggaman tangan mayat. Ada 5 tanda penting yang yang memperkuat diagnosis mati tenggelam (drowning) pada pemeriksaan dalam autopsi, yaitu : 1. Paru-paru mayat membesar dan mengalami konges ti. 2. Saluran napas mayat berisi buih. Kadang-kadang berisi lumpur, pasir, atau rumput air. 3. Lambung mayat berisi banyak cairan. 4. Benda asing dalam saluran napas masuk sampai ke alveoli.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireuevi, Wongso
58
5. Organ dalam mayat mengalami kongesti. Di daerah tropis, tubuh mayat pada kasus mati tenggelam (drowning) mulai membusuk pada hari ke-2 sedangkan di daerah dingin, membusuk setelah 1 minggu. Pembusukan tersebut ditandai oleh terkelupasnya kulit ari. Jika pembusukannya merata, tubuh mayat akan mengapung di permukaan air. Keadaan ini disebut floaten. Float en biasanya terjadi pada hari ke-3 sampai hari ke-6. Perbedaan Tempat Air laut Air Tawar Paru paru besar dan berat Paru-paru besar dan ringan Basah Relatif ringan Bentuk besar kadang overlapping Bentuk biasa Ungu biru dan permukaan licin Merah pucat dan emfisematous Krepitasi tidak ada Krepitasi ada Busa sedikit dan banyak cairan Busa banyak Dikeluarkan dari torak akan mendatad Dikeluarkan dari toraks tapi kempes dan ditekan akan menjadi cekung Mati dalam 5-10 menit, 20 ml/kgBB Mati dalam 5 menit, 40 ml.kgBB Darah: Darah: 1. BJ 1,0595 -1,0600 1. BJ 1,055 2. Hipertonik 2. hipotonik 3. hemokonsentrasi dan edema 3. hemodilusi/hemolisis paru 4. hiperkalemia 4. hipokalemia 5. hiponatremia 5. hipernatremia 6. hipoklorida 6. hiperklorida Resusitasi lebih mudah Resusitasi aktif Tranfusi dengan plasma Tranfusi dengan PRC Ada 7 tanda intravitalitas mati tenggelam (drowning), yaitu : 1. Cadaveric spasme. 2. Perdarahan pada liang telinga tengah mayat. 3. Benda air (rumput, lumpur, dan sebagainya) dapat kita temukan dalam saluran pencernaan dan saluran pernapasan mayat. 4. Ada bercak Paltauf di permukaan paru-paru mayat. 5. Berat jenis darah pada jantung kanan berbeda dengan jantung kiri. 6. Ada diatome pada paru-paru atau sumsum tulang mayat. 7. Tanda asfiksia tidak jelas, mungkin ada Tardieu's spot di pleura mayat. Pada kasus mati tenggelam (drowning), dapat kita temukan tanda-tanda adanya kekerasan berupa luka lecet pada belakang kepala, siku, lutut, jari-jari tangan, atau ujung kaki mayat. Ada 4 macam pemeriksaan khusus pada kasus mati tenggelam (drowning), yaitu : 1. Percobaan getah paru (lonset proef). 2. Pemeriksaan diatome (destruction test). 3. Penentuan berat jenis (BD) plasma. 4. Pemeriksaan kimia darah (gettler test). Adanya cadaveric spasme dan tes getah paru (lonset proef) positif menunjukkan bahwa korban masih hidup saat berada dalam air.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirewexi, Wongso
59
Percobaan Getah Paru (Lonsef Proef) Kegunaan melakukan percobaan paru (lonsef proef) yaitu mencari benda asing (pasir, lumpur, tumbuhan, telur cacing) dalam getah paru-paru mayat. Syarat melakukannya adalah paru-paru mayat harus segar / belum membusuk. Cara melakukan percobaan getah paru (lonsef proef) yaitu permukaan paru-paru dikerok (2-3 kali) dengan menggunakan pisau bersih lalu dicuci dan iris permukaan paru-paru. Kemudian tet eskan diatas objek gelas. Syarat sediaan harus sedikit mengandung eritrosit. Evaluasi sediaan yaitu pasir berbentuk kristal, persegi dan lebi h besar dari eritrosit. Lumpur amorph lebih besar daripada pasir, tanaman air dan telur cacing. Ada 3 kemungkinan dari hasil percobaan getah paru (lonsef proef), yaitu : 1. Hasilnya positif dan tidak ada sebab kematian lain. 2. Hasilnya positif dan ada sebab kematian lain. 3. Hasilnya negatif. Jika hasilnya positif dan tidak ada sebab kematian lain maka dapat kita interpretasikan bahwa korban mati karena tenggelam. Jika hasilnya positif dan ada sebab kematian lain maka ada 2 kemungkinan penyebab kematian korban, yaitu korban mati karena tenggelam atau korban mati karena sebab lain. Jika hasilnya negatif maka ada 3 kemungkinan penyebab kematian korban, yaitu : 1. Korban mati dahulu sebelum t enggelam. 2. Korban t enggelam dalam air jernih. 3. Korban mati karena vagal reflex / spasme larynx. Jika hasilnya negatif dan tidak ada sebab kematian lain maka dapat kita simpulkan bahwa tidak ada hal hal yang menyangkal bahwa korban mati karena tenggelam. Jika hasilnya negatif dan ada seba b kematian lain maka kemungkinan korban telah mati sebelum korban dimasukkan ke dalam air. Pemeriksaan Diatome (Destruction Test) Kegunaan melakukan pemeriksaan diatome adalah mencari ada tidaknya diatome dalam paru-paru mayat. Diatome merupakan ganggang bersel satu dengan dinding dari silikat. Syaratnya paru-paru harus masih dalam keadaan segar, yang diperiksa bagian kanan perifer paru-paru, dan jenis diatome harus sama dengan diatome di perairan tersebut. Cara melakukan pemeriksaan diatome yaitu ambil jaringan paru-paru bagian perifer (100 gr) lalu masukkan ke dalam gelas ukur dan tambahkan H2SO4. Biarkan selama 12 jam kemudian panaskan sampai hancur membubur & berwarna hitam. Teteskan HNO3 sampai warna putih lalu sentrifus hingga terdapat endapan hitam. Endapan kemudian diambil menggunakan pipet lalu teteskan diatas objek gelas. Interpretasi pemeriksaan diatome yaitu bentuk atau besarnya bervariasi dengan dinding sel bersel 2 dan ada struktur bergaris di tengah sel. Positif palsu pada pencari pasir dan pada orang dengan batuk kronis. Untuk hepar atau lien, tidak akurat karena dapat positif palsu akibat hematogen dari penyerapan abnnormal gastrointestinal. Penentuan Berat Jenis (BD) Plasma Penentuan berat jenis (BD) plasma bertujuan untuk mengetahui adanya hemodilusi pada air tawar atau adanya hemokonsentrasi pada air laut dengan menggunakan CuSO4. Normal 1,059 (1,05951,0600); air tawar 1,055; air laut 1,065. Interpretasinya ditemukan darah pada larutan CuSO4 yang telah diketahui berat jenisnya.
Pemeriksaan Kimia Darah (Gettler Test) Pemeriksaan kimia darah (gettler test) bertujuan untuk memeriksa kadar NaCl dan kalium. Int erpretasinya adalah korban yang mati tenggelam dalam air tawar,
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireyezi, Wongso
60
mengandung Cl lebih rendah pada jantung kiri daripada jantung kanan. Kadar Na menurun dan kadar K meningkat dalam plasma. Korban yang mati tenggelam dalam air laut, mengandung Cl lebih tinggi pada jantung kiri daripada jantung kanan. Kadar Na meningkat dan kadar K sedikit meningkat dalam plasma. Pemeriksaan Histopatologi Pada pemeriksaan histopatologi dapat kita temukan adanya bintik perdarahan di sekitar bronkioli yang disebut Partoff spot. Catatan dr. Mursad Abdi, Sp.F y di air tawar atau air laut y ada lumpur masuk air ke dalam alveoli y tanda-tanda tenggelam o asfiksia pada umumnya o muka bengkak, hitam, mata menonjol o perdarahan pada telinga tekanan intra telinga meningkat pemb. Darah telinga tengah pecah o buih halus keluar dari mulut o lidah menonjol, dan ada bekas gigitan pada lidah o bulu roma berdiri o kaku mayat muncul 0,5 jam post mortem o cadaferik spasme o pakaian basah, kuku keriput o lebam mayat lebih gelap hemokonsentrasi karena air asin o jika tenggelam di air tawar hemodilusi eritrosit pecah, hiperkalemia arit mia kematian o pembusukan di leher air masuk ke saluran napas (bengkak) o ada air mani y autopsi ke arah leher o ada benda di saluran napas, buih, buih halus di laring, trakea, bronkus dan sisa-sisa lumpur o orang mati di air tawar NaCl lebih tinggi di ventrikel kiri daripada di ventrikel kakan o autopsi pada gaster lumpur dari TKP o pada paru air masuk ada krepitasi (ada air dan udara di alveoli). Paru ditekan tidak kembali (emfisema aquatum) tepi tumpul berat paru >> normal tes air sedot dari alveoli bandingkan dengan air dari tempat tenggelam tes diatom o sebab kematian asfiksia air dan enda asing masuk ke lumen saluran napas refleks vagal edema laring air Hemodilusi/hemokonsentrasi eritrosit pecah K+ keluar hiperkalemia fibrilasi ventrikel INHALATION OF SUFFOCATING GASSES
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire{e|i, Wongso
61
Inhalation of suffocating gasses adalah suatu keadaan dimana korban menghisap gas tertentu dalam jumlah berlebihan sehingga kebutuhan O2 tidak terpenuhi. y kekurangan O2 di suatu tempat/daerah sekitarnya (daerah tambang) y tanda asfiksia y tanda intoksikasi CO2 y tanda trauma seperti kejatuhan batu Ada 3 cara kematian pada korban kasus inhalation of suffocating gasses, yaitu menghisap gas: 1. CO 2. CO2 3. H2S Gas CO banyak pada kebakaran hebat. Gas CO2 banyak pada sumur tua dan gudang bawah tanah. Gas H2S pada tempat penyamakan kulit. Catatan dr. Mursad, Sp.F : y Tanda sianosis berupa tubuh tampak sianosis disektar mulut, hidung, ekstremitas atas dan bawah. Pada anak-anak lebih tampak pada mulut dan hidung sedangkan orang dewasa terlihat pada ekstremitas atas dan bawah. y Tanda intrapital pada strangulasi adalah air liur yang bersebrangan dengan simpul. y Pada gantung diri kekuatan dari berat badan dan kekuatan pada ujung-ujung tali. y Pada jeratan jejas berupa jejas horizontal dan lebih rendah. y Pada kasus pencekikan jejas jerat bertbentuk bintang.
BAB VIII TRAUMATOLOGI

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire}e~i, Wongso
62
Definisi : Traumatologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mempelajari tentang trauma atau perlukaan, cedera serta hubungannya dengan berbagai kekerasan (rudapaksa), yang kelainannya terjadi pada tubuh karena adanya diskontinuitas jaringan akibat kekerasan yang menimbulkan jejas. Ada tiga hal yang ciri khas/ hasil dari trauma yaitu : 1. Adanya luka 2. Perdarahan dan atau skar 3. Hambatan dalam fungsi organ Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik , atau gigitan hewan atau juga gangguan pada ketahanan jaringan tubuh yang disebabkan oleh kekuatan mekanik eksternal, be rupa potongan atau kerusakan jaringan, dapat disebabkan oleh cedera atau operasi. Luka di klasifikasikan dapat dibagi berdasarkan : 1. Jenis penetrasi yang terbagi atas luka tusuk, luka insisi, luka bacok, luka memar, luka robek, luka tembak dan luka gigitan. 2. Tingkat kebersihan dari kontaminasi bakt eri terbagi atas luka bersih, luka bersih yang terkontaminasi, luka terkontaminasi dan luka kotor. 3. Waktu terjadinya terbagi atas luka akut (sebelum 8 jam) dan luka kronis Deskripsi luka : 1. Lokalisasi (Letak luka terhadap garis ordinat atau aksis pada tubuh. Garis yang melalui tulang dada dan tulang belakang dipakai sebagai ordinat.) 2. Ukuran, ditentukan : Ditentukan panjang luka Jumlah luka Sifat luka Ada atau tidaknya benda asing pada luka Luka terjadi saat masih hidup atau korban sudah mati Menyebabkan kematian atau tidak Cara terjadinya luka : bunuh diri, kecelakaan dan pembunuhan 3. Jenis kekerasan yang menjadi penyebab luka Luka akibat kekerasan mekanis: y Luka akibat kekerasan oleh benda tumpul y Luka akibat kekerasan oleh benda tajam y Luka akibat kekerasan oleh tembakan senjata api Luka akibat kekerasan fisis: y Luka akibat kekerasan oleh suhu tinggi atau rendah y Luka akibat kekerasan auditorik y Luka akibat kekerasan oleh arus listrik dan petir y Luka akibat kekerasan radiasi Luka akibat kekerasan kimiawi: y Luka akibat kekerasan oleh asam kuat y Luka akibat kekerasan oleh basa kuat y Intoksikasi Klasifikasi trauma (berdasarkan sifat dan penyebab) :
63
1. Trauma Mekanik (Kekerasan oleh benda tajam, kekerasan oleh benda tumpul, tembakan senjata) 2. Trauma Fisik (Suhu, listrik dan petir, akustik, radiasi, tekanan udara) 3. Trauma Kimia (Asam basa atau kuat) NB : Ada yang memisahkan trauma senjata api tersendiri (balistik) terpisah dari trauma mekanik Patofisiologi Trauma Transmisi energi pada trauma dapat menyebabkan kerusakan tulang, pembuluh darah dan organ termasuk fraktur, laserasi, kontusi, dan gangguan pada semua sistem organ, sehingga tubuh melakukan kompensasi akibat ada trauma bila kompensasi tubuh tersebut berlanjut tanpa dilakukan penanganan akan mengakibatkan kematian seseorang. Mekanisme kompensasi tersebut adalah : 1. Aktivasi sistem saraf simpatik menyebabkan peningkatan tekanan arteri dan vena, bronkhodilatasi, takikardia, takipneu, capillary shunting, dan diaforesis. 2. Peningkatan heart rate. Cardiac output sebanding dengan stroke volume dikalikan heart rate. Jika stroke volume menurun, heart rate meningkat. 3. Peningkatan frekuensi napas. Saat inspirasi, tekanan intrathoracik negatif. Aks i pompa thorak ini membawa darah ke dada dan pre -loads ventrikel kanan untuk menjaga cardiac output. 4. Menurunnya urin output. Hormon anti-diuretik dan aldosteron dieksresikan untuk menjaga cairan vaskular. Penurunan angka filtrasi glomerulus menyebabkan respon ini. 5. Berkurangnya tekanan nadi menunjukkan turunnya cardiac output (sistolik) dan peningkatan vasokonstriksi (diastolik). Tekanan nadi normal adalah 35-40 mmHg. 6. Capillary shunting dan pengisian trans kapiler dapat menyebabkan dingin, kulit pucat dan mulut kering. Capillary refill mungkin melambat. 7. Perubahan status mental dan kesadaran disebabkan oleh perfusi ke otak yang menurun atau mungkin secara langsung disebabkan oleh trauma kepala. Trauma Mekanik Trauma tumpul : Benda tumpul : benda yang permukaannya tidak mampu utk mengiris Dua variasi utama dalam trauma tumpul adalah: - Benda tumpul yang bergerak pada korban yang diam - Korban yang bergerak pada benda tumpul yang diam Sifat luka akibat persentuhan dengan permukaan tumpul : 1. Memar (kontusio, hematom) 2. Luka Lecet - Luka Lecet Tekan - Luka Lecet Geser 3. Luka Robek 4. Patah tulang
Gambar Trauma Tumpul :

64
a. Luka memar diskontinuitas pembulu h darah & jaringan dibawah kulit tanpa rusaknya jaringan kulit Teraba menonjol pengumpulan darah di jaringan sekitar pembulu h darah rusak Bentuk luka Menyerupai benda yang mengenai b. Luka Lecet tjd pd epider mis gesekan dgn benda yang per mu kaannya kasar Luka Lecet Tekan arah kekerasan tegak lurus pd per mu kaan tubuh, epider mis yang tertekan melesak kedalam Luka Lecet Geser arah kekerasan miring/memb entuk sudut epider mis terdorong & terkumpul pd t mpt akhir gerak benda tersebut Luka Lecet R egang diskontinuitas epider mis akibat peregangan yang letaknya sesuai dengan garis kulit c. Luka rob ek terjadi pada epider mis/jaringan dibawahnya akibat kekerasan yang mengenainya melebihi elastisitas kulit/jaringan Syarat : kekuatan peregangan > elastisitas kulit d. Patah tulang o Bentuk : bergantung pada sifat benda penyebab o Perubahan b erdasarkan waktu o Dampak patofisiologi : perdarahan, disfungsi, ker usakan jaringan sekitar, emb oli lema k dan sumsum tulang Fraktur tulang kepala : Terjadi akibat trauma langsung terha dap skull. Adanya fraktur tidak selalu disertai dgn adanya cedera otak namun manunjukkan adanya benturan yg cukup kuat dan sebaikknya dievaluasi untuk tau ada tidaknya cedera tamba han. Benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan : 1. Kepala diam dib entur oleh benda yang bergerak 2. Kepala yang bergerak memb entur benda yang diam 3. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain dib entur Oleh benda yang bergerak (kepala tergencet) Dalam mekanis me cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup yang disebabkan oleh hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena dan contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan arah benturan. Luas dan tipe fraktur ditentukan oleh b eb erapa hal, yaitu : - Besarnya energi yang memb entur kepala (Energi kinetik objek) - Arah Benturan - Bentuk tiga dimensi objek yang memb entur - Lokasi Anatomis tulang tengkorak tempat benturan terjadi
65
Tipe Fraktur pada cedera kepala, yaitu : 1. Fraktur simple : Pecahnya tulang kepala yg tidak disertai kerusakan kulit 2. Fraktur Linear : Pecahnya tulang kepala yg menyerupai garis tipis tanpa distorsi tulang 3. Fraktur depresi : Pecahnya tulang kepala dengan penekanan sebagian tulang kedalam otak. 4. Fraktur compound : Pecahnya tulang disertai dengan rusak atau hilangnya kulit
Tergantung kecepatan dan gaya - depressed jika permukaan yang mengenai kepala tidak luas - radial - hole/stellata jika benda yang mengenai kepala permukaannya kecil dan berkecepatan/berenergi tinggi, contoh : luka tembak Jika kepala bergerak ke permukaan rata & diam : patah linear Fraktur basis cranii : Fraktur yg terjadi pada tulang yg membentuk dasar tengkorak. - gaya langsung ke basis cranii - gaya ke dagu melalui rami mandibulae Adanya Rhinorea jika bercampur dgn darah kadang2 sulit dibedakan dengan epistaksis. Beberapa cara untuk membuktikan adanya rhinorea yaitu : 1. Darah tersebut tidak akan membeku karena bercampur CSS 2. Tanda Double Ring atau Hallo Sign yaitu jika setetes cairan diletakkan diatas kertas tissue/koran maka darah akan terkumpul ditengah dan sekitarnya masih terbentuk rembesan cairan (CSS) yg membentuk cincin kedua yg mengelilingi lingkaran pertama. 3. Pemeriksaan Beta-2-transferrin yg merupakan marker spesifik untuk CSS. - Jika terdapat kecurigaan adanya fraktur, jangan memasang NGT krn dapat melewati lempeng kribriformis yang sudah fraktur dan masuk ke intracranial. - Jika fraktur melibatkan kanalis optikus, dapat mencederai N. Optikus sehingga tjd gangguan visus. Ring fraktur : gaya dari atas ke bawah Perdarahan intrakranial : Dapat berbentuk lesi fokal (Perdarahan epidural, perdarahan subdural, kontusio dan perdarahan intraserebral) maupun lesi difus.
y
Epidural hematom : clot terletak diluar duramater, namun di dalam tengkorak Arteri meningea media Temporal (50%), oksipital (15%) Prognosis baik bila dilakukan penanganan segera karena cedera otak disekitarnya biasanya terbatas. Subdural/subarachnoid bleeding : >> ditemukan pada penderita dengan cedera kepala berat. Terjadi karena robeknya vena bridging, sinus draining, focus laserasi atau kontusio Delayed : subdural Spontan : leukemia, tumor, infeksi
66
Kerusakan otak biasanya sangat lebih berat dan prognosisnya le bih buruk dari hematoma epidural Mortalitas umumnya 60% namun mungkin diperkecil oleh tindakan operasi yg sangat segera dan pengelolaan medis agresif. Kontusi dan hematom intraserebral : hampir selalu berkaitan dengan hematoma subdural >> di lobus frontal dan temporal Cedera Difus membentuk kerusakan otak berat progresif yang berkelanjutan, disebabkan oleh meningkatnya jumlah cedera akselerasi deselerasi otak. Doktrin MONROE-KELLIE : Vblood + Vbrain + V LCS = konstan Konsep utama : volume intrakranial selalu kons tan (rongga kranium tidak mungkin mekar). Tekanan Intrakranial (TIK) yang normal tidak berarti tidak ada lesi massa intakranial, karena TIK umumnya tetap dalam batas normal sampai penderita mencapa i titik dekompensasi dan memasuki fase ekspansional. TIK normal : 50 -200 mmH2 O (4-15 mmHg) Kapasitas ruang cranial : otak (1400 g), LCS (75 mL), darah (75 mL) Perubahan kompensatoris dapat melalui : - pengalihan LCS ke rongga spinal - peningkatan aliran vena dari otak - sedikit tekanan pada jaringan otak peningkatan TIK sampai 33 mmHg (450 mmH2 O) akan menurunkan aliran darah otak secara signifikan Trauma tajam : Benda tajam: benda yg permukaannya mampu mengiris shg kontinuitas jaringan hilang - Luka iris dalam luka < panjang irisan luka arah trauma sejajar permukaan kulit - Luka tusuk dalam luka > panjang luka arah trauma tegak lurus permukaan kulit - Luka bacok dalam = panjang luka arah trauma 45 dari permukaan kulit dan tergantung beratnya benda yang di pakai. Ciri-ciri luka karena benda tajam : Tepinya rata Sudut luka tajam Tidak ada jembatan jaringan Sekitar luka bersih tidak ada memar Bila lokasinya pada kepala maka rambutnya terpotong Luka akibat kekerasan benda tajam dapat berupa : 1. Luka iris atau sayat (panjang > dalam) 2. Luka Tusuk (dalam > panjang > lebar) ada beberapa faktor yang mempengaruhi bentuk luka tusuk seperti reaksi korban atau saat pisau keluar sehingga lukanya menjadi tidak khas adapun pola yang sering ditemukan yaitu : a. Tusukan masuk, yang kemudian dikeluarkan sebagian, dan kemudian ditusukkan kembali melalui saluran yang berbeda b. Tusukan masuk kemudian dikeluarkan dengan mengarahkan ke salah satu sudut, sehingga luka yang terbentuk lebih lebar dan memberikan luka pada permukaan kulit seperti ekor. c. Tusukan masuk kemudian saat masih di dalam ditusukkan ke arah lain, sehingga saluran luka menjadi lebih luas
67
d. Tusukan masuk yang kemudian dikeluarkan dengan mengggunakan titik terdalam sebagai landasan, sehingga saluran luka sempit pada titik terdalam dan t erlebar pada bagian superfisial e. Tusukan diputar saat masuk, keluar, maupun keduanya. Sudut luka berbentuk ireguler dan besar. 3. Luka Bacok (panjang = dalam) luka ini tergantung dua faktor yaitu : a. Jenis senjata biasanya senjata yang digunakan sedikit tajam / tajam dan relatif berat seperti kapak atau parang. b. Tenaga yang digunakan biasanya lebih besar dari luka tusuk atau luka iris. Tabel. Perbedaan luka pada trauma tajam dan trauma tumpul Pembeda Tajam Tumpul bentuk luka Tepi jembatan jar folikel rambut terpotong dasar luka sekitar luka Teratur Rata tidak ada ya/tidak garis/titik Bersih tidak tidak rata ada/tidak tidak tidak t eratur Bisa lecet/memar
Tabel. Perbedaan hematom (luka memar) dan lebam mayat HEMATOM LEBAM MAYAT Kejadian intravital Kejadian post mortem Terdapat pembengkakan Pembengkakan (-) Darah tidak mengalir Darah akan mengalir keluar dari pembuluh darah yang tersayat Penampang sayatan nampak merah Jika dialiri air penampang sayatan kehitaman nampak bersih Tabel. Ciri-ciri luka akibat kekerasan benda tajam pada kasus pembunuhan, bunuh diri atau kecelakaan Pembeda Pembunuhan Bunuh Diri Kecelakaan Sembarang Terpilih Lokasi luka Terpapar Banyak Banyak >1 luka T erkena T i dak Pakaian Terkena (+) (-) Luka tangkisan (-) (-) (+) Luka percobaan (-) Cedera Sekunder Mungkin ada (-) Mungkin ada
LUKA TEMBAK A. ARTI KLINIS LUKA TEMBAK Dalam praktik banyak terdapat hal tentang luka tembak masuk pada tubuh manusia. Seperti kita ketahui kulit terdiri dari lapisan epidermis, dermis dan subkutis. Jika dilihat dari elastisitasnya, epidermis kurang elastis bila dibandingkan dengan dermis. Bila sebutir pel uru menembus tubuh, maka cacat pada epidermis lebih luas dari pada dermis. Diameter luka pada epidermis kurang lebih sama dengan diamet er anak peluru, sedangkan diameter luka pada dermis lebih kecil. Keadaan tersebut dikena l sebagai kelim memar (contusio ring).
68
B. JENIS SENJATA DAN AMUNISI I. MACAM-MACAM JENIS SENJATA KECIL

A. Ada lima jenis senjata kecil: 1. Pistol 2. Senapan 3. Senapan tabur 4. Senapan sub-mesin 5. Senapan Mesin Pada seluruh jenis senjata tersebut, terkecuali senapan tabur, terdapat rifling interior pada larasnya. B. Rifling adalah serangkaian alur pilin paralel yang memot ong panjang kaliber larasnya. 1. Metal yang ada diantara alur-alurnya disebut lands. 2. Jumlah alur bisa beragam mulai dari 2 sampai 20 dengan arah bidik sesuai arah jam (kanan) atau sebaliknya (kiri). a. Hampir semua pistol memiliki 5 atau 6 alur pilin ke kanan Pada Colt alur pilinnnya adalah ke kiri. b. Pada senapan centerfire hampir semua senjata memiliki alur pilin ke arah kanan dengan jumlah pilin antara 4 sampai 6. c. Alur pilin senjata .22 rimfire umumnya ke kanan dengan jumlah alur antara 4.5 atau 6. 3. Rifling mengimpartasikan putaran rotasi peluru ketika meluncur dalam laras. Kegunaan putaran ini adalah untuk menstabilkan peluncuran peluru ketika ditembakkan ke udara, dan menjaga kejatuhannya. II. SENJATA API Klasifikasi Senjata Api Senjata api adalah suatu senjata yang menggunakan tenaga hasil peledakan mesiu, dapat melontarkan proyektil (anak peluru) yang berkecepatan tinggi melalui larasnya. Proyektil yang dilepaskan dari suatu tembakan dapat tunggal, dapat pula tungga l berurutan secara otomatis maupun dalam jumlah tertentu bersama sama.1 Senjata api dapat dikelompokan menjadi: A. Berdasarkan Panjang Laras: 1. Laras pendek. y Revolver, Mempunyai metal drum (tempat penyimpanan 6 peluru) yang berputar (revolver) setiap kali trigger ditarik dan menempatkan peluru baru pada posisi siap untuk di tembakkan. y Pistol, peluru disimpan dalam sebuah silinder yang diputar dengan menarik picunya.
Gambar 1. Senjata api laras pendek
69
Gambar 2. pistol semi otomatis
Gambar 3. Revolver
2. Laras panjang Senjata ini berkekuatan tinggi dengan daya tembak sampai 3000 m, mempergunakan peluru yang lebih panjang. Dibagi menjadi dua yaitu: y Senapan tabur : Senapan tabur dirancang untuk dapat memuntahkan butir-butir tabur ganda lewat larasnya, sedangkan senapan dirancang untuk memuntahkan peluru tunggal lewat larasnya, moncong senapan halus dan tidak terdapat rifling. y Senapan untuk menyerang: Senapan ini mengisi pelurunya sendiri, mampu melakukan tembakan otomatis sepenuhnya, mempunyai kapasitas magasin yang besar dan dilengkapi ruang ledak untuk peluru senapan dengan kekuatan sedang (peluru dengan kekuatan sedang antara peluru senapan standard dan peluru pistol).
Gambar 4. Senjata api laras panjang
B. Berdasarkan Alur Laras 1. Laras beralur (Rifled bore) Agar anak peluru dapat berjalan stabil dalam lintasannya, permukaan dalam laras dibuat beralur spiral dengan diameter yang sedikit lebih kecil dari diameter anak peluru, sehingga anak peluru yang didorong oleh ledakan mesiu, saat melalui laras, dipaksa bergerak maju sambil berputar sesuai porosnya, dan ini akan memperoleh gaya sentripetal sehingga anak peluru tetap dalam posisi ujung depannya di depan dalam lintasannya setelah lepas laras menuju sasaran. Alur laras ini dibagi menjadi dua yaitu, arah putaran ke kiri (COLT) dan arah putaran ke kanan (Smith and Wesson).
70
Gambar 5. Senjata api beralur
A. Senjata api dengan alur ke kiri - dikenal sebagai senjata tipe COLT - kaliber senjata yang banyak dipakai: kaliber 0.36; 0.38; dan 0.45 - dapat diketahui dari anak peluru yang terdapat pada tubuh korban yaitu adanya goresan dan alur yang memutar ke arah kiri bila dilihat dari basis anak peluru. B. Senjata api dengan alur ke kanan - dikenal sebagai senjata api tipe SMITH & WESSON ( tipe SW ) - kaiber senjata yang banyak dipakai: kaliber 0.22;0.36;0.38;0.45; dan 0.46 - dapat diketahui dari anak peluru yang terdapat pada tubuh korban yaitu adanya goresan dan alur yang memutar ke arah kanan bila dilihat dari bagian basis anak peluru. Dalam memberikan pendapat atau kesimpulan dalam visum et repertum tidak dibenarkan menggunakan istilah pistol atau revolver, oleh karena perkataan pistol itu mengandung pengertian bahwa senjatanya termasuk otomatis atau semi otomatis, sedangkan revolver berarti anak peluru berada dalam silinder yang akan memutar bila tembakan dilepaskan. Dan oleh karena dokter tidak melihat peristiwa penembakannya, maka yang hanya disampaikan adalah, misalnya: senjata api kaliber 0,38 dengan alur ke kiri. 2. Laras tak beralur atau laras licin (Smooth bore) Senjata api jenis ini dapat melontarkan anak peluru dalam jumlah banyak pada satu kali tembakan. Contohnya adalah shot gun. III. KALIBER A. Kaliber sebuah senjata ditentukan oleh diameter moncong yang diukur dari land ke land. Ketentuan ini tidak selalu diikuti bahkan kaliber yang ditetapkan untuk sebuah senjata sangat perlu diperdebatkan. 1. Dalam sistem metrik yang digunakan di Eropa, kaliber senjata mengenali diameter peluru dan panjang kelongsongnya dalam milimet er. Jadi sebuah kelongs ong ukuran 7.62 x 39 mm menembakkan peluru berukuran 7.62 mm dalam diameter yang dilepaskan dari sebuah kelongsong peluru dengan panjang 39mm. B. Istilah Magnum dalam pengertian sebuah pistol atau senapan, merujuk pada kekuatan ekstra sebuah peluru yang didorong dengan kecepatan yang lebih besar. Pada senapan tabur, istilah Magnum berarti meningkatnya berat mesiu pellet atau butir-butir peluru tabur dengan kecepatan yang umumnya tidak meningkat. C. Kaliber sebuah senapan tabur dikenali liwat ukurannya. Ukuran yan paling umum adalah 12, 16, 20 dan .410. Diameter moncongnya adalah: 1. 0729 inci untuk ukuran 12; 2. 0.615 inci untuk ukuran 20; dan 3. 0.410 inci untuk ukuran .410 D. Apakah senapan tabur itu berukuran 12, 16 atau 20, butir-butir peluru tabur didorong kira-kira pada kecepatan yang sama. Perbedaannya, kelongsong ukuran
71
12 menampung lebih banyak butir-butir peluru tabur daripada yang berukuran 16 yang punya daya tampung butir-butir peluru tabur lebih dari yang berukuran 20. IV. AMUNISI A. Amunisi senjata dengan putaran rotasi peluru dibagi dalam dua kategori yait u centerfire atau rimfire - tergantung lokasi primernya. 1. Pada peluru rimfire, komposisi primernya terletak pada bibir kelongs ong peluru dengan mesiu yang berhubungan dengan yang primer. a. Pada saat penembakan, pemantiknya menghancurkan bibir kelongsong peluru, meledakkan komposisi primernya, menyulut bubuknya. b. Saat ini amunisi rimfire hanya terbagi dalam tiga kaliber - 22 Short, 22Long Rifle dan 22 Magnum. c. Amunisi rimfire bisa digunakan baik pada pistol maupun senapan. 2. Umumnya amunisi adalah pusat ledakannya (centerfire). Pada pusat peledakan kelongs ong, kesulitan pokok terletak pada bagian tengah dasar kelongsong. Ketika ditembakkan, pemantiknya menghantam tengah-tengah dasar primer yang memantik komposisi primer yang selanjutnya memantik mesiunya. B. Kelongsong peluru biasanya terbuat dari kuningan, meskipun ada yang terbuat dari aluminium dan baja. 1. Ketika diledakkan, kelongs ong peluru mengandung gas dari hasil pemantikan mesiu. 2. Kebanyakan peluru pistol bentuknya lurus sedang peluru senapan berbentuk leher botol (bottle neck) 3. Pada amunisi komersial, kaliber dan nama pabrik pembuatnya dicap pada dasar peluru. 4. Pada amunisi milit er, nama pabrik dan tahun pembuatan amunisinya (baik berbentuk tulisan maupun kode) dicap pada dasar peluru. C. Mesiu yang digunakan dalam kelongsong peluru adalah mesiu tidak mengandung asap, campuran dari nitrocellulose, dimana nitroglycerin bisa ditambahkan ataupun tidak ditambahkan. Ujud mesiu di Amerika Serikat umumnya adalah: 1. disk (flake atau serpihan) atau bola dalam pistol dan senapan tabor 2. silindrikal atau mesiu bola pada senapan laras panjang D. Pelor merupakan bagian dari peluru yang lepas dari moncongnya ketika senjata ditembakkan 1. Oleh karena velositasnya yang tinggi, pusat penembak pelor senjata harus terbungkus metal baik secara penuh ataupun sebagian. a. Pada umumnya pembungkusnya terbuat dari tembaga atau copper alloy tetapi bisa juga dari baja b. Matanya terbuat dari timah tetapi untuk peluru-peluru militer bisa dari leburan baja atau gabungan keduanya. 2. Amunisi yang sepenuhnya terbungkus metal - pembungkusannya menyelubungi pucuk dan sisi-sisi pelurunya. 3. Semua amunisi militer, termasuk amunisi pistol, haruslah berbungkus metal secara penuh. 4. Pada amunisi semi-jacket, ada mata timah dengan bungkus tembaga menutupi sisi-sisinya dan biasanya dasar pelurunya dengan mata yang menonjol pada ujungnya. 5. Sebagai kebiasaan, peluru timah digunakan pada revolver; peluru berbungkus metal penuh digunakan pada pistol otomatis. 6. Saat ini amunisi pistol umunya menggunakan peluru semi-jacket, iasanya dengan rancangan pucuk yang kos ong, baik disengaja untuk dipasang pada revolver maupun pistol otomatis.
72
7. Amunisi .22 Short dan Senapan Laras Panjang (long rifle) dipasang dengan pelor timah; amunisi Magnum .22 beramunisi jacket metal penuh atau semijacket. 8. Konfigurasi pelurunyapun bervariasi a. Amunisi pistol biasanya: i. moncong bulat ii. potongan semi-wad iii. hollow point atau iv. wad cutter (berbentuk silindris) b. Amunisi senapan centerfire: i. full metal jacket atau ii. semi-jacket iii. dengan ujung spitzer atau pucuk bulat E. Hampir semua badan senapan tabur dibuat dengan sekam plastik dan kepala kuningan dengan pucuk yang mengatup 1. Dibalik ujung yang sobek terdapatlah pellet atau butir-butir peluru tabur (tembakannya), lalu gumpalan dan bubuk. 2. Pabrik yang berlainan menggunakan bahan gumpalan serta desain gumpalan yang berbeda pula. Ukuran dan pabrik pembuat amunisi dapat dikenali liwat gumpalan yang diambil 3. Federal dan Remington menggunakan gumpalan plastik sedang Winchest er punya ciri-ciri khas yaitu menggunakan gumpalan dari kertas maupun cardboard. Tetapi ada beberapa produk Winchester yang menggunakan gum palan plastik. ellet yang digunakan untuk berburu burung atau binatang-binatang kecil 4. disebut birdshot. Diameter pellet atau butir-butir peluru tabur birdshot bervariasi 5. Pellet yang digunakan polisi untuk bela diri dan pengejaran disebut buckshot. a. buckshot yang paling umum digunakan adalah #4 dan 00; b. buckshot #4 berdiameter .24 inci; c. yang 00 berdiameter .33 inci; d. Ciri-cirinya, buckshot dipasang dengan bungkusan serbuk putih bahan plastik yang ketika ditembakkan akan dikeluarkan bersamaan dengan buckshot dan gumpalan. F. Sementara, umumnya muatan untuk senapan tabur mengandung birdshot atau buckshot, tetapi ada juga yang bermuatan gotri senapan 1. Peluru gotri senapan tabur sungguh-sungguh adalah misil timah yang besar : a. berbentuk peluru seperti peluru gotri American Foster b. Peluru gotri Brenneke dari Eropa mirip dengan peluru gotri Foster hanya saja diberi gumpalan cardboard yang menempel pada alasnya, atau: c. jam pasir (hourglass) berbentuk bulat sabot 2. Serangkaian tulang siku dan alur pilin terdapat di sepanjang permukaan peluru gotri American Foster maupun Brenneke. 3 Berat peluru gotri ini berkisar antara kira-kira 350 sampai 490 grain (kesatuan berat di Inggris) tergantung ukuran. 4. Peluru gotri sabot punya konfigurasi jam pasir dan terbungkus dalam dua buah plastik a. Seluruh himpunan, dua buah plastik yang menyelimuti peluru gotri berikut peluru gotrinya meluncur keluar melalui larasnya. b. Sementara keluar, kedua buah plastiknya terlepas dan misil jam pasirnya terus meluncur menuju sasarannya
73
V. PERBANDINGAN BALISTIK PELURU A. Peluru 1. Ketika sebuah peluru ditembakkan melalui larasnya, penembakan meninggalkan dua jenis tanda pada peluru: a. karakteristik kelas dan b. karakt eristik individual 2. Karakteristik Kelas adalah pembuatan dan model senapan, contohnya, jumlah lands dan alur pilin; kepadatan pilin; kedalaman alur pilin serta arahnya. 3. Karakteristik Individual adalah tanda-tanda yang dibuat pada peluru oleh ketidaksempurnaan dalam laras yang hanya ada pada laras individual itu sendiri. Tanda-tanda inilah yang dipakai para penyelidik senjata untuk mengenali peluru yang dit embakkan oleh senjata tertentu. B. Kelongsong Peluru 1. Kelongs ong peluru juga punya tanda-tanda yang berasal dari pemantik, pelontar dan juga dari magasin. 2. Tanda-tanda ini dapat dipakai untuk mengenali asal kelongs ong peluru senjata yang spesifik. 3. Kadang-kadang, sidik jari dapat ditemui pada kelongsong peluru yang telah ditembakkan. C. Sidik jari pada senjata, khususnya pistol umumnya jarang dipakai. Jadi, rekomendas i sidik jari pada sebuah senjata, umumnya tidak menguntungkan. C. MEKANISME LUKA TEMBAK Pada luka tembak terjadi efek perlambatan yang disebabkan pada trauma mekani k seperti pukulan, tusukan, atau t endangan, hal ini terjadi akibat adanya transfer energi dari luar menuju jaringan. Kerusakan yang t erjadi pada jaringan tergantung pada absorpsi energi kinetiknya, yang juga akan menghamburkan panas, suara serta gangguan mekanik yang lainya.3,4 Energi kinetik ini akan mengakibatkan daya dorong peluru ke suatu jaringan sehingga terjadi laserasi, kerusakan sekunder terjadi bila terdapat ruptur pembuluh darah atau struktur lainnya dan terjadi luka yang sedikit lebi h besar dari diameter peluru. Jika kecepatan melebihi kecepatan udara, lintasan dari peluru yang menembus jaringan akan terjadi gelombang tekanan yang mengkompresi jika terjadi pada jaringan seperti otak, hati ataupun otot akan mengakibatkan kerusakan dengan adanya zona-zona disekitar luka.4 Dengan adanya lesatan peluru dengan kecepatan tinggi akan membentuk rongga disebabkan gerakan sentrifugal pada peluru sampai keluar dari jaringan dan diameter rongga ini lebih besar dari diamet er peluru, dan rongga ini akan mengecil sesaat setelah peluru berhenti, dengan ukuran luka tetap sama. Organ dengan konsistensi yang padat tingkat kerusakan lebih tinggi daripada organ berongga. Efek luka juga berhubungan dengan gaya gravitasi. Pada pemeriksaan harus dipikirkan adanya kerusakan sekunder seperti infark atau infeksi.
Gambar 6. Mekanisme luka tembak
74
D. KLASIFIKASI LUKA TEMBAK
1.
Luka Tembak Masuk: y luka tembak tempel y luka tembak jarak dekat y luka tembak jarak jauh 2. Luka Tembak Keluar (luka tembus)
Tabel. Perbedaan luka tembak masuk dan keluar Luka tembak masuk Luka tembak keluar Ukurannya kecil (berupa satu Ukurannya lebih besar dan lebih tidak titik/stelata/bintang), karena peluru teratur dibandingkan luka tembak menembus kulit seperti bor dengan masuk, karena kecepatan peluru kecepatan tinggi berkurang hingga menyebabkan robekan jaringan. Pinggiran luka melekuk kearah dalam Pinggiran luka melekuk keluar karena karena peluru menmebus kulit dari peluru menuju keluar. luar Pinggiran luka mengalami abrasi Pinggiran luka tidak mengalami abrasi. Bisa tampak kelim lemak. Tidak terdapat keli m lemak Pakaian masuk kedalam luka, dibawa Tidak ada oleh peluru yang masuk. Pada luka bisa tampak hitam, Tidak ada terbakar, kelim tato atau jelaga. Pada tulang tengkorak, pinggiran luka Tampak seperti gambaran mirip bagus bentuknya. kerucut Bisa tampak berwarna merah terang Tidak ada akibat adanya zat karbon monoksida. Disekitar luka tampak kelim ekimosis. Tidak ada Luka tembak masuk Luka tembak keluar Perdarahan hanya sedikit. Perdarahan lebih banyak Pemeriksaan radiologi atau analisis Tidak ada aktivitas netron mengungkapkan adanya lingkaran timah / zat besi di sekitar luka. Faktor-faktor yang mempengaruhi cedera akibat senjata api : y Jenis peluru y Kecepatan peluru y Jarak antara senjata api dengan tubuh korban saat penembakan y Densitas jaringan tubuh dimana peluru masuk Jarak antara senjata api dengan tubuh korban saat penembakan 1. Jika senjata ditembakkan pada jarak yang sangat dekat atau menempel dengan kulit : Jaringan subkutan 5 sampai 7,5 cm disekitar luka tembak masuk mengalami laserasi Kulit disekitar luka terbakar atau hitam karena asap. Kelim tato terjadi karena bubuk mesiu senjata yang tidak terbakar.
75
Rambut di sekitar luka hangus. Pakaian yang menutupi luka terbakar karena percikan api dari senjata. Walaupun jarang bisa dit emukan bercak berwarna abu-abu atau putih di sekitar luka. Hal ini terjadi jika bubuk mesiu tidak berasap dan tidak terdapat bagian kehitaman pada kulit. 2. Tembakan jarak dekat Jaraknya adalah 30-45 cm dari kulit. Ukuran luka lebih kecil dibandingkan peluru Warna hitam dan kelim tato lebih luar disekitar luka Tidak ada luka bakar atau kulit yang hangus. 3. Tembakan jarak jauh Jaraknya adalah di atas 45 cm. Ukuran luka jauh lebih kecil dibandingkan peluru. Kehitaman atau kelim tato tidak ada Bisa tampak kelim lecet. Jika peluru menyebabkan gesekan pada lubang tempat masuk dan menyebabkan lecet, maka di sebut kelim lecet. Deskripsi Luka Tembak 1. Lokasi jarak dari puncak kepala atau telapak kaki serta ke kanan dan kiri garis pertengahan tubuh lokasi secara umum t erhadap bagian tubuh 2. Deskripsi luka luar ukuran dan bentuk lingkaran abrasi, tebal dan pusatnya luka bakar lipatan kulit, utuh atau tidak tekanan ujung senjata 3. Residu tembakan yang terlihat grains powder deposit bubuk hitam, termasuk korona tattoo metal stippling 4. Perubahan oleh tenaga medis oleh bagian pemakaman 5. Track penetrasi organ arah kerusakan sekunder kerusakan organ individu 6. Penyembuhan luka tembakan titik penyembuhan tipe misil tanda identifikasi susunan 7. Luka keluar lokasi karakteristik 8. Penyembuhan fragmen luka tembak 9. Pengambilan jaringan untuk menguji residu
76
Efek Luka Tembak Pada saat seseorang melepaskan tembakan dan kebetulan mengenai sasaran yait u tubuh korban, maka pada tubuh korban tersebut akan didapatkan perubahan yang diakibatkan oleh berbagai unsur atau komponen yang keluar dari laras senjata api tersebut. Adapun komponen atau unsur-unsur yang keluar pada setiap penembakan adalah: y anak peluru y butir-butir mesiu yang tidak terbakar atau sebagian terbakar y asap atau jelaga y api y partikel logam Bila senjata yang dipergunakan sering diberi minyak pelumas, maka minyak yang melekat pada anak peluru dapat terbawa dan melekat pada luka. Bila penembakan dilakukan dengan posisi moncong senjata menempel dengan erat pada tubuh korban, maka akan terdapat jejas laras. Selain itu bila senjata yang dipakai termasuk senjata yang tidak beralur (smooth bore), maka komponen yang keluar adalah anak peluru dalam satu kesatuan atau tersebar dalam bentuk pellet, tutup dari peluru itu sendiri juga dapat menimbulkan kelainan dalam bentuk luka. Komponen atau unsur-unsur yang keluar pada setiap peristiwa penembakan akan menimbulkan kelainan pada tubuh korban sebagai berikut: 1) Akibat anak peluru ( bullet effect): luka terbuka. Luka terbuka yang terjadi dipengaruhi oleh berbagai faktor yaitu: y Kecepatan y Posisi peluru pada saat masuk ke dalam tubuh y Bentuk dan ukuran peluru y Densitas jaringan tubuh di mana peluru masuk Peluru yang mempunyai kecepatan tinggi (high velocity), akan menimbulkan luka yang relatif lebih kecil bila dibandingkan dengan peluru yang kecepatannya lebih rendah (low velocity). Kerusakan jaringan tubuh akan lebih berat bila peluru mengenai bagian tubuh yang densitasnya lebih besar. Pada organ tubuh yang berongga seperti jantung dan kandung kencing, bila terkena tembakan dan kedua organ t ersebut sedang terisi penuh (jantung dalam fase diastole), maka kerusakan yang terjadi akan lebih hebat bila dibandingkan dengan jantung dalam fase sistole dan kandung kencing yang kos ong; hal tersebut disebabkan karena adanya penyebaran tekanan hidrostatik ke seluruh bagian. Mekanisme terbentuknya luka dan kelim lecet akibat anak peluru: a. Pada saat peluru mengenai kulit, kulit akan teregang b. Bila kekuatan anak peluru lebih besar dari kulit maka akan terjadi robekan c. Oleh karena terjadi gerakan rotasi dari peluru (pada senjata yang beralur atau rifl e bore), terjadi gesekan antara badan peluru dengan tepi robekan sehing ga terjadi kelim lecet (abrasion ring ) d. Oleh karena tenaga penetrasi peluru dan gerakan rotasi akan diteruskan ke segala arah, maka sewaktu anak peluru berada dan melintas dalam tubuh akan t erbentuk lubang yang lebih besar dari diameter peluru e. Bila peluru telah meninggalkan tubuh atau keluar, lubang atau robekan yang terjadi akan mengecil kembali, hal ini dimungkinkan oleh adanya elastisitas dari jaringan f. Bila peluru masuk ke dalam tubuh secara tegak lurus maka kelim lecet yang terbentuk akan sama lebarnya pada setiap arah g. Peluru yang masuk secara membentuk sudut atau serong akan dapat diketahui dari bentuk kelim lecet
77
h. Kelim lecet paling lebar merupakan petunjuk bahwa peluru masuk dari arah tersebut i. Pada senjata yang dirawat baik, maka pada klim lecet akan d ijumpai pewarnaan kehitaman akibat minyak pelumas, hal ini disebut kelim kesat atau kelim lemak (grease ring/ grease mark) j. Bila peluru masuk pada daerah di mana densitasnya rendah, maka bentuk luka yang t erjadi adalah bentuk bundar, bila jaringan di bawahnya mempunyai densitas besar seperti tulang, maka sebagian tenaga dari peluru disertai pula dengan gas yang terbentuk akan memantul dan mengangkat kulit di atasnya, sehingga robekan yang tejadi menjadi tidak beraturan atau berbentuk bintang k. Perkiraan diameter anak peluru merupakan penjumlahan antara diameter lubang luka ditambah dengan lebar kelim lecet yang tegak lurus dengan arah masuknya peluru l. Peluru yang hanya menyerempet tubuh korban akan menimbulkan robekan dangkal, disebut bullet slap atau bullet graze
Gambar 13. Bullet graze m. Bila peluru menyebabkan luka t erbuka dimana luka tembak masuk bersatu dengan luka tembak keluar, luka yang terbentuk disebut gutter wound 2) Akibat butir-butir mesiu (gunpowder effect): tattoo, stipling a. Butir butir mesiu yang tidak terbakar atau sebagian terbakar akan masuk ke dalam kulit b. Daerah di mana butir-butir mesiu tersebut masuk akan tampak berbintik-bintik hitam dan bercampur dengan perdarahan c. Oleh karena penetrasi butir mesiu tadi cukup dalam, maka bintik-bintik hitam tersebut tidak dapat dihapus dengan kain dari luar d. Jangkauan butir-butir mesiu untuk senjata genggam berkisar sekitar 60 cm e. Black powder adalah butir mesiu yang komposisinya terdiri dari nitrit, tiosianat, tiosulfat, kalium karbonat, kalium sulfat, kalium sulfida, sedangkan smoke less powder terdiri dari nitrit dan selulosa nitrat yang dicampur dengan karbon dan gravid
78
Gambar 14. Powder tattoing 3) Akibat asap (smoke effect): jelaga a. Oleh karena setiap proses pembakaran itu tidak sempurna, maka terbentuk asa p atau jelaga b. Jelaga yang berasal dari black powder komposisinya CO2 (50%) nitrogen 35%, CO 10%, hydrogen sulfide 3%, hydrogen 2 % serta sedikit oksigen dan methane c. Smoke less powder akan menghasilkan asap yang jauh lebih sedikit d. Jangkauan jelaga untuk senjata genggam berkisar sekitar 30 cm e. Oleh karena jelaga itu ringan, jelaga hanya menempel pada permukaan kulit, sehingga bila dihapus akan menghilang. 4) Akibat api (flame effect): luka bakar a. Terbakarnya butir-butir mesiu akan menghasilkan api serta gas panas yang akan mengakibatkan kulit akan tampak hangus terbakar (scorching, charring) b. Jika tembakan terjadi pada daerah yang berambut, maka rambut akan terbakar c. Jarak tempuh api serta gas panas untuk senjata genggam sekitar 15 cm, sedangkan untuk senjata yang kalibernya lebih kecil, jaraknya sekitar 7,5 cm 5) Akibat partikel logam ( metal effect): fouling a. Oleh karena diameter peluru lebih besar dari diameter laras, maka sewaktu peluru bergulir pada laras yang beralur akan terjadi pelepasan partikel logam sebagai akibat pergesekan tersebut b. Partikel atau fragmen logam tersebut akan menimbulkan luka lecet atau luka terbuka dangkal yang kecil-kecil pada tubuh korban c. Partikel tersebut dapat masuk ke dalam kulit atau tertahan pada pakaian korban. 6) Akibat moncong senjata (muzzle effect): jejas laras a. Jejas laras dapat terjadi pada luka tembak tempel, baik luka t embak tempel yang erat (hard contact ) maupun yang hanya sebagian menempel (soft contact ) b. Jejas laras dapat terjadi bila moncong senjata ditempelkan pada bagian tubuh, dimana di bawahnya ada bagian yang keras (tulang) c. Jejas laras terjadi oleh karena adanya t enaga yang terpantul oleh tulang dan mengangkat kulit sehingga terjadi benturan yang cukup kuat antara kulit dan moncong senjata d. Jejas laras dapat pula terjadi jika si penembak memukulkan moncong senjatanya dengan cukup keras pada tubuh korban, akan t etapi hal ini jarang terjadi e. Pada hard contact, jejas laras tampak jelas mengelilingi lubang luka, sedangkan pada soft contact, jejas laras sebetulnya luka lecet tekan tersebut akan tampak sebagian sebagai garis lengkung f. Bila pada hard contact tidak akan dijumpai kelim jelaga atau kelim tato, oleh karena tertutup rapat oleh laras senjata, maka pada soft contact jelaga dan butir
79
mesiu ada yang keluar melalui celah antara moncong senjata dan kulit, sehingga terdapat adanya kelim jelaga dan kelim tato. 7) Pengaruh pakaian pada luka tembak masuk Jika tembakan mengenai tubuh korban yang ditutup pakaian, dan pakaiannya cukup tebal, maka dapat terjadi: y Asap, butir-butir mesiu dan api dapat tertahan pakaian y Fragmen atau partikel logam dapat tertahan oleh pakaian y Serat-serat pakaian dapat terbawa oleh peluru dan masuk ke dalam lubang luka tembak F. DESKRIPSI LUKA TEMBAK Kepentingan medikolegal deskripsi yang adekuat dari luka senjata api bergantung pada besarnya pot ensi seorang korban meninggal. jika korban masih hidup, deskrips i singkat dan tidak t erlalu detail. dokter mempunyai tanggung jawab yang utama untuk memberikan penatalaksanaan gawat darurat. membersih kan luka, membuka dan mengeksplorasi, debridement dan menutupnya, kemudian membalut adalah bagian penting dari merawat pasien bagi dokter. penggambaran luka secara detail akan dilakukan nanti, setelah semua kondisi gawat darurat dapat disingkirkan. oleh ka rena singkatnya waktu yang dimiliki untuk mempelajari medikolegal, seringkali dokt er merasa tidak mempunyai kewajiban untuk mendeskripskan luka secara detail. deskripsi luka yang minimal untuk pasien hidup terdiri dari : lokasi luka, ukuran dan bentuk defek, lingkaran abrasi, lipatan kulit yang utuh dan robek, bubuk hitam sisa tembakan (jika ada), tato (jika ada), dan bagian yang ditembus/dilewati.1,3,4 penatalaksanaan luka, termasuk debridement, penjahitan, pengguntingan rambut, pembalutan, drainase, dan operasi perluasan luka. Pada korban mati, tidak ada tuntutan dalam mengatasi gawat darurat. meskipun demikian, tubuhnya dapat saja sudah mengalami perubahan akibat penanganan gawat darurat dari pihak lain. sebagai tambahan, tubuh bisa berubah akibat perlakuan orangorang yang mempersiapkan tubuhnya untuk dikirimkan kepada pihak yang bertanggung jawab untuk menerimanya. di lain pihak, tubuh mungkin sudah dibersihkan, bahkan sudah disiapkan untuk penguburan, luka sudah ditutup dengan lilin atau material lain. penting untuk mengetahui siapa dan apa yang telah dikerjakannya terhadap tubuh korban, untuk mengetahui gambaran luka. a. Jarak tembakan efek gas, bubuk mesiu, dan anak peluru terhadap target dapat digunakan dalam keilmuan forensik untuk memperkirakan jarak target dari tembakan dilepaskan. perkiraan tersebut memiliki kepentingan sebagai berikut : untuk membuktikan atau menyangkal tuntutan; untuk menyatakan atau menyingkirkan kemungkinan bunuh diri; membantu menilai ciri alami luka akibat kecelakaan. meski kisaran jarak tembak tidak dapat dinilai dengan ketajaman absolut, luka tembak dapat diklasifikasikan sebagai luka tembak jarak dekat, sedang, dan jauh. 1,3,4 b. Arah t embakan luka tembak yang tepat akan membentuk lubang yang sirkuler serta perubahan warna pada kulit, jika sudut penembakan olique akan mengakibatkan luka tembak berbentuk ellips, panjang luka dihubungkan dengan pengurangan sudut tembak. senapan akan memproduksi lebih sedikit kotoran, kecuali jika jarak dekat. petunjuk ini berguna untuk pembanding dengan shotgun. luka tembak yang disebabkan shotgun dengan sudut olique akan membentuk luka seperti anak tangga. jaringan juga berperan serta dalam perubahan gambaran luka karena adanya kontraksi otot.
80
G. CARA PENGUKURAN JARAK TEMBAK DALAM VISUM ET REPERTUM Bila pada kor ban terdapat luka tembak masuk dan tampak jelas adanya jejas laras, kelim api, kelim jelaga atau kelim tato, maka perkiraan penentuan jarak temba k tida k sulit. Kesulitan timbul bila tidak ada kelim-kelim tersebut selain kelim lecet.1 Bila terdapat kelim jelaga, berarti kor ban ditembak dari jarak dekat, maksimal 30 cm, keli m tato berarti kor ban ditembak dari jarak dekat, maksimal 60 cm dan seterusnya. Sedangkan kelim api menunju kan bahwa kor ban ditembak dari jarak yang sangat dekat sekali, yaitu maksimal 15 cm. (A) (B) C C A D D D (C) A B A D B
Keterangan Gambar 1. (A) anak peluru yang masuk sesara tegak lurus dapat diketahui dari perkiraan diameter anak peluru adalah AB-CD. (B) Anak peluru masuk dengan pemb entukan sudut, b esarnya sudut tersebut (sinus), adalah CD/AB. Arah ana k peluru diketahui dari kelim lecet yang tersebar. (C) Bila AB adalah jarak antara tumit/lantai dengan luka tembak masuk diketahu i demikian pula besarnya sudut m asuknya, dengan demikian jarak BC dan panjangnya AC dapat di hitung, sisi miring pada segitiga ABC tidak lain adalah merupakan lintasan anak peluru. B kaliber A
b a Sin = b/a
81
Keterangan gambar : (A) Besarnya sudut masuk anak peluru dan kaliber diamet er dari anak peluru seperti yang dimaksud dalam gambar di atas besarnya sudut masuk (sinus) b/a sedangkan kaliber dari anak peluru adalah b. (B) Cara melakukan pengukuran di dalam memeriksa kasus penembakan, diukur dengan mengambil patokan tumit dan garis tengah tubuh melalui tulang punggung untuk memperrkirakan arah tembakan dari luar depan atau belakang atau samping dan sudutnya. H. PEMERIKSAAN KHUSUS PADA LUKA TEMBAK MASUK Pada beberapa keadaan, pemeriksaan terhadap luka tembak masuk, sering dipersulit oleh adanya pengotoran oleh darah, sehingga pemeriksaan tidak dapat dilakukan dengan baik. Untuk menghadapi penyulit pada pemeriksaan tersebut dapat dilakukan prosedur sebagai berikut: y Luka tembak dibersihkan dengan hydrogen-peroxide 3% y Setelah 2-3 menit luka tersebut dicuci dengan air, untuk membersihkan busa yang terjadi dan membersihkan darah. y Dengan pemberian hydrogen-peroxide tadi, luka tembak akan bersih dan tampak jelas, sehingga deskripsi luka dapat dilakukan dengan akurat. y Selain secara makroskopik, dapat juga dengan pemeriksaan khusus: pemeriksaan mikroskopik, pemeriksaan kimiawi, dan pemeriksaan radiologik. a) Pemeriksaan Mikroskopik Perubahan yang tampak diakibatkan oleh dua faktor, yaitu: trauma mekanik dan termis, pada luka tembak tempel dan luka tembak jarak dekat perubahan mikroskopis yang terjadi adalah: y Kompresi epitel, disekitar luka tampak epitel yang normal dan yang mengalami kompresi, elongasi, dan menjadi pipihnya sel-sel epidermal serta elongasi dari inti sel y Distorsi dari sel epidermis di tepi luka yang dapat bercampur dengan butir-butir mesiu y Epit el mengalami nekrosis koagulatif, epitel sembab, vakuolisasi sel-sel basal y Akibat panas, jaringan kolagen menyatu dengan pewarnaan HE, akan lebi h banyak mengambil warna biru (basophilic staining) y Tampak perdarahan yang masih baru dalam epidermis (kelainan ini paling dominan, dan adanya butir-butir mesiu) y Sel-sel pada dermis intinya mengerut, vakuolisasi dan piknotik y Butir-butir mesiu tampak sebagai benda tidak beraturan, berwarna hitam atau hitam kecoklatan y Pada luka tembak tempel hard contact, permukaan kulit sekitar luka tidak terdapat butir-butir mesiu atau hanya sedikit sekali; butir-butir mesiu akan tampak banyak pada lapisan bawahnya, khususnys di sepanjang tepi saluran luka y Pada luka tembak tempel soft contact, butir-butir mesiu terdapat pada kulit dan jaringan di bawah kulit y Pada luka tembak jarak dekat, butir-butir mesiu terutama terdapat pada permukaan kulit, hanya sedikit yang ada pada lapisan-lapisan kulit b) Pemeriksaan Kimiawi y Pada black gun powder dapat ditemukan kalium, karbon, nitrit, nitrat, sulfas, sulfat, karbonat, tiosianat dan tiosulfat y Pada smokeless gun powder dapat ditemukan nitrit, dan selulosa-nitrat y Pada senjata api yang modern, ditemukan timah, barium, antimony, dan merkuri
82
y Unsur-unsur kimia yang berasal dari laras senjata dan dari peluru sendiri dapat ditemukan timah, antimon, nikel, tembaga, bismuth, perak, dan thalium y Pemeriksaan atas unsur-unsur tersebut dapat dilakukan terhadap pakaian, di dalam atau di sekitar luka y Pada pelaku penembakan, unsur-unsur tersebut da pat didet eksi pada tangan yang menggenggam senjata c) Pemeriksaan dengan Sinar-X Pemeriksaan radiologik ini umumnya untuk memudahkan dalam mengetahui letak peluru dalam tubuh korban. y Pada tandem bullet injury dapat ditemukan dua peluru walaupun luka tembak masuknya hanya satu. y Bila pada tubuh korban tampak banyak pellet tersebar, maka dapat dipastikan bahwa korban ditembak dengan senjata jenis shotgun, yang tidak beralur, dimana dalam satu peluru terdiri dari berpuluh pellet. y Bila pada tubuh korban tampak satu peluru, maka korban ditembak oleh senjata api jenis rifled. y Pada keadaan dimana tubuh korban telah membusuk lanjut atau telah rusak, sehingga pemeriksaan sulit, maka dengan pemeriksaan radiologik ini akan dengan mudah menentukan kasusnya, yaitu dengan ditemukannya anak peluru pada fot o rontgen d) Pemeriksaan baju pada korban luka tembak Pemeriksaan korban luka tembak tidak lengkap tanpa pemeriksaan defek baju yang dibuat oleh peluru. Pada tempat yang sesuai dengan luka tembak masuk y Serat-serat pakaian akan terdorong ke dalam. y Bila ditembakan dari jarak dekat atau jarak sangat dekat, dapat terlihat pengotoran bewarna hitam yang disebabkan oleh butir-butir mesiu yang tidak terbakar dan akibat jelaga yang menempel pada pakaian. y Bila senjata dirawat dengan baik maka di tepi dan di bagian pakaian yang robek terdapat pengotoran oleh minyak pelumas yang berwarna kehitaman. Pada tempat yang sesuai dengan luka tembak keluar 1,9 y Serat-serat pakaian akan terdorong keluar. y Di pinggir atau di sekitar robekan mungkin didapatkan pengotoran oleh darah, atau jaringan tubuh korban yang hancur dan terbawa keluar. Seperti otak ata u serpihan tulang. y Tepi lubang pada pakaian tampak terangkat, hal ini menunjukkan bahwa peluru keluar melalui lubang tersebut.
TRAUMA FISIK 1. Dry Heat (Burn Heat / Luka Bakar) Dry heat (burn heat / luka bakar) adalah luka bakar yang diakibatkan oleh persentuhan tubuh dengan api atau benda panas (bukan cairan). Ada 2 reaksi dari tubuh korban : 1. Reaksi lokal 2. Reaksi umum Ada 4 reaksi lokal dari tubuh korban : y Eritem dengan ciri-ciri : epidermis intak, kemerahan, sembuh tanpa meninggalkan sikatriks. y Vesikel, bulla & bleps dengan albumin atau NaCl tinggi.
83
Necrosis coagulativa dengan ciri-ciri : warna coklat gelap hitam dan sembuh dengan meninggalkan sikatriks (litteken). y Karbonisasi (sudah menjadi arang). Derajat luka bakar : Luka akibat suhu tinggi (luka bakar) Luka bakar derajat 1 (superficial burn) Luka bakar derajat 2 (partial thickness burn) Luka bakar derajat 3 (full thickness burn) Luka bakar derajat 4 (hitam bagai arang, nekrotik)
y
Ada 3 reaksi umum dari tubuh korban : 1. Heat exhaustion 2. Heat stroke / sun stroke / pingsan panas 3. Heat cramp Ada 8 gejala heat exhaustion : 1. Badan panas 2. Pusing 3. Pucat 4. Berkeringat 5. Otot lemah 6. Suhu tubuh turun 7. Nadi irreguler 8. Kolaps sirkuler Ada 3 hal yg dapat ditemukan pd autopsi sebagai tanda adanya reaksi heat exhaustion : 1. Arteriosklerosis arteri coronaria. 2. Darah berwarna gelap di jantung. 3. Organ dalam mengalami kongesti. Heat stroke / sun stroke / pingsan panas diakibatkan oleh t erjadinya paralisis centrum di medulla. Keadaan ini dapat terjadi pada udara yang panas (1000 Fahrenheit) dan lemba b serta telah berlangsung beberapa hari. Ada 6 gejala heat stroke / sun stroke / pingsan panas : 1. Badan panas 2. Pusing 3. Sakit kepala 4. Nadi cepat & penuh 5. Kolaps sirkuler 6. Shock sampai beresiko mati dengan tubuh kemerahan Ada 6 hal pada autopsi tanda adanya reaksi heat stroke : 1. Darah berwarna merah gelap. 2. Organ mengalami kongesti. 3. Perdarahan otak, epicardium, endocardium atau bundle of his. 4. Degenerasi sel-sel ganglion. 5. Kongesti (edem berat). 6. Perdarahan kecil pada ventrikel III & IV. Heat cramp dapat terjadi pada individu yang bekerja dalam ruangan yang bersuhu tinggi. Kita dapat melakukan terapi terhadap reaksi heat cramp dengan menggunakan campuran air & garam atau larutan PZ IV bila korban mengalami konvulsi.
84
Ada 5 gejala umum dry heat (burn heat / luka bakar), yaitu : y Nyeri yang sangat hebat shock dan kematian. y Pugillistic attitude / coitus attitude berupa ekstremitas fleksi, kulit menjadi arang & mengelupas. Ekstremitas fleksi akibat koagulasi prot ein. Ekstremitas fleksi tidak sampai menimbulkan rigor mortis. y Otot merah gelap, kering, berkontraksi dan jari-jari mencengkeram. y Bukan tanda intravital. y Fraktur tengkorak pseudoepidural hematom (bedakan dengan epidural hematom). Pseudoepidural Hematom: Warna bekuan darah coklat. Konsistensi rapuh. Bentuk otak mengkerut seluruhnya. Garis patah tidak menentu. Epidural Hematom: Warna bekuan darah hitam. Konsistensi kenyal. Bentuk otak cekung sesuai dengan bekuan darah. Garis patah melewati sulcus arteria meningea. Penyebab kematian pada kasus dry heat ada 3 kat egori, yaitu : y Cepat : shock primer (neurogenis) & asfiksia y Sedang : shock dehidrasi y Lambat : shock dehidrasi, acut e renal failure, infeksi & sepsis, ulcus curling, autointoksikasi, dan pneumonia hipostatik. Luas dry heat (burn heat / luka bakar) dapat kita tentukan dengan menggunakan RULE OF NINE, yaitu : 9% : permukaan kepala & leher; dada; punggung; perut; pinggang; ekstremitas atas kanan; ekstremitas atas kiri. 18% : permukaan ekstremitas bawah kanan; ekstremitas bawah kiri. 1% : permukaan alat kelamin. Tingkat II yaitu luas dry heat 30% membahayakan jiwa.
Kematian karena gas karbon monoksida (CO) : Biasanya terjadi pada kebakaran gedung besar. Biasanya dry heat (burn heat / luka bakar) hanya sedikit. Ada jelaga pada lubang hidung. Saluran napas terdapat jelaga atau lendir; mukosa edema & kemerahan. Lebam mayat yang berwarna merah cherry akibat terbentuknya senyawa HbCO (hemoglobin tereduksi). Diagnosis pasti dapat kita tentukan dengan melakukan pemeriksaan saturasi, yaitu lebih 10%. Gas karbon monoksida (CO) 210 kali lebih kuat dari gas oksidan (O2) dalam mengikat hemoglobin. 2. Trauma Dingin (Cold Trauma) Insiden trauma dingin (cold trauma / frost bit e / immertion foot) jarang terjadi dan biasanya terdapat di negara yang bermusim dingin. Lokasinya bisa pada tangan, kaki, hidung, telinga, dan pipi. Ada 2 cara kematian kasus trauma dingin (cold trauma / frost bite / immertion foot), yaitu : 1. Kecelakaan 2. Pembunuhan (infanticide)
85
Ada 2 reaksi dari tubuh korban trauma dingin : 1. Reaksi lokal 2. Reaksi umum Ada 2 reaksi lokal : Kulit korban pucat akibat vasokonstriksi kemerahan akibat vasodilatasi karena paralisis vasomot or center. Kulit korban lalu berubah menjadi merah kehitaman, membengkak (skin blister), gatal dan nyeri. Kemudian timbul gangren superfisial yang irreversibel. Ada 8 reaksi umum : Kulit korban pucat dan menggigil. Kita dapat menemukan cutis anserina. Kepucatan yang bercampur warna sianosis. Hal ini karena darah "dipaksa " masuk kembali ke dalam pembuluh darah perifer akibat organ dalam mengalami kongesti. Lethargy, koma, dan akhirnya mati bila tubuh korban lama terpapar dingin. Pada pemeriksaan autopsi, jantung korban berisi darah berwarna merah cerah. Organ dalam mengalami kongesti hebat. Tengkorak korban dapat retak pada bagian sutura. Lebam mayat berwarna merah cerah yang bercampur bercak berwarna merah gelap. Cairan tubuh korban berubah menjadi es jika tubuh korban lama baru kita temukan. 3. Trauma listrik (Electrical Injury) Ada 2 jenis tenaga yaitu : Tenaga listrik alam seperti petir dan kilat. Tenaga listrik buatan meliputi arus listrik searah (DC) seperti telepon (30-50 volt) dan tram listrik (600-1000 volt) dan arus listrik bolak-balik (AC) seperti listrik rumah, pabrik, dll Arus listrik bergerak dari tempat yang berpotens ial tinggi ke pot ensial rendah. Arahnya sama dengan arah gerak muatan-muatan positif (berlawanan arah dengan elektron-elektron). Bagian-bagian listrik, antara lain : 1. Arus listrik (I) a. Arus listrik searah atau direct current (DC) mengalir secara terus menerus ke satu arah, dipakai dalam industri elektrolisis, misalnya pada pemurnian dan pelapisan/penyepuhan logam. Juga digunakan pada telefon (30-50 volt), dan kereta listrik (600-1500 volt). Sumber misalnya baterai dan accu. b. Arus listrik bolak-balik atau alternating current (AC) mengalir bolak-balik, digunakan di rumah-rumah dan pabrik-pabrik, biasanya 110 volt atau 220 volt, jauh lebih berbahaya daripada arus DC, tubuh manusia 4-6 kali lebih sensitif terhadap arus AC. 2. Frekuensi listrik Satuan : cycle per second atau hertz, yang paling sering digunakan 50 dan 60 hertz, yang paling tinggi 1 jt hertz dengan voltage 20.000-40.000 volt tidak begitu berbahaya dapat digunakan sebagai diatermi. Tubuh sangat tidak peka terhadap frekuensi yang sangat tinggi atau sangat rendah, contohnya kurang dari 40 hertz atau lebih dari 1.000 hertz.
86
3. Tegangan (voltage/V) Satuan : volt. 1 volt = tenaga listrik yang dibutuhkan untuk menghasilkan intensitas listrik seb esar 1 ampere melalui sebua h kondu ktor (penghantar) yang memiliki tahanan seb esar 1 ohm. Voltase rendah (110-460 V) misalnya penerangan, pabrik, tram listrik. Voltase tinggi (= 1.000 V) misalnya transpor arus listrik. Voltase sangat tinggi (20.000-1.000.000 V) misalnya deep X-rays therapy dan diater mi. Diater mi : freku ensi 1 juta Hz dan tegangan 20 ribu - 40 ribu volt. Kuat arus yang sering kita gunakan dibawah 6 ampere. LET GO CURRENT = kuat arus dari aliran listrik dimana kor ban masih bisa melepaskan diri darinya. 4. Tahanan/hambatan listrik (resistance/R) Satuan : ohm. Menurut hu kum Ohm, b esarnya intensitas listrik (I) sama dengan besarnya tegangan/voltage (V) dibagi dengan tahanan (R) dari medium. Panas yang terjadi tergantung dari : V 1. banyaknya arus I = --2. lamanya kontak R 3. besarnya hambatan Hal ini sesuai dengan rumus : Keterangan : W = panas yang dihasilkan (kalori) I = kuat arus (ampere) W = I2 R t R = hambatan (ohm) t = waktu (detik) Faktor-faktor yang Mempengaruhi Efek Listrik pada Tubuh 1. Jenis / macam aliran listrik Arus searah (DC) dan arus bolak-balik (AC). Banyak kematian akibat sengatan arus listrik AC dengan tegangan 220 volt. Suatu arus AC dengan intensitas 70 -80 mA kematian, sedangkan arus DC dengan intensitas 250 mA masih dapat ditolerir tanpa menimbulkan ker usakan. 2. Tegangan / voltage Hanya penting untuk sifat-sifat fisik saja, sedangkan pada implikasi biologis kurang berarti.Voltage yang paling renda h yang sudah dapa t menimbulkan kematian manusia 50 volt. Makin tinggi voltage akan menghasilkan efek yang lebih berat pada manusia baik efek lokal maupun general. +60% kematian akibat listrik arus listrik dengan tegangan 115 volt. Kematian akibat aliran listrik tegangan e r ndah terutama oleh karena terjadinya vibrilasi ventrikel, sementara itu pada tegangan tinggi disebabkan oleh karena trauma elektroter mis. 3. Tahanan / resistance Tahanan tubuh bervariasi pada masing-masing jaringan, ditentukan per bedaan kandungan air pada jaringan tersebut. Tahanan yang terbesar terdapat pada kulit tubuh, akan menurun besarnya pada tulang, lema k, urat saraf, otot, darah dan cairan tubuh. Tahanan kulit rata-rata 500-10.000 ohm. Di dalam lapisan kulit itu sendiri bervariasi derajat resistensinya, hal ini bergantung pada ketebalan kulit dan jumlah relatif dari folikel rambut, kelenjar keringat dan lema k. Kulit yang berkeringat lebih jelek daripada kulit yang kering. Menurut hitungan Cardieu, bahwa b erkeringat da pat menurunkan tahanan seb esar 3000-2500 ohm. Pada kulit yang lembab karena air atau saline, maka tahanannya turun lebih renda h lagi antara 1200-1500 ohm. Tahanan tubuh terhadap aliran listrik juga akan menurun pada keadaan demam atau adanya pengaruh oba-tobatan yang menga kibatkan produ ksi keringat meningkat. Pertimbangkan tentang transitional resistance, yaitu suatu tahanan yang menyertai akibat adanya bahan -bahan yang berada di antara kondu ktor dengan
87
tubuh atau antara tubuh dengan bumi, misalnya baju, sarung tangan karet, sepatu karet, dan lain-lain. 4. Kuat arus / intensitas /amperage Adalah kekuatan arus (intensitas arus) yang dapat mendeposit berat tertent u perak dari larutan perak nitrat perdetik. Satuannya : ampere. Arus yang di atas 60 mA dan berlangsung lebih dari 1 detik dapat menimbulkan vibrilasi ventrikel. Tabel. mengenai efek aliran listrik terhadap tubuh (Lobl. O, 1959) mA Efek 1,0 Sensasi, ambang arus 1,5 Rasa yang jelas, persepsi arus 2,0 Tangan mati rasa 3,5 Tangan terasa ringan dan kaku 4,0 Parestesia lengan bawah 5,0 Tangan tremor dan lengan bawah spasme 7,0 Spasme ringan yang luas sampai lengan atas 10,0 Dapat sengaja melepaskan diri dari arus listrik 15,0 Kontraksi otot-otot fleksor mencegah terlepas dari aliran listrik 20,0 Kontraksi otot yang sangat sakit Dikatakan bahwa kuat arus sebesar 30 mA adalah batas ketahanan seseorang, pada 40 mA dapat menimbulkan hilangnya kesadaran dan kematian akan terjadi pada kuat arus 100 mA atau lebih. KOEPPEN menggolongkan akibat kecelakaan listrik dalam 4 kelompok yaitu : a. Kelompok I : kuat arus < 25 mA AC (DC antara 25-80 mA) dengan transitional R yang tinggi efek yang berbahaya (-). b. Kelompok II : kuat arus 25-80 mA AC (DC 80-300 mA) dg transitional R < dari kel.I hilangnya kesadaran, arit mia dan spasme pernafasan. c. Kelompok III : Kuat arus 80-100 mA AC (DC 300 mA - 3A), transitional R < dari kel. II. Jk t = 0,1 -0,3s , efek biologisnya sama dg kel. II. Jk > 0,3s vibrilasi ventrikel irreversibel. d. Kelompok IV : kuat arus > 3A cardiac arrest 5. Adanya hubungan dengan bumi / earthing Sehubungan dengan faktor tahanan, maka orang yang berdiri pada tanah yang basah tanpa alas kaki, akan lebih berbahaya daripada orang yang berdiri dengan mengggunakan alas sepatu yang kering, karena pada keadaan pertama tahanannya rendah. 6. Lamanya waktu kontak dengan konduktor Makin lama korban kontak dengan konduktor makin banyak jumlah arus yang melalui tubuh kerusakan tubuh akan bertambah besar & luas. Dengan tegangan yang rendah spasme otot-otot korban malah menggenggam konduktor arus listrik akan mengalir lebih lama korban jatuh dalam keadaan syok yang mematikan Sedangkan pada tegangan tinggi segera terlempar atau melepaskan konduktor atau sumber listrik yang tersentuh, karena akibat arus listrik dengan tegangan tinggi tersebut dapat menyebabkan timbulnya kontraksi otot, termasuk otot yang tersentuh aliran listrik tersebut. 7. Aliran arus listrik (path of current) Adalah tempat-tempat pada tubuh yang dilalui oleh arus listrik sejak masuk sampai meninggalkan tubuh. Letak titik masuk arus listrik (point of entry) & letak titik keluar bervariasi efek dari arus listrik tersebut bervariasi dari ringan sampai
88
berat. Arus listrik masuk dari sebelah kiri bagiah tubuh lebih berbahaya daripada jika masuk dari sebelah kanan. Bahaya terbesar bisa timbul jika jantung atau otak berada dalam posisi aliran listrik tersebut.Bumi dianggap sebagai kutub negatif. Orang yang tanpa alas kaki lebih berbahaya kalau t erkena aliran listrik, sepat u dapat berfungsi sebagai isolator, t.u sepatu karet 8. Faktor-faktor lain a. adanya penyakit-penyakit tertentu yang sudah ada pada korban sebelumnya, seperti penyakit jantung, kondisi mental yang menurun,dsb, yang dapat memperberat efek listrik pada tubuh manusia sampai timbulnya kematian. b. Antisipasi terhadap syok. c. Kelengahan atau kekuranghati-hatian. d. Luas kontak dengan arus listrik. e. Kesadaran adanya arus listrik. f. Kebiasaan dan pekerjaan. g. Konstitusi tubuh yaitu tubuh kurus dan gemuk. Cara Kematian Paling sering : kecelakaan, jarang terjadi karena pembunuhan atau bunuh diri. Oleh karena itu pemeriksaan Tempat Kejadian Perkara (TKP) sangat penting. Patofisiologi Elektron mengalir secara abnormal melalui tubuh menghasilkan cedera dengan atau kematian melalui depolarisasi otot dan saraf, inisiasi abnormal irama elektrik pada jantung dan otak, atau menghasilkan luka bakar elektrik internal maupun eksternal melalui panas dan pembentukan pori di membran sel. Arus yang melalui otak, baik voltase rendah maupun tinggi mengakibatkan penurunan kesadaran segera karena depolarisasi saraf otak. Arus AC dapat menghasilkan fibrilasi ventrikel jika jalurnya melalui dada. Aliran listrik yang lama membuat kerusakan iskemik otak terutama yang diikuti gangguan nafas. Seluruh aliran dapat mengakibatkan mionekrosis, mioglobinemia, dan mioglobinuria dan berbagai komplikasi. Selain itu dapat juga mengakibatkan luka bakar. Sebab Kematian Kebanyakan oleh energi listrik itu sendiri. Sering trauma listrik disertai trauma mekanis. Ada kasus karena listrik yang menyebabkan korban jatuh dari ketinggian, dalam hal ini sukar untuk mencari sebab kematian yang segera. Sebab kematian karena arus listrik yaitu : 1. Fibrilasi ventrikel Bergantung pada ukuran badan dan jantung.DALZIEL (1961) memperkirakan pada manusia arus yang mengalir sedikitnya 70 mA dalam waktu 5 detik dari lengan ke tungkai akan menyebabkan fibrilasi. Yang paling berbahaya adalah jika arus listrik masuk ke tubuh melalui tangan kiri dan keluar melalui kaki yang berlawanan/kanan. Kalau arus listrik masuk ke tubuh melalui tangan yang satu dan keluar melalui tangan yang lain maka 60% yang meninggal dunia. 2. Paralisis respiratorik Akibat spasme dari otot-otot pernafasan, sehingga korban meninggal karena asfiksia, sehubungan dengan spasme otot-otot karena jantung masih tetap berdenyut sampai timbul kematian. Terjadi bila arua listrik yang memasuki tubuh korban di atas nilai ambang yang membahayakan, tetapi masih di batas bawah yang dapat menimbulkan ventrikel fibrilasi. Menurut KOEPPEN, spasme otot-otot pernafasan terjadi pada arus 25-80 mA,sedangkan ventrikel fibrilasi terjadi pd arus 80-100 mA.
89
3. Paralisis pusat nafas Jika arus listrik masuk melalui pusat di batang otak, disebabkan juga oleh trauma pada pusat-pusat vital di otak yang terjadi koagulasi dan akibat efek hipertermia. Bila aliran listrik diputus, paralisis pusat pernafasan t etap ada, jantung pun masih berdenyut, oleh karena itu dengan bantuan pernafasan buatan korban masih dapat ditolong. Hal tersebut bisa terjadi jika kepala merupakan jalur arus listrik. Pemeriksaan Korban 1. Pemeriksaan korban di Tempat Kejadian Perkara (TKP) Korban mungkin dit emukan sedang memegang benda yang membuatnya kena listrik, kadang-kadang ada busa pada mulut.Yang perlu dilakukan pertama kali adalah mematikan arus listrik atau menjauhkan kawat listrik dengan kayu kering. Lalu kemudian korban diperiksa apakah hidup atau sudah meninggal dunia. Bilamana belum ada lebam mayat, maka mungkin korban dalam keadaan mati suri dan perlu diberi pertolongan segera yaitu pernafasan buatan dan pijat jantung dan kalau perlu segera dibawa ke Rumah sakit. Pernafasan buatan ini jika dilakukan dengan baik dan benar masih merupakan pengobatan utama untuk korban akibat listrik. Usaha pertolongan ini dilakukan sampai korban menunjukkan tanda-tanda hidup atau tanda-tanda kematian pasti. 2. Pemeriksaan J enazah a. Pemeriksaan Luar Sangat penting karena justru kelainan yang menyolok adalah kelainan pada kulit. Dalam pemeriksaan luar yang harus dicari adalah tanda-tanda listrik atau current mark/electric mark/stroomerk van jellinek/joule burn. Current mark adalah tanda luka akibat listrik dan merupakan tempat masuknya aliran listrik. Tanda-tanda listrik t ersebut antara lain : y Terkecil sebesar kepala jarum dengan warna kemerahan y Tanda lain berupa bula y Current mark berbentuk oval, kuning atau coklat keputihan atau c oklat kehitaman atau abu-abu kekuningan dikelilingi daerah kemerahan dan edema sehingga menonjol dari jaringan sekitarnya (daerah halo). Cara mencari t.u pada t elapak tangan atau telapak kaki dan sebelumnya harus dicuci dulu dengan sabun dan bila perlu disikat. Metalisasi akibat panas yang ditimbulkan sedemikian besar sehingga ion-ion asam jaringan bereaksi dengan ion-ion logam dari kawat atau kabel membentuk garam dan menyebar di jaringan. Warna yang terjadi tergantung bahan logam, misalnya dari besi akan tampak warna hitam kecoklatan, tembaga warna coklat kemerahan, dan aluminium warna perak. Luka keluar dari luka listrik (electrical burn) tidak khas dapat berupa luka lecet, luka robek, atau luka bakar. Sepatu korban dan pakaian dapat terkoyak. y Tanda yang lebih berat yaitu kulit menjadi hangus arang, rambut ikut terbakar, tulang dapat meleleh dengan pembentukan butir kapur/kalk parels terdiri dari kalsium fosfat y Endogenous burn/Joule burn terjadi jika kontak dengan tubuh lama sehingga bagian tengah yang dangkal dan pucat pada electric mark dapat menjadi hitam dan hangus terbakar y Eksogenous burn dapat terjadi bila tubuh terkena arus listrik tegangan tinggi yang sudah mengandung panas, sehingga tubuh akan hangus terbakar dengan
90
kerusakan yang sangat berat dan tidak jarang disertai dengan patahnya tulang-tulang y Panas yang timbul pada suatu waktu demikian besarnya sehingga kawat listrik menguap dan mengkondensir di jaringan tubuh/electric metalisasi b. Pemeriksaan Dalam Pada autopsi biasanya tidak ditemukan kelainan yang khas. Pada otak didapatkan perdarahan kecil-kecil dan terutama paling banyak adalah pada daerah ventrikel III dan IV. Organ jantung akan t erjadi fibrilasi bila dilalui aliran listrik dan berhenti pada fase diastole, sehingga terjadi dilatasi jantung kanan. Pada paru didapatkan edema dan kongesti. Pada korban yang terkena listrik tegangan tinggi, Custer menemukan pada puncak lobus salah satu paru terbakar, juga ditemukan pneumothorak, hal ini mungkin sekali disebabkan oleh aliran listrik yang melalui paru kanan. Organ viscera menunjukkan kongesti yang merata. Petekie atau perdarahan mukosa gastro intestinal dit emukan pada 1 dari 100 kasus fatal akibat listrik. Pada hati ditemukan lesi yang tidak khas., sedangkan pada tulang, karena tulang mempunyai tahanan listrik yang besar, maka jika ada aliran listrik akan t erjadi panas sehingga tulang meleleh dan terbentuklah butiran-butiran kalsium fosfat yang menyerupai mutiara atau pearl like bodies.1 Otot korban putus akibat perubahan hialin. Perikard, pleura, dan konjungtiva korban terdapat bintik-bintik pendarahan. Pada ekstremitas, pembuluh darah korban mengalami nekrosis dan ruptur lalu terjadi pendarahan kemudian terbentuklah gangren. c. Pemeriksaan Tambahan Yang dilakukan adalah pemeriksaan patologi anatomi pada current mark. Walaupun pemeriksaan itu tidak spesifik untuk tanda kekerasan oleh listrik tetapi sangat menolong untuk menegakkan bahwa korban telah mengalami trauma listrik. Hasil pemeriksaan akan terlihat sebagai berikut : y Ada bagian sel yang memipih, pada pengecatan dengan metoxyl lineosi n akan bewarna lebih gelap dari normal y Sel-sel pada stratum korneum menggelembung dan vakum y Sel dan intinya dari stratum basalis menjadi lonjong dan tersusun secara palisade y Ada sel yang mengalami karbonisasi dan ada pula bagian sel-sel yang rusak dari stratum korneum y Folikel rambut dan kelenjar keringat memanjang dan memutar ke arah bagian yang t erkena listrik. Petir (Lightning) Lightning / eliksem adalah kecelakaan akibat sambaran petir. Petir termasuk arus searah (DC) dengan tegangan 20 juta volt dan kuat arus 20 ribu ampere. Ada 3 keadaan yang berpotensi besar terkena petir : 1. Berada di tanah lapang. 2. Berada dibawah pohon yang tinggi. 3. Kehujanan dan memakai perhiasan yang terbuat dari logam. Ada 3 kelainan akibat sambaran petir : 1. Efek listrik. 2. Efek panas. 3. Efek ledakan.
91
Ada 3 efek listrik akibat sambaran petir : y Current mark / electrik mark / electrik burn. Efek ini termasuk salah satu tanda utama luka listrik (electrical burn). y Aborescent markings. Tanda ini berupa gambaran seperti pohon gundul tanpa daun akibat terjadinya vasodilatasi vena pada kulit korban sebagai reaksi dari persentuhan antara kulit dengan petir (lightning / eliksem). Tanda ini akan hilang sendiri setelah beberapa jam. y Magnetisasi. Logam yang terkena sambaran petir (lightning / eliksem) akan berubah menjadi magnet. Efek ini termasuk salah satu tanda luka listrik (electrical burn). Ada 2 efek panas akibat sambaran petir : y Luka bakar sampai hangus. Rambut, pakaian, sepatu bahkan seluruh tubuh korban dapat terbakar atau hangus. y Metalisasi. Logam yang dikenakan korban akan meleleh seperti perhiasan dan komponen arloji. Arloji korban akan berhenti dimana tanda ini dapat kita gunakan untuk menentukan saat kematian korban. Efek ini juga termasuk salah satu tanda luka listrik (electrical burn). Efek ledakan akibat sambaran petir (lightning / eliksem) terjadi akibat perpindahan volume udara yang cepat & ekstrim. Setelah kilat menyambar, udara setempat menjadi vakum lalu terisi oleh udara lagi shg menimbulkan suara menggelegar/guntur / ledakan. Cara kematian korban akibat sambaran petir : kecelakaan. TRAUMA KIMIAWI Asam kuat & basa kuat Asam kuat mengkoagulasikan protein luka korosif yang kering, kertas spt kertas perkamen. Basa kuat memembentuk reaksi penyabunan luka basah, licin kerusakan sampai terus kedalam
Bahan kimia yg bersifat korosif dpt dibagi dalam 4 golongan : Asam organik yg bersifat korosif, asam oksalat, asam asetat, asam sitrat dan asam karbol. Asamanorganik yg bersifat korosif asam fluoride, asam klorida, asam nitrat dan asam sulfat. Kaustik alkali kalium hidroksida, kalsium hidroksida, natrium hidroksida dan amoniak. Garam logam berat merkuri klorida, zinc klorida dan stibium klorida. Ciri luka akibat kimiawi : Asam karbol luka bakar dimana kulit yang terkena akan berwarna kelabu keputihan. Asam oksalat kulit berwarna kelabu kehitaman. Asam sulfat dan asam klorida kulit mula-mula akan berwarna kelabu kmdn jadi hitam. Asam nitrat kulit berwarna merah kecoklatan yang disertai dengan perdarahan. Zinc klorida kulit berwarna keputih-putihan, sedangkan Merkuri klorida kulit yg terkena berwarna biru keputihan + perdarahan.
92
Ciri trauma akibat asam kering, cokelat kemerahan dan pd perabaan teraba padat dan keras Ciri trauma akibat basa bengkak, edem, warna cokelat kemerahan dan pada rabaan teraba lunak dan licin. HUBUNGAN ANTAR A HASIL/CEDERA DENGAN PIDANA LUKA RINGAN: Luka ringan adalah : Luka yang tidak mengakibatkan sakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan Misalnya memar atau lecet: Yang berdasarkan lokasi dan luasnya dianggap tidak mengakibatkan gangguan fungsi Ps 352 kuhp: maks 3 bulan Luka sedang : Luka sedang adalah : Luka/cedera diantara luka berat dan luka ringan Misalnya : Vulnus laceratum Vulnus scissum Fracture yang tidak mengancam nyawa namun membutuhkan perawatan lebih lanjut dan menghalangi pekerjaan untuk sementara waktu Pasal 351 (2) KUHP: Maks 2 Tahun 8 Bulan Pasal 353 (1) KUHP: Maks 4 Tahun LUKA BERAT: Menurut Pasal 90 KUHP Luka berat adalah : Tak dapat diharapkan sembuh Mengancam nyawa Halangan bekerja permanen Kehilangan salah satu indera Cacat berat Kelumpuhan Tak dapat berpikir 4 minggu atau lebih Gugurnya kandungan PS 351 (3) KUHP: Maks 5 Tahun PS 353 (2) KUHP: Maks 7 Tahun PS 354 (1) KUHP: Maks 8 Tahun PS 355 (1) KUHP: Maks 12 Tahun
93
RINGKASAN LUKA AKIBAT BENDA TAJAM DEFINISI Kelainan pada tubuh akibat persentuhan dengan benda tajam sehingga kontinuitas jaringan hilang KLASIFIKASI Luka iris (incised wound) Luka tusuk (stab wound) Luka bacok (chop wound) CIRI LUKA Tepi luka rata Sudut luka lancip Rambut terpotong Tidak ditemukan jembatan jaringan Tidak ditemukan memar atau lecet disekitarnya DESKRIPSI LUKA Jumlah luka Lokasi luka Ukuran luka Ciri-ciri luka ( tepi luka,sudut luka, adakah jembatan jaringan, memar atau luka lecet, adakah rambut ikut terpotong, adakah sesuatu yang keluar dari lubang) Benda asing Intravitalitas luka Luka tersebut mematikan atau tidak LUKA IRIS (INCISED WOUND) Luka akibat benda bermata tajam dengan tekanan ringan dan goresan pada permukaan tubuh Ex.pisau, pecahan kaca, pisau,silet, pedang, potongan seng Bentuk luka: - Celah : // arah serat elastis/otot - Menganga : B arah serat elastis/otot - Asimetris : miring thdap serat elastis/otot Ciri-ciri: 1. tepi dan permukaan luka rata 2. sudut luka lancip 3. jembatan jaringan 4. rambut terpotong 5. luka memar/lecet (-) 6. tidak mengenai tulang 7. panjang luka > dalam luka Sebab kematian pada luka iris: 1. Langsung : perdarahan, emboli udara, aspirasi darah 2. Tidak langsung : infeksi atau sepsis CIRI LUKA IRIS PADA BUNUH DIRI Lokasi luka pada daerah tubuh mematikan atau dapat dijangkau (leher, pergelangan tangan, lekuk siku, lekuk lutut, lipat paha) Luka percobaan
94
Tidak ditemukan luka tangkisan di bagian tubuh lain Pakaian disingkirkan pada daerah luka
LUKA IRIS PADA PEMBUNUHAN Luka di sembarang tempat Luka tangkisan (+) Luka percobaan (-) Pakaian ikut terkoyak akibat benda tajam
LUKA TUSUK Bentuk luka : 1. pada parenkim dan tulang : sesuai penampang alat penyebabnya 2. pada kulit/otot : - alat pisau // serat elastis otot : spt celah, B serat elastis otot : menganga, miring thd serat elastis otot : asimetris - alat ganco/lembing celah bila luka di daerah pertemuan serat elastis/otot bulat : sesuai penampang alat - alat penampang segitiga atau segiempat bintang berkaki tiga atau empat CIRI-CIRI LUKA TUSUK Tepi luka rata Sudut luka tajam, pada sisi tumpul alat, sudut luka < tajam Pada sisi tajam alat, rambut ikut terpotong Memar disekitar luka Dalam luka > panjang luka Sebab Kematian pada Luka Tusuk: Langsung : perdarahan, kerusakan alat tubuh yang penting, emboli udara Tidak langsung : sepsis / infeksi Cara kematian pada luka tusuk: Pembunuhan Bunuh diri Kecelakaan LUKA TUSUK PEMBUNUHAN Lokasi di sembarang tempat Jumlah luka > 1 Adanya tanda perlawanan Luka tusuk percobaan (-) LUKA TUSUK BUNUH DIRI Lokasi pada alat tubuh yang penting/ dapat dijangkau (dada, perut) Jumlah luka yang mematikan > 1 Luka tusuk percobaan (+) disekitar luka utama, bergerombol Luka tangkisan (-) Pakaian disingkirkan terlebih dahulu
95
Tangan yang memegang senjata kadang mengalami cadaveric spasm Lokasi pada alat tubuh yang penting/ dapat dijangkau (dada, perut) Jumlah luka yang mematikan > 1 Luka tusuk percobaan (+) disekitar luka utama, bergerombol Luka tangkisan (-) Pakaian disingkirkan terlebih dahulu Tangan yang memegang senjata kadang mengalami cadaveric spasm
LUKA TUSUK DI KEPALA Hampir selalu karena pembunuhan Kematian karena rusaknya perdarahan, rusaknya organ vital Bentuk luka membantu identifikasi senjata LUKA TUSUK DI LEHER Korban meninggal karena terpotongnya arteri carotis, vena jugularis, pharyng, trakea Terpotong a. carotis : perdarahan banyak, trombus a.cerebralis Terpotong v. jugularis : emboli udara menyumbat a. pulmonalis Terpotong trachea: aspirasi darah ke paru-paru LUKA TUSUK DADA Kerusakan jantung, paru, a.v. besar LUKA TUSUK ABDOMEN Kerusakan organ dalam, perdarahan banyak LUKA TUSUK EKSTREMITAS Sering luka tangkisan, kematian akibat perdarahan LUKA BACOK (Chop Wound) Luka akibat benda atau alat berat Mata tajam atau agak tumpul Suatu ayunan Tenaga agak besar Pedang, celurit, kapak, baling-baling kapal. Ciri-ciri: Besar Tepi tergantung mata senjata Sudut tergantung mata senjata Kerusakan tulang, bagian tubuh terputus Memar/lecet di sekitar luka Cara kematian Pembunuhan, kecelakaan Sebab kematian Langsung : perdarahan, kerusakan organ vital, emboli udara Tidak langsung : sepsis/ infeksi LUKA AKIBAT BENDA TUMPUL y Luka hilang/rusaknya sebagian jaringan tubuh y Kekerasan benda tumpul kasus paling banyak terjadi. y Cara kejadian terutama berupa kecelakaan lalu lintas
96
y y
Sebab kematian korban kekerasan benda tumpul ---- kerusakan organ vital, perdarahan, syok, infeksi. Benda tumpul : - Benda tidak bermata tajam - Konsistensi keras atau kenyal - Permukaan dapat halus atau kasar, kadang dijumpai benda dengan bagian tajam dan tumpul (misalnya clurit) Pembagian kekerasan benda tumpul b. Localized - Mengenai sebagian kecil dari tubuh, akibat kekerasan benda dengan luas tertentu yang relatif kecil Dijumpai pada : Serangan manusia (ditinju, dipukul kayu dsb) Serangan binatang (disepak kuda) Tubrukan atau jatuh c. Generalized - Mengenai sebagian besar atau seluruh tubuh - Cara kejadian : Terlempar (kecelakaan lalu lintas, terjadi dari tempat tinggi Tergilas/tertindih (tertimpa bangunan runtuh) Terkoyak kecelakaan lalu lintas Menurut jaringan atau organ yang terkena dan mengalami kerusakan Kulit - Luka lecet (abrasion) - Luka memar (contusion) - Luka retak, robek, koyak (laceration)
-
Kepala - Mengenai tengkorak - Jaringan intrakranial Leher dan tulang belakang Dada - Mengenai tulang-tulang - Mengenai organ dalam Perut - Mengenai organ parenkim - Mengenai organ berongga Anggota gerak - Mengenai tulang dan sendi - Mengenai jaringan lunak LUKA LECET (ABRASION) y Kerusakan yang mengenai lapisan atas dari epidermis akibat kekerasan dengan benda yang mempunyai permukaan yang kasar, sehingga epidermis menjadi tipis, sebagian atau seluruh lapisannya hilang y Ciri luka lecet : - Sebagian atau seluruh epitel hilang - Permukaan dapat tertutupi oleh eksudasi yang mengering (krusta)
97
- Timbul reaksi radang - Biasanya tidak meninggalkan jaringan parut Ante mortem Warna coklat kemerahan karena eksudasi Mikroskopis : Terdapat sisa epitelium dan tanda-tanda intravena Post mortem - Tampak mengkilap, warna kekuningan - Mikroskopis : Epidermis terpisah sempurna dari dermis dan tidak ada tanda intravena - Sering terjadi pada daerah penonjolan tulang
LUKA MEMAR (CONTUSION) y Kerusakan adalah jaringan subkutan sehingga pembuluh darah kapiler rusak dan pecah darah meresap kejaringan sekitar. y Bagian yang mudah mengalami memar mempunyai jaringan lemak dibawahnya dan berkulit tipis LUKA ROBEK (LACERATION) y Seluruh tebal kulit mengalami kerusakan dan jaringan bawah kulit. Epidermis terkoyak, folikel rambut, kelenjar keringat, dan sebacea mengalami kerusakan. y Bila sembuh dapat menimbulkan jaringan parut y Luka robek mudah terjadi pada kulit dengan adanya tulang di bawahnya. Tabel. Perbedaan luka robek dan luka iris Luka Robek Luka Iris Memar dan lecet + Utuh Terpotong Rambut + Jembatan jaringan Tumpul Tajam Sudut/tepi luka LUKA RETAK y Luka pada kulit daerah tubuh yang ada tulang tepat di bawah kulit tersebut (Misal : kepala dan tulang kering) y Akibat dari kekerasan benda tumpul yang mempunyai pinggiran (tepi meja, tepi pintu dll) Tabel. Perbedaan Luka retak dan luka iris Pembeda Luka Retak Luka Iris Tidak Tajam Tajam Tepi Luka T i dak T a j am Tajam Sudut Luka Permukaan Luka Jembatan Jaringan Rambut Memar/ lecet sekitar luka Tidak Rata + Tercabut + Rata Terpotong -
Kekerasan Benda Tumpul Pada Kepala
98
Kelainan pada tengkorak berupa patah tulang - Fraktur basis kranii (patah tulang dasar tengkorak) o umumnya keluar darah dari hidung, mulut, telinga o bila patahan mengenai atap bola mata Brill hematom - Fraktur vault kranii (patah tulang atap tengkorak) Kelainan pada otak, menimbulkan Contusio serebri (memar otak) o Perdarahan kecil di permukaan otak tanpa disertai kerusakan arrachnoid di atasnya Lacerasio cerebri (robek otak) o Kerusakan pada white matter dan gray matter, disertai robeknya arrachnoid. Ada 2 macam : Coup Counter coup Edema serebri Kelainan pada selaput otak - Epidural haemorrhage (perdarahan di atas selaput tebal otak) o Robekan pembulut darah diluar duramater (tersering a. meningea media) o Darah merembes diantara otak dan tulang membeku - Subdural haemorrhage (perdarahan di bawah selaput tebal otak) - Subarachnoid haemorrhage (perdarahan di bawah selaput laba-laba otak) o Pecahnya vena serebri posterior COMOSIO SEREBRI (Gegar otak)
y y y
Gangguan fungsi otak akibat trauma kepala Tanpa dapat ditemukan kelainan anatomi di otak Gejala klinis : - Pingsan sebentar (hingga sampai 15 menit) - Muntah - Pusing Amnesia - Tidak ada kelainan neurologis
CEDERA KEPALA PENDAHULUAN Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul/tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara. Merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalulintas. FISIOLOGI KEPALA Cairan serebrospinal dihasilkan oleh plexus khoroideus sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lat eral melalui foramen monr o menuju ventrikel III, akuaduktus dari sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabs orbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoidea yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intrakranial.
I.
99
Angka rata-rata pada kelo mpok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari. Tekanan intra kranial (TIK) dipengaru hi oleh volume darah intrakranial, cairan serebrospinal dan parenkim ota k. Dalam kea daan nor mal TIK orang dewasa dalam posisi terlentang sama dengan tekanan CSS yang diperoleh dari lu mbal pungsi yait u 410 mmHg. Kenaikan TIK dapat menurunkan per fusi otak dan menyebab kan atau memperb erat iskemia. Prognosis yang buru k terja di pada penderita dengan TIK lebih dari 20 mmHg, terutama bila menetap. Pada saat cedera, segera terjadi massa seperti gumpalan darah dapat teru s b ertamba h sementara TIK masih dalam kea daan nor mal. Saat pengaliran CSS dan darah intra vaskuler mencapai titik dekompensasi maka TIK secara cepat akan meningkat. Sebua h konsep sederhana dapat menerangkan tentang dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial harus selalu konstan, konsep ini dikenal dengan Doktrin Monro-Kellie. Otak memperoleh suplai darah yang b esar yaitu sekitar 800 ml/ min atau 16% dari cardiac output, untuk menyuplai oksigen dan glukosa yang cu kup. Aliran dara h otak (ADO) nor mal ke dalam otak pada orang dewasa antara 50 -55 ml per 100 gram jaringan otak per menit. ADO dapat menurun 50% dalam 6 -12 jam pertama seja k cedera pada kea daan cedera otak b erat dan koma. ADO akan meningkat dalam 2 -3 hari berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap koma ADO tetap di bawah nor mal sampai beb erapa hari atau minggu setelah cedera.
II. MEKANISME DAN PATOLOGI Cedera kepala dapat terjadi akibat benturan langsung atau tanpa benturan langsung pada kepala. Kelainan dapat berupa cedera otak fokal atau difus dengan atau tanpa fraktur tulang tengkorak.Cedera fokal dapat menyebabkan memar otak, hematom epidural, subdural dan intraserebral. Cedera difus dapat mengakibatkan gangguan fungsi saja, yaitu gegar otak atau cedera struktural yang difus. Dari tempat benturan, gelombang kejut disebar ke seluruh arah. Gelombang ini mengubah tekanan jaringan dan bila tekanan cukup besar, akan terjadi ker usakan jaringan otak di tempat b enturan yang disebut coup atau ditempat yang berseb erangan dengan benturan (contra coup).
100
Gambar. Mekanisme cedera kepala Lesi akselerasi - deselerasi Gaya tidak langsung bekerja pada kepala tetapi mengenai bagian tubuh yang lain tetapi kepala tetap ikut terkena gaya. Oleh karena adanya perbedaan densitas antara tulang kepala dengan densitas yang tinggi dan jaringan otak dengan densitas yang lebih rendah, maka jika terjadi gaya tidak langsung maka tulang kepala akan bergerak lebih dahulu sedangkan jaringan otak dan isinya tetap berhenti, sehingga pada saat tulang kepala berhenti bergerak maka jaringan otak mula i bergerak dan oleh karena pada dasar tengkorak terdapat tonjolan -tonjolan maka akan t erjadi gesekan antara jaringan otak dan tonjolan tulang kepala tersebut akibatnya terjadi lesi intrakranial berupa:1 Hematom subdural, hematom intraserebral, hematom intraventrikel, Contra coup kontusio. Selain itu gaya akselerasi dan deselerasi akan menyebabkan gaya tarikan ataupun robekan yang menyebabkan lesi diffuse berupa: Komosio serebri, diffuse axonal injury. Perbedaan anatomis otak anak membuatnya lebih rentan daripada otak orang dewasa untuk jenis cedera tertentu yang menyertai cedera kepala. Proporsi kepala anak lebih besar dibanding dengan luas permukaan tubuh, dan stabilitasnya tergantung pada ligamen daripada struktur tulang. Otak anak-anak memiliki kadar air yang lebih tinggi, 88% dibanding 77% pada orang dewasa, yang membuat otak lebi h lembut dan lebih rentan terhadap trauma akselerasi-deselerasi. Bayi dan anak-anak mudah menoleransi peningkatan tekanan intrakranial (TIK) lebih baik karena memiliki sutura yang terbuka. Perdarahan intrakranial mungkin terjadi sebagai hasil dari terpotongnya atau robekan struktur vaskular.2,11
101
Gambar .Pergeseran otak akibat akselerasi dan deselerasi III. PATOFISIOLOGI Gangguan metabolisme jaringan otak akan mengakibatkan oedem yang dapat menyebabkan heniasi jaringan otak melalui foramen magnum, sehingga jaringan otak tersebut dapat mengalami iskhemi, nekrosis, atau perdarahan dan kemudian korban dapat meninggal.Fungsi otak sangat bergantung pada tersedianya oksigen dan glukosa. Cedera kepala dapat menyebabkan gangguan suplai oksigen dan glukosa, yang terjadi karena berkurangnya oksigenisasi darah akibat kegagalan fungsi paru atau karena aliran darah ke otak yang menurun, misalnya akibat syok. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis ditentukan berdasarkan derajat cedera dan lokasinya. Derajat cedera dapat dinilai menurut tingkat kesadarannya melalui sistem GCS, yakni met ode EMV (Eyes, Verbal, Movement). 1. Kemampuan membuka kelopak mata (E) y Secara spontan 4 y Atas perintah 3 y Rangsangan nyeri 2 y Tidak bereaksi 1 2. Kemampuan komunikasi (V) y Orientasi baik 5 y Jawaban kacau 4 y Kata-kata tidak berarti 3 y Mengerang 2 y Tidak bersuara 1 3. Kemampuan motorik (M) y Kemampuan menurut perintah 6 y Reaksi setempat 5 y Menghindar 4 y Fleksi abnormal 3 y Ekstensi 2 y Tidak bereaksi 1 IV.
102
V. PEMBAGIAN CEDERA KEPALA Adapun pembagian trauma kapitis adalah: y Simple head injury y Commotio cerebri y Contusion cerebri y Laceratio cerebri y Basis cranii fracture Simple head injury dan Commotio cerebri sekarang digolongkan sebagai cedera kepala ringan.Sedangkan Contusio cerebri dan Laceratio cerebri digolongkan sebaga i cedera kepala berat.Tingkat keparahan cedera kepala harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit. 1. Simple Head Injury Diagnosa simple head injury dapat dit egakkan berdasarkan: y Ada riwayat trauma kapitis y Tidak pingsan y Gejala sakit kepala dan pusing 2. Commotio Cerebri Commotio cerebri (geger otak) adalah keadaan pingsan yang berlangsung tidak lebih dari 10 menit akibat trauma kepala, yang tidak disertai kerusakan jaringan otak.Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah dan tampak pucat. Vertigo dan muntah mungkin disebabkan lesi pada labirin atau terangsangnya pusat-pusat dalam batang otak.Pada commotio cerebri mungki n pula terdapat amnesia retrograde, yaitu hilangnya ingatan sepanjang masa yang terbatas sebelum terjadinya kecelakaan.Amnesia ini timbul akibat t erhapusnya rekaman kejadian di lobus temporalis. Pemeriksaan tambahan yang selalu dibuat adalah foto t engkorak, EEG, pemeriksaan memori. 3. Contusio Cerebri Pada contusio cerebri (memar otak) terjadi perdarahan-perdarahan di dalam jaringan otak tanpa adanya robekan jaringanyang kasat mata, meskipun neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus. Hal penting untuk terjadinya lesi contusi ialah adanya akselerasi kepala yang seketik a itu juga menimbulkan pergeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang destruktif.Akselerasi yang kuat berarti pula hiperekstensi kepala.Oleh karena itu, otak membentang batang otak terlalu kuat, sehingga menimbulkan blockade reversible terhadap lintasan asendens retikularis difus. Akibat blokade itu, otak tidak mendapat input aferen dan karena itu, kesadaran hilang selama blockade reversible berlangsung. Timbulnya lesi contusio di daerah coup, contrecoup, dan intermediate coup menimbulkan gejala defisit neurologik yang bisa berupa refleks babinsky yang positif dan kelumpuhan UMN. Setelah kesadaran pulih, penderita biasanya menunjukkan organic brain syndrome.2,5 Akibat gaya yang dikembangkan oleh mekanisme-mekanisme yang beroperasi pada trauma kapitis tersebut di atas, autoregulasi pembuluh darah cerebral terganggu, sehingga terjadi vasoparalitis. Tekanan darah menjadi rendah dan nadi menjadi lambat, atau menjadi cepat dan lemah. Juga karena pusat vegetatif t erlibat, maka rasa mual, muntah dan gangguan pernafasan bisa timbul. 2 Pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan berguna untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek.
103
4. Laceratio Cerebri Dikatakan laceratio cerebri jika kerusakan tersebut disertai dengan robekan piamater.Laceratio biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan subaraknoid traumatika, subdural akut dan intercerebral. Laceratio dapat dibedakan atas laceratio langsung dan tidak langsung. Laceratio langsung disebabkan oleh luka tembus kepala yang disebabkan oleh benda asing atau penetrasi fragmen fraktur terutama pada fraktur depressed terbuka. Sedangkan laceratio tidak langsung disebabkan oleh deformitas jaringan yang hebat akibat kekuatan mekanis. 5. Fracture Basis Cranii Fractur basis cranii bisa mengenai fossa anterior, fossa media dan fossa post erior. Gejala yang timbul tergantung pada letak atau fossa mana yang terkena. Fraktur pada fossa anterior menimbulkan gejala: y Hematom kacamata (brill) tanpa disertai subconjungtival bleeding y Epistaksis y Rhinorrhoe Fraktur pada fossa media menimbulkan gejala: y Hematom retroaurikuler, Ottorhoe y Perdarahan dari telinga Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan foto roentgen basis kranii. Komplikasi : y Gangguan pendengaran y Parese N.VII perifer y Meningitis purulenta akibat robeknya duramat er. y Adanya cairan LCS yang bercampur darah. Kebocoran LCS dapat diperiksa dengan double ring atau halo sign, yaitu jika setetes cairan darah yang dicurigai mengandung LCS diletakkan diatas tissue/koran, maka darah akan terkumpul dit engah dan sekitarnya terbentuk perembesan yang membentuk cincin kedua. Adapun pembagian cedera kepala lainnya: y Cedera Kepala Ringan (CKR) termasuk didalamnya Laseratio dan Commotio Cerebri o Skor GCS 13-15 o Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit o Pasien mengeluh pusing, sakit kepala o Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologist. y Cedera Kepala Sedang (CKS) o Skor GCS 9-12 o Ada pingsan lebih dari 10 menit o Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad o Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak. y Cedera Kepala Berat (CKB) o Skor GCS <8 o Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebi h berat o Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif o Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas.
104
VI. 1. 2.
3. 4.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Hal yang dapat dilakukan pada pasien dengan trauma kapitis adalah: CT-Scan Untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek. Lumbal Pungsi Untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6 jam dari saat terjadinya trauma EEG Dapat digunakan untuk mencari lesi Roentgen foto kepala Untuk melihat ada tidaknya fraktur pada tulang tengkorak
VII. DIAGNOSA Berdasarkan :Ada tidaknya riwayat trauma kapitis Gejala-gejala klinis : Int erval lucid, peningkatan TIK, gejala laterlisasi Pemeriksaan penunjang. VIII. KOMPLIKASI Komplikasi jangka pendek : 1. Hematom Epidural o Letak : antara tulang tengkorak dan duramater o Etiologi : pecahnya A. Meningea media atau cabang-cabangnya o Gejala : setelah terjadi kecelakaan, penderita pingsan atau hanya nyeri kepala sebentar kemudian membaik dengan sendirinya tetapi beberapa jam kemudian timbul gejala-gejala yang memperberat progresif seperti nyeri kepala, pusing, kesadaran menurun, nadi melambat, tekanan darah meninggi, pupil pada sis i perdarahan mula-mula sempit, lalu menjadi lebar, dan akhirnya tidak bereaks i terhadap refleks cahaya. Ini adalah tanda-tanda sudah terjadi herniasi tentorial. o Akut (minimal 24jam sampai dengan 3x24 jam) Interval lucid Peningkatan TIK Gejala lateralisasi hemiparese o Pada pemeriksaan kepala mungkin pada salah satu sisi kepala didapati hematoma subgaleal. o Pemeriksaan neurologis menunjukkan pada sisi hematom pupil melebar. Pada sisi kontralateral dari hematom, dapat dijumpai tanda-tanda kerusakan traktus piramidalis, misal: hemiparesis, refleks tendon meninggi dan refleks patologi k positif. o CT-Scan : ada bagian hiperdens yang bikonveks o LCS : jernih 2. Hematom subdural o Letak : di bawah duramater o Etiologi : pecahnya bridging vein, gabungan robekan bridging veins dan laserasi piamat er serta arachnoid dari kortex cerebri o Gejala subakut : mirip epidural hematom, timbul dalam 3 hari pertama Kronis : 3 minggu atau berbulan-bulan setelah trauma o CT-Scan : setelah hari ke 3 diulang 2 minggu kemudian Ada bagian hipodens yang berbentuk cresent. Hiperdens yang berbentuk cresent di antara tabula interna dan parenkim otak (bagian dalam mengikuti kontur otak dan bagian luar sesuai lengkung tulang tengkorak)
105
Isodens terlihat dari midline yang bergeser 3. Perdarahan Intraserebral Perdarahan dalam cortex cerebri yang berasal dari arteri kortikal, terbanyak pada lobus temporalis. Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang berupa hematom hanya berupa perdarahan kecil-kecil saja. Jika penderita dengan perdarahan intraserebral luput dari kematian, perdarahannya akan direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kavitasi. Keadaan ini bisa menimbulkan manifestasi neurologik sesuai dengan fungsi bagian otak yang terkena. 4. Oedema serebri Pada keadaan ini otak membengkak.Penderita lebih lama pingsannya, mungkin hingga berjam-jam. Gejala-gejalanya berupa commotio cerebri, hanya lebih berat. Tekanan darah dapat naik, nadi mungkin melambat. Gejala-gejala kerusakan jaringan otak juga tidak ada. Cairan otak pun normal, hanya tekananny a dapat meninggi. y TIK meningkat y Cephalgia memberat y Kesadaran menurun Komplikassi jangka Panjang : 1. Gangguan neurologis Dapat berupa : gangguan visus, strabismus, parese N.VII dan gangguan N. VIII, disartria, disfagia, kadang ada hemiparese 2. Sindrom pasca trauma Dapat berupa : palpitasi, hidrosis, konsentrasi berkurang, libido menurun, mudah t ersinggung, sakit kepala, kesulitan belajar, mudah lupa, gangguan tingkah laku, misalnya: menjadi kekanak-kanakan, penurunan intelegensia, menarik diri, dan depresi.
Gambar. Petunjuk Cedera Kep ala
Kekerasan Benda Tumpul Pada Leher Dan Tulang Belakang

y
Pada leher : perdarahan otot/ # tlg leher :spasme laring, refleks vagal emfisema => asfiksia Pd tlg.belakang : Kekerasan langsung :# / luksasi
106
Tdk langsung : # / dislokasi Pd Dada: 1.Mengenai tulang : o a.tulang iga (trans verse/obliq #) : syok hematothoraks, pneumot horaks o b.sternum: (costae 2-4)=> robekan pericardium/jantung o c.skapula (jarang) o d.kla vikula :tdk menyebabkan kematian 2.Mengenai organ dalam dada : dpt trjadi lepas dr fiksasi, crushed/contused,robek,pecah, laserasi krn #costae o a.pericardium:robekan krn #costae/ sternum o b.jantung & paru: lepas dr fiksasi, contusi,robek,pecah, laserasi o c.Diafragma: kiri sring robek, krn kanan trlindung hepar Pd Perut Umumnya trjadi: contusi, laserasi ,ruptur, lepas dr fiksasi 1.Organ parenkim o a.hepar :kontusi, laserasi o komplikasi ruptur : syok segera,internal bleeding, infeksi o b.lien: ruptur bntuk Y,H / L o keluhan: nyeri perut kiri atas,pucat,haus,nadi cpt,dyspne o komplikasi: int ernal bleeding o c.ginjal: retroperitoneal bleeding, luka rongga dlm:hematuri o d.pankreas: tjd ruptur vertikal, krn syok & perdarahan o e.adrenal: kanan mdh trluka, umumnya luka brsama organ lain 2.Organ berongga o a.lambung: trauma lokal hipokondria kiri=>kontusi,ruptur dinding lambung. o b.usus/duodenum: sering luka stinggi L2, bs ruptur jika penuh cairan o c.kandung seni: jika penuh mudah ruptur Pelvis Trauma=> Becken # Misal: - jatuh dr ketinggian - tergilas roda=> luksasi sakroiliaka,simpisiolisis, # Rr.os pubis/sacrum bisa disertai robekan perineum, scrotum,uretra,vagina & anus Kekerasan Benda Tumpul Pada Anggota Gerak
1.Tulang & Sendi a.kekerasan lsg: dislokasi, #, rusak hebat jaringan skitar b.tdk langsung: bukan pd tempat kontak (ct.caput femur keluar dr acetabulum saat trgilas mngenai tgh femur) c. muscular action (jarang) 2.Mengenai Bagian Lunak a.timbul luka lecet,memar,robek dlm brbagai derajat b.gilasan roda mobil: avulsi, kekerasan yg hebat =>ekstremitas teramputasi dan hancur Komplikasi fatal: syok, perdarahan,infeksi(osteomyelitis), trombose & embolisme
TRAUMA THERMIK Trauma thermik

107
1. Hyperthermis 2. Hypothermis Kematian karena luka bakar : - Biasanya karena kecelakaan - Sering pada orang tua dan anak-anak - Dapat terjadi pada kasus pembunuhan dan bunuh diri Klasifikasi luka bakar : 1. Luka bakar thermis : Adalah kelainan akibat kontak permukaan luar dan dalam dari tubuh dengan panas fisik Penyebabnya : - Luka bakar oleh panas kering (burns/dry heat), misal : sinar matahari, panas api, benda padat yang panas - Luka bakar oleh panas basah (scalds/ moist heat) 2. Luka bakar kimia 3. Luka bakar listrik Hyperthermis Korban dengan luka bakar akan mengalami beberapa kemungkinan : 1. Sembuh tanpa bekas : bila luka bakarnya hanya berupa erythema /vesikel yang tanpa disertai kerusakan jaringan bawah kulit 2. Sembuh dengan bekas (jaringan parut) : bila luka bakar disertai kerusakan seluruh tebal kulit disertai kerusakan jaringan bawah kulit 3. Berakhir dengan kematian Perubahan yang terjadi pada korban luka bakar : Panas permeabilitas kapiler darah cairan intraseluler keluar ke interstitial. - 1% luka bakar cairan tubuh yang keluar ke int erstitial 0,5-1% blood volume - Bila blood volume hilang 20% terjadi cardiac failure shock - Pengeluaran cairan tubuh terbanyak pada 6-8 jam pertama - Insensible water loss - komposisi cairan bulla hampir sama cairan plasma Eritrosit rapuh dan pecah karena panas Akut renal failure karena : shock, timbunan Hb, dan pecahnya eritrosit Cortison release meningkat Dapat terjadi curling ulcers pada lambung, akut dilatasi/paralise usus Neurogenic shock karena nyeri hebat Asfiksia akibat edem laring akibat terhirup udara sangat panas Keracunan akut gas CO atau gas toksik lain anoksia mati lemas
Gradasi luka bakar Ditentukan oleh : 1. Luas daerah yang terbakar 2. Tinggi rendahnya temperatur /panas yang membakar tersebut 3. Lamanya kontak dengan kulit No. 2 dan 3 menentukan dalamnya luka bakar
Rule of Nine untuk menentukan luasnya luka bakar : Permukaan kepala dan leher 9% Permukaan dada 9% Permukaan punggung 9% Permukaan perut 9%
108
Permukaan pinggang 9% Permukaan ekstremitas atas kanan 9% Permukaan ekstremitas atas kiri 9% Permukaan ekstremitas bawah kanan 9% Permukaan ekstremitas bawah kiri 9% Permukaan alat kelamin 1% Tingkatan dalamnya luka bakar menurut Boyler (1814) : Tingkat I : hanya mengenai epidermis Tingkat IIA : superfisial, mengenai epidermis dan lapisan atas corium Tingkat IIB : dalam, mengenai epidermis dan lapisan dalam corium Tingkat III : mengenai seluruh tebal kulit, subcutan, otot dan tulang Tabel. Derajat dalamnya luka bakar Tingkat luka Klinis bakar I Hiperemia IIA Basah, Bulla (+) IIB Basah, Bulla , keputihan III Kering, putih, hitam
Tusukan jarum Hiperest esi Hiperest esi Hiperest esi Anestesi
Gradasi luka bakar menurut American College of Surgeon : Kritis a. Anak-anak : - luka bakar Tk II > 15% - luka bakar Tk III > 10% b. Dewasa : - luka bakar Tk II > 30% - luka bakar Tk III > 10% c. Luka bakar Tk III pada tangan, kaki, wajah, atau yang memberi komplikasi pada tractus respiratorius atau ada fraktur tulang Sedang a. Anak-anak : - luka bakar Tk II (10-15%) - luka bakar Tk III (2-10%) b. Dewasa : - luka bakar Tk II (15-30%) - luka bakar Tk III (2-10%) Ringan a. Anak-anak : - luka bakar Tk II < 10% - luka bakar Tk III <2% b. Dewasa : - luka bakar Tk II < 15% - luka bakar Tk III <2% Pemeriksaan Kematian Pada Korban Luka Bakar Pemeriksaan TKP Tujuan : a. Menentukan korban masih hidup/sudah meninggal b. Menentukan perkiraan saat kematian c. Menentukan sebab/akibat dari luka bakar d. Membantu mengumpulkan barang bukti e. Menentukan cara kematian Menentukan apakah korban masih hidup/sudah meninggal alat yang digunakan stetoskop dan senter Menentukan perkiraan saat kematian, data yang diperlukan : 1. penurunan suhu tubuh
109
2. lebam mayat 3. kaku mayat 4. tanda-tanda pembusukan 5. umur larva pada jenazah yang sudah membusuk Pada luka bakar yang dalam dan total, terdapat kesukaran memperoleh data pada : Sikap puguilistik pada luka bakar total Lebam mayat sulit dit entukan pada korban yang hangus terbakar Perlu diketahui jam ditemukan korban meninggal dan jam terakhir korban terlihat hidup Menentukan sebab/akibat dari luka bakar : 1. Luka bakar oleh cairan (scalds) - Derajat I : berupa kemerahan (hiperemia) - Derajat II : berupa gelembung berair (vesikula) disebabkan : siraman air panas, cipratan minyak panas 2. Luka bakar panas (dry heat) Dapat disebabkan : tersentuh botol panas, terjilat nyala api, pakaian korban yang terbakar, kejadian kebakaran besar
Membantu mengumpulkan barang bukti : o Barang bukti di sekitar lokasi korban diperlukan untuk mengungkapkan lokasi, sumber, penyebab luka bakar. Dapat juga dinilai dari posisi korban pada waktu dit emukan dan bagian yang terkena luka bakar. o Barang bukti dapat berupa : puntung rokok, kompor yang meledak, tangki bensin yang mudah terbakar, termos, sumber uap panas. Cara kematian pada luka bakar Perlu diperhatikan beberapa hal : 1. Penyakit-penyakit yang mungkin menyebabkan kecelakaan, misal : epilepsi, hipertensi 2. Keadaan barang-barang di sekitar korban, misal : pada kasus bunuih diri barangbarang di sekitar korban tidak berantakan 3. Adanya tanda-tanda kekerasan lain selain luka bakar, misal : luka-luka akibat benda tajam/tumpul yang mungkin terjadi sebelum terbakar. SEBAB KEMATIAN PADA LUKA BAKAR 1. Syok (hipovolemik maupun neurogenik 2. Infeksi 3. Akut Renal Failure 4. Edema laring 5. Keracunan akut gas CO atau gas-gas toksik yang lain IDENTIFIKASI KORBAN - Dilaksanakan pada pemeriksaan TKP maupun pada waktu pemeriksaan jenazah - Data korban : tinggi badan, berat badan, jenis kelamin, umur, warna kulit, warna mata dan rambut - Tanda pengenal khusus pada tubuh : jaringan parut, tatto - Simpan potongan kain yang tidak terbakar - Catat dan simpan barang pribadi milik korban - Kumpulkan sampel rambut yang tidak terbakar - Buat pemeriksaan gigi dan bila mungkin buat sidik jarinya
110
Buat pemeriksaan radiologik Tentukan golongan darah
OTOPSI PADA KORBAN YANG MENINGGAL KARENA LUKA BAKAR THERMIK Pemeriksaan Luar a. Kulit : keadaan luka, luas luka, dalam luka Tanda-tanda reaksi vital: daerah yang berwarna merah pada perbatasan antara daerah yang terbakar b. Heat Stiffening Ditemukan kekakuan pada otot-ototnya koagulasi protein-protein otot yang terkena panas Tidak terjadi rigor mortis Fleksi pada sensi siku, lutut, paha Pugillistic attitute c. Lebam Mayat : sukar dilihat OTOPSI PADA KORBAN YANG MENINGGAL KARENA LUKA BAKAR THERMIK Pemeriksaan Dalam Tidak ditemukan kelainan yang spesifik Sistem P ernafasan : - Makroskopis : paru menjadi lebih berat dan menga lami kons olidasi - Kelainan yang sering : edema laringopharing, tracheobronchiolitis, pneumonia, kongesti paru, edema paru interstitial, ptechiae pada pleura, adanya pigmen karbon yang melekat pada mukosa saluran nafas Jantung : edema interstitial dan fragmentasi miokardium tidak khas Hati : perlemakan hati, bendungan, nekrosis, hepatomegali tidak khas Limpa dan kelenjar getah bening : edema dan nekrosis dari limfoid germinal centre dan infiltrasi makrofag Ginjal : tidak terpengaruh langsung, perubahan yang t erjadi akibat dari komplikasinya Luka bakar fatal pembesaran ginjal Saluran Pencernaan : Curlings ulcer yang kadang mengalami perforasi Kelenjar endokrin Thyroid : Berat & aktifitas kelenjar thyroid meningkat Thymus : involusi akibat hiperaktifitas kelenjar adrenal Adrenal : kenaikan kadar steroid dalam darah dan urin, penimbunan lemak, bendungan sinus oid pada korteks dan medulla Susunan Saraf Pusat Edema, kongesti, kenaikan tekanan intrakranial, herniasi dari tonsilla serebellum melewati foramen magnum serta adanya perdarahan intrakranial Sistem muskuloskeletal o Otot, tendo, tulang jarang terpengaruh Fraktur patologis HYPOTHERMIS Sistemik Hypot ermi Lokal Hypothermi Pada hypothermy terjadi: Penurunan denyut nadi Respiratory rate & tidal volume menurun Paralisis usus Erosi dan hemoragik pada lambung Pankreatitis
111
Diuresis Hemokonsentrasi RESUME Patologis forensik juga disebut penentu cara kematian. Cara kematian diartikan sebagai gaya dalam t erjadinya sebab kematian. 4 cara kematian yaitu alamiah, kecelakaan, bunuh diri/suicide dan homicide. Sebab kematian adalah penyakit atau cedera atau luka yang dimulai serangkaian kejadian yang bertanggung jawab dalam menyebabkan kematian Mekanisme kematian adalah gangguan atau kelainan fisiologik dan atau biokimia yang bertanggung jawab terhadap timbulnya kematian. Trauma penyebab kematian dikelompokkan jadi trauma mekanik, kimiawi, suhu/fisik, listrik.. Trauma mekanik dibagi kategori tajam dan tumpul. Trauma tumpul dibagi senjata api dan bukan senjata api. Trauma senjata api dapat dibagi kecepatan rendah dan kecepatan tinggi. Trauma bedah dibagi trauma penetrasi atau bukan penetrasi. Trauma penetrasi mencakup luka tembak dan luka tusuk. Trauma bukan penetrasi primer kecelakaan motor atau terjatuh. Trauma mekanik Cedera kekerasan tajam Trauma mekanik terjadi saat kekerasan fisik melebihi kekuatan regangan jaringan/kulit saat kekerasan terjadi. Kekerasan tajam menunjukkan cedera dari benda tajam seperti pisau, pedang, kapak. Factor penting yang benar adalah objek tumpul menghasilkan laserasi dan objek tajam menghasilkan luka insisi. Sebagai catatan lagi luka tajam pinggir/tepi luka yang membedakan dengan cedera yang dihasilkan objek tumpul. Kematian dari trauma tumpul dan tajam melalui berbagai mekanisme, tapi trauma tajam umumnya menyebabkan kematian dengan perdarahan luar. Artinya pembuluh darah utama arteri pada jantung harus mengalami kerusakan yang hebat sehingga dapat menyebabkan kematian akibat trauma tajam. Trauma tumpul Trauma tumpul dapat menyebabkan kematian umumnya apabila pada jaringan otak terdapat kerusakan yang jelas. Namun, trauma tumpul dapat merobek jantung dan pembuluh aorta, yang menyebabkan perdarahan hebat, atau menghasilkan komplikas i lainnya. Luka tembak Senjata api akan menghasilkan jenis luka tumpul yang khusus. Luka akibat senjata api adalah luka umum yang terdapat pada kasus pembunuhan dan bunuh diri pada negara Amerika Serikat. Luka tembak bisa digolongkan berdasarkan bahan yang digunakan untuk melontarkan peluru. Bahan yang umum digunakan adalah bubuk mesiu dan bubuk tanpa asap (nitroselulosa). Namun, penggunaan bubuk mesiu sangat jarang terlihat, karena itu bahan tanpa asap yang sering digunakan. Perbedaan lainnya yang dapat dilihat adalah senjata laras panjang dan laras pendek. Kebanyakan kasus kematian didapatkan pada senjata laras panjang rifle atau handgun--. Senjata antik atau shotgun digolongkan pada jenis senjata laras pendek. Luka bisa dibedakan atas dasar lingkar tengah dari proyektil atau peluru. Umumnya kombinasi dari ukuran metrik dan Inggris digunakan untuk membedakan jenis senjata yang digunakan. Lebih penting lagi, berdasarkan luka yang dihasilkan, adalah kecepatan dar i proyektil peluru. Kerusakan luka tembak akan bertambah sebagaimana kecepatan peluru bertambah. Karena itu, terdapat perbedaan kuantitatif antara proyektil berkecepatan
112
tinggi dengan proyektil berkecepatan rendah. Titik potong antara kecepatan tinggi dan rendah berkisar 300 met er per detik. Jenis penggolongan yang lain dari luka senjata api ialah dari kemampuan peluru untuk memberi luka tembus atau luka tidak tembus. Suatu luka yang tidak tembus akan mempunyai satu luka masuk dan tidak memiliki luka keluar. Sesuai dengan hal ini adalah peluru harus dit emukan dari setiap luka tak tembus. Suatu luka tembus akan memiliki luka masuk peluru dan luka keluar. Sejalan dengan hal ini maka tidak akan ditemukan peluru di dalam tubuh. Ketika suatu senjata dit embakkan, tenaga yang melontarkan peluru adalah gas yang dihasilkan dari pembakaran cepat dari bubuk mesiu atau bubuk tanpa asap. Dalam hal ini disinggung hanya bubuk tanpa asap, karena bubuk mesiu jarang digunakan. Untuk menyalakan bubuk tanpa asap, adalah penting untuk mempunyai media pencetus awal yang menyalakan api. Pada semua selongs ong peluru kecuali pada senjata dengan kaliber 22 (juga disebut senjata api rim karena media pencetusnya terdapat pada sekeliling selongsong), pemantik awal adalah sebuah mangkuk kecil yang terdapat pada bagian dalam belakang selongsong. Menghantam (atau memanaskan) media ini akan menyalakan api, dan kemudian akan membakar bubuk tanpa asap. Proses pembakaran yang cepat akan menghasilkan sejumlah besar karbon monooksida, nitrogen dioksida, karbon dioksida dan gas lainnya. Seberapa jauh masing-masing komponen akan terlontar adalah dasar untuk menentukan jarak dari laras senjata dengan korban saat senjata api dit embakkan. Produk gas, termasuk logam berat, dan sejumlah asap dari gas karbon yang tidak terbakar, akan terlempar hanya beberapa inchi. Efek dari gas akan menghasilkan apa yang disebut dengan luka kontak langsung dan tidak kontak. Yang terlihat dari penghitaman kulit. Sebagai tambahan, kulit akan menunjukkan variasi luka robekan karena gas yang mengenai kulit akan merusak jaringan kulit. Terakhir, karbon monooksida akan bereaks i dengan hemoglobin dan myoglobin pada luka yang menghasilkan karboksihemoglobi n dan karboksimyoglobin. Senyawa ini akan berwarna merah t erang, dibandingkan dengan warna merah gelap dari hemoglobin dan myoglobin yang normal. Sebagaimana jarak antara laras dengan kulit bertambah jauh, efek dari gas akan berkurang dan hanya bubuk yang tidak terbakar dan peluru yang mampu menembus kulit. Bubuk yang tidak terbakar yang menembus kulit akan menghasilkan semacam tatto atau klem pada sekitar luka peluru. Luka jenis ini disebut luka tembak dengan jarak intermediat. Kebanyakan pistol akan menghasilkan klem ini ketika jarak kulit pada laras sekitar setengah sentimeter sampai satu meter. Pola luka akan membesar saat jarak bertambah jauh. Pada jarak satu meter, kecepatan bubuk akan melambat sehingga tidak mampu untuk menembus kulit. Kecepatan 100 met er per detik merupakan kecepatan umum yang dibutuhkan untuk menghasilkan penetrasi. Luka dengan jarak tembak yang jauh sedikit mendapat efek dari gas dan bubuk. Karena luka tembak dengan jarak yang jauh sangat sedikit menimbulkan efek selain dar i efek akibat peluru, jarak tembak susah ditentukan karena pakaian dan benda lain dan menghalangi efek dari gas dan bubuk. Luka tembak jauh akan sedikit terdapat asap, jelaga dan klem. Suatu luka tembak jarak jauh yang umum akan memiliki defek kulit yang melingkar dan tanda mengelupas di sekitar sisinya. Lingkar tengah dari defek kulit akan menunjukkan lingkar tengah dari peluru yang digunakan, tapi hal ini tidak selalu nyata karena terdapat perbedaan kecil antara diameter peluru yang umum digunakan oleh masyarakat sipil. Peluru memiliki berbagai jenis ukuran dari 0,22 inchi sampai 0,45 inchi. Perbedaan 0,2 inchi tidak mudah untuk dilihat oleh pengamat. Faktor utama yang menentukan ukuran luka tembak masuk jarak jauh adalah elastisitas dari kulit. Kulit orang yang lebih muda lebih elastis dari pada kulit orang yang lebih tua. Kulit yang elastis kerusakannya akan lebih kecil. Luka oleh caliber 0,38 inchi pada orang berusia 20 tahun mungkin akan terlihat sama pada luka oleh caliber
113
0,22 atau 0,25 inchi pada orang berusia 50 tahun. Secara jelas, untuk memastikan kaliber senjata dari luka kontak tidak mungkin, karena jenis luka sedikit hubungannya dengan jenis kaliber dalam merobek kulit. Luka tembak keluar tipe lukanya berupa luka laserasi. Meskipun dalam ilmu konvensional menyatakan bahwa luka tembak keluar lebih besar dari luka tembak masuk, namun ini tidak selalu terjadi, sebagaimana dapat terlihat, luka kontak lebih besar dari pada luka keluar. Perkiraan kecepatan sebuah peluru keluar bisa dilihat dari tampilan pada luka tembak keluar. Luka tembak keluar yang tampak kecil dan berbentuk celah dan memiliki sedikit laserasi kecil pada daerah sekitar memiliki kecepatan yang lambat dan peluru biasanya akan ditemukan di dekat badan mayat (atau bahkan di pakaian). Sebaliknya, luka t embak keluar dengan banyak laserasi pada daerah sekitar memiliki kecepatan yang tinggi ; senjata dengan kecepatan tinggi biasanya ditemukan pada milit er dan pemburu dengan senjata panjang. Luka tembak keluar akan terlindungi atau terhalau jika korban tembak mengenakan pakaian ketat konstriktif seperti jaket kulit tebal atau pakaian yang terbuat dari kain tenunan ketat, atau terdapat bahan seperti dinding kering yang dapat ditembus peluru keluar yang akan melindungi kulit. Dihalaunyaluka tembak keluarakan terlihat seperti luka tembak masuk. Lihat Gambar 4.10 yang cukup mewakili fenomena ini. Sering, tepi abrasi lebih luas dari pada yang biasanya terlihat pada luka tembak masuk; hal ini dapat membantu dalam membedakan dua jenis lukatembak. Penting untuk catatan bahwa luka tembak masuk memilki gambaran unik jika luka tembak masuk dihalangi atau dihalau. Luka tembak masuk akandihalau oleh jaringan lunak dan tulang; itulah sebabnya tepi abrasi muncul di sekitar luka tembak masuk. Kulit ditekan untuk beberapa waktu sebelum peluru menembus bahan menopang, kemudian hidung peluru menggarut kulit. Jika kulit tidak terlindungi, maka peluru akan merobek kulit dan abrasi tidak t erjadi.Hal tersebut Ini khas pada kasus luka tembak keluar. Perlindungan luka tembak keluar dan masuk dengan target pertengahan biasanya tidak yang hanya dapat dilihat. Penting bentukan segi empat panjang dari luka t embak masuk. Luka tembak masuk secara umum berbentuk lingkaran ketika peluru ditembakkan dari senapan, karena peluru memutar dengan cepat pada aksis 90 derajat dari tujuannya, bergerak melalui udara menuju titik pusat arah dari gerakannya. Perputaran menyebabkan luka tembak masuk pada peluru menjadi bentuk lingkaran atau mungkin lonjong jika peluru mengenai kulit pada sudut selain 90 derajat. Jika peluru memasuki bagian tubuh, seperti yang ditunjukkan pada peluru dapat goyang. Peluru tidak goyang ketika ditembakkan dari senjata yang dibuat dari barel. Peluru akan goyang jika melewati medium yang lebih pekat daripada udara. Meskipun demikian, peluru yang memantul atau melewati orang lain sebelum mengenai orang kedua akan goyang. Jika pada saat masuknya peluru seperti penembakan langsung, itu akan menghasilkan bentuk peluru tembak masuk. Peluru tembak keluar memiliki pengertian bahwa hal itu disebabkan oleh peluru yang melewati seseorang. Luka pada peluru disebabkan karena pembentukan lubang yang sementara saat peluru melewati tubuh seseorang, kolapsnya lubang, dan gelombang shock pada pembentukan kolaps. Ketika sebuah peluru mengenai seseorang, ia akan bergerak lebih cepat daripada kecepatan saat berada di jaringan, sehingga hal itu akan mendorongnya keluar. Jaringan yang cedera akan memecahkan poin, namun tidak pecah. Ini hanya pecah pada kecepatan yang lebih lambat daripada perjalanan peluru. Pada kasus kecepatan tinggi pada senjata api yang panjang dimana keceptannya 1000 meter per detik, peluru akan melewati tubuh seluruhnya sebelum terjadi proses kerusakan. Peningkatan kecepatan proyektil dapat menghasilkan jelaga pada luka masuk dan efek karbon monooksida pada luka keluarnya. Untungnya, untuk menentukan arah, perubahan ini terdapat pada bagian dalam dari luka keluar. Ketika jaringan akhirnya
114
terkoyak, jaringan ini akan tertarik menuju kembali menuju tempat luka di mana peluru masuk dan dibelakangnya dikarenakan adanya elastisitas jaringan dalam menerima peluru berkecapatan tinggi. Retraksi ini akan menciptakan cavitas sementara yang besarnya akan setingkat dengan energi kinetik dari peluru. Cavitas kemudian akan secara bertahap kolaps setelah meregang beberapa kali. Adanya saluran dari gelombang dan kolaps cavitas sementara akan merusak jaringan di tempat di mana peluru masuk dan di jaringan sekelilingnya. Besarnya kerusakan yang ada tergantung dari organ yang ada, tapi bahkan untuk peluru pistol yang relatif lambat, diperkirakan, umumnya, tiga kali dari diamet er peluru. Untuk peluru dari senjata berkecepatan tinggi, besarnya kerusakan mungkin dapat sepuluh kali lebih besar dari diameter peluru. Kerusakan jantung akan menyebabkan penurunan drastis tekanan darah yang terjadi seketika, dan menurunkan perfusi ke otak. Namun, otak masih akan berf ungs i selama 10 sampai 15 detik setelah kehilangan perfusi. Karena itu, seseorang masih masih dapat menusukan ujung pisau bayonetnya kepada lawannya di dalam 10 sampai 15 detik setelah ditembak di dadanya. Sebuah luka tembak pada organ yang kurang vital akan lebih memberikan banyak waktu. Karena itu, konsep dari stopping power tidak selalu tepat. Setiap janis senjata api mempunyai stoppong power jika digunakan untuk menembak seseorang di kepala. Sebaliknya semua jenis senjata api tidak akan memiliki stopping power jika ditembakkan pada bagian selain kepala. Trauma tumpul lainnya Contoh trauma tumpul lainnya yang paling sering terdapat pada masyarakat adalah tabrakan dengan media transportasi, umumnya dengan kendaraan bermotor. Kematian yang terjadi dari kejadian tersebut umumnya digolongkan dalam kecelakaan. Jarang kasus tabrakan masuk dalam jenis pembunuhan ataupun bunuh diri. Umumnya, dengan mengecualikan luka t embak, trauma tumpul pada pembunuhan pada orang dewasa memerlukan luka yang bersifat mematikan pada kepala. Luka pada daerah lain jarang menghasilkan kematian. Pada anak -anak, jejas mematikan umumnya karena trauma kepala, tapi trauma dada dan abdomen dengan adanya robekan dari organ dalam, seperti limfa, hati dan jantung juga sering dit emui. Dua istilah lainnya perlu dipelajari. Pertama adalah kontusio. Suatu kontusio adalah pengumpulan darah pada jaringan di luar jaringan vaskular darah. Umumnya dikarenakan trauma tumpul yang merusak jaringan cukup hebat untuk menyebabkan kebocoran darah dari pembuluh darah yang kecil. Suatu konsep penting bahwa pola dar i benda yang digunakan untuk menghantam bisa didapat pada orang yang dihantam. Pola luka semacam itu penting untuk menentukan tipe benda yang digunakan sebagai senjata. Istilah penting kedua lainnya ialah hematom. Hematom adalah tumor darah. Hema berasal dari kata heme, bahasa Latin untuk darah, dan toma adalah bahasa Latin untuk tumor. Hemt om adalah kontusio dengan lebih banyak darah. Secara khusus, trauma tumpul pada kepala sering menimbulkan hematom, dikenal dengan istilah telur angsa. Trauma ki mia Kematian dari trauma ini meliputi kematian yang dihasilkan dari penggunaan obat dan racun. Obat yang umum ditemukan dalam praktisi forensik jarang membunuh secara langsung, namun berperan dalam sebagai 5% faktor kontribusi dalam trauma kematian. Obat itu adalah etil alkohol, yang juga disebut ethanol. Ethanol merupakan bahan aktif dalam bir, anggur, dan minuman yang diawetkan. Ethanol mungkin obat dengan sejarah penyalahgunaan obat terlama, dan merupakan jenis obat yang sering disalahgunakan pada zaman sekarang. Alkohol merupakan bahan yang diharamkan oleh agama Islam dan beberapa kepercayaan Kristiani, tapi pelarangan tidak cukup kuat untuk menghilangkan alkohol sebagai agen penyebab pada kebanyakan luka trauma.
115
Alkohol juga dapat membunuh secara langsung. Obat ini merupakan salah satu pendepresi sistem saraf pusat; bekerja dengan memperlambat reaksi dan komunikasi dari otak menuju neuron batang otak. Pada kadar rendah intoksikasi, kurang dari 0,03 gram persen dari kadar alkohol darah, seimbang dengan 330 mililiter bir dengan kandungan ethanol 5 %, kebanyakan orang akan menyadari akan adanya peningkatan dari waktu reaksi, mungkin dikarenakan perlambatan dari neuron inhibisi. Pada kadar konsentrasi alkohol darah lebih dari 0,03 gram persen, menunjukkan adanya penurunan fungsi otak dan perlambatan waktu reaksi. Pada kadar 0,25 gram persen, seseorang yang belum pernah terekspos dengan ethanol sebelumnya akan menuju status koma jika tidak dirangsang. Rangsangan akan memicu kembalinya sejumlah kesadaran. Pada kadar alkohol darah sekitar 0,30 gram persen, orang tersebut akan masuk dalam koma yang dalam. Dia tidak akan bisa diintervensi dan akan bernafas cukup pendek untuk kemudian akan meninggal. Kematian akibat kurangnya oksigen bisa dihasilkan oleh overdosis alkohol. Kematian semacam ini jarang terjadi, dikarenakan sesorang yang tidak pernah terekspos alkohol akan mulai muntah saat kadar alkhohol darahnya sekitar 0,10 gram persen dan absorpsi lebih lanjut akan terhenti. Kematian karena overdosis alkohol umumnya didapat pada suatu kontes di mana peserta harus meminum minuman keras sebanyak banyak nya. Dengan jumlah besar alkohol, reflek muntah dapat ditekan sebelum terinisiasi, memicu pada kematian. Jumlah yang disebutkan di atas untuk penyalahgunaan dari alkohol. Orang yang mengkonsumsi alkohol dan kebanyakan obat terlarang lainnya membentuk semacam toleransi yang menyebabkan efek alkohol dalam obat menghilang dalam kadar tert entu. Sebagai contoh, seseorang dengan konsentrasi alkohol darah lebih dari 0,30 gram persen sering terlihat pada pengemudi kendaraan. Penyalahgunaan obat lain selain alkohol menghasilkan kematian umumnya melewati mekanisme yang sama. Obat semacam ini contohnya barbiturat, diazepam, dan opiat. Obat ini menghasilkan peningkatan derajat koma diikuti dengan penghentian nafas dan kematian yang bertahap. Mariyuana adalah sebuah pengecualian untuk penyalahgunaan obat. Mariyuana tidak menghasilkan kematian lewat suatu proses overdosis. Kokain merupakan pengecualian lainnya. Kokain merupakan stimulan sistem saraf pusat. Kematian karena kokain lebih jarang dibandingkan dengan kematian oleh obat depresan. Pada dosis tinggi, kokain menghas ilkan kejang, peningkatan suhu tubuh yang tajam, dan detak jantung yang tidak terkontrol adalah kumpulan mekanisme keracunan kokain yang telah dilaporkan dapat memicu kematian. Walau bukan jenis penyalahgunaan obat, karbon monooksida merupakan senyawa kimia umum yang menghasilkan kematian. Merupakan suatu senyawa tidak berbau, berwarna, gas hasil proses pembakaran yang tidak sempurna dari bahan bakar yang mengandung karbon. Kematian karena CO mungkin karena kecelakaan, bunuh dir i dan pembunuhan. Sianida merupakan senyawa yang serupa dengan CO melalui intervensinya dengan oksigenasi otak, bekerja langsung pada enzim mitokondria pada otak. Sianida terdiri dari karbon dan nitrogen. Seperti CO, sianida juga dapat dihasilkan oleh proses pembakaran, tapi efeknya dalam menghasilkan kematian tidak begitu berperan. Sianida umumnya terdapat pada bentuk garam natrium dan potasium yang digunakan secara luas pada industri pengelatan dan pemurnian logam. Sianida mempunyai bau yang khas. Baunya seperti kacang almond dan adapat dideteksi dalam jumlah yang sedikit seperti satu bagian per sejuta atau 0,00001 persen oleh orang yang t elah ahli dalam melacak sianida. Sayangnya, tidak sebanyak 50 persen dari populasi yang mampu mencium sianida. Patologis forensik mampu mencium sianida atau memperkerjakan seseorang yang mampu menciumnya. Seorang patologis yang membuka rongga perut dari korban yang melakukan bunuh diri dengan menelan potasium sianida dapat terbunuh oleh adanya gas yang dilepaskan.
116
Trauma suhu Kontak dengan panas yang berlebihan ataupun dingin dapat menghasilkan kematian. Hipotermia merupakan suhu\dingin yang berlebihan;hipertermia adalah panas yang berlebihan. Kedua kondisi tersebut dapat menyebabkan kematian melalui kerusakan pada mekanisme normal yang menjaga suhu tubuh sekitar 37 derajat celcius. Dalam kedua jenis kematian, beberapa tanda-tanda nyata dapat ditemukan pada autopsi untuk memberikan diagnosis pasti yang menyebabkan kematian. Ketidaadaan permintaan diagnosis pada penyebab lain kematian pasangan dengan riwayat terpapar pada lingkungan baik hipertemia maupun pada hipotermia diharapkan. Kematian akibat hipotermia umumnya terjadi pada individu yang mabuk alkohol dan terkena suhu dingin. Suhu udara hanya 5 derajat celcius (41 derajat Fahrenheit) telah dilaporkan menyebabkan kematian akibat hipotermia. Keracunan alkohol mengurangi respon terhadap dingin dengan meningkatkan hilangnya panas tubuh karena dilatasi pembuluh darah di permukaan tubuh. Kematian akibat hipertermia umumnya terjadi pada orang tua di kota-kota utara dan pada bayi t ertinggal di parkir mobil akibat gelombang panas. Kemampuan untuk mempertahankan homeostasis menurun pada usia lanjut. Pemanasan dilakukan pada hipotermia dan kematian sering tidak terlihat di populasi orang usia lanjut, meskipun kelompok ini adalah rentan. Namun, di negara-negara utara, unit dweling tua sering kekurangan AC, dan gelombang panas sering dikaitkan dengan sejumlah besar kematian orang tua. Anak kecil yang yang berada di mobil yang tertutup sangat rentan terhada p hipertermia. Suhu di dalam sebuah mobil di bawah sinar matahari dapat melebihi 60 derajat celcius (140 derajat Fahrenheit) dan dapat berakibat fatal pada 10 menit. Luka bakar termal disebabkan oleh hipertermia lokal. Secara umum, suhu di atas 65 derajat celcius (150 derajat Fahrenheit) akan menghasilkan luka bakar termal pada kontak langsung dengan obyek selama beberapa menit. Kematian akibat panas terjadi dalam berbagai situasi, dari paparan cairan panas untuk luka bakar maupun dari hidrokarbon. Kematian akibat luka bakar biasanya tidak langsung terjadi dan timbul dar i komplikasi setelah perawatan medis. Mekanisme kematian umumnya kegagalan organ multipel. TRAUMA ELEKTRIK Aliran listrik melalui seseorang dapat menghasilkan kematian oleh sejumlah mekanisme yang berbeda. Jika rangkaian arus bolak balik (AC) pada t egangan rendah (di bawah 1000 volt) melintasi jantung, maka akan mengalami fibrilasi ventrikel, bergetar secara nonpropulsive kemudian tidak dapat diresusitasi dalam beberapa menit. Fibrilasi jantung karena AC bertindak sebagai alat pacu jantung. AC di Amerika alternatif dari positif ke negatif 3.600 kali per menit (2500 kali per menit di Eropa). Fibrilasi ventrikel menghasilkan sekitar 300 quivers per menit,. tegangan rendah mungkin atau tidak menghasilkan listrikTerbakar, tergantung lamanya paparan dengan sirkuit. Paparan dalam waktu yang lama diperlukan untuk menghasilkan suatu luka bakar. ASFIKSIA Klasifikasi trauma mekanik terbatas pada kema tian karena asfiksia tumpang tindih dengan sebab lain, kematian karena asfiksia disebabkan gangguan oksigenasi di otak. Asfiksia ini dapat terjadi dari sebab mekanik (strangulasi), sebab kimiawi (racun sianida), sebab listrik (listrik tegangan rendah) Tenggelam adalah kematian akibat sesak napas dari perendaman di dalam air atau cairan lain. Beberapa kematian akibat terendam terjadi bukan akibat asfiksia namun karena hipotermi. Paparan pada seseorang dengan suhu air di bawah 20 derajat celcius (68 derajat Fahrenheit) akan mengakibatkan kematian akibat hipotermia setelah paparan
117
berjam-jam. Paparan terhadap suhu air mendekati 0 derajat Celcius (32 derajat Fahrenheit) akan menghasilkan kematian dalam hitungan beberapa menit. Korban tenggelam meninggal sebagai akibat dari asfiksia, suatu gangguan oksigenasi pada otak. Seseorang biasanya berusaha untuk menjaga kepalanya di atas air sehingga ia dapat terus menghirup udara. Ketika hal ini menjadi sulit, ia akan berjuang untuk mempertahankan jalan napas, dan hal ini meningkatkan kebutuhan oksigen. Menghirup air akan meningkatkan kepanikan. Air yang masuk ke bagian belakang tenggorokan secara refleks akan tertelan. Hai ini akan mentransmisikan suatu tekanan negatif yang berkaitan dengan t erhirupnya air ke telinga bagian tengah melalui tabung Eustachius yang terbuka saat menelan. Air yang tertelan akan masuk kedalam perut. Upaya lebi h lanjut untuk bernapas menyebabkan air masuk ke saluran napas atas, memicu batuk dan inhalasi refleks tambahan. Ketika air memasuki saluran udara kecil, dinding -dinding otot napas akan kejang, sehingga melindungi alveoli atau kantung-kantung udara kecil dari apapun yang masuk kecuali udara. kejang yang terjadi setara dengan serangan akut asma yang parah dengan terperangkapnya udara di paru-paru. Kehilangan kesadaran umumnya terjadi dalam 1 sampai 2 menit awal perjuangan untuk bernapas, meskipun mungkin kesadaran dapat terjadi lebih lama jika udara segar dapat diperoleh. Kehilangan kesadaran dapat diikuti oleh upaya paksa inhalasi dan muntah. Henti jantung terjadi beberapa menit kemudian. Ketika jantung kembali berdetak, tekanan yang dihasilkan jantung pada sirkulasi paru akan meningkat pesat dan bagian kanan dari jantung akan terdilatasi dari peningkatan tekanan jantung dan myungkin akibat dari peningkatan volume darah akibat terabsorpsinya air dari paru. Yang dapat ditemukan pada otopsi korban tenggelam sangat tergantung dari apakah tenggelam tersebut mengikuti kejadian-kejadian yang telah disebutkan diatas. Jika saat masuk ke air seseorang telah mengalami penurunan kesadaran, banyak tanda dari kepanikan yang menjadi tidak terlihat karena seseorang yang t elah mengalami penurunan kesadaran tidak bisa menjadi panik. Kepanikan terjadi akibat pengiriman tekanan negatif dari saluran napas bagian atas ke t elinga tengah. Tekanan negatif bersama-sama dengan perubahan asfiksia lain dalam hasil faktor pembekuan darah di perdarahan ke dalam sinus mastoideus. Selain itu, air dan bahan dalam air akan ditemukan di sinus frontal, ethmoidal dan di perut. Paru-paru akan menjadi hiperinflasi sebagai akibat dari spasme otot yang melindungi alveoli. Paru-paru pada umumnya akan lebih berat dari biasanya, karena penambahan air yang teraspirasi dan cairan yang terakumulasi di paru pada seluruh asfiksia. Organisme uniseluler kecil yang disebut diatom ditemukan di hampir seluruh air segar dan air garam di dunia. Organisme ini memiliki silika pada dinding selnya sehingga dengan demikian dapat melawan degradasi oleh asam. Pada tahap akhir dari tenggelam, air yang teraspirasi dan mengandung diatom adalah disirkulasikan oleh jantung yang masih berdetak ke semua organ. Diatome tidak selalu ditemukan di sumsum tulang. Jadi, mengeluarkan sumsum tulang, mencampurnya dengan asam kuat, dan memeriksanya di bawah mikroskop untuk mencari diatom dapat memastikan kasus tenggelam. Sejak di air terdapat berbagai jenis diatom pada daerah yang berbeda dan waktu yang berbeda, maka dapat dimungkinkan untuk menentukan waktu dan tepat pada kasus tenggelam dengan mengidentifikasi diatom. Teknik ini terutama berguna jika tubuh telah t erdekomposisi dan kaku. Asfiksia dapat diakibatkan berbagai sebab termasuk strangulasi manual (dengan tangan) dan strangulasi akibat ikatan. Strangulasi manual menyempitkan saluran nafas dengan menekan leher. Banyak tulisan mengenai penemuan adanya fraktur dari tulang hyoid pada strangulasi manual. Sebenarnya, hal ini relatif jarang dan terlihat terutama pada wanita tua yang menderita osteoporosis yang mengakibatkan fraktur pada tulang hyoid menjadi lebih mudah. Gambar 4.17 menunjukkan fraktur tulang hyoid. Perhatikan
118
perdarahan sekitar tempat fraktur. Hal ini sangat penting untuk diketahui, karena patahnya tulang hyoid sangat mudah terjadi ketika mengeluarkan saat pemeriksaan berlangsung. Jika fraktur terjadi dan tidak ada perdarahan, berarti faktur terjadi setelah kematian. Hal lain yang lazim dit emukan pada strangulasi manual adalah fraktur dari kornu pada kartilago tiroid. Kornu tersebut terletak di laring atau pita suara dan di depan dari tulang belakang bagian leher. Jika kerongkongan ditekan untuk mencegah mengalirnya air, kornu akan dipaksa tertekan kearah belakang mengenai tulang belakang. Hal lain yang lazim dit emui ialah perdarahan pada otot di leher. Otot otot tersebut bersama sama disebut otot yang terikat (strap) dan dapat mengalami memar akibat strangulasi manual. Strangulasi akibat ikatan baik yang disebabkan oleh penggantungan ataupun penjeratan, tidak melibatkan fraktur hyoid, fraktur kornu kartilago tiroid ataupun perdarahan otot otot pada leher. Secara umum, hal yang sering ditemukan ialah asfiksia dan adanya bekas jeratan di leher. Saat seseorang meninggal ada sejumlah perubahan yang terjadi yang dapat digunakan untuk memperkirakan saat kematian : rigor mortis, livor mortis, dan algor mortis. Rigor mortis adalah kekakuan otot yang t erjadi setelah kematian seseorang. Hal ini terjadi reaksi kimiawi saat glikogen normal ditemukan dalam otot digunakan berlebihan sesaat kematian dan tidak dibentuk kembali. Rigor mortis umumnya dipertahankan sampai periode 24 jam hingga 36 jam setelah kematian. Livor mortis adalah perubahan warna tubuh yang terjadi akibat pengendapan sel darah merah setelah sirkulasi darah berhenti. Ini dapat dilihat beberapa menit setelah kematian, dimana sel darah merah meningkat mengendap karena infeksi atau penyakit lain. Umumnya warna kulit seseorang livor mortis adalah livid/kebiruan. Dapat dilihat satu jam atau sesaat setelah kematian. Pada beberapa individu kulit hitam, mungki n tidak terlihat kebiruan. Jika seseorang meninggal dan kehilangan darah dalam volume banyak, kebiruan mungkin juga tidak terlihat. Kebiruan jadi lengkap , maksudnya dengan penekanan tidak hilang yaitu 12 jam setelah kematian. Kebiruan lambat laun hilang dengan pemisahan setelah 36 jam. Algor mortis adalah dingin setelah kematian. Dengan menekan dengan ibu jari dekat tubuh yang telanjang suhu sekitar 18 oC, ke 20oC. 1,5 oC suhu tubuh akan turun tiap jam untuk 8 jam pertama. Suhu tubuh normal 37 oC, jadi jika tubuh meninggal 4 jam suhu tubuh akan jadi 31oC.
STUDI KASUS Kasus 1 Seorang polisi dipanggil oleh seorang pria yang mengatakan bahwa ia menembak tetangganya. Dia menceritakan pada polisi bahwa tetangganya menyerang dia dengan sebilah pisau saat ia sedang menggendong anak bayinya. Dia mengatakan bahwa dia merasa diri dan anaknya terancam, sehingga ia mengambil senjata apinya, dan menembak tetangganya hingga meninggal. Pegawai toko di seberang jalan tempat kejadian yang mendengar percekcokan keduanya juga menyatakan hal yang sama dengan cerita si penembak. Kakak laki-laki si penembak yang datang ke t empat kejadian sesaat setelah percekcokan terjadi juga menyatakan hal yang sama. Keluarga korban meminta saya untuk menilik kembali kasus tersebut untuk menentukan apa yang terjadi. Keluarga korban tidak senang dengan jaksa yang tidak menuntut si penembak. Saya meninjau foto-foto tempat kejadian, foto autopsy, dan laporan autopsy, dan setelah itu pergi ke tempat kejadian. Disana, ditemukan lobang peluru, namun tidak terdapat darah. Gambar 4.19 dan 4.20 menunjukkan lubang peluru
119
di lorong beberapa bulan setelah penembakan. Gambar 4.21 menunjukkan tubuh korban yang terbaring ketika polisi datang. Penembakan dikatakan terjadi di tempat rendah, namun lubang peluru terdapat di tangga atas. Seperti yang akan didiskusikan di bab berikutnya, bahwa penentuan jarak antara senjata dan orang yang ditembak dapat dipastikan. Pada korban terdapat dua tembakan senjata api yang satu jarak jauh dan yang lain jarak dekat. Dengan demikian, jarak penggunaan senjata ialah lebih dari 3 kaki untuk tembakan yang pertama dan kemudian dit embakkan lagi beberapa inci lebih jauh dari t embakan pertama. Hal lain yang dapat ditentukan ialah arah peluru yang mengenai tubuh dan organ dalam. Satu tembakan mengenai sisi samping abdomen. Hal tersebut tidak mengena i arteri utama dan keluar dari tubuh pada sisi yang lain. Peluru mengenai dinding dan merupakan tembakan jarak jauh. Tembakan jarak dekat mengenai b elakang kepala. Pelurunya menyebabkan pergeseran otak dari depan ke belakang dan sedikit ke atas. Hal lain yang penting diketahui dari luka tembak ialah lama waktu antara luka dan pingsannya korban. Luka tembak abdomen yang tidak mengenai pembuluh utama dapat memberikan efek dalam hitungan jam, hari atau bahkan lebih. Luka tembak di belakang kepala yang menyebabkan pergeseran otak akan mengakibatkan koma dalam waktu singkat. Pada kasus ini, bukti fisik menyangkal pengakuan dari si penembak. Tembakan di abdomen merupakan tembakan pertama. Si penembak dalam posisi berdiri ketika menembakkan senjatanya yang mengakibatkan lubang di dinding. Tembakan pertama ditembakkan dari jarak lebih dari 3 kaki, yangmana dalam hal ini bukan merupakan jarak yang tergolong cukup dekat untuk da pat menyebabkan ancaman dengan menggunakan pisau bagi si penembak. Tembakan kedua merupakan efek yang terjadi akibat korban berusaha untuk melarikan diri melalui tangga sehingga terkena di belakang kepala. Catatan dr.Mursad, Sp.F :
y y y
Jenis trauma bisa menimbulkan gangguan fisik t etapi tidak ada discontinuetas dari jaringan tubuh dan gangguan psikis. Kekerasan meliputi kekerasan mekanik, fisik dan kimia. Kekerasan mekanik berupa : o Persentuhan tajam : Luka memar, lecet dan laserasi. o Persentuhan tumpul : Luka tusuk, iris dan bacok. o Senjata api : Luka tembak masuk dan luka tembak keluar. Luka tembak sendiri berdasarkan jarak terdiri dari : jarak jauh, sangat dekat, dekat dan tempel. Kekerasan kimia berupa : asam kuat dan basa kuat.
120
BAB IX ABORSI DEFINISI Peristilahan aborsi sesungguhnya tidak kita temukan pengutipannya dalam Kita b Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP). Dalam KUHP hanya dikenal istilah pengguguran kandungan. Istilah aborsi yang berasal dari kata abortus bahasa latin, artinya kelahiran sebelum waktunya. Sinonim dengan kata itu mengenal istilah kelahiran yang premature atau miskraam (Belanda), keguguran. Abortus berdasarkan definisi medis adalah ancaman atau pengeluaran hasil konseps i sebelum janin dapat hidup diluar kandungan. Anak baru mungkin hidup di luar kandungan kalau beratnya telah mencapai 1000 gram atau umur kehamilan 28 minggu. Ada yang mengambil batas abortus bila berat anak kurang dari 500 gram, setara dengan umur kehamilan 22 minggu. Berdasarkan variasi berbagai batasan yang ada tentang usia / berat lahir janin viable (yang mampu hidup di luar kandungan), akhirnya ditentukan suatu batasan abortus sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau usia kehamilan 20 minggu.(terakhir, WHO/FIGO 1998 = 22 minggu). Dari aspek kedokteran forensik yang diartikan dengan keguguran kandungan adalah pengeluaran hasil konsepsi pada setiap stadia perkembangannya sebelum masa kehamilan yang lengkap tercapai (38-40 minggu). Dari segi medikolegal maka istilah abortus, keguguran, dan kelahiran prematur mempunyai arti yang sama dan menunjukkan pengeluaran janin sebelum usia kehamilan yang cukup. KLASIFIKASI Secara garis besar abortus dapat di bagi dalam 2 kelompok, yaitu: 1. Abortus dengan penyebab yang wajar (abortus spontanea), yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya, disebut juga keguguran. 2. Abortus yang sengaja dibuat (abortus provokatus/induksi abortus), yaitu abortus disengaja atau digugurkan, merupakan 80 % dari semua kasus abortus. Abortus yang disengaja ini dapat bersifat murni medisinalis, tetapi dapat pula bersifat medisinalis kriminalis tergantung dari pelaku abortusnya yang dapat dibedakan antara : 1. abortus provokatus medisinalis (terapeutik) atau legal abortion yaitu abortus yang dilakukan atas indikasi medis, dilakukan oleh tenaga yang terdidik khusus untuk melakukannya dengan baik dan bukan dilakukan untuk mempertahankan nama baik atau kehormatan keluarga. Biasanya dengan alat-alat dengan alasan bahwa kehamilan membahayakan dan dapat membawa maut bagi ibu contohnya ibu dengan penyakit jantung, hipertensi, kanker leher rahim, dan lain-lain. 2. abortus provokatus kriminalis yaitu abortus yang dilakukan tanpa indikas i medis. Dilakukan secara sembunyi-sembunyi dan dilakukan oleh tenaga yang umumnya tidak terdidik khusus, termasuk oleh wanita hamil itu sendiri. Ini disebut juga illegal abortion. ABORTUS PROVOKATUS ATAS INDIKASI MEDIS Umumnya setiap negara ada undang-undang yang melarang abortus buatan, tetapi larangan ini tidaklah mutlak sifatnya. Di Indonesia berdasarkan undang-undang, melakukan abortus buatan dianggap suatu kejahatan. Akan tetapi abortus buatan sebagai tindakan pengobatan, apabila itu satu-satunya jalan untuk menolong jiwa dan kesehatan
121
ibu serta sunguh-sungguh dapat dipertanggung jawabkan dapat dibenarkan dan biasanya tidak dituntut. Indikasi medis akan berubah-ubah menurut perkembangan ilmu kedokteran. Di negara Swedia, Swiss, dan beberapa negara lainnya, membenarkan indikasi yang bersifat sosial medis, humaniter, dan egenetis, bukan semata-mata untuk menolong ibu, tetapi juga dengan pertimbangan keselamatan anak, jasmani, dan rohani. Walaupun beberapa ahli t elah banyak berdebat tentang kemungkinan perluasan indikasi medik, namun sampai saat ini di Indonesia yang dimaksud dengan indikasi medi k adalah demi menyelamatkan nyawa ibu. Jadi tidak dibenarkan melakukan abortus atas indikasi : o Ekonomi : takut miskin atau kekurangan o Etnis : baik akibat perkosaan atau akibat hubungan diluar nikah. o Sosial : kuatir adanya penyakit turunan, janin cacat. Indikasi melakukan abortus terapeutik: 1. Faktor kehamilannya sendiri o Ectopic pregnancy yang terganggu o Abortus yang mengancam disertai dengan perdarahan yang terus-menerus, atau jika janin telah meninggal (missed abortion). o Mola hydatidosa o Kelainan plasenta 2. Penyakit diluar kehamilannya : o Karsinoma cervix uteri o Karsinoma mammae yang aktif 3. Penyakit sistemik ibu : o Preeklampsia/Eklampsia o Penyakit jantung organik disertai dengan kegagalan jantung o Penyakit ginjal o Diabetes melitus berat o Gangguan jiwa, disertai kecenderungan untuk bunuh diri. Pada kasus seperti ini sebelum melakukan tindakan abortus harus berkonsultasi dengan psikiat er. Dalam melakukan tindakan abortus atas indikasi medik, seorang dokter perlu mengambil tindakan-tindakan pengamanan dengan mengadakan konsultasi pada seorang ahli kandungan yang berpengalaman dengan syarat: (1) Dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki keahlian dan kewenangan untuk melakukannya (yaitu seorang dokter ahli kebidanan dan penyakit kandungan) sesuai dengan tanggung jawab profesi. (2) Harus meminta pertimbangan tim ahli (ahli medis lain, agama, hukum, psikologi). (3) Harus ada persetujuan tertulis dari penderita atau suaminya atau keluarga terdekat. (4) Dilakukan di sarana kesehatan yang memiliki tenaga / peralatan yang memadai, yang ditunjuk pemerintah. (5) Prosedur tidak dirahasiakan. (6) Dokumen medik harus lengkap. ABORTUS PROVOCATUS CRIMINALIS Aborsi kriminal adalah kerusakan atau pengguguran janin dari rahim ibu oleh orang lain secara paksa, yaitu, jika tidak ada indikasi terapeutik untuk operasi. Kejahatan ini dinyatakan sebagai tindak pidana jika aborsi yang dilakukan berakibat fatal. Jika wanita tersebut meninggal akibat prosedur yang dilakukan oleh aborsionis dan orang lain yang berkaitan dengan kejahatan tersebut, seperti ahli anestetik atau perawat, akan dituntut dengan pasal pembunuhan. Bahkan saudara atau t eman yang menemaninya ke aborsionis dinyatakan bersalah sebagai rekan kejahatan, jika dapat dibuktikan bahwa
122
orang tersebut mengetahui tujuan kunjungannya. Hukum menekankan pada maksudmaksud ilegal di balik tindakan dan tentang semua hal yang berhubungan dengan kejahatan sebagai prinsip-prinsip kesalahan. Yang termasuk dalam kategori ini adalah individu yang memberi anjuran dan meresepkan obat-obatan, atau berusaha menggugurkan kandungan dengan cara lain; jika terjadi kematian akibat tindakannya, mereka dinyatakan bersalah oleh hukum. Tidak ada perbedaan hukum untuk pengguran fetus pada awal kehamilan atau pada akhir masa kehamilan, karena keduanya disebut aborsi. Dalam sebagian besar yuridiksi, fetus pada awal kehamilan sebelum digugurkan dinyatakan memiliki kehidupan yang sama dengan fetus pada akhir masa kehamilan. Aborsi yang dilakukan pada awal masa kehamilan sama bersalahnya dengan yang dilakukan pada akhir masa kehamilan. Mengenali Tindakan Abortus Provocatus Abortus provocatus yang dilakukan menggunakan berbagai cara selalu mengandung resiko kesehatan baik bagi si ibu atau janin. Seorang dokter perlu mengenali kelainan yang dapat timbul akibat pelbagai macam cara yang digunakan untuk melakukan pengguguran kriminal ini agar benar-benar dapat membantu secara maksimal pihak penyidik. Kekerasan mekanik lokal dapat ditakukan dari luar maupun dari dalam. Kekerasan dari luar dapat dilakukan sendiri oleh si ibu atau oleh orang lain, seperti melakukan gerakan fisik berlebihan, jatuh, pemijatan/pengurutan perut bagian bawah, kekerasan langsung pada perut atau uterus, pengaliran listrik pada serviks dan sebagainya. Kekerasan dapat pula 'dari dalam' dengan melakukan manipulasi vagina atau uterus. Manipulasi vagina dan serviks uteri, misalnya dengan penyemprotan air sabun atau air panas pada portio; aplikasi asam arsonik, kalium permanganat pekat, atau iodium tinctuur; pemasangan laminaria stift atau kateter ke dalam serviks; atau manipulasi serviks dengan jari tangan. Manipulasi uterus, dengan melakukan pemecahan selaput amnion atau dengan penyuntikan ke dalam uterus. Pemecahan selaput amnion dapat dilakukan dengan memasukkan alat apa saja yang cukup panjang dan kecil melalui serviks. Penyuntikan atau penyemprotan cairan biasanya dilakukan dengan menggunakan Higgins on type syringe, sedangkan cairannya adalah air sabun, desinfektan atau air biasa/air panas. Penyemprotan ini dapat mengakibatkan emboli udara. Obat/zat t ertentu, racun umum digunakan dengan harapan agar janin mati tetapi si ibu cukup kuat untuk bisa selamat. Pernah dilaporkan penggunaan bahan tumbuhan yang mengandung minyak et er tertentu yang merangsang saiuran cerna hingga terjadi kolik abdomen, jamu perangsang kontraksi uterus dan hormon wanita yang merangsang kontraksi uterus melalui hiperemi mukosa uterus. Hasil yang dicapai sangat bergantung pada jumlah (takaran), sensitivitas individu dan keadaan kandungannya (usia gestasi). Bahan-bahan tadi ada yang biasa terdapat dalam jamu peluntur, nenas muda, bubuk beras dicampur lada hitam, dan lain lain. Ada juga yang agak beracun seperti garam logam berat, laksans dan lain lain; atau bahan yang beracun, seperti strichnin, prostigmin, pilokarpin, dikumarol, kina dan lain lain. Kombinasi kina atau menolisin dengan ekstrak hipofisis (oksitosin) ternyata sangat efektif. Akhir-akhir ini dikenal juga sitostatika Teknik-Teknik Aborsi pada klinik aborsi : 1. Dilatasi Dan kuret (D & C)
123
2. MR (Kuret dengan penyedotan) 3. Peracunan dengan menyuntikan larutan garam pekat 4. Penguguran dengan mengunakan kimia protaglandin 5. Operasi bedah kaisar/histerotomi 6. D&X (Intact dilatation & extraction = partial birth abortion) CARA-CARA ABORTUS Cara-cara yang dipakai untuk melakukan abortus atas indikasi medik adalah: 1. Vaginal - Ketuban dipecah - Dilatasi cervix uterus - Injeksi 10 unit oxytocin intra-uterin 2. Abdominal : Sectio Caesarea Cara-cara melakukan abortus criminalis : 1. Mengunakan obat-obatan yang diminum 2. Menggunakan kekerasan mekanik (umum dan lokal) 3. Dilatasi dan kuretasi, biasanya hal ini hanya dilakukan oleh dokt er atau bidan. Obat-obatan Biasanya obat-obatan yang diberikan per-oral tidak menyebabkan abortus kecuali diberikan dalam jumlah besar sehingga bersifat toksik kepada wanita hamil tersebut.Patut diingat tidak ada satupun obat/kombinasi obat peroral yang mampu menyebabkan rahim yang sehat mengeluarkan isinya tanpa membahayakan jiwa wanita yang meminumnya. Karena itulah seorang abortir profesional tidak mau membuangbuang waktu/ mengambil resiko melakukan abortus dengan menggunakan obat-obatan. Klasifikasi obat-obat yang digunakan adalah : 1. Obat yang bekerja langsung pada uterus o Echolics (golongan obat yang meningkatkan kontraksi uterus). o Emmenagagonum (merangsang terjadinya menstruasi. Untuk menyebabkan abortus harus diberikan dalam dosis yang besar dan berulang). 2. Obat-obat yang menimbulkan kontraksi GIT. o Yang paling sering digunakan adalah emetik tartar. o Castrol oil; magnesium sulfate / sodium sulfate 3. Obat yang bersifat racun sistemik o Racun tumbuhan (buah pepaya yang masih mentah, buah nenas yang masih mentah, madar juice, Buah Daucus carota). o Racun logam (yang paling sering digunakan adalah cairan timah yang mengandung oksida timah dan minyak zaitun). Kekerasan Mekanik Tindakan kekerasan yang bersifat umum : o Penekanan pada abdomen, misalnya pukulan, tendangan o Menggunakan ikatan yang kencang pada bagian abdomen. o Latihan olahraga yang keras misalnya bersepeda, meloncat, menunggang kuda, mendaki gunung, berenang, naik turun tangga. o Mengangkat barang-barang berat. o Pemijatan uterus melalui dinding abdomen. Tindakan kekerasan yang bersifat lokal :
124
o Merobek selaput amnion, yaitu dengan memasukkan benda tajam seperti kateter, jarum, dll kedalam rongga uterus. o Pernggunaan ganggang laminaria yang diamternya berukuran 0,4 - 0,5 cm. Ganggang ini direndam dalam air dan dimasukkan kedalam ostium uteri. Dengan demikian akan menyebabkan robeknya selaput amnion dan terjadi abortus. o Stik abortus, yaitu berupa potongan kayu yang dibungkus dengan kain, kemudian dicelupkan kedalam madar juice, arsen atau phelavai juice dan dimasukkan kedalam ostium uteri. Hal ini akan menyebabkan kontraksi uterus dan abortus. o Menyalurkan listrik tegangan rendah, menyebabkan kontraksi uterus dan mengeluarkan hasil konsepsi.
Pemeriksaan Kasus Abortus Korban hidup Pada korban hidup perlu diperhatikan tanda kehamilan misalnya perubahan pada payudara, pigmentasi, hormonal, mikroskopik dan sebagainya. Perlu pula dibukti adanya usaha penghentian kehamilan, misalnya tanda kekerasan pada genitalia interna/eksterna, daerah perut bagian bawah. 1. Ibu 1. Tanda-tanda kehamilan - striae gravidarum - uterus yang membesar - hiperpigmentasi aerola mammae 2. Tanda-tanda partus - ditemukan cairan - bercak darah pada vagina - vagina yang longgar - laserasi dan luka yang terdapat pada vagina - serviks membuka, bisa terdapat dan bisa juga tidak terdapat robekan. 3. golongan darah 2. Janin 1. umur janin 2. golongan darah janin Korban mati Temuan autopsi pada korban yang meninggal tergantung pada cara melakukan abortus serta interval waktu antara tindakan abortus dan kematian. Abortus yang dilakukan oleh ahli yang t erampil mungkin tidak meninggalkan bekas dan bila telah berlangsung satu hari atau lebih, maka komplikasi yang timbul atau penyakit yang menyertai mungki n mengaburkan tanda-tanda abortus kriminal. Lagi pula selalu terdapat kemungkinan bahwa abortus dilakukan sendiri oleh wanita yang bersangkutan. Pada pemeriksaan jenazah, TEARE (1964) menganjurkan pembukaan abdomen sebagai langkah pertama dalam autopsi bila ada kecurigaan akan abortus kriminalis sebagai penyebab kematian korban. Pemeriksaan luar dilakukan seperti biasa sedangkan pada pembedahan jenazah, bila didapatkan cairan dalam rongga perut, atau kecurigaan lain, lakukan pemeriksaan toksikologik. Uterus diperiksa apakah ada pembesaran, krepitasi, luka atau perforasi. Lakukan pula Tes emboli udara pada vena kava inferior dan jantung. Periksa alat-alat genitalia interna
125
apakah pucat, mengalami kongeti atau adanya memar. Uterus diiris mendatar dengan jarak antar irisan 1 cm untuk mendeteksi perdarahan yang berasal dari bawah. Ambil darah dari jantung (segera set elah t es emboli) untuk pemeriksaan toksikologilk. Ambil urin untuk tes kehamilan / toksikologik dan pemeriksan organ-organ lain dilakukan seperti biasa. Pemeriksaan niikroskopik meliputi adanya sel trofoblas yang merupakan tanda kehamilan, kerusakan jaringan yang merupakan jejas/tanda usaha penghentian kehamilan. Ditemukannya sel radang PMN menunjukkan tanda intravitalitas. Pemeriksaan post mortem abortus criminalis bertujuan : o Mencari bukti dan tanda kehamilan o Mencari bukti abortus dan kemungkinan adanya tindakan kriminal dengan obatobatan atau instrumen. o Menentukan kaitan antara sebab kematian dengan abortus. o Menilai setiap penyakit wajar yang ditemukan. Pemeriksaan Ibu : 1. Pemotretan sebelum memulai pemeriksaan Identifikasi umum o Tinggi badan, berat badan, umur. Pakaian; cari tanda-tanda kontak dengan suat u cairan, terutama pada pakaian dalam. o Catat suhu badan, warna dan distribusi lebam jenasah. o Periksa dengan palpasi uterus untuk kepastian adanya kehamilan. o Cari tanda-tanda emboli udara, gelembung sabun, cairan pada : - arteri coronaria - ventrikel kanan - arteri pulmonalis - arteri dan vena di permukaan otak - vena-vena pelvis o Vagina dan uterus di-insisi pada dinding anterior untuk menghindari jejas, kekerasan yang biasanya terjadi pada dinding posterior misalnya perforasi uterus. Cara pemeriksaan: uterus direndam dalam larutan formalin 10% selama 24 jam, kemudian direndam dalam alkohol 95% selama 24 jam, iris tipis untuk melihat saluran perforasi. Periksa juga tanda-tanda kekerasan pada cervix ut eri (abrasi, laserasi). o Ambil sampel semua organ untuk menilai histopatologis. o Buat swab dinding uterus untuk pemeriksaan mikrobiologi. o Ambil sampel untuk pemeriksaan toksikologis : - isi vagina - isi uterus - darah dari vena cava inferior dan kedua ventrikel - urin - isi lambung - rambut pubis Pemeriksaan janin - Umur janin - Golongan darah Pemeriksaan toksikologik dilakukan untuk mengetahui adanya obat/zat yang dapat mengakibatkan abortus. Perlu pula dilakukan pemeriksaan terhadap hasil usaha
126
penghentian kehamilan, misalnya yang berupa IUFD (Intra-Uterine Fetal Death) dan pemeriksaan mikroskopik terhadap sisa-sisa jaringan. Pertimbangan-pertimbangan saat autopsi Saat melakukan autopsi untuk kasus aborsi, ahli patologi harus membuat catatan khusus tentang kondisi rahim dan genitalia, serta deskripsi umum tentang mayat. Panjang, lebar dan ketebalan ut erus, ketebalan dinding uterin, panjang rongga uterin, lingkar sirkumferen internal dan eksternal, panjang serviks, diameter corpus luteum, dan ukuran sisa-sisa janin, harus dicatat. Pemeriksaan dilakukan pada tuba ovarium dan payudara. Bagian-bagain janin harus dicari dalam saluran genital dan rongga peritoneal. Luka-luka instrumental dan tanda-tanda tenaculum harus diidentifikasi. semua organ dalam rongga abdominal dapat menyebabkan peritonitis supuratif, seperti appendiks, kandung kemi h atau perut, harus diperiksa. Semua kondisi tubuh yang dapat menyebabkan aborsi spontan, seperti penyakit jantung dan hydatidiform mole, harus diperiksa. Kondisikondisi septik tubuh harus diperiksa dengan cerma t. Vena-vena uterin dan ovarian harus diurutkan dengan cermat sampai ke bagian tubuh yang lebih besar untuk mengetahui terjadinya phlebitis purulen. Pengguanan t erapeutik sulfonamid dan obat-obatan antibiotik lainnya dapat menghambat perkembangan bakteri dalam kultur post-mortem. Pemeriksaan kimiawi harus dilakukan pada otak dan viscera parenkimatom, jika perlu. Harus dilakukan pemeriksaan mikroskopis pada mukosa uterin untuk mengetahui apakah terjadi villi chorionic. Struktur-struktur lainnya, seperti tuba, ovarium, appendiks, ginjal, limpa, hati, pankreas, jantung, paru-paru, dan organ-organ lainnya yang terlihat abnormal harus diperiksa/dipotong. Jika terdapat sisa-sisa janin, dapat dilakukan pemeriksaan X-ray untuk mengetahui pusat-pusat osifikasi. Hal ini sangat penting untuk menentukan usia kehamilan. Bendabenda asing, instrumen, juga harus diawetkan sebagai bukti, jika ditemukan dalam tubuh. Dalam banyak kasus, sisa-sisa janin tidak mudah diidentifikasi. jika seorang wanita meninggal saat aborsi, janin atau bagian dari janin, akan ditemukan dalam saluran genital. Kadang-kadang, terjadi perforasi uterus dan janin dipaksakan masuk ke rongga peritoneal, ini akan ditemukan saat autopsi. Biasanya, tubuh janin telah diangkat, dan daerah plasenta ditandai oleh penonjolan sirkuler pada batas-batas uterus di sekitar fundus, kondisi ini akan bertahan selama beberapa hari. Perforasi dapat terjadi dalam berbagai ukuran dan bentuk, bervariasi mulai dari st ellata kasar dan kecil yang terbuka dan berdiamet er kurang lebih 1 cm, banyak potongan stellata yang berbentuk oval atau ireguler, dan terlihat seperti-kawah yang kadang menonjol pada fundus uterin. Kadang, dit emukan dua atau beberapa perforasi pada fundus, atau t erjadi perlukaaan fundus dan serviks akibat penggunaan kuret Uterus paling mudah mengalami perforasi adalah jenis bicornuate, karena operator yang ragu ragu, menduga bahwa rongga uterus lebih panjang dan melukai dindingnya pada bagian cornua yang terpisah. Luka pada serviks uteri terjadi sebanyak kurang dari separuh perlukaan instrumental pada uterus, sebagian diantaranya berupa ekskavasas i crateriform dalam dinding servikal, sedangkan yang lainnya mengalami perforasi ke dalam rongga abdominal melalui dinding uterus. Perforasi tersebut berbentuk stellata dan mengarah ke atas mungkin akibat penggunaan instrumen seperti kayu . Perforasi pada rongga vaginal jarang terjadi pada aborsi yang dilakukan oleh seorang operator, namun paling sering terjadi pada aborsi yang dilakukan sendiri. salah satu kasus yang dihadapi oleh penulis adalah seorang ibu hamil yang melukai rongga vaginanya menggunakan jarum panjang, yang ditusukkan ke dalam perut dan usus beberapa kali sehingga terjadi peritonitis septik.
127
Kasus-kasus aborsi yang mengakibatkan perforasi saluran genital dan organ abdominal harus dirujuk ke rumah sakit untuk merawat gejala dan agar dokter bedah dapat melakukan laparotomi. Dalam berbagai kasus, operator dapat memperbaiki luka dengan melakukan penjahitan, sedangkan dalam kasus lainnya, operator dapat mengangkat rahim, atau reseksi intestinal. Jika pasien meninggal, dokter bedah harus menyerahkan semua organ, jaringan atau benda asing yang diperoleh saat operasi untuk diperiksa dan menyimpan catatan klinis kasus yang akurat. Ukuran daerah plasenta bervariasi sesuai dengan usia kehamilan dan jumlah hari setelah aborsi. Setelah melakukan kuretase pada bagian plasenta yang tersisa pada dinding uterin, berupa penyimpangan villi chorionic dan syncytial giant cell, ini dapat dilihat melalui pemeriksaan mikroskopis pada daerah plasenta. Karena plasenta merupakan bagian dari janin, ini merupakan bukti nyata terjadinya kehamilan, yang bertolak belakang dengan sel-sel decidual yang merupakan jaringan dari ibu dan bukan, merupakan indikasi yang jelas. villi chorionic dan syncytial giant cell akan menetap selama beberapa hari kemudian menghilang, satu-satunya kriteria yang tersisa adalah ukuran dan bentuk rahim, kondisi payudara dan corpus lut eum ovarium. Penemuan janin atau sisa-sisanya biasanya berguna untuk memastikan usia kehamilan saat aborsi dilakukan. Jadi, kita harus mengetahui perkembangan jani n selama masa kehamilan. Pemeriksaan sinar roentgen pada bagian-bagian janin yang besar akan menunjukkan pusat-pusat osifikasi dalam berbagai tulang, ini dapat digunakan untuk menentukan usia bagian-bagian tersebut. Biasanya akan terbentuk produk perkembangan pembuahan ovum selama dua minggu pertama masa kehamilan. Mulai dari minggu pertama sampai ke lima, selama periode tersebut, akan t erjadi perkembangan berbagai organ dan menghasilkan bentuk yang jelas, organisme ini disebut sebagai embrio. Setelah minggu kelima, disebut sebagai janin. Dalam suatu kasus aborsi yang t elah terjadi selama beberapa hari dan tidak ada sisa-sisa janin dalam rahim, sulit untuk membuktikan fakta bahwa telah terjadi kehamilan atau usia kehamilan sebelum aborsi dilakukan. Bagian-bagian janin yang tersisa, membran atau jaringan plasenta, dan terjadinya infeksi intra-uterine akan menganggu atau menghambat proses involusi ut erus. Nekrosis sisa-sisa janin, membran dan jaringan plasenta akan mempersulit pemeriksaan mikroskopis. Dimensi uterus yang diukur saat autopsi merupakan satu-satunya data yang dapat diandalkan oleh ahli patologis untuk memperkirakan usia kehamilan. Dalam kondisi tidak-hamil, uterus berbentuk seperti buah pir dan memiliki panjang 3 inci, lebar 2 inci dan ket ebalannya 1 inci. Selama dua bulan pertama masa kehamilan, terjadi pembesaran. Pada akhir bulan ketiga, panjang rahim akan mencapai 4 sampai 5 inci, panjang serviks mencapai 1 cm dan panjang corpus uteri mencapai 3 sampai 4 inci; pada akhir bulan keenam, uterus akan membesar, corpus akan membentuk globular dan serviks memendek. Pada akhir bulan keempat, panjang uterus mencapai 5 sampai 6 inci; pada akhir bulan keenam panjangnya akan mencapai 6 inci; pada akhir bulan ke tujuh, panjangnya mencapai 8 inci; pada akhir bulan ke delapan, panjangnya mencapai 9,5 inci; dan pada akhir bulan ke sembilan, panjangnya mencapai 10,5 sampai 12 inci. Setelah proses kelahiran, rahim akan berkontraksi dan dindingnya menebal. Setelah dua hari post-partum, panjangnya akan mencapai 7 inci dan lebar 4 inci; pada akhir minggu pertama akan berkontraksi sampai panjangnya 5 inci; setelah dua minggu panjangnya mencapai 4 inci. Setelah dua bulan ukuran uterus akan kembali normal jika involusi telah sempurna. Dimensi uterus set elah aborsi sulit ditentukan; jika pasien hidup sebentar setelah ekspulsi janin, ukuran uterus jelas akan berkurang, namun tidak ada standar ukuran involusinya setelah aborsi dalam berbagai usia kehamilan. Pemeriksa hanya dapat menentukan dimensi uterus seakurat mungkin dan menarik kesimpulan sendiri sesuai dengan pengalamannya menghadapi kasus semacam itu. Ukuran pembuluh darah dan limfatik uterus akan bertambah selama masa kehamilan
128
dan akan tetap meregang selama puerperium sampai masa involusi lewat. Peningkatan vaskularitas ini akan meningkatkan kerentanan gravid ute rus terhadap perdarahan dan infeksi. Payudara akan membesar selama masa kehamilan, akibat terjadinya hiperplasia kelenjar-kelenjar payudara. Pada wanita yang tidak hamil, jaringan kelenjar berupa beberapa duktus dan sejumlah alveoli dalam suatu stroma fibrosa yang padat, namun seiring dengan perkembangan kehamilan, cabang-cabang duktus dan jaringan kelenjar akan berproliferasi dan jumlahnya bertambah. Pada akhir bulan kedua, payudara akan membesar dan memiliki konsistensi noduler saat dipalpasi. Beberapa bulan setelah sekresi air susu yang disebut sebagai kolostrum, yang keluar dari payudara saat diberi tekanan ringan. Pada akhir masa menyusui, sekresinya sangat banyak, jika payudara dipotong, akan keluar banyak cairan susu dari permukaan yang dipotong. Selama masa kehamilan, puting susu akan t erlihat lebih menonjol, dan aerola di sekitarnya semaki n meluas dan pigmentasinya bertambah; Ukuran kelenjar Montgomery, kelenjar sebaseous dalam aerola akan bertambah selama masa menyusui dan membentuk nodul subkutan pendek. Sebagian urin yang diperoleh post-mortem dari kandung kemih harus disimpan dan dapat digunakan dalam Uji ASCHHEIM-ZONDEK untuk menguji kehamilan, jika diperoleh dalam waktu satu minggu setelah aborsi. Dalam beberapa kasus aborsi, kematian yang terjadi disebabkan oleh infeksi piogenik parah dan urin mengandung bakteri yang akan membunuh binatang-binatang yang digunakan dalam pengujian dan mengurangi kegunaan reaksi. KETERKAITAN ABORSI DENGAN PIHAK LAIN Sebelum kita mengetahui apakah hubungan antara seorang dokter dengan seorang yang hendak menggugurkan kandungan harus dianggap kontrak terapeutik, yang selanjutnya menyebabkan pihak lain tertutup kemingkinan untuk mengetahinya termasuk aparat hukum, maka perlu disikapi oleh kita semua apabila dalam pelayanan dokter tersebut berdimensi pidana, petugas aparat hukum dimungkinkan untuk menentukan langkahlangkahnya. Atau dengan kata lain pihak kepolisian boleh melakukan penyidikan dan juga tindakan lain yang diwenangkan oleh hukum. Dalam pasal 7 KUHAP telah memberikan kewenangan kepada penyidik untuk: (1) Menerima laporan atau pengaduan dari seorang tentang adanya tindak pidana. (2) Melakukan tindakan pertama saat ditempat kejadian (3) Menyuruh berhenti seorang tersangka dan memeriksa tanda pengenal diri tersangka (4) Melakukan penagkapan, penahanan, penggeledahan dan penyitaan. (5) Melakukan pemeriksaan dan penyitaan surat (6) Mengambil sidik jari dan memotret tersangka (7) Mengambil orang untuk didengar dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi (8) Mendatangkan orang ahli yang diperlukan dalam hubungannya dengan pemeriksaan perkara (9) Mengadakan penghentian penyidikan (10) Mengadakan tindakan lain menurut hukum yang bertanggung jawab. Dari dan berdasarkan ket entuan KUHAP, khususnya yang berkaitan dengan penyidikan, maka dapat disimpulkan bahwa tidak ada larangan bagi pihak penyidik untuk melakukan penyidikannya pada tempat-tempat yang telah, sedang atau akan terjadinya tindak pidana, termasuk tempat yang patut diduga didalamnya akan dilakukan tindak
129
pidana. Demikian juga tempat praktek dokter yang disinyalir di dalamnya ada praktik aborsi yang illegal. Chrisdiono M. Achadiat dalam artikelnya yang berjudul Aborsi dalam Perspektif Etika, Moral dan Hukum, memberikan catatan sebagai berikut : (1) Bahwa dalam penjelasan Pasal 10 KODEKI disebutkan antara lain, Ia (baca; Dokter Indonesia) harus berusaha mempertahankan hidup mahluk insani. Berarti bahwa menurut agama dan undang-undang negara maupun menurut Etika kedokteran seorang dokt er tidak dibolehkan : (a) Menggugurkan kandungan (abortus provocatus) (b) Mengakhiri hidup seorang penderita, yang menurut ilmu pengetahuan tidak mungkin akan sembuh (euthanasia). (2) Bahwa pada bagian lain penjelasan pasal 10 Kodeki tersebut ditegaskan antara lain bahwa abortus provocatus dapat dibenarkan sebagai tindakan pengobatan , apabila merupakan satu-satunya jalan untuk menolong jiwa ibu dari bahaya maut (abortus provocatus thetapeuticus) (dikutip dari buku Kode Etik Kedokteran Indonesia terbitan 1986, halaman 33). Di negara bagian New York, jika seorang dokter dituntut melakukan aborsi ilegal, ijin praktek kedoktarannya di negara bagian tersebut akan dicabut secara otomatis. ABORTUS DITINJAU DARI SEGI MEDIKOLEGAL Sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia, setiap usaha untuk mengeluarkan hasil konsepsi sebelum masa kehamilan yang lengkap tercapai adalah suatu tindak pidana, apapun alasannya. Dalam tahun-tahun terakhir ini beberapa negara dimana legalisas i abortus provocatus masih bersifat terbatas, seakan-akan timbul suatu revolusi dalam sikap masyarakat dan pemerintahannya terhadap tindakan pengguguran kandungan, sehingga terjadi perubahan-perubahan hukum-hukum abortus yang berlaku, dan muncul hukum-hukum abortus dengan pembatasan tertentu sampai hadir tanpa pembatasan. Hukum abortus diberbagai negara dapat digolongkan dalam beberapa kategori sebagai berikut: 1. Hukum yang tanpa pengecualian melarang abortus, seperti di Belanda dan Indonesia (sebelum ada UU No. 23 Tahun 1992, tentang kesehatan). 2. Hukum yang memperbolehkan abortus atas indikasi medik, seperti di Kanada, Thailand, dan Swiss. 3. Hukum yang memperbolehkan abortus demi keselamatan kehidupan penderita (ibu), seperti di Prancis dan Pakistan. 4. Hukum yang memperbolehkan abortus atas indikasi sosial-medik, seperti di Islandia, Inggris, Skandinavia, dan India. 5. Hukum yang memperbolehkan abortus atas indikasi sosial, seperti Jepang, Polandia, dan Serbia. (Menghindari penyakit keturunan, janin cacat) 6. Hukum yang memperbolehkan abortus atas permintaan, seperti di Bulgaria dan Hungaria. Meskipun dalam Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP) tidak terdapat satupun pasal yang memperbolehkan seorang dokter melakukan abortus atas indikasi medik, sekalipun untuk menyelamatkan jiwa si ibu, dalam prakteknya dokter yang melakukannya tidak dihukum, bila ia dapat mengemukakan alasan yang kuat dan alasan tersebut diterima hakim. Abortus atas indikasi medik ini kini diatur dalam UndangUndang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan.
130
Terdapat beberapa pasal yang mengatur abortus provokatus : Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP) Pasal 229 1. Barangsiapa dengan sengaja mengobati seorang wanita atau menyuruhnya supaya diobati, dengan diberitahukan atau ditimbulkan harapan, bahwa karena pengobatan itu hamilnya dapat digugurkan, diancam dengan pidana penjara paling lama empat tahun atau denda paling banyak tiga ribu rupiah. 2. Jika yang bersalah, berbuat demikian untuk mencari keuntungan, atau menjadikan perbuatan tersebut sebagai pencarian atau kebiasaan, atau jika dia seorang tabib, bidan atau juru obat, pidananya dapat ditambah sepertiga. 3. Jika yang bersalah, melakukan kejahatan tersebut, dalam menjalani pencarian maka dapat dicabut haknya untuk melakukan pencarian itu. Pasal 341 Seorang ibu yang, karena takut akan ketahuan melahirkan anak, pada saat anak dilahirkan atau tidak lama kemudian, dengan sengaja merampas nyawa anaknya, diancam, karena membunuh anak sendiri, dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun. Pasal 342 Seorang ibu yang, untuk melaksanakan niat yang ditentukan karena takut akan ketahuan bahwa akan melahirkan anak, pada saat anak dilahirkan atau tidak lama kemudian merampas nyawa anaknya, diancam, karena melakukan pembunuhan anak sendiri dengan rencana, dengan pidana penjara paling lama sembilan tahun. Pasal 343 Kejahatan yang diterangkan dalam pasal 341 dan 342 dipandang, bagi orang lain yang turut serta melakukan, sebagai pembunuhan atau pembunuhan dengan rencana. Pasal 346 Seorang wanita yang sengaja menggugurkan atau mematikan kandungannya atau menyuruh orang lain untuk itu, diancam dengan pidana penjara paling lama empat tahun. Pasal 347 1. Barangsiapa dengan sengaja menggugurkan atau mematikan kandungan seorang wanita tanpa persetujuannya, diancam dengan pidana penjara paling lama dua belas tahun. 2. Jika perbuatan itu mengakibatkan matinya wanita tersebut, dikenakan pidana penjara paling lama lima belas tahun. Pasal 348 1. Barangsiapa dengan sengaja menggugurkan atau mematikan kandungan seorang wanita dengan persetujuannya, diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun enam bulan. 2. Jika perbuatan itu mengakibatkan matinya wanita tersebut, dikenakan pidana penjara paling lama tujuh tahun. Pasal 349 Jika seorang dokt er, bidan atau juru obat membantu melakukan kejahatan yang tersebut pasal 346, ataupun melakukan atau membantu melakukan salah satu kejahatan yang diterangkan dalam pasal 347 dan 348, maka pidana yang ditentukan dalam pasal itu
131
dapat ditambah dengan sepertiga dan dapat dicabut hak untuk menj alankan pencarian dalam mana kejahatan dilakukan. Berdasarkan pasal-pasal tersebut di atas, maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pihakpihak yang dapat mewujudkan adanya pengguguran kandungan adalah: (1) Seseorang yang melakukan pengobatan atau menyuruh supaya berobat terhada p wanita tersebut, sehingga dapat gugur kandungannya. (2) Wanita itu sendiri yang melakukan upaya atau menyuruh orang lain, sehingga dapat gugur kandungannya. (3) Seseorang yang tanpa izin menyebabkan gugurnya kandungan seseorang. (4) Seseorang yang dengan izin meyebabkan gugurnya kandungan seseorang wanita. (5) Seseorang yang dimaksud dalam angka 1, 2, 3, dan 4 termasuk di dalamnya dokt er, bidan, juru obat, serta pihak lain yang berhubungan dengan medis. Penjelasan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan : Pasal 15 Ayat (1) : Tindakan medis dalam bentuk pengguguran kandungan dengan alasan apapun, dilarang karena bertentangan dengan norma hukum, norma agama, norma kesusilaan dan norma kesopanan. Namun dalam keadaan darurat sebagai upaya untuk menyelamatkan jiwa ibu atau jani n yang dikandungnya dapat diambil tindakan medis tertentu. Ayat (2) Butir a : Indikasi medis adalah suatu kondisi yang benar-benar mengharuskan diambil tindakan medis t ertentu, sebab tanpa tindakan medis tertentu itu, ibu hamil dan janinnya terancam bahaya maut. Butir b : Tenaga kesehatan yang dapat melakukan tindakan medis tertentu adalah tenaga yang memiliki keahlian dan kewenangan untuk melakukannya, yaitu seorang dokter ahli kebidanan dan penyakit kandungan. Butir c : Hak utama untuk memberikan persetujuan ada pada ibu hamil yang bersangkutan, kecuali dalam keadaan tidak sadar atau tidak dapat memberikan persetujuannya, dapat diminta dari suami atau keluarganya. Butir d : Sarana kesehatan tertentu adalah sarana kesehatan yang memiliki tenaga dan peralatan yang memadai untuk tindakan tersebut dan telah ditunjuk oleh pemerintah. Ayat (3) : Dalam Peraturan Pemerintah sebagai pelaksanaan dari pasal ini dijabarkan antara lain mengenal keadaan darurat dalam menyelamatkan jiwa ibu hamil atau janinnya, tenaga kesehatan mempunyai keahlian dan kewenagan bentuk persetujuan, sarana kesehatan yang ditunjuk. Pasal 80 Barang siapa dengan sengaja melakukan tindakan medis tertentu terhadap ibu hamil yang tidak memenuhi ket entuan sebagaimana da lam pasal 15 ayat (1) dan ayat (2), dipidana dengan penjara paling lama 15 (lima belas) tahun dan pidana denda paling banyak Rp 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah). Hukum dan Aborsi Menurut hukum-hukum yang berlaku di Indonesia, aborsi atau pengguguran jani n termasuk kejahatan, yang dikenal dengan istilah Abortus Provocatus Criminalis Yang menerima hukuman adalah: 1. Ibu yang melakukan aborsi 2. Dokter atau bidan atau dukun yang membantu melakukan aborsi
132
3. Orang-orang yang mendukung terlaksananya aborsi Wewenang dokter dalam menjalankan praktek aborsi adalah : 1. Dalam menjalankan profesinya seorang dokter terkait dengan kode etik profesi, dalam hal ini Kode Etik Kedokteran Indonesia (Kodeki). Dalam Kodeki tersebut tercakup hal-hal yang berkaitan dengan kewajiban seorang dokt er ketika menjalankan profesi kedokteran: yakni kewajiban umum, kewajiban terhada p pasien, kewajiban terhadap teman sejawat, dan kewajiban terhadap diri sendiri. Jadi, Kodeki merupakan pedoman tingkah laku bagi para dokter Indonesia ketika melaksanakan profesinya atau tegasnya pedoman dalam melaksanakan kewajiban sebagai dokter Indonesia. 2. Bahwa dalam penjelasan pasal 10 Kodeki antara lain Dokter Indonesia harus berusaha mempertahankaan hidup makhluk insani. Berarti bahwa baik menurut agama dan undang-undang negara maupun menurut Etik kedokteran seorang dokter tidak dibolehkan: a. Menggugurkan kandungan (abortus provocatus); b. Mengakhiri hidup seorang penderita, yang menurut ilmu pengetahuan tidak mungkin akan sembuh (euthanasia). c. Bahwa pada bagian lain penjelasan pasal 10 Kodeki ditegaskan antara lain bahwa abortus provocatus dapat dibenarkan sebagai tindakan pengobatan, apabila merupakan satu-satunya jalan untuk menolong jiwa ibu dari bahaya maut (abortus provocatus therapeuticus). d. Dikatakan bahwa Kodeki membenarkan aborsi dengan beberapa syarat dan menyelamatkan jiwa ibu adalah indikasi yang diperkenankan menurut KODEKI. 3. Bahwa, dalam penjelasan pasal 15 ayat (1) UU Kesehatan disebutkan bahwa "Tindakan medis dalam bentuk pengguguran kandungan dengan alasan apapun dilarang karena bertentangan dengan norma hukum, norma agama, norma kesusilaan dan norma kesopanan. Namun dalam keadaan darurat sebagai upaya menyelamatkan jiwa ibu dan atau janin yang dikandungnya, dapat diambil tindakan medis t ertentu." Jadi satu-satunya indikasi yang diperkenankan menurut UU Kesehatan ialah menyelamatkan jiwa si ibu hamil. Pasal 15 ayat (1) dan ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling lama 15 (lima belas) tahun dan pidana denda paling banyak Rp. 500.000.000 (lima ratus juta rupiah). 4. Bahwa, pihak-pihak yang diperbolehkan melakukan aborsi adalah dokter ahli kebidanan dan penyakit kandungan, sesudah meminta pertimbangan dari tim ahli yang terdiri dari pelbagai bidang keilmuan. Dengan demikian menurut UU Kesehatan, tidak semua dokter boleh melakukan tindakan aborsi. 5. Sarana yang dipakai dalam praktek aborsi (tindakan pengguguran kandungan) hanya dapat dilakukan di sarana kesehatan t ertentu, yakni sarana kesehatan yang memiliki tenaga dan peralatan yang memadai untuk tindakan tersebut dan telah ditunjuk oleh pemerintah 6. Hak utama untuk memberikan persetujuan ada pada ibu hamil yang bersangkutan, kecuali dalam keadaan tidak sadar atau tidak dapat memberikan persetujuannya, dapat diminta dari suami atau keluarganya. 7. Dalam P eraturan P emerintah sebagai pelaksanaan dari pasal ini dijabarkan antara lain mengenal keadaan darurat dalam menyelamatkan jiwa ibu hamil atau janinnya, tenaga kesehatan mempunyai keahlian dan kewenagan bentuk persetujuan, sarana kesehatan yang ditunjuk.
133
Upaya Mengurangi Abortus B uatan Ilegal Di Kalangan Tenaga Kesehatan Para dokter dan t enaga medis lainnya, hendaklah selalu menjaga sumpah profesi dan kode etiknya dalam melakukan pekerjaan. Jika hal ini secara konsekwendilakukan pengurangan kejadian abortus buatan ilegal akan secara signifikan dapatdikurangi. Dalam deklarasi Oslo (1970) tentang pengguguran kandungan atas indikasimedik, disebutkan bahwa moral dasar yang dijiwai seorang dokter adalah butir LafalSumpah Dokter yang berbunyi : Saya akan menghormati hidup insani sejaksaat pembuahan : oleh karena itu Abortus buatan dengan indikasi medik,hanya dapat dilakukan dengan syarat-syarat berikut: 1. Pengguguran hanya dilakukan sebagai suatu tindakan terapeutik. 2. Suatu keputusan untuk menghentikan kehamilan, sedapat mungkin disetujui secara tertulis oleh dua orang dokter yang dipilih berkat kompetensiprofesiona l mereka. 3. Prosedur itu hendaklah dilakukan seorang dokter yang kompet en di instalasiyang diakui oleh suatu otoritas yang sah. 4. Jika dokter itu merasa bahwa hati nuraninya tidak memberanikan iamelakukan pengguguran tersebut, maka ia hendak mengundurkan diri danmenyerahkan pelaksanaan tindakan medik itu kepada sejawatnya yang lainyang kompeten. 5. Selain memahami dan menghayati sumpah profesi dan kode etik, para tenagakesehatan perlu pula meningkatkan pemahaman agama yang dianutnya. Melalui pemahaman agama yang benar, diharapkan para tenaga kesehatandalam menjalankan profesinya selalu mendasarkan tindakannya kepadatuntunan agama. Pandangan Pro-Life Abortus Kelompok Pro-life menganggap aborsi adalah suatu tragedi fatal yang tersembunyi. Dipandang dari sudut agama, jelas aborsi sama sekali tidak diperbolehkan. Aborsi menyangkut kebijakan politik suatu negara. Seorang dokt er harus tetap berpegang teguh pada etik kedokteran Primum non nocere pertama-tama, jangan merugikan. Setiapmanusia termasuk yang belum lahir memiliki hak untuk hidup, dan hak seseorang untuk hidup merupakan bagian dari Hak Asasi Manusia.Sel telur dan sperma masing-masing memang memiliki kehidupan, tapi itu sama sekali bukan kehidupan manusiawi. Kehidupan manusiawi baru terjadi pada saat pembuahan, yaitu pada embryo.Apapun bentuknya, apabila merupakan hasil pembuahan sel telur dan sperma, itu adalah suatu bentuk kehidupan baru dan punya hak yang suci untuk teta p hidup.Tidak peduli janin yang dikandung itu normal atau cacat. Pandangan Pro-Choice Pro-choice merupakan pandangan politik dan etik dimana seorang wanita memiliki kuasa penuh atas kesuburan dan kehamilannya. Hal ini menyangkut hak reproduksi yang didalamnya terdapat pendidikan seksual, akses terhadap aborsi, kontrasepsi, dan perawatan kesuburan, serta perlindungan legal terhadap paksaan akan aborsi. Individu dan organisasi yang mendukung posisi ini melakukan gerakan Prochoice. Penganutpro-choice percaya bahwa wanita harus memiliki akses terhadap aborsi yang aman dan legal, sama halnya terhadap paksaan aborsi. Beberapa orang menilai aborsi merupakan pilihan terakhir dan fokus terhadap sejumlah situasi dimana aborsi merupakan pilihan yang perlu untuk dilakukan. Diantara situasi ini adalah wanita yang diperkosa, wanita yang kesehatan dan kehidupan dirinya dan janinnya beresiko, kontrasepsi yang gagal, atau wanita yang merasa tidak dapat membesarkan anak.
134
Menurut penganut Pro-Choice, kehamilan seorang wanita merupakan hak asasi manusia yaitu hak reproduksi. Seorang wanita berhak untuk mengambil keputusan atas apa yang akan dilakukan terhadap diri sendiri termasuk dengan kehamilan atau reproduksinya. Penganut aborsi percaya bahwa wanita memiliki hak untuk memutuskan untuk mengakhiri kehamilannya. Dalam pandangan penganut Pro-choice, seorang bayi yang berada dalam kandungan seorang ibu, tidak memiliki hak asasi manusia. Penganut Pro-choice memperbolehkan wanita untuk memilih cara atau metode yang digunakan untuk aborsi anak yang tidak diinginkannya. Biasanya metode aborsi dilakukan berdasarkan usia dari janin. Masalah aborsi adalah masalah kesehatan perempuan yang juga merupakan kesehatan masyarakat. Sehingga praktik aborsi perlu dilegalkan karena alasan banyak perempuan yang menjadi korban praktik aborsi ilegal, tidak aman, dan tidak bertanggungjawab sebagaimana opini yang dituliskan Kartono Mohamad, dokter dan mantan ketua Ikatan Dokter Indonesia(IDI).
135
BAB X INFANTICIDE Definisi (Menurut pasal 341 KUHP): pembunuhan bayi yang dilakukan oleh ibu kandungnya sendiri, segera atau beberapa saat setelah dilahirkan, karena takut diketahui bahwa ia telah melahirkan anak Inggris : Batasan infanticide sampai 12 bulan Unsur yang terkandung : pembunuhan, oleh ibu kandung, motivasi psikis dan waktu (baru lahir) UU tentang pembunuhan ana k L KUHP 341 : pembunuhan anak sendiri tanpa rencana (maks. 7 th) L KUHP 342 : pembunuhan anak sendiri dengan rencana (maks. 9 th) L KUHP 343 : orang lain yang melakukannya /turut melakukan (pembunuhan biasa) L KUHP 305 : membuang (menelantarkan) anak dibawah usia 7 th (maksimum 5 tahun 6 bulan) L KUHP 306 : bila berakibat luka berat atau mati (maks 7,5-9 th) L KUHP 308 : ibu membuang anaknya yang baru lahir (seperdua dari KUHP 305 dan 306) L KUHP 181 : menyembunyikan kelahiran/kematian (9 bulan) Motif Infanticide : y Anak yang tidak sah y Warisan y Orang tua yang terlalu miskin y Pada beberapa keluarga, bayi perempuan dianggap kurang berarti y Wanita tuna susila yang tidak menghendaki kelahiran anak Tujuan Pemeriksaan untuk membuktikan : Pengertian pembunuhan bayi mengharuskan untuk membuktikan : Lahir hidup Kekerasan Sebab kematian Pengertian baru lahir mengharuskan penilaian : Cukup bulan atau belum dan usia kehamilan Usia pasca lahirnya Viabel atau tidak Pengertian takut diketahui dibuktikan dengan tidak adanya tanda-tanda perawatan Pengertian si ibu membunuh anaknya sendiri harus dibuktikan bahwa mayat anak yang diperiksa adalah anak dari tersangka Pemeriksaan Kedokteran Forensik untuk memperoleh kejelasan dalam hal: y Apakah bayi tersebut dilahirkan mati atau hidup? y Berapakah umur bayi tersebut (intra dan ekstrauterin)? y Apakah bayi tersebut sudah dirawat? y Apakah sebab kematiannya? y Apakah pada anak tersebut di dapatkan kelainan bawaan yang dapat mempengaruhi kelangsungan hidup bagi si anak?
136
Lahir Hidup (live birth) keluar atau dikeluarkannya hasil konsepsi yang lengkap, yang setelah pemisahan, bernapas atau menunjukkan tanda kehidupan lain, tanpa mempersoalkan usia gestasi, sudah atau belumnya tali pusat dipotong dan uri dilahirkan Lahir mati (still birth) Jika bayi dilahirkan setelah melewati usia kehamilan 28 minggu dan setelah dilahirkan tidak pernah menunjukkan adanya tanda kehidupan Dead born : bila kematian telah terjadi di dalam rahim (IUFD) Tanda-tanda lahir hidup: Anamnesis : adanya tangis bayi Pemeriksaan : 1. Dada : mengembang diafragma sudah turun sampai sela iga 4-5 tepi paru menumpul beratnya kira-kira 1/35 berat badan akibat semakin padatnya vaskularisas i paru 2. Paru Pemeriksaan makroskopik paru : Paru sudah mengisi rongga dada & menutupi sebagian kandung jantung Berwarna merah muda tidak merata Pleura yang tegang & menunjukkan gambaran mozaik karena alveoli sudah terisi udara Konsistensi sperti spons, teraba derik udara Pada pengisian paru dalam air keluarnya gelembung udara dan darah Berat paru bertambah hingga dua kali (1/35 kali berat badan) karena berfungsinya sirkulasi darah jantung paru Uji apung paru positif Pemeriksaan mikroskopik paru : alveoli paru yang mengembang sempurna dengan atau tanpa emfisema obstruktif 3. Saluran Cerna Adanya udara dalam saluran cerna Lambung dan usus : terdapat darah, mekonium, & cairan amnion menunjukkan bahwa bayi telah melakukan usaha pernafasan & pada saat inspirasi menelan cairan tersebut Adanya cairan susu menunjukkan bayi telah hidup untuk beberapa wakt u lamanya 4. Perubahan ginjal dan kandung kemih : (tidak begitu spesifik & tidak bisa diandalkan) Kristal asam urat mungkin terdapat pada pelvis ginjal. Pembentukan urin (+/-) 5. Perubahan pada telinga tengah : (kurang dapat diandalkan) Pemeriksaan WREDIN diperiksa jaringan konektif gelatin pada telinga tengah yang akan berubah menjadi berisi udara jika bayi telah melakukan pernafasan
137
Lahir mati (still born) Ditandai : - janin yang tidak bernafas - denyut jantung (-) - denyut nadi tali pusat ( -) - gerakan otot rangka (-) Maserasi 8-10 hari kematian in utero Vesikel atau bula 3-4 hari kematian in ut ero Dada : belum mengembang, iga datar & diafragma setinggi iga ke 3-4 Pemeriksaan makroskopik paru : paru-paru masih tersembunyi di belakang kandung jantung atau telah mengisi rongga dada berwarna kelabu ungu merata seperti hati konsistensi padat derik udara (-) pleura yang longgar berat paru kira-kira 1/70 kali berat badan Uji apung paru : negatif Mikroskopik paru : adanya tonjolan yang berbentuk seperti bantal bertambah tinggi dengan dasar menipis, tampak seperti gada Mekonium : berbentuk bulat berwarna jernih sampai hijau tua terlihat dalam brokhioli & alveoli Kolon : dapat menggelembung berisi mekonium tanda usaha untuk bernafas Umur bayi intra dan ekstra uterin Rumus HAASE Usia kehamilan 1-5 bulan : Panjang kepala-tumit (cm) = kuadrat umur gestasi (bulan) Usia kehamilan > 5 bulan : Panjang kepala-tumit (cm) = umur gestasi (bulan) x 5 Tabel. Hubungan pusat penulangan dan umur bayi Pusat Penulangan Pada Klavikula Tulang panjang (diafisis) Iskium Pubis Kalkaneus Manubrium sterni Talus Sternum bawah Distal femur Proksimal tibia Kuboid Umur (bulan) 1,5 2 3 4 5-6 6 Akhir 7 Akhir 8 Akhir 9/setelah lahir Akhir 9/setelah lahir Akhir 9/setelah lahir (bayi wanita lebih cepat)
138
Viable Bayi/janin yang dapat hidup di luar kandungan y umur kehamilan > 28 minggu y PB (kepala-tumit) > 35 cm y PB (kepala-tunggging) > 23 cm y BB > 1000 garam y lingkar kepala > 32 cm y tidak ada cacat bawaan yang fatal Bayi cukup bulan (matur) y umur kehamilan > 36 minggu y PB (kepala-tumit) > 48 cm y PB (kepala-tungging) 30 -33 cm y BB 2500 -3000 gram y lingkar kepala 33 cm. y lanugo sedikit : pada dahi, punggung & bahu y pembentukan tulang rawan telinga sudah sempurna y diameter tonjolan susu 7 mm atau lebih y kuku-kuku jari telah melewati ujung jari y garis telapak kaki > 2/3 bagian depan kaki y testis sudah turun ke dalam skrotum y labium minus sudah tertutup labium majus yang telah berkembang sempurna y kulit berwarna merah muda yang setelah 1-2 minggu berubah menjadi lebih pucat atau coklat kehitaman y lemak bawah kulit cukup merata sehingga kulit tidak berkeriput (kulit pada bayi prematur berkeriput) Usia Pasca Lahir Udara dalam saluran cerna Di lambung : baru saja lahir, belum tentu lahir hidup Di duodenum : > 2 jam Di usus halus : 6-12 jam Di usus besar : 12 -24 jam Mekonium keluar seluruhnya: > 24 jam Perubahan tali pusat : Kemerahan di pangkalnya : 36 jam Kering : 2-3 hari Puput/lepas : 6-8 hari, kadang 20 hari Sembuh : 15 hari a/v umbilikalis menutup : 2 hari Ductus arteriosus menutup : 3-4 mgg Ductus venosus menutup : > 4 mgg Eritrosit berinti hilang : > 24 jam Tanda -tanda perawatan ( Bukan termasuk infanticide) Tali pusat yang terpotong rata dan diikat diujungnya, diberi antiseptik dan perban (bisa hilang sebelum diperiksa) Jalan napas bebas Vernix caseosa tidak ada lagi Berpakaian Air susu di dalam saluran cerna
139
Hubungan ibu dan anak Mencocokkan waktu partus ibu dengan waktu lahir anak Mencari data antropologi yang khas pada ibu dan anak Memeriksa golongan darah ibu dan anak Sidik jari & DNA Pemeriksaan Mayat Bayi y Bayi cukup bulan, prematur atau nonviable y Kulit : sudah dibersihkan atau belum, keadaan verniks kaseosa, warna, berkeriput atau tidak y Mulut : adakah benda asing yang menyumbat y Tali pusat : sudah terputus atau masih melekat pada uri y Kepala : apakah t erdapat kaput suksadenum, molase tulang tengkorak y Tanda kekerasan y Mulut : apakah terdapat benda asing & perhatikan palatum mole apakah terdapat robekan y Rongga dada y Tanda asfiksia : berupa TARDIEUs spots pada permukaan paru, jantung, thymus, epiglottis y Tulang belakang : apakah t erdapat kelainan kongenital & tanda2 kekerasan y Periksa pusat penulangan : pada femur, tibia, calcaneus, talus & cuboid
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andiree i, Wongso
140
BAB XI KEJAHATAN SEKSUAL Pengertian Kejahatan seksual (sexual offences) adalah salah satu bentuk dari kejahatan tubuh yang merugikan kesehatan dan nyawa manusia. Ilmu Kedokteran Forensik berguna dalam fungsi penyelidikan, yaitu untuk: 1. menentukan adanya tanda-tanda persetubuhan 2. menentukan adanya tanda-tanda kekerasan 3. memperkirakan umur 4. menentukan pantas tidaknya korban buat kawin Kekerasan seksual merupakan segala kekerasan, baik fisik maupun psikologis, yang dilakukan dengan cara-cara seksual atau dengan mentargetkan seksualitas. Definisi kekerasan seksual ini mencakup pemerkosaan, perbudakan seksual, dan bentuk -bentuk lain kekerasan seksual seperti penyiksaan seksual, penghinaan seksual di depan umum, dan pelecehan seksual. Pembagian Terdapat dua macam bentuk kekerasan seksual, yaitu ringan dan berat. Macam-macam kekerasan seksual ringan : pelecehan seksual gurauan porno, siulan, ejekan dan julukan tulisan/gambar ekspresi wajah, gerakan tubuh perbuatan menyita perhatian seksual tak dikehendaki korban, melecehkan dan atau menghina korban. Melakukan repitisi kekerasan seksual ringan dapat dimasukkan ke dalam jenis kekerasan seksual berat. Macam-macam kekerasan seksual berat: Pelecehan, kontak fisik: raba, sentuh organ seksual, cium paksa, rangkul, perbuatan yang rasa jijik, terteror, terhina Pemaksaan hubungan seksual Hubungan seksual dgn cara tidak disukai, merendahkan dan atau menyakitkan Pemaksaan hubungan seksual dengan orang lain, pelacuran tertentu. Hubungan seksual memanfaatkan posisi ket ergantungan / lemahnya korban. Tindakan seksual + kekerasan fisik, dengan atau tanpa bantuan alat yang menimbulkan sakit, luka, atau cedera. Perundang-undangan Persetubuhan tertera pada Bab XIV KUHP Tentang Kejahatan Terhadap Kesusilaan Persetubuhan dalam perkawinan Pasal 288 KUHP Persetubuhan di luar Perkawinan
Dengan persetujuan si wanita - Tanpa ikatan wanita < 15 tahun : (287 KUHP)
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire!e"i, Wongso
141
wanita > 15 tahun : (284 KUHP) Dengan Ikatan wanita < 21 tahun - Pemberian/janji uang/barang (293 KUHP) - Asuhan/Pendidikan (294 KUHP) wanita > 21 tahun - Bawahan (294 KUHP) - Dalam pengawasan (294 KUHP)
Tanpa Persetujuan si wanita - Dengan Kekerasan (285 KUHP) - Si wanita pingsan/tidak berdaya (286 KUHP) Perbuatan Cabul (289 KUHP) Fungsi Penyelidikan: 1. Menentukan adanya tanda-tanda persetubuhan Persetubuhan adalah suatu peristiwa dimana alat kelamin laki-laki masuk ke dalam alat kelamin perempuan, sebagian atau seluruhnya dan dengan atau tanpa terjadinya pancaran air mani. Pemeriksaan dipengaruhi oleh : besarnya zakar dengan ketegangannya, seberapa jauh zakar masuk, keadaan selaput dara serta posisi persetubuhan. Adanya robekan pada selaput dara hanya menunjukkan adanya be nda padat/kenyal yg masuk (bukan merupakan tanda pasti persetubuhan ). Jika zakar masuk seluruhnya &keadaan selaput dara masih cukup baik, pada pemeriksaan diharapkan adanya robekan pd selaput dara. Jika elastis, tentu tidak akan ada robekan. Adanya pancaran air mani (ejakulasi) di dalam vagina merupakan tanda pasti adanya persetubuhan. Pada orang mandul, jumlah spermanya sedikit sekali (aspermia), sehingga pemeriksaan ditujukan adanya zat-zat tertentu dalam air mani seperti asam fosfatase, spermin dan kholin. Namun nilai persetubuhan lebih rendah karena tidak mempunyai nilai deskriptif yang mutlak atau tidak khas. 2. Menentukan adanya tanda-tanda kekerasan Kekerasan tidak selamanya meninggalkan bekas/luka, tergantung dari penampang benda, daerah yang t erkena kekerasan, serta kekuatan dari kekerasan itu sendiri. Tindakan membius juga termasuk kekerasan, maka perlu dicari juga adanya racun dan gejala akibat obat bius/racun pada korban. Adanya luka berarti adanya kekerasan, namun tidak ada luka bukan berarti tidak ada kekerasan. Faktor waktu sangat berperan. Dengan berlalunya waktu, luka dapat sembuh atau tidak dit emukan, racun/obat bius telah dikeluarkan dari tubuh. faktor waktu penting dalam menemukan sperma. 3. Memperkirakan umur Tidak ada satu metode tepat untuk menentukan umur, meskipun pemeriksaannya memerlukan berbagai sarana seperti alat rontgen untuk memeriksa pertumbuhan tulang dan gigi. Perkiraan umur digunakan untuk menentukan apakah seseorang tersebut sudah dewasa (> 21 tahun) khususnya pada homoseksual/lesbian serta pada kasus pelaku kejahatan. Sedangkan pada kasus korban perkosaan perkiraan umur tidak diperlukan. 4. Menentukan pantas tidaknya korban buat dikawin Secara biologis jika persetubuhan bertujuan untuk mendapatkan keturunan, pengertian pantas/tidaknya buat kawin tergantung dari: apakah korban telah siap dibuahi yang artinya telah menstruasi, namun untuk bukti hal ini korban perlu diisolir untuk waktu cukup lama. Bila dilihat Undang-Undang Perkawinan, yaitu pada Bab II pada pasal 7 ayat 1 berbunyi : perkawinan hanya diizinkan jika pria
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire#e$i, Wongso
142
sudah mencapai 19 tahun dan wanita sudah mencapai 16 tahun. Namun t erbentur lagi pada masalah penentuan umur yang sulit diketahui kepastiannya. Pemeriksaan Medis 1. Anamnesis Anamnesis umum memuat: - Identitas : Nama, umur, TTL, status perkawinan, - Spesifik : Siklus haid, penyakit kelamin, peny. kandungan, peny. lain, pernah bersetubuh, persetubuhan yang terakhir, kondom ? Anamnesis khusus memuat waktu kejadian 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik umum memuat : - Kesan penampilan (wajah, rambut), ekspresi emosional, tanda-tanda bekas kehilangan kesadaran / obat bius / needle marks. - Berat badan, tinggi badan, tanda vital, pupil, refleks cahaya, pupil pinpoint, tanda perkembangan alat kelamin sekunder, kesan nyeri ? Pemeriksaan fisik khusus memuat: - Pembuktian persetubuhan : ada / tidak penetrasi penis ke vagina / anus / oral ejakulat / air mani pada vagina / anus - Bukti Penetrasi : y Robekan hymen, laserasi (mencakup perkiraan waktu) y Variasi : - korban 3 hari yang lalu / lebih - hymen elastis - penetrasi tidak lengkap y Bukti Ejakulat/air mani (mencakup perkiraan waktu) y Perlekatan rambut kemaluan y Ejakulat di liang vagina 3. Pemeriksaan Pakaian rapi / tidak, robekan? lama/baru, melintang? pada jahitan? kancing putus? bercak darah air mani lumpur / kotoran lain di TKP ? 4. Pemeriksaan Laboratorium - cairan dan sel mani dalam lendir vagina - pemeriksaan terhadap kuman N. gonorrhoea sekret ureter - pemeriksaan kehamilan - toksikologik darah dan urin Pembuktian Adanya Kekerasan - Luka2 lecet bekas kuku, gigitan (bite marks), luka2 memar - Lokasi : Muka, leher, buah dada, bagian dalam paha dan sekitar alat kelamin Perkiraan Umur Umur berkaitan dengan KUHP - Dasar berat badan, tinggi badan, bentuk tubuh, gigi, ciri-ciri kelamin sekunder - Pemeriksaan sinar X : standar waktu penyatuan tulang Penentuan sudah atau belum waktunya dikawin Pertimbangan kesiapan biologis : menstruasi, Wanita sudah ovulasi / belum : vaginal smear Berdasar umur ? : > 16 th
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire%e&i, Wongso
143
Pemeriksaan terhadap Pelaku - Upaya pengenalan persetubuhan, - Bercak sperma, darah, tanah dan pakaian, robekan. - Bentuk tubuh : memungkinkan tindakan kekerasan. - Tanda cedera : perlawanan korban ? - Rambut terlepas. - Pemeriksaan menyeluruh alat kelamin : mampu seksual ? cedera ? - Tanda infeksi gonokokus, - Sekret - Smegma Pemeriksaan Penentuan gol. Darah - Serologis air mani (antigen ABO) pada orang yg sekretor - Di cocokkan dengan golongan darah (pelaku / korban) Homoseksual - Homoseksual merupakan salah satu bentuk kejahatan seksual - Didalam Pasal 292 KUHP, terdapat ancaman hukuman bagi seseorang yang cukup umur yang melakukan perbuatan cabul dengan orang lain yang sama kelaminnya yang belum cukup umur Penatalaksanaan Korban Kekerasan Seksual - Profesi kedokteran : Sesuai standar pemeriksaan korban kekerasan danpembuatan visum et repertumnya - Kendala belum berkembangnya Ilmu Kedokteran Forensik Klinik di Indonesia - Didirikannya Pusat Krisis terpadu bagi perempuan dan anak-anak - Menerima dan menatalaksana kekerasan terhadap perempuan, kekerasan fisik maupun seksual, secara terpadu sehingga diharapkan dapat memperkecil trauma psikologis akibat viktimisasi lanjutan pada korban. Penting diketahui: 1. Sperma masih dapat ditemukan dalam keadaan bergerak dalam vagina 4 -5 jam setelah persetubuhan. 2. Pada orang yang masih hidup, sperma masih dapat ditemukan (tidak bergerak) sampai sekitar 24-36 jam set elah persetubuhan, sedangkan pada orang mati sperma masih dapat dit emukan dalam vagina paling lama 7-8 hari setelah persetubuhan. 3. Pada laki-laki yang sehat, air mani yang keluar setiap ejakulasi sebanyak 2-5 ml, yang mengandung sekitar 60 juta sperma setiap mililiter dan 90% bergerak (motile) 4. Untuk mencari bercak air mani yang mungkin tercecer di TKP, misalnya pada sprei atau kain maka barang-barang tersebut disinari dengan cahaya ultraviolet dan akan terlihat berfluoresensi putih, kemudian dikirim ke laboratorium. 5. Jika pelaku kejahatan segera tertangkap setelah kejadian, kepala zakar harus diperiksa, yaitu untuk mencari sel epitel vagina yang melekat pada zakar. Ini dikerjakan dengan menempelkan gelas objek pada gland penis (tepatnya sekeliling korona glandis) dan segera dikirim untuk mikroskopis. 6. Robekan baru pada selaput dara dapat diketahui jika pada daerah robekan t ersebut masih terlihat darah atau hiperemi/kemerahan. Letak robekan selaputn dara pada persetubuhan umumnya di bagian belakang (comisura posterior), letak robekan dinyatakan sesuai menurut angka pada jam. Robekan lama d iketahui jika robekan tersebut sampai ke dasar (insertio) dari selaput dara. 7. VeR yang baik harus mencakup keempat hal tersebut di atas (fungsi penyelidikan), dengan disertai perkiraan waktu terjadinya persetubuhan. hal ini dapat diketahui
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire'e(i, Wongso
144
dari keadaan sperma serta dari keadaan normal luka (penyembuhan luka) pada selaput dara, yang pada keadaan normal akan sembuh dalam 7-10 hari.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire)e0i, Wongso
145
BAB XII KEMATIAN MENDADAK DEFINISI Kematian yang terjadi secara tiba-tiba disebabkan penyakit alamiah dimana tidak ada unsur trauma dan atau keracunan, dimana orang tersebut seb elumnya tampa k sehat CARA KEMATIAN
Kasus kematian menda dak merupakan kematian tidak wajar. Kematian menda dak merupakan peristiwa yang tidak terduga terjadi sekonyong konyongnya tanpa ada tanda-tanda seb elumnya. Kematian mendadak dapat terjadi saat dalam tugas, per jalanan, atau saat bekerja, atau tidur, atau melaku kan sesuatu yang emosional. Sedang tempatnya sangat bervariasi, bisa di kendaaraan, hotel, rumah, kantor, penginapan dan rekreasi. Pada umumnya kasus kematian menda dak bervariasi antara 50 80 tahun, dan yang terbanyak adalah pihak laki-laki mengingat motivasi kerja dan bepergian. Berba gai penyakit dapat menimbulkan kematian menda dak antara lain penya kit jantung, hipertensi (cardio vascular), dan penyakit-penyakit metabolis me antara lain diabetes melitus dan hyper lipidemi (kolesterol, triglycerid) dan metabolis me protein antara lain asam urat dan urium. Maka pada usia tersebut di atas pada berbagai instansi dilaku kan check up terutama pada menjelang purna tugas. Yang termasuk kematian menda dak : 1. Kematian terjadi seketika Contoh teman bertamu, du du k, kemu dian meninggal 2. Kematian tidak terduga Contoh seorang pasien nyeri per ut dengan diagnosis gastritis akut kemu dian diperiksa dan ternyata meninggal 3. Kematian tidak diketahui penyebabnya Contoh orang ditinggal di r umah masih sehat kemu dian keesokan harinya meninggal
146
KEMATIAN MENDAD AK
Minta keterangan dari pihak keluarga, teman dekat, atau polisi dan melakukan pemeriksaan
TANYAK AN
Hal-hal yg perlu diketahui dari orang tentang korban
Keadaan sekitar korban
Usia, Riwayat penyakit Keterangan mengenai kesehatan terakhir, Riwayat pengobatan (berobat ke mana) Tingkah laku yang aneh
Apakah sedang bertengkar Apakah sehabis makan Apakah kedatangan tamu
Morat-marit atau tidak Pintu terkunci Harta benda yang hilang Korban diasuransikan atau tidak Apakah didapatkan tanda2 kelainan pd korban
MENYIMPULK AN KEMUNGKINAN KEMATIAN MEND AD AK Mati wajar karena penyakit didapatkan penyakit pembuluh darah koroner (sehabis aktivitas fisik, bertengkar). Mati tidak wajar didapatkan tanda-tanda kekerasan di tubuh
Gambar. Skema cara menangani kasus kematian mendadak Penyebab kematian ditinjau secara per-organ : 1. Sistem kardiovaskuler Penyakit jantung koroner Trombus pada ramus circumfle a a. coronaria sinistra Trombus pada ramus ascendens a. coronaria de tra et sinistra Infark miokard akut Penyakit katup jantung Temponade jantung Tromb o-emb oli Infeksi otot jantung Kelainan kongenital Pecahnya aneuris ma aorta Penyempitan atau penebalan ramus descenden a. Coronoria sinistra (arteri y g mensuplai darah bagi pace marker Penyumbatan/thrombus dan penyempitan/penebalan pembuluh darah tidak bisa melebar saat dibutuhkan berkurang suplai darah ke pace marker saat melaku kan aktivitas fisik hipoksia Fibrilasi atrium kematian
Penting untuk diingat!!!

Kematian mendadak akibat serangan jantung/karena penyakit jantung, biasanya sudah dapat diduga yaitu kematian setelah or ang tsb melaku kan kerja fisik yg berlebihan, misalnya melaku kan persetubuhan yg bukan dgn isteri atau setelah olah raga
147
2. Sistem saraf pusat Perdarahan otak pecahnya aneurisma cerebri, pecahnya a. Lenticulostriata Pecahnya aneurisma cerebri biasanya merupakan penyebab kematian mendadak pada dewasa muda Pecahnya a. Lentikulostriata pasin hipertensi , biasanya didahului rasa sakit kepala, pusing, mual dan kemudian jatuh. Trombus a. cerebr i media, posterior (cabang Circulus WILLISI) Perdarahan subarachnoid, epidural, dan subdural serta intracerebral bleeding Pelebaran Circulus WILLISI Perdarahan cerebellopontinus Tumor, radang, meningitis, ensefalopati, ensefalitis Atherosklerotik 3. Sistem pernapasan Edem paru Pneumonia Bronchopneumonia Tuberkulosis Emfisema pulmonum Status asmatikus Benda asing Edema glottis Kanker paru Laringitis difteri Emboli udara Kolaps jaringan paru TBC paru dengan caverne pecah Perdarahan akibat tuberkulosa menyumbat saluran pernapasan kematian mendadak 4. Sistem gastrointestinal Pecahnya varises esofagus Ulkus gastrikum kronis Perdarahan saluran cerna Apendisitis Trauma abdomen Obstruksi usus dehidrasi meninggal Invaginasi Megacolon congenital / HIRSCHPRUNGs Disease Hernia inkarserata Perdarahan Radang pankreas, kandung empedu Ruptur hernia, limpa Abses hati yang pecah 5. Sistem urogenitalia dan organ reproduksi Perdarahan, perdarahan uterus yang hebat Gagal ginjal akut Gangguan fungsi ginjal oleh batu, infeksi, tumor Sindrom nefrotik Glomerulonephritis Ruptur saluran kemih Kista ovarium terpelintir Kehamilan ektopik terganggu Eklampsia
148
BAB XIII TOKSIKOLOGI FORENSIK DEFINISI Toksikologi merupakan ilmu pengetahuan yang berkaitan dengan sumber, karakteristik dan kandungan racun, gejala dan tanda yang disebabkan racun, dosis fatal, periode fatal,dan penatalaksanaan kasus keracunan. Periode fatal merupakan selang waktu antara masuknya racun dalam dosis fatal rata-rata sampai menyebabkan kematian pada rata-rata orang sehat. Dalam berbagai kepustakaan, terdapat berbagai pengertian tentang keracunan (poisoning) dan intoksikasi. Beberapa kepustakaan menyatakan pengertian keracunan dan intoksikasi berbeda, dimana keracunan dinyatakan sebagai overdosis yang mempunyai efek sentral sedangkan intoksikasi merupakan overdosis yang bersifat umum baik sentral maupun perifer. Namun kepustakaan lain menyatakan keracunan dan intoksikasi memiliki pengertian yang sama. Berbagai definisi racun telah dipublikasikan berdasarkan sudut pandang yang berbeda dari berbagai ahli. Semua definisi memiliki kelemahan dan kelebihan tersendiri dalam int erpretasi dan banyak definisi yang tumpang tindih satu dengan lainnya. Paracelcus (1493-1541) yang lebih dikenal sebagai Theopraxis Bombastus von Honhenheim, orang yang pertama mendefinisikan racun, menyatakan semua substans i di alam adalah racun hanya dosis yang membedakan substansi tersebut racun atau bukan (sola dosis facit venenum). Ahli toksikologi SEINEN (1989) menyatakan racun adalah substansi yang diberikan secara berlebihan sehingga toksikologi dianggap sebagai pengetahuan tentang sesuatu yang berlebihan (toxicology is the knowledge of too much) . SANGSTER secara lebih rinci menyatakan tentang sumber substansi yang dianggap racun. Keracunan dianggap sebagai cidera yang diakibatkan konsentras i berlebihan dari substansi eksogenous (dari luar tubuh manusia). Toksikologi forensik Pemeriksaan racun dan keracunan yang berhubungan dengan perkara pidana atau perdata. Kata Racun, tidak disebutkan dalam undang-undang yang berlaku di Indonesia KUHAP ps 133 ayat 1: hanya ada kata keracunan KUHP ps 356 : ada kata meracuni penyaniayaan Racun zat/bahan yang dalam jumlah tert entu bila terjadi kontak atau masuk kedalam tubuh akan menyebabkan penyakit dan/atau kematian. Sumber Racun : Racun rumah tangga : desinfektan, detergen, insektisida Racun pertanian : pestisida, herbisida Racun kedokteran : hipnotika, sedatif, analgetika, obat
o
penenang, antidepresan, antibiotika
Racun industri : asam dan basa kuat, logam berat Racun bebas : opium, ganja, sianida, racun pada jamur Cara Masuk : y Mulut/peroral y Saluran pernafasan/inhalasi y Suntikan/parenteral y Perrektal y pervaginal y Melalui kulit
149
Skema. Cara masuknya racun ke tubuh MEKANISME KERJA RACUN 1. Titik tangkap ker ja - Gangguan sistem enzim Arsen dan Hg : enzim sulfhidril - Gangguan transport O2 Ekstraseluler E : CO - Inaktivasi asetilkolin esterase E : insektisida organofosfat, karbamat 2. Spektrum ker ja - sistemik - lokal Racun yang bekerja lokal : zat-zat korosif : lisol, asam kuat, basa kuat iritan : arsen, HgCl2, anestetik : kokain, asam karbol Racun yang b ekerja sistemik narkotika, barbiturat dan alkohol digitalis dan asam oksalat karbonmonoksida dan sianida cantharides dan HgCl2
terutama berpengaruh terhadap susunan saraf pusat terutama berpengaruh terhadap jantung terutama berpengaruh terhadap sistem enzim per nafasan dalam sel terutama berpengaruh terha dap ginjal
Racun yang bekerja lokal & Sistemik : - asam oksalat - asam karbol - arsen - garam Pb
150
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KERJA RACUN y Cara Pemberian y Keadaan Tubuh : umur, keadaan umum, kebiasaan, hipersensitifitas y Racunnya sendiri : Dosis, konsentrasi, bentuk dan kombinasi fisik, addisi dan sinergisme, antagonisme Cara pemberian, pada umumnya racun akan paling cepat bekerja pada tubuh jika masuk secara inhalasi, kemudian secara injeksi (i.v, i. m, dan s.k), ingesti, absorbsi melalui mukosa dan yang paling lambat jika racun tersebut masuk ke dalam tubuh melalui kulit yang sehat. Umur, pada umunya anak-anak dan orang tua lebih sensitif terhadap racun bila dibandingkan dengan orang dewasa, tetapi pada beberapa jenis racun, seperti barbiturat dan belladonna, justru anak-anak lebih tahan. Kesehatan, pada orang-orang yang menderita penyakit hati atau penyakit ginjal biasanya akan lebih mudah keracunan bila dibandingkan dengan orang yang sehat. Pada mereka yang menderita penyakit yang disertai dengan peningkatan suhu atau penyakit pada saluran pencernaan, penyerapan racun biasanya jelek, sehingga jika pada penderita tersebut terjadi kematian, kita tidak boleh terburu-buru mengambil kesimpulan bahwa kematian penderita diakibatkan oleh racun. Kebiasaan, faktor ini berpengaruh dalam hal dosis racun yang dapat menimbulkan gejala-gejala keracunan atau kematian, yaitu karena terjadinya toleransi. Hipersensitif (alergi-idiosinkrasi), banyak preparat-preparat seperti vitamin B1, penisilin, streptomisin dan preparat-preparat yang mengandung yodium menyebabkan kematian, karena si korban sangat rentan terhadap oreparat-preparat tersebut. Dosis, besar kecilnya dosis racun akan menentukan berat ringannya akibat yang ditimbulkan, dalam hal ini tidak boleh dilupakan adanya toleransi/intoleransi individu. Pada intoleransi, gejala keracunan akan tampak walaupun racun yang masuk ke dalam tubuh belum mencapai level toksik. Konsentrasi, untuk racun-racun yang kerjanya dalam tubuh bersifat lokal, misalnya zat-zat korosif, konsentrasi lebih penting bila dibandingkan dengan dosis total. Keadaan tersebut berbeda dengan racun yang bekerja secara sistemik, dimana dalam hal ini dosislah yang berperan dalam menentukan berat ringannya akibat yang ditimbulkan oleh racun tersebut. Bentuk, racun yang berbentuk cair tentunya akan lebih cepat menimbulkan efek bila dibandingkan dengan racun yang berbentuk padat. Seseorang yang menelan racun dalam keadaan lambung kos ong, tentu akan lebih cepat keracunan bila dibandingkan dengan orang yang menelan racun dalam keadaan lambungnya berisi makanan. Addisi dan sinergisme. Barbiturate misalnya, jika diberikan bersama-sama dengan alkohol, morfin atau CO, dapat menyebabkan kematian, walaupun dosis barbiturat e yang diberikan jauh dibawah dosis letal Antagonisme, kadang-kadang dijumpai kasus dimana seseorang memakan lebi h dari satu macam racun, tetapi tidak mengakibatkan apa-apa, oleh karena racun-racun tersebut saling menetralisir. Dalam hal klinik sifat antagonistik ini dimanfaatkan untuk pengobatan, misalnya nalorfin dan naloxone dipakai untuk mengatasi depresi pernafasan dan oedema paru paru yang terjadi pada keracunan akut obat-obat golongan narkotika.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire5eki, Wongso
151
TOKSISITAS RACUN Dalam pemeriksaan keracunan harus diperhatikan kondisi-kondisi yang mempengaruhi fatalitas racun pada korban, baik pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan. Banyak substansi yang hanya bersifat toksik dalam jumlah yang besar tetapi ada yang bersifat toksik meskipun jumlahnya kecil. Demikian juga adanya substansi t ertentu secara tersendiri tidak bersifat toksik atau toksisitasnya rendah tetapi dengan adanya substansi lain, menyebabkan substansi tersebut menjadi toksik. Hal yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan korban hidup, antara lain : 1. Toksisitas intrinsik Ikatan kimia (struktur kimia) suatu zat secara intrinsik membentuk sifat racun zat tersebut,misalnya unsur sodium. 2. Dosis dan bioavailabilitas Farmakokinetik untuk substansi yang bersifat sistemik sangat tergantung dosis zat yang masuk ke dalam tubuh dan kecepatan metabolisme zat terutama di organ detoksifikasi (hati). Metabolisme zat di dalam hati sebelum beredar ke dalam sirkulasi sistemik (first pass effect) sangat menent ukan toksisitas zat yang masuk ke dalam tubuh secara oral. 3. Konsentrasi Fatalitas beberapa zat tergantung konsentrasi seperti halnya gas karbonmonoksida (CO), asam kuat dan basa kuat. 4. Frekuensi dan waktu paruh Seringnya kontak, lama kontak (durasi) dan waktu paruh zat yang kontak juga mempengaruhi toksisitas racun. 5. Cara masuk zat ke dalam tubuh Cara masuk zat ke dalam tubuh sangat menentukan kecepatan kecepatan absorbsi dan beredarnya zat secara sistemik. Pemekaian zat per oral relatif lebih lambat dibandingkan secara injeksi dan inhalasi. 6. Ko-medikasi Adanya zat lain (ko-medikasi) dapat meningkatkan toksisitas zat dengan toksisitas rendah atau mengubah zat yang tidak toksik menjadi toksik. Alkohol merupakan ko-medikasi yang paling sering digunakan, yang dapat meningkatkan efek depresan dari obat-obat yang menekan sistem saraf pusat. 7. Kondisi pemakai Kondisi korban harus diperiksa dengan teliti terhadap adanya penyakit -penyakit yang melibatkan sistem metabolisme dan detoksifikasi, dimana penyakit tersebut dapat meningkatkan toksisitas suatu zat. Demikian juga halnya faktor umur, jenis kelamin, status gizi, reaksi alergi, dan idiosinkrasi. KERACUNAN DALAM BIDANG MEDIS Pelayanan forensik klinis kasus keracunan pada prinsifnya adalah mengumpulkan bukti-bukti penggunaan racun dan mengint erpretasikannya dalam bentuk sertifikasi yang dapat dijadikan bukti da dapat diterima di pengadilan. Informasi yang melatarbelakangi keracunan menjadi salah satu bukti yang perlu digali dan dikumpulkan. Pemeriksaan forensik dalam kasus keracunan dapat dibagi dalam dua kelompok, yaitu atas dasar dari tujuan pemeriksaan itu sendiri. Yang pertama bertujuan untuk mencari penyebab kematian, misalnya kematian karena keracunan morfin, sianida, keracunan karbonmonoksida serta keracunan insektisida dan lain sebagainya. Yang kedua, dan ini sebenarnya yang terbanyak kasusnya akan tetap i belum banyak disadari, adalah untuk mengetahui mengapa suatu peristiwa, misalnya peristiwa pembunuhan, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan pesawat udara dan perkosaan dapat
152
terjadi. Dengan demikian tujuan yang kedua bermaksud untuk membuat suatu rekaan rekonstruksi atas peristiwa yang terjadi, sampai sejauh mana obat-obatan atau racun tersebut berperan sehingga kecelakaan pesawat udara misalnya, dapat terjadi. BENTUK KERACUNAN BERDASARKAN MOTIF Salah satu tujuan pelayanan forensik klinik adalah memberikan informasi atau fakta-fakta yang membuat terang kasus keracunan yang mencurigakan termasuk motif yang melatarbelakangi kasus tersebut. Dalam kasus tindak pidana harus dibuktikan adanya perbuatan yang salah (actua rheus) dan situasi batin yang melatarbelakangi tindakan tersebut (men rhea). Motif keracunan harus ditentukan sebagai unsur men rhea, apakah timbul akibat kecerobohan (recklessness), kealpaan (negligence) atau kesengajaan (intentional). Secara umum, motif keracunan dapat dibedakan menjadi dua bentuk (tipe) berdasarkan korban keracunan, yaitu: 1. Tipe S (spesific target ) Menunjukkan bahwa korban keracunan hanya orang tertentu dan biasanya antara pelaku dan korban sudah saling kenal. Motivasi yang biasanya melatarbelakangi, antara lain: uang, membunuh, pembunuhan lawan politik dan balas dendam. Keracunan tipe S berdasarkan terjadinya dibagi ke dalam dua sub grup yaitu: a. Sub grup S tipe S/S ( spesific/slow) dimana keracunan terjadi secara perlahan dan direncanakan oleh pelaku. b. Sub grup Q tipe S/Q (spesific/quick) dimana keracunan terjadi secara mendadak dan tanpa perencanaan sebelumnya. Pemeriksaan terhadap korban keracunan tipe S/S perlu mendapat perhatian lebi h sebab kegagalan pembuktian tanda-tanda keracunan oleh dokter sangat sering membuat kasus tersebut menjadi kasus tersebut menjadi kasus pembunuhan yang sempurna (the perfect murder). Pembunuhan yang sempurna adalah kematian korban yang sesungguhnya akibat tindaan pidana tetapi dokter menyatakan sebaga i kematian wajar karena faktor penyakit. Kasus pembunuhan yang sempurna terjadi bukan karena keahlian si pembunuh, tetapi akibat kegagalan dokter mengenali tanda-tanda keracunan pada korban. 2. Tipe R (random target ) Terjadi pada korban yang acak. Motivasi bentuk keracunan ini biasanya ego, sadistik, dan t eror. Berdasarkan kejadiannya keracunan tipe R dibagi: a. Sub grup S tipe R/S (random/slow), terorisme merupakan salah satu benuk keracunan tipe ini bila racun yang dipakai sebagai alat untuk menjalankan teror. b. Sub tipe Q tipe R/Q ( random/quick). PEMERIKSAAN PERISTIWA KERACUNAN Meliputi : y Pemeriksaan TKP y Pemeriksaan korban - pemeriksaan dalam - pemeriksaan luar y Pemeriksaan Toksikologi - pengambilan dan pengumpulan bahan
153
PEMERIKSAAN TKP Pemeriksaan TKP Penting untuk proses penyidikan selanjutnya Tujuan : y Menentukan korban hidup/ meninggal y Mengumpulkan barang bukti y Memperkirakan cara kematian y Menentukan saat kematian
PEMERIKSAAN FORENSIK KLINIK TERHADAP KORBAN KERACUNAN Pemeriksaan korban keracunan pada prinsipnya sama secara medis maupun secara forensik klinis meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksa an tambahan. Perbedaan yang ada adalah pada hasil akhir pemeriksaan, berupa sertifikasi yang memberi batuan pembuktian hukum terhadap korban. Sertifkasi yang dimaksud adalah diterbitkannya visum et repertum peracunan. Dalam pemeriksaan forensik klinis, anamnesis dapat bersifat autoanamnesis bila korban kooperatif atau alloanamnesis baik t erhadap keluarga koban atau penyidik. Beberapa hal yang perlu dit ekankan dalam anamnesis : - Jenis racun - Cara masuk racun (route of administration) : melalui dit elan, terhisap bersama udara pernafasan, melalui penyuntikan, penyerapan melalui kulit yang sehat atau kulit yang sakit, melalui anus atau vagina. - Data tentang kebiasaan dan kepribadian korban - Keadaan sikiatri korban - Keadaan kesehatan fisik korban - Faktor yang menigkatkan efek letal zat yang digunakan seperti penyakit, riwayat alergi atau idiosinkrasi atau penggunaan zat-zat lain (ko-medikasi) Dalam pemeriksaan fisik, harus dicatat semua bukti-bukti medis meliputi tanda-tanda mencurigakan pada tubuh korban seperti bau tertentu yang keluar dari mulut atau saluran napas, warna muntahan dan cairan atau sekret yang keluar dari mulut atau saluran napas, adanya tanda suntikan, dan tanda fenomena drainage. Gejala-gejala dan perlukaan tertentu harus dicatat seperti kejang, pin point pupil atau tanda gagal napas. Demikian juga terhadap luka-luka lecet sekitar mulut, luka suntikan atau kekerasan lainnya. Bau-bau tertentu harus dikenali dalam pemeriksaan seperti bau amandel pada keracunan sianida, bau pestisida atau bau minyak tanah yang dipaka i sebagai pelarut. Pengambilan dan analisis sampel dilakukan dengan mengambil sisa muntahan, sekret mulut dan hidung, darah serta urin. Bila racun per oral, analisis isi lambung harus dilakukan secara visual, bau dan secara kimia. Skrening racun diambil dari sampel urin dan darah. Hasil akhir pemeriksaan forensik klinik adalah diterbitkannya Visum et Repertum Peracunan yang merupakan salah satu alat bukti sah di pengadilan. Prosedur penerbitan Visum et Repertum Peracunan sesuai dengan prosedur medikolega l penerbitan visum dimana harus dibuat berdasarkan Surat Permintaan Visum resmi penyidik (Pasal 133 KUHAP). Dalam Visum et Repertum peracunan ditentukan kualifikasi luka akibat peracunan, dimana penentuannya berdasarkan penilaian efek racun terhadap metabolisme dan gangguan fungsi organ yang diakibatkan oleh racun.
154
PEMERIKSAAN FORENSIK KASUS KERACUNAN TERHADAP KOBAN YANG SUDAH MENINGGAL Beberapa pertimbangan yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan keracunan pada korban yang sudah meninggal antara lain: 1. Pemeriksaan post mortem a. Pemeriksaan luar Pada pemeriksaan luar untuk kasus keracunan, kemungkinan didapatkan: - Racun jenis tertentu mengeluarkan bau aroma yang khas, misalnya asam hidrosianida, asam karbonat, kloroform, alkohol, dll. Untuk menjaga keutuhan jenazah tidak boleh menggunakan cairan desinfektan yang mempunyai bau (aroma). - Pada permukaan tubuh jenazah mungkin ditemukan bercak-bercak yang berasal dari muntahan, feses dan kadang-kadang jenis racun itu sendiri. - Perubahan warna kulit, misalnya menjadi kuning pada keracunan fosfor dan keracunan akut akibat unsur tembaga sulfat. - Keadaan pupil mata dan jari tangan yang lemas atau mengepal. - Pemeriksaan lubang pada tubuh jenazah untuk melihat adanya tanda-tanda bekas zat korosif atau benda asing. - Livor mortis yang khas, merah terang, cherry red atau merah coklat (bila racunnya menyebabkan perubahan warna darah sehingga warna lebam jenazah mengalami perubahan. b. Pemeriksaan dalam Pada umumnya tanda-tanda keracunan tampak pada traktus gastrointestinal, terutama jika keracunan akibat zat korosif atau iritan. Perubahan yang terjadi adalah: - Hiperemia Warna kemerahan pada membran mukosa paling jelas terlihat pada bagian cardiac lambung dan pada bagian curvatura major. Warnanya adalah merah gelap dan hiperemia ini bentuknya bisa merata atau bercak, misalnya pada keracunan arsen hiperemia adalah merah merata. Perubahan warna juga bisa muncul karena berbagai unsur lainnya seperti sari buah. Asam nitrat menyebabkan warna kuning pada usus. Hiperemia harus dibedakan dengan kongesti vena secara menyeluruh yang terjadi pda kematian akibat asfiksia. Gambaran yang membedakan dengan hiperemia yang disebabkan oleh penyakit adalah pada hiperemia karena penyakit sifatnya merata dan terdapat pada seluruh permukaan serta tidak berupa bercak, selain itu gambaran membran mukosa lebih banyak terkena pada kasus keracunan. - Perlunakan Keadaan ini terjadi pada keracunan korosif, lebih sering terlihat pada kardiak lambung, kurvatura mayor, mulut, tenggorokan dan esofagus. Jika disebabkan karena penyakit, gambaran ini hanya tampak pada lambung. Juga harus dibedakan dengan perlunakan post mortem yang terdapat pada bagian yang lebih rendah dan mengenai seluruh lapisan dinding lambung. Pada bagian yang mengalami perlunakan tidak ada tanda-tanda inflamasi. - Ulserasi Paling sering ditemukan ditemukan pada curvatura major lambung dan harus dibedakan dengan tukak peptik yang paling sering terdapat di curvatura minor lambung dan ditandai dengan adanya hiperemia di sekitar tukak tersebut.
155
Perforasi Sangat jarang terjadi, kecuali pada kasus keracunan asam sulfat. Perforas i juga bisa terjadi akibat tukak kronis, tetapi bentuk perforasi pada kasus ini biasannya lonjong atau bulat, pinggirnya melekuk ke arah luar dan lambung menunjukkan tanda-tanda perlekatan dengan jaringan sekitar. 2. Pemeriksaan kimia/toksikologi pada organ tubuh bagian dalam Ditemukannya jenis racun pada darah, feses, urin atau dalam organ tubuh merupakan bukti yang memastikan bahwa telah terjadi keracunan. Racun bisa ditemukan dalam lambung, usus halus, dan kadang-kadang pada hati, limpa dan ginjal. Organ tubuh dan bahan yang diperiksa antara lain : - Urin dan feses - Darah - Lambung dan isinya - Bagian dari usus halus (duodenum dan jejunum) - Hati - Setengah bagian dari masing-masing ginjal - Otak dan medulla spinalis, terutama pada keracunan striknin - Uterus dan organ-organ yang berkaitan dengan uterus, jika ada kecurigaan abortus kriminalis - Paru-paru terutama pada keracunan kloroform - Tulang, rambut, gigi dan kuku - Organ tubuh lainnya yang dicurigai mengandung racun. 3. Pengumpulan bukti-bukti dari sekitar tempat kejadian KUNCI PEMBUKTIAN KASUS KERACUNAN Dalam pembuktian kasus keracunan sebagai tindak pidana, banyak hal yang harus dibuktikan dan dalam pembuktiannya banyak melibatkan dokter forensik klinis. Hal yang dibuktikan antara lain : 1. Bukti hukum (legally proving): bukti hukum yang dapat diterima di pengadilan (adminissible) sangat tergantung dari keaslian bukti tersebut sehingga penatalaksanaan t erhadap bukti-bukti pada korban sangat diperlukan. Terlebih lagi pada kasus tindak pidana yang memerlukan standar pembuktian dengan tingkat kepercayaan yang lebih tinggi yaitu sampai tidak ada keraguan yang beralasan. 2. Pembuktian motif keracunan 3. Kondisi yang memungkinkan dapat diperolehnya racun seperti adanya resep, toko obat atau toko yang menyediakan substansi yang digunakan. 4. Bukti-bukti pada korban seperti kebiasaan korban, gangguan kepribadian, kondisi kesehatan, dan penyakit serta kesempatan dilibatkannya racun. 5. Bukti kesengajaan (intentional) 6. Bila korban meninggal harus ditentukan sebab kematian korban adalah racun dengan menyingkirkan sebab kematian yang lainnya. 7. Bukti peracunan adalah homicide. Dari 7 bukti pembuktian kasus keracunan tersebut, tampak bantuan dokt er sangat diperlukan dalam beberapa langkah terutama : y Pengumpulan, pencatatan dan interpretasi bukti keracunan medis dalam upaya memberikan pembuktian hukum y Menemukan bukti-bukti pada korban seperti kebiasaan, kondisi fisik dan keadaan psikiatri korban y Penentuan sebab kematian bila korban dengan mengeklusi penyebab kematian lainnya
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire@eki, Wongso
156
MEKANISME KERJA RACUN DALAM TUBUH MANUSIA 1. Racun yang bekerja lokal atau setempat, zat-zat korosif : lisol, asam kuat, basa kuat, yang bersifat iritan : arsen, HgCl2, yang bersifat anestetik : kokain, asam karbol 2. Racun yang bekerja secara sistemik - narkotika, barbiturat dan alkohol; terutama berpengaruh terhadap susunan saraf pusat - digitalis dan asam oksalat; terutama berpengaruh terhadap jantung - karbonmonoksida dan sianida, terutama berpengaruh terhadap sistem enzi m pernafasan dalam sel - insektisida golongan chlorinated hydrocarbon dan golongan fosfor organik - cantharides dan HgCl2, terutama berpengaruh terhadap ginjal. 3. Racun yang bekerja secara lokal dan sistemik - asam oksalat - asam karbol - arsen - garam Pb KERACUNAN SIANIDA Sianida adalah racun yang digunakan baik untuk bunuh diri, kecelakaan atau pembunuhan. Meskipun diagnosis autopsi tentang keracunan sianida sangat jarang diragukan, analisis toksikologi mungkin sulit untuk interpretasi akibat destruksi maupun produk sianida dalam tubuh yang sudah mati dan bahkan pada sampel darah yang disimpan untuk menunggu diperiksa. Keracunan sianida akut merupakan kasus yang paling sering dilaporkan sendiri, dalam beberapa kasus biasanya garam natrium maupun kalium ikut masuk ke saluran cerna. Hal ini bisa tiba-tiba maupun dalam kecelakaan kerja (industri) yang dalam beberapa kasus garam-garam tersebut ikut dilibatkan, atau mungkin gas-gas yang dibebaskan dari beberapa proses komersil. Sianida (CN) merupakan racun yang sangat toksik, cara masuk ke dalam tubuh dapat secara : - inhalasi, misalnya gas HCN (gas penerangan, sisa pembakaran seluloid, fumigasi kapal) - oral, yaitu garam CN yang dipakai pada peyepuhan emas, pengelasan besi dan baja, serta fotografi dan amigdalin yang didapat dari singkong, ubi dan biji apel Setelah diabsorbsi, CN masuk ke dalam sirkulasi sebagai CN bebas dan tidak dapat berikatan dengan Hb kecuali dalam bentuk methemoglobin akan terbentuk sianmethemoglobin. CN akan mengaktifkan enzim oksidatif beberapa jaringan secara radikal, terutama sitokrom oksidase juga merangsang pernapasan bekerja pad a ujung sensorik sinus (kemoreseptor) sehingga pernapasan cepat. Dengan demikian proses oksidasi-reduksi dalam sel tidak berlangsung dan oksihemoglobin tidak dapat berdisosiasi melepaskan O2 ke sel jaringan sehingga timbul anoksia jaringan. Hal ini merupakan keadaan paradoksal karena korban meninggal akibat hipoksia tetapi darahnya kaya akan O2. Takaran toksik per oral untuk HCN adalah 60-90 mg, sedangkan KCN atau NaCN adalah 200 mg. Gas CN 200-400 ppm akan menyebabkan kematian dalam 30 menit sedangkan gas CN 20000 ppm akan menyebabkan meninggal seketika. Penemuan Autopsi pada Keracunan Sianida Tanda dan gejala keracunan akut CN yang ditelan dapat dengan cepat menyebabkan kegagalan pernafasan dan kematian dapat timbul dalam beberapa menit.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireAeki, Wongso
157
Dalam interval yang pendek antara menelan racun sampai kematian, korban mengeluh merasa terbakar pada kerongkongan dan lidah, hipersalivasi, mual, muntah, sakit kepala, vertigo, photophobia, tinitus, pusing, kelelahan dan sesak napas. Dapat pula ditemukan sianosis pada muka, keluar busa dari mulut, nadi cepat dan lemah, napas cepat dan kadang-kadang tidak teratur, refleks melambat, udara pernapasan berbau amandel. Menjelang kematian sianosis nyata dan timbul kedutan otot-otot berlanjut dengan kejang dengan inkontinensia urin dan alvi. Racun yang diinhalasi menimbulkan palpitasi, kesukaran bernapas, mual muntah sakit kepala, salivasi, lakrimasi, iritasi mulut dan kerongkongan, pusing, kelemahan ekstremitas, kolaps, kejang, koma, dan meninggal. Pemeriksaan luar jenazah dapat tercium bau amandel yang merupakan tanda patognomonik untuk keracunan CN. Selain itu didapatkan sianosis pada wajah dan bibir, busa keluar dari mulut, dan lebam jenazah berwarna merah t erang. Pemeriksaan selanjutnya biasanya tidak memberikan gambaran yang khas. Dari luar, ada banyak variasi dalam penampilanya. Yang klasik, lebam mayat dikatakan menjadi berwarna merah bata, sesuai dengan kelebihan oksi hemoglobi n (karena jaringan dicegah dari penggunaan oksigen) dan ditemukannya cyanmet hemoglobin. Banyak deskripsi lebam mayat yang mengarah pada kulit yang berwarna merah muda gelap atau bahkan merah terang, terutama bergantung pada daerahnya, yang mana dapat dibingungkan dengan karboksi hemoglobin. Mungkin bau sianida ada pada tubuh dan dapat dikenal, tapi perlu diketahui bahwa banyak orang tidak bisa mendeteksi bau ini, kemampuan menciumnya berhubungan dengan genetik (bukan berdasarkan pengalaman). Ini penting diketahui oleh ahli patologi dan pegawai kamar mayat, bahwa keracunan sianida dapat membawa resiko. Para petugas terkait menjadi sakit dan untuk sementara mengalami gangguan fungsi setelah mengautopsi mayat bunuh diri yang telah menelan sejumlah besar kalium sianida. Diasumsikan mungkin akibat menghirup hidrogen sianida dari isi perut mayat ketika melakukan pemeriksaan organ dalam. Pada autopsi dapat tercium bau amandel waktu membuka rongga dada, perut dan otak. Darah, otot dan penempang organ berwarna merah terang. Juga ditemukan tanda-tanda asfiksia. Pemastian diagnosis keracunan CN dilakukan dengan pemeriksaan toksikologis terhadap isi lambung dan darah. Perut dapat berisi darah maupun rembesan darah akibat erosi maupun pendarahan di dinding perut. Jika sianida berada dalam larutan encer, mungkin ada sedikit kerusakan pada perut, terpisah dari warna merah muda pada mukosa dan mungkin beberapa pendarahan berupa petechiae. Mungkin juga sianida tersebut menjadi kristal / bubuk putih yang tidak dapat larut, dengan bau seperti almond. Seperti kematian yang biasanya berlangsung cepat, sedikit bagian dari sianida dapat sudah melewati masuk ke dalam sel cerna. Esofagus dapat mengalami kerusakan, terutama pada bagian mukosa esofagus yang ketiga yang lebih bawah, yang bisa mengalami perubahan post mortem dari regurgitasi isi perut melalui relaksasi sphincter jantung setelah mati. Organ lain tidak menunjukkan perubahan yang spesifik dan diagnosis dibuat berdasarkan ceritanya, bau dan warna kemerahan pada jaringan dalam tubuh maupun kulit. Analisis Toksikologi Darah, isi perut, urin dan muntahan harus diserahkan ke laboratorium, membutuhkan perhatian khusus bahwa sampel terhindar dari resiko dalam pengemasannya, transportasinya atau tidak dikemasnya sampel tersebut. Pemerikasaan laboratorium harus dilakukan dan diperhatikan jika ada kemungkinan terjadinya keracunan sianida.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireBeki, Wongso
158
Jika kematian mungkin disebabkan oleh inhalasi gas hidrogen sianida, paru parunya harus dikirim utuh, dibungkus dalam kantong yang terbuat dari nilon (bukan polivinil klorida). Penting untuk membawa sampel ke laboratorium sesegera mungkin (dalam beberapa hari) untuk menghindari struktur sianida yang tidak seperti aslinya lagi dalam sampel darah yang t elah disimpan. Hal ini biasanya dapat terjadi akibat suhu ruangannya, sehingga jika ada penundaan, adanya kulkas pendingin menjadi penting. Jika dibandingkan, beberapa sampel positif sesungguhnya dapat menurun kualitasnya pada penyimpanan. Lebih dari 70% isi sianida dapat hilang setelah beberapa minggu, akibat reaksi dengan komponen jaringan dan konversi menjadi thiosianad. Dikatakan bahwa tidak ada struktur sianida yang tidak seperti aslinya lagi, sianida yang dit emukan dalam jumlah cukup adalah bukti bahwa sianida masuk dalam tubuh yang mana hal itu sendiri tidak normal dan dikonfermasi sebagai barang bukti dari terjadinya keracunan. KERACUNAN KARBONMONOKSIDA Karbonmonoksida (CO) adalah gas yang tidak berwarna, tidak berbau dan tidak merangsang selaput lendir. Sumber CO berasal dari hasil pembakaran tidak sempurna motor yang menggunakan bahan bakar bensin. CO diserap melalui paru, sebagian besar diikat oleh Hb, afinitas COHb 208-245 kali afinitas O2. Bila korban dipindahkan ke udara bersih, kadar COHb berkurang 50% dalam waktu 4,5 jam dan setelah 6-8 jam darah tidak mengandung COHb lagi. Gejala keracunan CO berkaitan dengan kadar COHb dalam darah Tabel.Gejala yang ditimbulkan akibat keracunan CO Saturasi COHb 10 % 10% - 20% 20% - 30% 30% - 40% 40% - 50% 50% - 60% 60% - 70% 70% - 80% Gejala Tidak ada Rasa berat pada kening, sakit kepala ringan Sakit kepala, berdenyut pada pelipis Sakit kepala keras, lemah, pusing,penglihatan buram, mual dan muntah, kolaps Sama dengan gejala di atas tetapi dengan kemungkinan besar kolaps atau sinkop. Pernapasan dan nadi cepat, ataksia. Sinkop, pernapasan dan nadi bertambah cepat, koma dengan kejang intermitten, pernapasan Cheyne-Stokes Koma dengan kejang, depresi jantung dan pernapasan, mungkin meninggal Nadi lemah, pernapasan lambat, gagal napas dan meninggal.
Autopsi pada keracunan CO dapat memberikan petunjuk penyebab kematian. Salah satu contoh keracunan CO mati didalam mobil dengan AC yang dibiarkan teta p menyala, dengan gambaran patologi dari luar atau eksterna langsung tertuju pada CO. Pada autopsi penampilan yang paling jelas adalah warna pada kulit terutama pada postmort em hipostasis. Pada autopsi biasanya relatif mudah untuk menentukan korban yang meninggal pada keracunan CO dengan melihat warna lebam mayat yang berupa cherry red pada kulit, otot, darah dan organ-organ interna, akan tetapi pada orang yang anemi k atau mempunyai kelainan darah warna cherry red ini menjadi sulit dikenali. Warna klasik Chery-pink pada CO-Hb sebagai bukti jika saturasi darah kira-kira >30%. Dibawah ini secara jelas <20%, tidak tampak adanya warna. Pada konsentrasi ini jarang
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireCeki, Wongso
159
mengakibatkan kematian. Terkadang sianosis yang semakin gelap cenderung menutupi warna kulit, tapi batas pasa hipostasis dan warna bagian dalam dapat terbukti. Pemeriksaan dalam untuk keracunan yang tidak lama t erjadi ditemukan jaringan otot, viscera dan darah yang berwarna merah terang. Kadang -kadang ditemukan tanda-tanda asfiksia dan hiperemia viscera. Pada otak besar dapat ditemukan petekie di substansia alba bila korban bertahan hidup lebih dari 30 menit. Pada korban keracunan CO yang sempat mendapat pertolongan dan baru meninggal beberapa saat (hari) kemudian, maka kadar COHb dalam darah sudah kembali rendah dan lebam mayat tidak akan berwarna merah terang. Mekanisme kematian pada kasus ini adalah anoksia jaringan otak, yang pada pemeriksaan jenazah petekie pada substantia alba otak atau gambaran infark atau ensephalomalacia yang simetris. Pada kondisi demikian, diagnosis kematian akibat keracunan CO ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan di TKP atau gambaran klinis saat korban baru dirawat. Saran lain mengenai indikasi CO adalah ketika jaringan dimasukkan dalam larutan garam untuk kepentingan histologis, mereka tidak terjadi pewarnaan secara cepat sama seperti jaringan normal dan tetap merah muda sepanjang periode. Jika keracunan CO dicurigai pada autopsi, test yang cepat dengan menambah beberapa tet es darah pada 10% cairan NaOH di kaca gelas yang memberi latar putih. Darah norma l akan segera menjadi hijau kecoklatan tapi jika terdapat monoksida, warnanya akan menjadi merah muda, seperti tidak ada met-Hb yang terbentuk. Bagaimanapun juga test kasar tidak disarankan sebagai alternative yang digunakan. KERACUNAN INSEKTISIDA Insektisida merupakan bahan yang digunakan untuk membunuh serangga. Pestisida dalam arti yang luas mencakup insektisida, fungisida, rodentisida, dll, yang digunakan untuk mengendalikan hama. Kasus kematian akibat insektisida seringkali merupakan kematian akibat bunuh diri menggunakan bahan pembunuhan serangga golongan karbamat yang digunakan luas dimasyarakat. Selain itu keracunan juga disebabkan oleh faktor ketidaksengajaan pada proses penyemprotan. Pembunuhan dengan racun jenis ini jarang terjadi. Insektisida yang sering digunakan, antara lain : 1. golongan fosfat organik : malation, paration, paraxon, diazinon 2. golongan karbamat : carbaryl, baygon 3. golongan hidrokarbon yang diklorkan : DDT, lindane Berdasarkan cara kerjanya, golongan organofosfat dan karbamat dikategorikan ke dalam antikolinesterase. Pada golongan organofosfat inhibisinya bersifat irreversibel, sedangkan golongan karbamat bersifat reversibel. Inhibisi mengakibatan terjadinya akumulasi asetilkoloin, rangsangan pada saraf kolinergik diperpanjang. Kematian terjadi karena gagal napas dan henti jantung. Gejala klinis berupa gangguan penglihatan, sukar bernapas, saluran pencernaan hiperaktif. Tanda dan gejala lain yang sering terjadi antara lain sakit kepala, kelemahan otot, hiperhidrosis, lakrimasi, salivasi, miosis, sekres i saluran napas, sianosis, papil edem, konvulsi, koma, dan hilangnya kontrol terhada p sfingter. Pada pemeriksaan dalam ditemukan tanda pembendungan pada alat dalam. Di dalam lambung dit emukan cairan yang terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan cairan lambung dan lapisan larutan insektisida. Mukosa lambung dan usus bagian atas tampak hiperemis dan mengalami perdarahan submukosa. Juga dapat tercium bau pelarut insektisida. Limpa, otak dan paru tampak edem dan kongesti. Kerusakan jaringan hati biasanya merupakan penyebab kematian pada keracunan kronis.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireDeki, Wongso
160
KERACUNAN DDT Cara kerja : Merangsang sistem saraf pusat Keracunan akut: Bisa terjadi secara tidak sengaja atau karena upaya bunuh diri. Gejala : Mual, muntah, tremor, kejang, inkoordinasi, paralisis, edema paru, koma dan akhirnya meninggal. Dosis fatal : 30 gram Periode fatal : 24 jam Penatalaksanaan: 1. bilas lambung 2. suntikan atropine 3. fenobarbital bisa digunakan 4. simtomatik 5. tidak boleh diberikan makanan yang mengandung minyak atau lemak Keracunan kronis Biasanya akibat inhalasi atau penyerapan kulit dalam jangka waktu yang lama. Gejala-gejala: - tidak nafsu makan - gelisah - insomnia - tremor - kejang dan koma Penatalaksanaan: 1. Hindari makanan mengandung minyak dan lemak 2. Fenobarbital dapat digunakan untuk mengendalikan tremor KERACUNAN ORGANOFOSFAT Racun ini dapat diserap melalui berbagai jalur. Cara Kerja Racun mempengaruhi neuromuscular junction dan sinaps pada ganglion. Efeknya adalah: a. efek muskarinik, misalnya mual, muntah, kejang otot abdomen, keringat, salvias, dan spasme bronkus b. efek nikotinik, misalnya fasikulasi dan fibrilasi otot, takikardi, takipne c. efek pada sistem saraf pusat, misalnya pusing, tremor, ataksia, koma, dan meninggal d. air mata merah; yaitu karena berkumpulnya porfirin pada kelenjar lakrimalis. Gejala-gejala Bergantung dari cara masuknya racun kedalam tubuh. Tahap awal: sakit kepala, mual, muntah, dada terasa tertekan, miosis, pandangan kabur dan mulut berbusa Tahap lanjut: muntah, 53-150 mg intramuscular atau 100-400 mg melalui oral. Periode fatal : 1 sampai 3 jam
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireEeki, Wongso
161
Penatalaksanaan 1. Diberikan suntikan atropine sulfat 2 mg secara intramuskuler. Suntikan ini bisa diulangi jika perlu sampai mencapai dosis maks imum yaitu 50 mg. Atropine akan menghambat efek muskarinik dan efek racun pada susunan saraf pusat. 2. bilas lambung dilakukan dengan larutan kalium permanganate 3. jika dengan atropine tidak ada perbaikan, diberikan reaktivator kolinesterase yang spesifik seperti diacelyemonoxial (DAM) atau Pyridine 2-aldoxima met hiodide (P2AM) 4. suntikan fenobarbital diberikan untuk mengatasi kejang-kejang 5. pengobatan simtomatik seperti pemberian oksigen, aspirasi atau trakheostomi dilakukan jika perlu. Dehidrasi dan syok harus segera diatasi Autopsi 1. ditemukan tanda-tanda asfiksia 2. mukosa lambung mengalami inflamasi disertai dengan perdarahan petekia 3. paru-paru tampak mengalami edema, inflamasi dan perdarahan Kepentingan dari segi medikolegal 1. keracunan paling sering terjadi karena upaya bunuh diri 2. keracunan karena ketidaksengajaan adalah pada penyemprotan 3. pembunuhan dengan racun jenis ini jarang terjadi KERACUNAN ARSEN As2 O3 atau arsen trioksida atau disebut juga acidum arsenicosum merupakan senyawa yang sering dan penting artinya dalam hubungannya dengan keracunan. As2 O3 ini berupa serbuk putih atau kadang kristal halus dengan sedikit rasa (lemah) bahkan dapat dikatakan tidak berasa sama sekali dan tidak berbau. Mudah larut dalam asam lambung, dalam bentuk gas biasanya berbau bawang putih. Senyawa arsenik ini banyak ditemukan dalam bidang pertanian (rodenticide), industri (sebagai pengotoran dari zat warna, mordant) maupun dalam bidang pengobatan (sedian-sedian yang mengandung arsenikum baik sebagai senyawa anorganik maupun organik). Bentuk lain dar i arsenikum ini adalah Arsine dan Ethylarsine dimana berada dalam bentuk gas. Arsen dalam bentuk metal tidak beracun, yang beracun adalah dalam bentuk garam. Arsen mengiritasi jaringan, menekan sisem saraf dan menghalangi respirasi. Arsen tidak berwarna, tadak berbau (As2 O3) dan tidak berasa. Bentuknya seperti bubuk giling, tidak larut dalam air. Jumlah yang sangat sedikit sudah dapat membunuh seseorang (30-300 mg). Cara kerja keracunan akut berupa gangguan metabolisme seluler dengan menghambat sistem enzim sulfhidril, selain itu arsen dianggap merupakan racun kapiler dan menyebabkan dilatasi kapiler. Timbulnya gejala biasanya dalam waktu 2 jam setelah masuknya racun. Arsen menyebabkan : - rasa terbakar pada tenggorokan, retrosternum dan epigastrium; rasa sangat haus disertai mual, muntah dan diare - nyeri akut pada abdomen, mungkin karena perforasi lambung - tenesmus yang disertai tinja berwarna hitam karena banyak mengandung darah dan banyak mengandung cairan seperti diare pada kolera - berkurangnya produksi urin, terdapatnya sel darah merah pada urin dan selanjutnya dapat mengalami gagal ginjal - gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit mengakibatkan dehidrasi dan kejang otot. Pasien menjadi gelisah - tanda syok akan menonjol pada tahap menjelang kematian - koma, kejang dan meinggal
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireFeki, Wongso
162
Ada 4 tipe gejala keracunan: 1. Acute Paralytic Timbul mendadak setelah korban keracunan dengan dosis besar serta absorbsinya berjalan sangat cepat. Gejala yang menonjol adalah akibat depresi susunan saraf pusat yang hebat khususnya pusat-pusat vital dimedulla, antara lain: - Circulatory collapse dengan tekanan darah turun/rendah - Denyut nadi cepat dan lemah - Pernafasan sukar dan dalam - Stupor atau semicomatous - Kadang-kadang kejang dan adakalanya tampak/ tidak tampak gejala iritasi gastrointestinal Kematian terjadi dalam waktu kurang dari 24 jam. 2. Gastrointestinal Type Merupakan gejala yang paling utama dijumpai dan khas, akibat lesi-lesi pada lambung, usus maupun organ-organ parenchym segera setelah keracunan, timbul muntah dan diikuti diarrhea setelah 1-2 jam kemudian. - Rasa sakit dan cramp pada perut - Rasa haus yang hebat, sakit tenggorokan - Mulut terasa kering - Muntah berkepanjangan, kadang-kadang bercampur darah - Profuse diarrhea dengan faeces bercampur darah. Gejala klinis diatas sangat inddividual, dimana satu penderita condong menunjukkan gejala profuse diarrhea sebagai gejala utama, yang lain lebih condong menunjukkan gejala muntah atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut pada penderita lainnya. Bila kasus keracunan lebih hebat maka timbul gejala seperti muka kebiruan dan cemas, kulit pucat dan dingin, cramp pada kaki bagian atas, delirium, albuminuria, retensi urin, serta dehidrasi akibat hilangnya cairan tubuh. Kematian terjadi dalam beberapa jam sampai beberapa hari dan apabila penderita dapat melewati serangan pertama, masih ada kemungkinan untuk bertahan hidup. 3. Subacute Type Timbul apabila senyawa arsenikum diberikan dalam dosis kecil berulang kali dalam interval waktu tertentu, atau akibat pemberian dalam dosis besar tetapi tidak segera menimbulkan kematian dan menimbulkan efek keracunan selama dieksresikan (slow excretion). Gejalanya: - Degenerasi toksik pada hepar yang kemudian berkembang menjadi acute/subacuteyellow atrophy disertai toxic jaundice hebat. - Perdarahan multiple pada lapisan sub serosa jaringan - Traktus Gastroint estinal mengalami inflamasi dan kronis serta diarhea berkepanjangan - Cramp dan dehidrasi - Ginjal mengalami nephrosis dengan albuminuria dan hematuria - Skin eruption, bengkak seluruh tubuh, beberapa kasus tampak penderita mengalami keratosis kulit, berat badan menurun serta keadaan umum korban makin buruk. Kematian dapat terjadi beberapa hari kemudian.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireGeki, Wongso
163
4. Chronic Type Type ini dapat berkembang/ terjadi set elah gejala akut mereda. Tampak gejala-gejala: - Paralyse dan atrofi otot-otot tangan dan kaki sebagai akibat neuritis kronis disertai dengan degenerasi saraf yang dimulai dari bagian perifer dan berjalan ke arah sentral. - Anaesthesia - Rambut dan kuku rontok - Kadang tampak gastroentritis kronis disertai anoreksia, nausea, dan diare - Kulit mengalami hiperkeratosis dan hiperpigmentasi - Mata mengalami hiperkeratosis, kelopak mata bengkak - Garis melintang pada kuku berwarna putih. - Hiperkeratosis terutama tampak jelas pada telapak tangan dan t elapak kaki Pada kasus racun arsen dalam bentuk serbuk arsen, pasien akan batuk darah dengan dahak yang berbusa, gangguan pernapasan dan sianosis. Selanjutnya mungki n mengalami edema paru akut. Kematian mendadak akibat syok mungkin terjadi karena arsen dalam dosis tinggi. Tetapi pada beberapa kasus, arsen dalam jumlah besar akan menyebabkan muntah sehingga mengeluarkan sebagian besar racun tersebut dan pasiennya selamat. Pada beberapa kasus, gejala-gejala pada sistem pencernaan sangat minimal, bahkan tidak sama sekali. Pasien merasa pusing, nyeri prekordium, delirium, kehilangan kesadaran dan meninggal. Paralisis seluruh anggota badan mungkin terjadi sebelum kematian. Pada kasus kematian akibat keracunan arsen, pemeriksaan luar didapatkan tanda-tanda dehidrasi, seperti mata cekung dan penonjolan tulang-tulang wajah. Pada pemeriksaan dalam, mukosa mulut biasanya normal tetapi bisa tampak tanda-tanda inflamasi. Mukosa sistem pencernaan mengalami inflamasi, berwarna merah disertai perdarahan submukosa. Membran mukosa mempunyai rugae dan di antara rugae bisa ditemukan lendir yang kental dan mengikat partikel racun. Isi lambung berwarna gelap. Untuk mendiagnosis keracunan akibat arsen dilakukan pemeriksaan toksikologi pada isi lambung. Pada kasus keracunan kronis, pemeriksaan terhada p rambut, kuku, dan tulang akan memberikan hasil positif. KERACUNAN ALKOHOL Alkohol ada 2 jenis: y Etil alkohol / Etanol (C 2H5 OH) y Metil alkohol / Metanol (CH3 OH) Alkohol bersifat racun bagi otak. Alkohol murni berupa cairan yang bening, mudah menguap dan mempunyai aroma yang khas. Alkohol terdapat pada berbagai jenis minuman, misalnya: y Alkohol absolut : 99,9% y Rectified spirit (alkohol yang dimurnikan) : 90% y Methylated spirit (alkohol denaturasi) : 95% y Rum dan minuman keras lainnya : 50-60% y Whisky, Gin dan Brandy : 40-45% y Port, Sherry : 20% y Anggur (wines) : 10 -15% y Bir : 4-8% y Berbagai jenis minuman keras daerah : 5-10%
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireHeki, Wongso
164
Metabolisme Abs orpsi terutama dari usus halus (80%) dan lambung (20%). Konsentrasi alkohol dalam darah sudah bias ditemukan dalam waktu 5-10 menit setelah meminum alkohol. Kadar puncak dalam darah adalah 30 menit setelah meminum alkohol. Dibutuhkan waktu yang lama agar kadar puncak alkohol dalam darah ini bisa menyebabkan habituasi (ketergantungan) dan keadaan lainnya seperti gastritis dan anemia. Proses absorpsi semakin cepat jika terdapat air dalam saluran usus atau lambung dalam keadaan kosong. Wine (anggur) merupakan jenis minuman yang paling cepat penyerapannya. Metabolisme alkohol terutama terjadi di hati (90%) dan mengalami oksidasi. Sisa yang 10% diekslresikan melalui kulit, paru-paru, kelenjar liur dan ginjal. Alkohol bisa menjadi sumber energy yang baik, dimana setiap 1 gram dapat menghasilkan 7 kalori. Jenis keracunan alkohol Keracunan alkohol bisa bersifat: y Akut y Kronis y KERACUNAN ALKOHOL AKUT Terdiri atas 3 tahap: 1. Tahap merasa dalam keadaan senang Pasien sadar dan merasa senang karena penekanan pada pusat -pusat hambatan di otak, keadaan ini disebut fenomena pelepasan (release phenomenon). Tahap ini bisa berlangsung lama dan dapat terlihat pada semua kasus. Tanda-tandanya: y Muka merah y Pasien sangat banyak bicara y Pasien kehilangan pengendalian diri y Gangguan pada pengendalian gerakan-gerakan halus, misalnya meminum air, memasukkan benang ke dalam jarum. Ada kalanya pasien menjadi: y Berperilaku kasar y Bersifat sentimental y Inkoordinasi y Pupil sedikit mengalami dilatasi dan bereaksi terhadap cahaya y Pernafasan berbau alkohol Perlahan-lahan pasien akan memasuki tahap kebingungan 2. Tahap kebingungan Keadaan ini adalah akibat penekanan pada pusat-pusat lainnya pada otak sehingga berkaitan dengan: Inkoordinasi-ataksia atau gerakan yang lambat Pasien tidak dapat berjalan lurus Percakapan tidak jelas, inkoheren dan sengau Penglihatan kabur Kemudian pasien akan memasuki fase setengah sadar dan akhirnya menjadi tidak sadarkan diri. Pada tahap ini pasien masih bisa dibangunkan dengan suara yang kuat atau cubitan.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireIeki, Wongso
165
3. Tahap koma Sebelum memasuki tahap ini pasien masih bisa sembuh dan kembali pada taha p pertama. Tetapi perlahan-lahan pasien akan memasuki tahap koma. y Pernafasan lambat dan mendengkur y Denyut nadi cepat dan halus y Pasien tidak dapat dibangunkan walaupun dengan guncangan keras y Suhu tubuh di bawah normal (hipotermia) y Pupil sedikit mengalami konstriksi y Kematian terjadi karena; - Penekanan pada pusat otak yang lebih tinggi - Anoksia otak akut - Pneumonia atau edema paru y Sebelum kematian mungkin mengalami kejang-kejang Dosis fatal Dosis bukan hanya tergantung dari jumlah yang diminum, tetapi juga bergantung pada kebiasaan seseorang dan jenis minumannya. Misalnya alkohol absolut sebanyak 5 oz dapat berakibat fatal. Untuk anak-anak berusia dibawah 12 tahun, alkohol absolut sebanyak 2 oz juga sudah dapat berakibat fatal. Pada buku lain juga mengatakan takaran alkohol untuk menimbulkan keracunan bervariasi tergantung dari kebiasaan minum dan sensitivitas genetik perorangan. Umumnya 35 gram alkohol menyebabkan penurunan kemampuan untuk menduga jarak dan kecepatan serta menimbulkan euforia. Alkohol sebanyak 75 -80 gr akan menimbulkan keracunan akut dan 250-500 gram alkohol takaran fatal. Kadar alkohol darah dari konsumsi 35 gram alkohol dengan menggunakan rumus: A= C x P x R A : jumlah alkohol yang diminum C : kadar alkool darah(mg%) P : berat badan(kg) R : konstanta (0,0007) Bagi orang dewasa, dosis sebanyak 150-200 mL alkohol absolut sudah diangga p bisa berakibat fatal. Periode fatal Jika alkohol diminum dalam jumlah yang banyak oleh seseorang yang tidak mempunyai kebiasaan minum alkohol bisa menyebabkan kematian dalam beberapa menit. Periode fatal bisanya antara 12-24 jam, pada beberapa kasus bisa agak panjang yaitu antara 5-6 hari Penatalaksanaan Jika pengobatan diberikan pada saat yang t epat sebelum pasien masuk dalam tahap koma, yaitu ketika refleks tubuh sudah tidak ada dan mata mengalami konstriksi dan tidak bereaksi terhadap cahaya, maka kemungkinan besar dapat sembuh. y Untuk mengeluarkan racun bisa diupayakan agar pasien muntah secara mekanis yaitu dengan menekan orofaring. Zat kimia perangsang muntah hanya digunakan jika keadaan umum pasien cukup baik. y Bilas lambung harus dilakukan walaupun pasien dalam keadaan tidak dapat dikendalikan. Bahan yang dperoleh dari bilasan lambung yang pertama diambil untuk bilasan kimia, kemudian bilas lambung dilanjutkan sampai hasil bilasan lambung tidak mengandung bau alkohol. y Berikan minuman hangat seperti teh atau kopi
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndirePeki, Wongso
166
Penafasan buatan serta oksigen diberikan jika ditemukan adanya tanda -tanda penekanan pernafasan y Obat stimulansia sepert coramine, nikethamide diberikan dalam bentuk suntikan y Upayakan agar suhu tubuh pasien selalu hangat y Untuk mengatasi asidosis, diberikan soda bikarbonat melalui oral y Jika pasien gelisah diberikan mephenisine dengan dosis 1-3 gram y Jika perlu diberikan 1000 cc glukosa 10% serta garam fisiologis secara intravena, kedalam larutan tersebut ditambahkan insulin 15 unit, vitamin B1 200 mg. niasinamida 200 mg dan vitamin C 1000 mg y Antibiotik diberikan sebagai tindakan profilaksis terhadap infeksi paru-paru Pasien diawasi dan diperhatikan tanda-tanda penyembuhan, yaitu; y Pasien kembali memasuki tahap kebingungan y Ukuran pupil kembali normal y Mulai timbul gejala mual dan muntah Gambaran Post-Mortem 1. Pemeriksaan luar y Kaku mayat dan pembusukan lebih lambat terjadi. Mayat penderita bisa bertahan lebih lama. y Kongesti pada konjungtiva sangat jelas 2. Pemeriksaan dalam y Bau alkohol bisa tercium dari isi lambung dan organ tubuh lainnya y Dinding lambung hiperemis, berwarna merah dan isi lambung berwarna coklat y Organ tubuh lainnya mengalami kongesti y Edema otak sangat jelas terlihat dari jarak antara gyrus otak yang semaki n sempit Bagian tubuh yang diperlukan untuk pemeriksaan kimia: y Darah y Paru-paru y Otak Pada bahan yang diambil tidak boleh ditambahkan zat pengawet dan pemeriksaan dilakukan sesegera mungkin. KERACUNAN ALKOHOL KRONIS Keadaan ini terjadi karena meminum alkohol dalam jangka waktu yang lama. Korban biasanya adalah penderita psikosis atau neurosis, sehingga alkohol digunakan sebagai pelarian dari kenyataan hidup. Gejala yang dialami: y Nafsu makan menurun, mual, muntah dan diare y Tremor pada tangan dan lidah y Gangguan daya ingat dan kemampuan menilai y Jika telah berlangsung lama bisa menyebabkan hipoproteinemia yang mengakibatkan edema anasarka y Selain mengalami stres psikologis, pasien juga mengalami neuritis perifer dan demensia yang akan semakin nyata pada tahap akhir y Pasien kemudian secara tiba-tiba mengalami koma dan pingsan
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireQeki, Wongso
167
Penatalaksanaan y Keadaan ini bisasanya adalah masalah psikiatri karena berbagai masalah yang melatarbelakangi kebiasaan minum alkohol tersebut y Kebiasaan minum alkohol harus dikurangi dengan memberikan tablet antabuse (Tetra erthylthiuram disulphide) dengan dosis 0,25 sampai 0,75 gram per hari. Tablet antabuse hanya diberikan dengan persetujuan pasien karena keadaan pasien akan sangat memburuk jika setelah mendapat tablet Antabuse pasien kembali meminum alkohol. Untuk tujuan yang sama bisa juga diberikan tablet Temposil (Citrated calcium carbimide) dengan dosis 50 mg per hari. y Makanan dengan gizi yang seimbang y Pemberian multivitamin untuk mengatasi adanya defisiensi. Pemberian vitamin ini harus tetap diberikan untuk jangka waktu yang cukup lama Gambaran Post-Mortem y Mukosa lambung tampak menunjukkan hiperemi dan hipertrofi y Hati dan ginjal mengalami kongesti. Pada ha ti terdapat infiltrasi lemak dan perubahan sirosis y Jantung membesar dan menunjukkan adanya infiltrasi lemak Mabuk Alkohol Keadaan mabuk adalah jika seseorang meminum alkohol dalam jumlah yang sangat banyak sehingga orang tersebut tidak dapat menguasai dirinya baik secara fisik dan mental, dengan demikian dia tidak mampu untuk bertindak dengan baik dan aman pada dirinya sendiri dan orang lain di sekitarnya. Kepentingan dari segi medikolegal 1. Alkoholisme adalah keadaan dimana setelah meminum alkohol secara berlebihan seseorang tidak dapat menjaga kesehatannya, tidak mampu melakukan kegiatan bermasyarakat atau keduanya. Secara farmakologi dampak yang terjadi adalah akibat toleransi dan ketergantungan tubuh. Dampak yang terjadi dari segi medikolegal adalah: y Kecelakaan lalu-lintas y Kecelakan industri y Gangguan hubungan antar pribadi (masalah perkawinan) y Cedera y Pembunuhan 2. Alkohol bisa diperiksa melalui darah dan urin. Hal ini sangat berguna untuk menerangkan mengenai kasus kematian mendadak, kecelakaan lalu lintas dll. Pada beberapa kecelakaan industri, sering seseorang tersangka menyatakan bahwa dirinya dalam keadaan mabuk sebagai upaya pembelaan. Kadar alkohol dalam darah sangat bervariasi tergantung kepada oksidasi jaringan. Kadar alkohol dalam urin lebih stabil tetapi hasil pemeriksaan melalui urin ini menjadi kurang bermakna karena senyawa lainnya seperti aseton, eter, paraldehida juga bisa menunjukkan hasil pemeriksaan seperti alkohol. Kadar alkohol dalam darah dan dampaknya adalah sebagai berikut: y 0,1% Orang akan merasa gembira y 0,15% Batas keamanan untuk mengemudikan kendaraan bermotor di jalan raya y 0,2% Tingkat intoksikasi menengah y 0,2-0,4% Kesadaran menurun mengakibatkan delirium stupor y 0,5% Koma y 0,6% Asfiksia darah
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireReki, Wongso
168
Reaksi alkohol pada setiap orang berbeda-beda dan reaksi alkohol pada orang yang sama juga berbeda-beda pada setiap waktu bergantung pada faktor lingkungan dan sifat dasar orang tersebut Alkohol merupakan penyebab ketergantungan dan keracunan paling sering. Seorang dokter akan sering menghadapi masalah seperti ini. Dengan demikian harus ada suat u bentuk pendekatan yang sistematis untuk memeriksa pasien. Kelainan pada keracunan kronis alkohol: 1. Pada saluran pencernaan : alkohol dalam takaran tinggi dalam waktu lama akan menimbulkan kelainan pada selaput lendir mulut, kerongkongan dan lambung berupa gastritis kronis. 2. Pada hati akan terjadi penimbunan lemak dalam sel hati, SGOT dan SGPT, trigliserida dan asam urat meningkat. 3. Pada jantung dapat terjadi kardiomiopati alkoholik dengan payah jantung kiri dan kanan dengan dist ensi pembuluh balik leher, nadi lemah dan edema perifer. Pada jantung akan terlihat hipertrofi kedua ventrikel, fibrosis endokardial dengan tanda trombi mural pada otot jantung. 4. Pada otot akan dit emukan miopati alkoholik dan histologis di jumpai atrofi serat dan perlemakan jaringan otot. Sebab dan mekanisme kematian Mekanisme kematian terutama akibat gagal hati dan ruptur varises esofagus akibat hipertensi portal. Pada autopsi bisa ditemukan memar pada cortex cerebri, hematom sub-dural akut dan kronis. Depresi pernafasan terjadi pada kadar alkohol otak lebih besar dari 450 mg%. pada 500-600 mg% dalam darah, penderita biasanya meninggal dalam 1-4 jam setelah koma selama 10-16 jam. Pemeriksaan Kedokteran Forensik 1. Pada orang yang masih hidup dapat diientifikasi dari bau alkohol yang keluar dari udara pernafasan. 2. Pemeriksaan kadar alkohol darah: baik pemeriksaan udara pernafasan atau urin atau dari darah vena 3. Kelainan pada orang yang sudah meninggal tidak khas. Mungkin ditemukan gejala yang sesuai dengan asfiksia. Seluruh organ menunjukkan tanda perbendungan, darah lebih encer, berwarna merah gelap. 4. Mukosa lambung tanda perbendungan, kemerahan dan tanda inflamasi tapi kadangkadang juga tak tampak kelainan. 5. Otak dan darah berbau alkohol. 6. Pada pemeriksan histologis dapat dijumpai edema dan pelebaran pembuluh darah dan selaput otak, degenerasi bengkak keruh, pada bagian parenkim organ inflamas i mukosa saluran cerna. 7. Pada jantung, gambaran serat lintang otot jantung menghilang, hialinisasi, edema dan vakuolisasi serabut otot jantung. Laboratorium Untuk korban meninggal dapat diperiksa kadar alkohol dalam otak, hati atau cairan tubuh seperti cairan serebrospinal. Penentuan kadar alkohol dalam daram lambung saja tanpa menentukan kadar alkohol da lam darah hanya menunjukkan orang tersebut t elah minum alkohol. Pada mayat, alkohol dapat berdifusi dari lambung ke jaringan sekitarnya termasuk ke dalam jantung sehingga bisa diambil darah dari pemeriksaan darah vena perifer seperti di daerah cubiti dan femoralis.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireSeki, Wongso
169
Metode sederhana untuk menentukan kadar alkohol dalam darah disebut tekni k modifikasi mikrodifusi (CONWAY) yaitu 1. Masukkan 2 mL reagen Anti ke dalam ruang tengah. Reagen anti dibuat dengan melarutkan 7,7 mg kalium dikromat ke dalam 150 mL air + 280 mL asam sulfat dan terus diaduk. Encerkan dengan 500 mL aquadest. 2. Sebarkan 1 mL darah/urin dalam ruang sebelah luar dan masukkan 1 mL kalium karbonat dalam ruang yang berlawanan. 3. Tutup sel mikrodifusi dan goyangkan dengan hati-hati. Biarkan terjadi difusi selama 1 jam pada suhu ruang. Angkat tutup dan amati perubahan warna pada reagen 4. Apabila reagen berwarna kuning kenari menunjukkan hasil negatif. Tetapi apabila warna kuning kehijauan menunjukkan kadar etanol sekitar 80 mg%, sedangkan warna kekuningan sekitar 300 mg%. KERACUNAN NARKOTIKA Kematian akibat narkotika lebih sering karena kecelakaan. Pada pemeriksaan kasus kematian akibat narkotika, perlu diperhatikan akan adanya bekas suntikan yang baru dan lama. Pada para pemakai narkotika dengan suntikan dapat dit emukan pembesaran kelenjar limfe regional. Kadangkala ditemukan tatto pada tempat yang tidak lazim, misalnya pada lipat siku, yang dimaksudkan menutupi bekas suntikan. Kematian akibat narkotika paling sering melalui terjadinya depresi napas. Pada pemeriksaan jenazah akan ditemukan kelainan pada paru berupa pembendungan hebat dan edema paru hebat, narcotic lung atau gambaran pneumonia lobaris. Pembendungan ditemukan pula pada organ-organ tubuh lainnya. Pemeriksaan toksikologi dilakukan terhadap darah dan urin. Selain itu, pemeriksaan toksikologi juga dilakukan pada cairan empedu serta te mpat masuknya narkotika tersebut (jaringan sekitar suntikan pada pemakai narkotika suntikan, nasal swab pada mereka yang melakukan sniffing, isi lambung pada mereka yang menelan narkotika). PEMERIKSAAN TOKSIKOLOGI PADA KEMATIAN AKIBAT KERACUNAN 1. Investigasi kematian akibat keracunan dapat dibagi menjadi tiga tahap, yaitu: Mengumpulkan keterangan riwayat keracunan dan spesimen yang sesuai Saat ini, terdapat banyak bahan yang beredar di masyarakat yang dapat menyebabkan kematian jika dicerna, diinjeksi, atau terinhalasi. Ahli toksikologi harus membatasi sejumlah mat erial yang dianalisis. Sebelum memulai analisis, penting sekali dilakukan pengumpulan informasi yang mungkin berkaitan dengan fakta keracunan. Ahli toksikologi harus memperhatikan usia, jenis kelamin, berat badan, riwayat kesehatan, dan pekerjaan korban, pemberian terapi sebelum meninggal, temuan pada autopsi, obat yang terdapat pada korban, dan int erval waktu antara onset gejala dan kematian. Pengumpulan spesimen untuk analisis toksikologi biasanya dilakukan saat dilakukan autopsi. Spesimen dari sejumlah cairan tubuh dan organ penting untuk mengambarkan afinitas obat dan racun terhadap jaringan tubuh. Spesimen harus dikumpulkan sebelum jenazah diawetkan, dimana proses ini dapat merus ak atau melarutkan racun dan membuat deteksi menjadi tidak memungkinkan. Contohnya CN dirusak oleh proses pembalseman.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireTeki, Wongso
170
2.
3.
Analisis toksikologi Sebelum memulai analisis, ahli toksikologi harus mempertimbangkan beberapa faktor yaitu: jumlah spesimen yang tersedia, sifat dasar temuan racun dan biotransformasi racun. Pada kasus keracunan dengan racun yang masuk per oral, isi saluran cerna harus dianalisi pertama kali, ketika sejumlah residu racun yang tak terabsorbsi masih dit emukan. Selanjutnya urin dapat dianalisis, karena ginjal merupakan organ ekskresi utama untuk kebanyakan racun dan racun dalam konsentrasi tinggi sering ditemukan pada urin. Setelah absorbsi pada saluran cerna, obat atau racun pertama-tama dibawa ke hepar sebelum memasuki sirkulasi sistemik, oleh karena itu, analisis pertama dari organ dalam dilakukan pada hepar. Jika racun tertentu diduga atau diketahui terlibat pada kasus kematian, ahli toksikologi memilih menganalisis pertama-tama jaringan dan cairan dimana racun terkonsentrasi. Interpretasi terhadap hasil analisis Setelah mengumpulkan keterangan-keterangan tentang riwayat kasus keracunan, mengumpulkan laporan hasil analisis berdasarkan toksisitas, distribusi, dan biotransformasi dan membandingkan hasil analisis dengan kasus serupa yang pernah dilaporkan pada literatur yang berkualitas atau kasus serupa dari pengalamannya sendiri.
Pemeriksaan toksikologi diperlukan pada kondisi seperti kasus kematian mendadak yang terjadi pada seseorang maupun sekelompok orang, kematian yang dikaitkan dengan tindakan abortus, kasus perkosaan atau kejahatan seksual lainnya, kecelakaan transportasi, khususnya pada pengemudi dan pilot, kasus penganiayaan dan pembunuhan (selektif), kasus yang memang diketahui atau pasti diduga menelan racun, kematian setelah tindakan medis, penyuntikan, operasi dan lain sebagainya. GEJALA YANG MENYERUPAI KERACUNAN (APPARENT INTOXICATION) a. Koma hipoglikemik b. Cerebrovasculer accident (CVA) c. Exhaustion setelah kejang atau setelah pemakaian MDMA d. Trauma otak dan kematian otak e. Meningitis f. Flash black setelah penyalahgunaan obat g. Gejala withdrawal h. Idiosinkrasi dan reaksi hipersensitivitas i. Syok neurogenik Gejala tak terduga dari penyakit tertentu seperti penyakit Lyme atau tumor otak.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireUeki, Wongso
171
BAB XIV PEMERIKSAAN DALAM FORENSIK (AUTOPSI) PERSIAPAN SEBELUM DILAKUKAN PEMERIKSAAN DALAM 1. Gunakan apron yang terbuat dari plastik warna putih, bisa juga menggunakan jas lab. 2. Menggunakan sepatu tinggi yang terbuat dari karet. 3. Kedua tangan ditutup dengan sarung tangan rangkap supaya tidak tercemar bahan-bahan dari mayat. PEMBEDAHAN MAYAT Mayat yang dibedah diletakkan terlentang dengan bagian bahu ditinggikan (diganjal) dengan sepotong balok kecil. Pemeriksa berada disebelah kanan jenazah untuk yang menggunakan tangan kanan tetapi jika menggunakan tangan kiri, pemeriksa berada disebelah kiri jenazah. Insisi kulit dilakukan mengikuti garis pertengahan badan mulai di bawah dagu, diteruskan kearah umbilicus dan melingkari umbilicus di sisi kiri dan seterusnya kembali mengikuti garis pertengahan badan sampa i di daerah simfisis pubis. Potong agak tegas sehingga tidak merusak kulit. Buka daerah dalam, pada daerah dada potong sampai ke tulang, lepaskan otot. Insisi pada dinding perut biasanya dimulai pada daerah epigastrium dengan membuat irisan pendek yang menembus sampai peritoneum. Dengan jari telunjuk dan jari tengah tangan kiri yang dimasukkan ke dalam lubang insisi ini, maka dinding perut dapat ditarik atau diangkat ke atas untuk menghindari terpotongnya alat-alat dalam. Kulit thorax dan jaringan otot dibawahnya dipegang dengan erat dengan tangan kiri, yaitu sebaiknya dijepit diantara ibu jari disebelah medial dan jari-jari lain disebelah lat eral. Kemudian jaringan kulit dan otot tersebut ditarik kearah lateral hingga jaringan yang menegang tersebut dapat dipotong dengan pisau pada tangan kanan; pisau diarahkan ke bagian lateral dan posisi pisau kurang lebih tegak lurus pada costae dan sewaktu mengiris otot-otot yang masih melekat pada costae dibersihkan. Pada bagian leher, yang dilepaskan adalah bagian kulitnya saja, sedangkan otot ototnya dibiarkan saja. Memeriksa ketinggian diafragma untuk mendet eksi adanya pneumot horax atau hematothoraxyang ditandai dengan penurunan diafragma. Memeriksa rongga perut apakah terdapat darah, cairan atau pus. Perhatikan juga dinding perut. Dinding perut yang normal adalah licin, putih, tidak ada fibrin, tidak ada resapan darah pada otot dan kulit agak tebal. Rongga dada dibuka dengan jalan mengiris rawan-rawan iga pada tempat 1 cm medial dari batas tulang rawan dengan masing-masing iga. Posisi pisau miring dengan ditekan oleh tangan kiri. Dimulai dari iga kedua terus kea rah caudal. Lepaskan dengan tajam agar tidak memot ong alat-alat didalamnya. Pemeriksa berdiri dibagian kepala jenazah. Melepaskan daerah clavicula dengan memot ong iga kesatu kearah lateral dan medial pada sendi sternoclavicula. Lakukan pemeriksaan lebar mediastinum dan periksa juga apa yang ada di rongga dada kiri dengan menarik paru kiri dan jantung untuk mengetahui apakah ada cairan atau darah. Kantung jantung dibuka dengan melakukan pengguntingan pada dinding depan mengikuti bentuk huruf Y terbalik dari tengah. Perhatikan apah rongga kandung
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireVeki, Wongso
172

jantung terisi cairan atau darah. Periksa pula akan adanya luka baik pada kandung jantung maupun pada permukaan jantung sendiri. Cairan jantung normal: kuning, jernih, ukuran bervariasi 10-20 mL Selanjutnya pengeluaran alat leher dimulai dengan melakukan pengirisan dasar mulut menyusuri tepi rahang bawah hingga masuk rongga mulut, gunakan hak agar lebih mudah. Otot dasar mulut terpotong seluruhnya, sehingga lidah bias dipegang dengan tangan. Potong tulang leher sehingga laring, faring medial dari arteri karotis. Mengeluarkan organ-organ dada dari tulang leher kemudian ditarik dengan tangan kiri sehingga semuanya terangkat. Temukan esofagus dan ikat serta dipotong proksimal dari ikatan tadi sehingga alat leher dan dada bisa dilepaskan. Cari pangkal usus halus yang paling pangkal (retroperitoneal) yaitu duodenum dan dibuat 2 ikatan dan dipotong diantaranya agar isis duodenum tidak keluar. Dengan tangan kiri memegang pada ujung distal dan mengangkatnya maka mesent erium yang melepaskan usus halus dengan dinding rongga perut dapat diiris dekat pada usus.Pengirisan dilakukan dengan pisau diletakkan tegak lurus pada usus dan digerakkan maju mundur seperti gerakan mengegrgaji. Pengirisan dilakukan sepanjang usus halussampai ileum t erminalis. Pada daerah caecum pengirisan dilakukan terhadap mesocolon dengan memot ong mes ocolon pada bagian lateral dan colon ascendens. Pemot ongan dilakukan dengan hati-hati, lapis demi lapis agar tidak t eriris ginjal kanan serta duodenum pars retroperitonealis. Pada daerah colon transversum lepaskan perlekatan antara colon dan lambung. Mesocolon kembali diiris disebelah lateral dari colon descendens dengan memisahkannya juga dari limpa dan ginjal kiri. Colon sigmoid dapat dilepaskan dari dinding rongga perut dengan memot ong mes ocolon di bagian belakangnya. Rectum dipegang dengan tangan kanan, mulai dari bagian distal dan mengurutnya kearah proksimal agar isi rectum dipindahkan ke colon sigmoid dan rectum dapat diikat dengan 2 ikatan, untuk kemudian diputus diantara 2 ikatan tersebut. Untuk melepaskan alat rongga panggul dan perut, pengirisan dilakukan dengan memot ong diafragma yang dekat/ melekat pada dinding dada dari kanan dan kiri, masing-masing ginjal sampai memot ong a. iliaca comunis. Alat rongga panggul dilepaskan dengan melepaskan peritoneum didaerah simfisis, kandung kencing serta alat-alat lainnya. Buli-buli dilepaskan dengan memasukkan tangan subperitoneum, alat-alat seperti uretra, rectum, dan pada wanita (vagina) terangkat. Pada pria, alat panggul setingga prostat dan wanita 1/3 proksimal vagina. Pemeriksaan kepala dimulai dengan membuat irisan pada kulit kepala dimulai dari prosessus mastoideus, melingkari kepala kearah puncak dan berakhir pada prosessus mastoideus sisi lain. Kulit kepala kemudian dikupas kearah depan sampai kurang lebih 1-2 cm di atas batas orbita dan kearah belakang sampai protuberantia occipitalis ext erna. Perhatikan permukaan luar tulang tengkorak apakah ada tanda kekerasan baik resapan darah maupun garis/patah tulang. Membuka rongga 2 tengkorak dengan penggergajian tulang t engkorak melingkari daerah frontal cm di atas margo supraorbitalis, di temporal 2 cm di atas daun telinga. Pemotongan otot temporalis agar jika telah selesai dimaksudkan dapat dijadikan tempat jahitan menyatukan kembali atap tengkorak dengan bagian lain tengkorak. Setelah tengkorak dilepaskan duramater digunting mengikuti garis pemotongan tengkorak. Otak dikeluarkan dengan memasukkan dua jari tangan kiri digaris pertengahan daerah frontal. Dengan sedikit menekan bagian frontal ak an tampak falk cerebri yang dapat dipotong sampai dasar tengkorak. Kedua jari tangan kiri dapat sedikit mengangkat bagian frontal dan memperlihatkan nn.olfactorii, nn.optici yang
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireWeki, Wongso
173

kemudian dipotong sedekat mungkin pada dasar tengkorak. Set elah otak dikeluarkan, duramater yang melekat pada dasar tengkorak harus dilepaskan untuk mengetahui apakah dasar tengkorak utuh. Pada bagian otak harus diperiksa apakah terdapat perdarahan subdural, subarachnoid, contusio dan laserasi. Perdarahan subdural dengan penyiraman darah akan hilang berbeda dengan subarachnoid. Iris batang otak, potong secara horizontal. Pada otak besar lihat dan catat apakah ada perdarahan, infark atau edem cerebri. Jika agak gelap pada daerah tersebut, lakukan pengirisan, curiga ada contusio. Pemeriksaan alat dalam dimulai dari lidah, es ofagus sampai meliputi alat tubuh lainnya. Letakkan bagian depan esofagus dibagian bawah untuk melihat isi selaput lendir Esofagus dilihat dari trachea apakah ada varises atau striktur. Pembukaan trachea dilakukan dengan melakukan pengguntingan dinding belakang (bagian jaringan ikat pada cincin trachea) sampai mencapai cabang bronchus kanan dan kiri. Perhatikan adanya benda asing, busa, darah serta keadaan selaput lendirnya. Periksa tulang thyroid bila baik. Jaringan lunak lapisan otot sampai terlihat apakah ada perdarahan. Kekerasan pada daerah leher yang sifatnya lunak , sehingga perdarahan hanya sampai jaringan otot tidak sampai subkutis. Lepaskan jantung dari jaringan sekitarnya seperti paru. Inspeksi paru apakah ada perdarahan (aspirasi darah), edem, luka, atau sisa-sisa infeksi sebelumnya. Normalnya berwarna merah kelabu agak ungu dan pada perabaan seperti busa dan ada derik udara. Paru dibelah untuk melihat penampangnya, apakah ada cairan/darah/busa. Jika busa banyak maka curiga adanya edem paru. Timbang paru, normalnya 225-300 gram. Periksa jantung dengan melihat adanya perdarahan atau sikatriks. Periksa pembuluh nadi koroner dibagian depan a. coronaria dinilai dengan cara dipotong sehingga terlihat penampangnya . pembuluh darah tidak menebal atau kolaps. Buka daerah atrium, potong vena cava superior dan inferior sehingga terbuka. Cara membuka daerah atrium kanan, tusuk pisau sampai ventrikel kanan lalu potong kearah lateral sehinga atrium dan ventrikel kanan terbuka. Lihat adanya kelainan, periksa katup dan ukur panjang katup serambi dan bilik kanan. Lakukan hal yang sama pada sisi jantung kiri. Periksa penampang sehat ventrikel apakah ada sikatriks, tebal otot ventrikel dan kiri diukur. Arteri coronaria jantung dipotong sedikit-sedikit apakah ada perkapuran atau penebalan. Pemeriksaan rongga perut. Limpa dilepaskan dari jaringan sekitarnya, periksa permukaan, warna dan kelainannya. Potong untuk melihat penampangnya, lakukan pengikisan untuk menilai adanya jaringan ikat. Angkat diafragma dan lepaskan. Posterior diletakkan di atas, rapikan daerah urogenital, cari kelenjar suprarenal kanan dan kiri kemudian lepaskan. Bentuknya tidak teratur atau trapezium, korteks kuning dan medulla coklat. Tractus urinarius dipisahkan dari yang lainnya. Aorta dibuka sampai arteri renalis dari atas ke bawah dilihat permukaannya. Ginja l dibelah, normalnya 1/3 dari tebal ginjal dan periksa calyx-nya. Pankreas dipisahkan dari jaringan sekitarnya lalu nilai penampangnya. Hati : permukaanya licin, rata, tepi tajam, warna merah coklat (normal). Kemudian dibelah dan lihat penampangnya tampak kelenjar hati yang jelas. Lambung dibuka dan dilihat penampangnya.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireXeki, Wongso
174
RANGKUMAN FILM OTOPSI I. PERSIAPAN MELAKUKAN OTOPSI : - Pembedah memakai baju tugas dokter di ruang otopsi berwarna putih - Memakai apron - Memakai sepatu karet tinggi - Memakai sarung tangan rangkap agar tidak tertular bahan-bahan dari jenazah. - Pembedah berdiri pada sebelah kanan jenazah - Jenazah pada posisi terlentang, ganjal pada bagian leher dan bahu sehingga leher bagian depan terbuka atau terpapar seluruhnya. II. PROSEDUR MELAKUKAN OTOPSI : - Irisan dimulai dari dagu lurus ke bawah sampai suprapubik. Pada daerah pusat (umbilikus) potongan sedikit melingkar ke kiri. - Potongan harus tegas, tidak berulang-ulang dan dalam. Lakukan satu kali dan cukup dalam agar tidak merusak kulit. Irisan pada dinding dada dan perut harus lebih dalam daripada leher. Umumnya potongan akan lebih dalam pada bagian dada dan perut. - Pada bagian perut : bagian epigastrium ditembus, kemudian kedua jari (telunjuk dan tengah) masuk kedalam dan mengangkat otot dari dinding perut. - Pada bagian dada : otot-otot dilepaskan dari tulang iga dengan ibu jari tangan kiri terletak didalam dan 4 jari lainnya berada di luar. Pastikan bahwa otot tidak banyak tertinggal di iga. - Pada bagian leher : hanya melepaskan kulitnya saja. Otot-otot dibiarkan melekat pada alat-alat leher dibawahnya. - setelah bagian leher, dada, dan perut terbuka PERIKSA : a. Ketinggian diafragma? Jika menurun mungkin t erjadi hematothoraks/pneumot horaks dan periksa cairan di dalamnya. Jika ada penurunan maka akan dilakukan test khusus. b. Pada rongga perut: y Adakah cairan, darah dan pus? y Bagaimana keadaan dinding perut? y Apakah selaput peritoneum bagus (licin, putih dan tidak ada fibrin-fibrin)? y Apakah ada resapan darah pada otot? y Berapa ketebalan lemak dan kulit? III. PEMBUKAAN RONGGA DADA : - Dimulai dari tulang iga 2 ke bawah, potong tulang rawan iga 1 cm medial dari persambungan tulang rawan iga dan iga dengan cara pisau miring dengan tekanan tangan kiri kemudian lepaskan dengan tajam agar sternum mudah dilepaskan. - Sekarang kita lepaskan rawan iga dan tulang dada dari bawahnya dengan cara melepaskan secara tajam. - Usahakan pisau tadi menghadapnya keatas sehingga tidak memotong organ-organ dibawahnya tetapi betul-betul hanya melepaskan jaringan dan otot-otot, jaringan ikat dari tulang sternum. - Kemudian pemeriksa akan berdiri diarah kepala. - Kemudian kita akan melepaskan daerah clavicula yaitu dengan cara memot ong, tadi sudah dipotong sampai iga kedua, kemudian iga satu akan dipotong dengan sedikit kearah lateral.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireYeki, Wongso
175
- Kemudian akan masuk kemedial, masuk kedalam sendi sternoclavicula, dipisahkan pas pada sendinya sehingga akan nanti terlepas sternum dan rawan iga ini dari claviculanya. - Ini akan dipertunjukkan, ini gambar, benang ini adalah gambar potongan yang akan kita lakukan. Anda lihat sendiri sekarang. - Untuk memudahkan, st ernum didorong kearah yang berlawanan, pada saat memot ong clavicula kanan, sternum didorong kearah kiri. - Kemudian anda melakukan pemeriksaan berapa lebar mediastinum t erutama dikaitkan dengan paru-paru, diantara kedua paru-paru berapa lebarnya, setelah itu dicatat. - Selanjutnya diperiksa juga apa yang terdapat didalam rongga dada, misalnya rongga dada kiri, kemudian mengambil atau menarik paru-paru dan dada kiri. Sekarang kita melihat kedalam rongga dada apakah ada cairan dan darah. - Kemudian kantung jantung kita buka dengan memot ongnya berbentuk huruf Y terbalik, benang putih itu memperlihatkan bagaimana kita memot ong dari atas atau mungkin dari tengah terlebih dahulu, kemudian dipotong berikutnya berbentuk huruf Y. Akan diperlihatkan bagaimana cara melakukannya. - Setelah terbuka periksalah dari rongga kantung jantung tadi apakah ada cairan atau darah dan lain-lain. Kalau ada maka dikeluarkan dan diperiksa diukur seberapa banyak. - Cairan yang normal adalah berwarna kuning jernih, ukurannya sangat bervariasi 10-20 ml.
IV. MENGELUARKAN ALAT-ALAT RONGGA LEHER - Kemudian kita akan mengeluarkan alat-alat rongga leher dengan melakukan tusukan didaerah anda perhatikan dulu didaerah dagu, diberi hak untuk menarik atau membuat sedemikian rupa sehingga daerah leher tadi terbuka. - Kemudian akan dilakukan potongan seperti pada yang ditunjukkan oleh benang tadi yaitu melingkari bagian dalam dari tulang rahang bawah. - Lakukan tusukan pada dagu tepat dibelakang tulang rahang bawah sampai masuk kedalam rongga mulut. Artinya dasar mulut atau otot dasar mulut harus terputus seluruhnya. - Kalau sudah terpotong otot-otot dasar mulutnya maka t erlihat bahwa lidah bisa dipegang oleh tangan. - Daerah langit-langit pada palatum mole dipotong dengan menggunakan dasar adalah tulang leher, dipotong ke bawah sampai tulang leher, lepas seluruhnya hingga pharynx, larynx dan esofagus terangkat seluruhnya. Potongan pada leher kira-kira sebelah medial arteri carotis. - Setelah terlepas, kemudian dilepaskan dari pembuluh-pembuluh dan organ-organ subclavicula dengan cara: tangan kiri memegang bagian tengah kemudian dilakukan pemotongan dengan menggunakan dasar tulang leher, semua alat-alat subclavicula dipotong, sehingga alat leher dan dada dapat dikeluarkan. - Cara melepaskan alat leher dan dada adalah dengan memasukkan tangan kiri, kemudian jari telunjuk dan jari tengah menjepit alat leher. Kemudian tarik dengan tangan kiri sehingga seluruh alat leher dan dada terangkat. - Kemudian cari esofagus disebelah kiri aorta, pisahkan secara tumpul dengan jari kemudian ikat dengan benang agar isi lambung tidak keluar melalui esofagus. Setelahdiikat, dipotong di proximal ikatan. - Setelah itu lepaskan semua alat-alat leher dan dada dengan memot ong jaringan yang berada disekitarnya dengan menggunakan dinding dada sebagai alas.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire`eki, Wongso
176
V. MENGELUARKAN ALAT-ALAT RONGGA PERUT - Usus besar dan usus halus akan dikeluarkan . - Cari pangkal usus halus yang masuk kedalam daerah retroperitoneal yaitu duodenum. - Kemudian lakukan ikatan 2 buah, lalu potong diantaranya. - Cara melepaskan usus halus adalah dengan menarik usus halus ke atas kemudian potong pada omentumnya. Cara memotong seperti ini dapat sekaligus untuk memeriksa usus halus. - Sampai di caecum kemudian periksa appendix secara makroskopis. Lalu lepaskan caecum sampai seluruh usus besar terlepas.Sampai ke rectum usus di urut supaya kotoran naik keatas , setelah bersih kemudian ikat. - Pada rectum, usus diurut keatas dengan tujuan untuk membersihkan kotorannya. Setelah yakin bersih, ikat pada pangkalnya kemudian ikat lagi agak keatas dan dipotong diantara kedua ikatan. - Kemudian dilanjutkan dengan pemotongan diafragma yang dimulai dari dinding dinding dada sebelah kanan yang kemudian diangkat kesebelah kiri dengan bantuan tangan kiri untuk melindungi organ organ yang ada dibawahnya. Demikian juga dengan diafragma pada bagian yang sebelah kiri car anya sama dengan yang sebelah kanan dengan cara memot ong diafragma menyusuri dinding dada, kemudian setelah terlepas alat alat rongga perut akan keluar semua dengan penarikan. - Kemudian dilakukan pemisahan alat-alat rongga panggul dengan jaringan sekitarnya. Buli-buli atau kandung kencing dilepaskan dari sekitarnya dengan cara memasukkan tangan kira-kira subperitoneum, kemudian melepaskan jaringan sekitarnya sehingga seluruh jaringan terlepas, agar alat alat seperti uretra,rectum dan pada wanita yaitu vagina terlepas dari jaringan sekitarnya dan kemudian dipotong. Pada laki laki setinggi prostat dan pada wanita setinggi sepertiga proksimal dari vagina. Kemudian dilakukan juga pemotongan pembuluh pembuluh iliaca sehingga seluruhnya terlepas. VI. MEMBUKA KEPALA - Pada daerah kepala diikatkan melingkar benang putih, sebagai tanda posisi kulit kepala yang akan dipotong, yaitu mulai belakang telinga kanan sampai telinga kiri. Kulit kepala dikelupas, mula-mula dengan pisau tumpul, dibantu secara tajam dari permukaan, sampai kearah depan hingga ke supra orbita dan bagian belakang sampai kearah oksipital yang paling tengah. - Kepala dibuka dengan cara membuat irisan pada kulit kepala dimulai dari processus mastoideus melingkari kepala kea rah puncak kepala (vertex) dan berakhir pada processus mastoideus sisi lainnya. Kulit kepala kemudian dikupas kea rah depan sampai kurang lebih 1-2 cm di atas batas margo supraorbitalis dan ke arah belakang sampau sejauh protuberantia occipitalis externa. Perhatikan dan catat kelainan yang didapatkan, baik pada permukaan dalam kulit kepala maupun pada luar tengkorak. Untuk membuka rongga tengkorak dilakukan penggergajian tulang tengkorak melingkar di daerah frontal kurang lebih 2 cm di atas margo supraorbitalis kea rah temporal 2 cm di atas daun telinga. Penggergajian harus hati-hati dan dihentikan setelah tebal tulang tengkorak telah terlampaui. Ata p tengkorak selanjutnya dilepas dengan pahat T dengan mencongkel garis penggergajian. - Setelah atap tengkorak dilepaskan diperhartikan adanya kelainan pada permukaan dalam atap tengkorak maupun pada duramater yang tampak. Duramater kemudian digunting mengikuti garis penggergajian dan daerah subduraldiperiksa apakah ada perdarahan, pengumpulan darah.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireaeki, Wongso
177
- Otak dikeluarkan dengan memasukkan 2 jari tangan kiri di garis pertengahan daerah frontal antara baga otak dan tulang tengkorak. Dengan sedikit menekan baga frontal akan tampak falk serebri yang dapat dipotong atau digunting sampai dasar tengkorak. Kedua jari tangan kiri tersebut kemudian mengangkat baga frontal dan memperlihatkan nn. Olfaktorius, nn optikus yang kemudian dipotong sedekat mungkin pada dasar tengkorak. Pemot ongan lebih lanjut dilakukan pada aa. Carotis interna yang memasuki otak serta saraf -saraf otak yang keluar pada dasar otak. Dengan memiringkan kepala mayat ke salah satu sisi serta jari-jari tangan kiri sedikit menarik/ mengangkat baga pelipis sisi yang lain, tentorium cerebelli akan jelas tampak dan mudah dipotong dimulai dari foramen magnum ke arah lateral menyusuri tepi belakang karang tengkorak (os petrosum). - Kepala kemudian dikembalikan pada posisi semula dan batang otak dapat dipotong melintang dengan memasukkan pisau sejauh-jauhnya dalam foramen magnum. - Dengan tangan kiri menyanggah daerah baga occipital, dua jari tangan k anan dapat ditempatkan di sisi kanan dan kiri batang otak yang telah terpotong kemudian menarik bagian bawah otak ini dengan gerakan meluksir hingga keluar dari rongga tengkorak. - Setelah otak dikeluarkan, duramater yang melekat pada dasar tengkorak harus dilepaskan dari dasarnya agar dapat diperhatikan adanya kelainan pada dasar tengkorak. - Timbang otak. Perhatikan permukaan luar dari otak dan catat kelainan yang ditemukan. Pada daerah ventral perhatikan keadaan sirkulus willisi. Perhatikan bentuk cerrbellum. Pisahkan otak kecil dari otak besar dengan melakukan pemot ongan pada pedenculus cerebri kanan dan kiri. Otak kecil ini kemudian dipisahkan llagi dari batang otak dengan melakukan pemot ongan pada pedunculus cerebella. Otak besar diletakkan dengan bagian ventral menghadap pemeriksa. Lakukan pemot ongan otak besar secara melintang, perhatikan penampang irisan. Perhatikan dan catat setiap kelainan yang dapat ditemukan. - Otak kecil diperiksa penampangnya dengan membuat irisan melintang catat kelainan yang ditemukan. - Batang otak diiris melintang mulai daerah pons, medulla oblongata samapai ke bagian proksimal medulla spinalis. Perhatikan dan catat setiap kelainan. - Kalau kita mencurigai daerah yang berwarna agak gelap, maka daerah tersebut kita sayat sedikit dan kita lihat apakah ada perdarahan pada massa kelabunya(substansia grisea),kalau tidak ada berarti bukan. Selanjutnya kita lakukan pemeriksaan dengan pemot ongan otak kita lihat penampangnya. Kemudian timbang untuk mengetahui beratnya.
VII. PEMERIKSAAN ALAT RONGGA LEHER DAN DADA - Kemudian kita akan melakukan pemeriksaan alat-alat rongga leher dan dada. - Letakkan bagian depannya ke bawah sehingga bagian belakangnya terlihat dari es ofagus pada bagian teratas. Dari kerongkongan sampai es ofagus dibelah dan dibuka untuk melihat apakah ada isinya dan bagaimana keadaan selaput lendirnya. Kemudian esofagus dipisahkan dari trakea. Singkirkan agak ke samping kemudian kita membuka trakea dengan gunting sampai percabangannya sampai ke paru-paru. Hal yang sama kita menilai apakah ada isinya dan bagaimana keadaan selaput lendirnya. - Selanjutnya kita memeriksa tulang hyaoid (tulang lidah), tulang rawan gondok, dan tulang cincin apakah ada kelainan dan patah tulang. - Kemudian dibalik dan kita melakukan pemeriksaan pada leher bagian depan. Pada daerah ini kita memeriksa lapis demi lapis jadi jaringan lunak mulai dari
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirebeki, Wongso
178
jaringan ikat kita lepaskan sampai dengan otot kita lepaskan sambil memeriksa apakah ada perdarahan di antara otot. Pemeriksaan otot-otot leher ini berguna untuk mengetahui adakah kekerasan pada leher yang sifatnya agak lunak sehingga perdarahan akan terlihat di otot-otot tapi tidak t erlihat di subkutis. Dengan terkelupasnya otot-otot maka kita dapat melihat kelenjar gondok. Kelenjar gondok ini kemudian kita pisahkan. Inilah kelenjar thyroid yang sudah lepas, dan dinilai bagaimana warna, konsistensinya, apakah ada kelainan atau resapan darah. Jantung kita pegang dan kita tarik ke atas sehingga ada diatas dan kita lepaskan dari jaringan sekitarnya pada sejauh mungkin dari jantung. Inilah kelenjar gondok. Inilah kelenjar tiroid yang sudah t erlepas. Dinilai bagaimana warnanya, konsistensinya, dan adakah kelainan di dalamnya, atau resapan darah. Jantung kita pegang ditarik ke atas sehingga kita lihat dia di atas, dan kita lepaskan dari jaringan sekitarnya. Paru-paru di periksa dengan cara: pertama inspeksi, dilihat apakah ada daerah daerah perdarahan, daerah-daerah aspirasi darah, atau cidera, atau luka-luka, infeksi sebelumnya, atau perlekatan dan sebagainya. Umumnya pau -paru yang normal berwarna merah kelabu agak ungu. Kemudian kita melakukan perabaan. Paru yang normal akan teraba seperti busa atau spons, atau teraba derik udaranya. Sesudah kita periksa seluruhnya baru kita melakukan pemot ongan. Kita pisahkan dulu dari jaringan sekitarnya, kemudian paru akan dibelah untuk melihat penampangnya. Pada penampang kita lihat apakah mengalir cukup darah dari potongan, dan cairan atau busa. Adanya darah dan busa yang berlebihan menunjukkan adanya oedema paru dan perbendungan. Paru-paru ditimbang. Paru paru yang normal memiliki berat kurang lebih antaa 225 300 gram. Pada paruparu ini terlihat lebih dari 400, mungkin sedikit oedema. jantung diperiksa dengan, mulai dari bagian anterior. Jadi anterior terletak di atas, tentu saja berarti daerah yang tipis dindingnya, yaitu daerah kanan. Kemudian kita nilai permukaannya adakah bercak-bercak perdarahan, bercakbercak sikatriks, atau titik-titik perdarahan. Kemudian kita periksa pembuluh nadi koroner bagian depan. Arteri koroner kita nilai dengan cara memot ong daerah tersebut sehingga melihat penampangnya. Ini yang dipotong adalah pada daerah arteri -- ramus desendens arteri carotis sinistra. Yang terlihat ini adalah pembuluh nadi yang masih tidak menebal dindingnya dan masih kolaps artinya dia tidak mengalami asklerotik. Dan dibuka lebih dahulu, dengan cara pertama-tama kita buka dahulu pada daerah atrium. Hubungkan t erlebih dahulu antara lubang atau muara dari vena cava superior dengan vena cava inferior, sehingga akan telihat satu lubang yang besar pada daerah jantung, atau atrium kanan. Kemudian tusukkan pisau hingga ke ventrikel sampai mendekati apeks dan dipotong ke arah lateral, sehingga terbuka baik atrium maupun ventrikel kanan. Kita periksa kemudian adakah kelainan, lepaskan beberapa jaringan yang masih mengikat. Kemudian anda periksa katup serambi-bilik kanan. Jadi diperiksa adakah kelainan dan kemudian diukur. Ukuran ini adalah ukuran lingkaran katub serambi bilik kanan Kemudian potong dengan gunting dari ujung bawah atau apeks ke atas mendekati lebih kurang 1 cm dari sisi septum dan keluar di arteri pulmonalis. Ditemukan katup pulmonalis, kemudian diperiksa ada kelainan atau tidak, lalu diukur. Lanjutkan pemeriksaan pada jantung sisi kiri, jantung sebelah kiri ototnya lebi h tebal, ukur aorta. Lakukan pemeriksaan penampang sekat ventrikel dengan cara meletakkan di atas meja dan memot ong dengan arah mendatar, maka terlihat
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireceki, Wongso
179
penampang otot-otot sekat ventrikel, yang diperiksa adalah apakah ada bercak bercak perdarahan atau bercak-bercak sikratik. Tebal otot jantung ventrikel kanan kiri dan sekat ventrikel diukur dengan cara membuat potongan tegak lurus, kemudian diukur ototnya pada potongan penampang tadi. Demikian halnya dengan dinding sebelah kiri lebih tebal, ototnya tanpa lemak. Ini arteri koronaria jantung,diperiksa apakah ada sumbatan pada bagian muara atau apakah ada pengapuran atau ket ebalan. Kemudian kita lakukan pemeriksaan ke alat-alat rongga perut. Limpa dilepaskan dari jaringan sekitarnya. Kemudian diperiksa permukaannya, warnanya, adakah kelainan, kemudian dipotong untuk melihat penampangnya. Dilakukan pengikisan, pada limpa yang normal tidak banyak terjadi fibrosis. maka pada pengikisan jaringan akan banyak yang ikut terbawa. Kemudian limfa di timbang. Saat menimbang bagian belakang atau posterior terletak diatas. Kemudian rapikan daerah urogenitalnya, kemudian kita akan mencari kelenjar supra renal, kiri maupun kanan, diafragma diangkat, sehingga disana terlihat jaringan yang t erletak di sub diafragma, disana akan ditemukan kelenjar supra renal. Ini adalah kelenjar anak ginjal sebelah kanan. Kelenjar supra renal dilepaskan, kemudian dilepaskan dari jaringan sekitarnya, kelenjar supra renal ini bentuknya biasanya tidak beraturan, trapezium, segitika dan seterusnya. Kalau kita potong penampangnya akan terlihat daerah kuning (kortexnya kuning), daerah tengahnya atau medullanya berwarna coklat. Dengan cara yang sama dicari juga, dilepaskan kelenjar supra renal yang sebelah kiri, dilepaskan dan dipisahkan, kemudian traktus urinarius dipisahkan dari yang lain, yaitu ginjal, ureter dan buli-buli, berikut rectum yang melekat pada daerah sekitar buli-buli. Aorta dibuka dari atas kebawah, kemudian diteliti adakah kelainan, dilaporkan , kemudian pada percabangannya ke arteri renalis dibuka untuk menuju kearah ginjal dan melihat apakah ada kelainan atau tidak. Ini adalah jaringan traktus urinarius, ginjal, uret er dan buli-buli , jadi kemudian nanti diperiksa dengan membelah ginjal, periksa ginjalnya, penampangnya dan kemudian membelah mengikuti uret er sampai ke buli-buli. Kemudian membuka ginjal dengan memot ong jaringan ikat ginjal, dibuka dengan menggunakan pingset. Pada perinsipnya pada waktu kita memotong ginjal, sedikit saja untuk memot ong simpai ginjal. Dan simpai ginjal ini dikupas dilepaskan dari jaringan ginjalnya secara tumpul. Baru kemudian kita periksa permukaan luar ginjal, dan setelah itu kita membelah ginjal. Penampang ginjal diperhatikan, dinilai, Ginjal yang baik korteksnya kira kira menempati 1/3 dari total ginjal. Kita bisa lihat daerah korteks dan medulla dibedakan, kemudian kita periksa kaliksesnya, lalu radiks, kandung kencing. Pankreas dicari, dipisahkan dari sekitarnya dan kemudian kita nilai deskripsinya. Setelah kita deskripsi dilakukan pemotongan untuk melihat penampangnya dan kemudian ditimbang. Diperiksa, lepaskan jaringan diafragma dari hati. Hati diperiksa permukaannya, permukaan hati yang baik biasanya berwarna merah coklat, permukaan licin, tepi tajam dan permukaan rata dan kemudian pada waktu pemot ongan melihat penampang, maka penampangnya memperlihatkan gambaran kelenjar hati yang jelas. Lambung dibuka berisi sisa makanan diantaranya terlihat nasi dan selaput lendir. Selaput lendirnya berwarna putih kemerahan. Rongga tengkorak kos ong kemudian otak masuk dalam rongga tengkorak Setelah itu tulang tengkorak ditutup kembali Dijahit dimulai dari ujung sebelah kanan
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andiredeki, Wongso
180
Ini bekas-bekas jahitan padat dan tidak longgar Persiapan jahitan tubuh Tulang dada di jahit kembali, didekatkan iga-iganya Bekas irisan kurang lebih tiga jari, masukkan kembali organ ke dalam per ut Dijahit mulai dari tepi atas tulang kemaluan sesuai dengan bekas potongan terus ke atas, mulai lagi didekatkan dan dijahit rapi dengan benang nilon - Jenazah dicuci dari kumpulan-kumpulan darah - Kemu dian jenazah diangkat untuk disimpan diletakkan di dalam kulkas.
OTOPSI
Persiapan Mela ku kan otopsi
Prosedur melaku kan otopsi
Pembu kaan rongga dada Mengeluarkan alat2 rongga leher Mengeluarkan alat2 rongga per ut Membu ka kepala Pemeriksaan alat rongga leher dan dada
Skema. Langkah Melakukan Otopsi
181
BAB XV ASPEK MEDIKOLEGAL PELAYANAN MEDIS DAN MALPRAKTIK MEDIS Dalam bermasyarakat, terdapat int eraksi antara satu warga dengan warga lain. Orang akan menilai suatu perbuatan tertentu apakah perbuatan yang baik atau tidak. Bila kebanyakan orang sudah memiliki penilaian yang sama maka terjadilah suatu nilai. Masyarakat kemudian menggunakan nilai tersebut dalam kehidupan sehari hari, mengajarkannya kepada anaknya, dan seterusnya sehingga menjadi kebiasaan. Kebiasaan yang sudah diterima secara umum (kadang memiliki sanksi bila dilanggar) akan dianggap sebagai suatu norma. Norma tersebut dapat berupa perintah, dapat pula berupa larangan dan anjuran. Adapun norma yang berlaku di masyarakat adalah: 1. Norma Agama: norma yang mengatur hubungan manusia dengan penciptanya dan sesama manusia. 2. Norma Kesusilaan: mengatur hidup orang pribadi 3. Norma Kesopanan: mengatur hidup antar manusia 4. Norma Hukum: mengatur ket ertiban hidup masyarakat Begitu juga dalam profesi kedokteran ada norma-norma yang berlaku yang disebut sebagai norma profesi. Ada 3 macam norma yang mengikat dokter dalam pelaksanaan profesi kedokteran yaitu: 1. Norma disiplin (disciplinary norm) 2. Norma etika (ethical norm) 3. Norma hukum (legal norm) Norma Disiplin(Disciplinary Norm) Norma disiplin yang dimaksudkan di sini adalah disiplin Ilmu Kedokteran it u sendiri. Kompetensi dokt er diperoleh melalui penguasaan ilmu dan t eknologi kedokteran. Berdasarkan ilmu kedokteran inilah disusun standar profesi medik. Norma Etika (Ethical Norm) Norma-norma etika yang mengikat pelaksanaan profesi kedokteran dikena l dengan sebutan etika kedokteran (medical ethics). Etika kedokt eran dirumuskan sendiri oleh kalangan profesi medik. Wujud dari etika kedokteran adalah Kode Etika (Code of Medical Ethics). Etika kedokteran mengatur etika jabatan kedokt eran dan etika asuhan kedokteran. Etika jabatan kedokteran mengatur sikap: a. Dokter terhadap sejawat b. Dokter terhadap paramedis c. Dokter terhadap masyarakat d. Dokter terhadap pemerintah Etika asuhan kedokteran mengatur etika dokter terhadap penderita yang menjadi tanggung jawabnya. Norma Hukum (Legal Norm) Norma hukum yang mengikat profesi kedokt eran dikenal dengan istilah hukum kedokteran (Medical Law). Karena tenaga medik merupakan salah satu tenaga kesehatan, selain t erikat oleh ket entuan hukum kedokteran, dokter juga terikat oleh ketentuan hukum kesehatan (Health Law).
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireeeki, Wongso
182
Hukum Kedokteran dan Hukum Kesehatan dibuat oleh lembaga negara yang berwenang (lembaga legislatif). Keduanya terwujud dalam b erbagai bentuk peraturan perundang-undangan, seperti: UU No. 23/1992 tentang Kesehatan UU No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran PP No. 32/1996 tentang Tenaga Kesehatan Per menkes No. 585/1989 tentang Infor med Consent Dalam menjalankan profesi kedokteran harus berdasarkan pada PrinciplesBased Ethics Prima Facie yang dikemu kakan oleh T.Beauchamp & Childress (1994) & Veatch (1989). Prima Facie terdiri atas: a. Beneficence prinsip berbuat baik b. Non-malfeasance prinsip tidak merugikan c. Autonomy prinsip menghor mati otonomi untuk melaku kan atau memutuskan apa yang dikehendaki terhadap dirinya sendiri d. Justice prinsip keadilan Dalam profesi kedokteran mengutamakan: 1. Keb ebasan Profesi 2. Etika Kedokteran 3. Rahasia Kedokteran Upaya Kesehatanadalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan yang dilaku kan oleh pemerintah dan atau masyarakat. Upaya kesehatan ibarat kereta api dengan banyak gerbong. Lokomotif Ilmu & Teknologi Rel Moralitas dan etika profesi Rambu-rambu & petugas Hukum Tinda kan Medik adalah tinda kan profesional dokter terha dap pasien dengan tujuan memelihara, meningkatkan, memulihkan kesehatan atau menghilangkan/ mengurangi penderitaan. Hukum a dalah keseluruhan asas dan aturan tentang per bu atan manusia yang ditetapkan atau diakui oleh otoritas tertinggi. Ada daerah singgung antara pela yanan medik dan hu kum !!
183
y y
Dokter dan pasien adalah dua subyek hu kum yang terkait dalam hu kum kedokteran. Keduanya memb entuk hubungan medik dan hubungan hukum. Dalam melaksanakan hubungan antara dokter dan pasien, pelaksanaan hubungan antara keduanya selalu diatur dengan peraturan -peraturan tertentu agar terjadi har monisasi dalam pelaksanaannya
Hubungan Dokter Pasien dalam ilmu kedokteran umumnya berlangsung sebagai hubungan biomedis aktif-pasif yang disebut juga hubungan medik.
Dokter
Aktif
Pasien
Pasif
Kepercayaan
Pola Hubungan Dokter Pasien b erdasarkanKeadaan Sosial Budaya dan Penyakit Pasien Activity-Passivity Pola hubungan klasik, disini dokter seolah -olah dapat melaksana kan ilmunya tanpa campur tangan pasiennya, dengan motivasi altruistis Dalam keadanf pasien tida k sadar atau gawat darurat atau gangguan mental b erat Guidance-Cooperation Membimbing dan kerjasama. Walaupun dokter mengetahui banya k, ia tidak semata mata menjalankan kekuasaan, namun mengaharapkan ker jasama pasien yang diwuju dkan dengan menuruti anjuran dan nasihat dokter Dalam keadaan penyakit pasien yang tidak terlalu berat. Penyakit baru. Mutual Participation Filosofi pola ini berdasarkan pemikiran bahwa setiap manusia memiliki martabat dan hak yang sama. Pasien berperan secara aktif dalam pengobatan dirinya. Dalam keadaan pasien cukup intelek, penyakit kronis atau ingin memelihara kesehatannya Hubungan Karena Kontrak (Transaksi Terapeutik) Hubungan kontraktual terjadi karena para pihak yaitu dokter dan pasien diyakini mempunyai keb ebasan dan kedu du kan yang setara. Kedua b elah pihak lalu menga dakan suatu perikatan/perjanjian dimana masing-masing pihak harus melaksanakan peran atau fungsi terhadap yang lain. Peranan tersebut berupa hak dan kewajiban . Secara yuridis sering diper masalahkan apakah tidndakan medis yang tida k mengena kkan/menya kitkan itu dapat dimasukkan dalam pengertian penganiayaan yang merupakan konsep hu kum pidana . Sebenarnya kualifikasi yuridis mengenai tindakan medik tidak hanya mempunyai arti bagi hu kum pidana saja, melainkan juga bagi hu kum perdata da n administratif. Masalah Pidana Masalah Perdata Masalah Administratif : melukai orang lain : melakukan perjanjian : harus memiliki ijin praktek yang sah
184
Secara materil, suatu tindakan medik tidak bertentangan dengan hukum bila: 1. Mempunyai indikasi medis guna mencapai suatu tujuan yang konkrit 2. Sesuai dengan standar yang berlaku dalam ilmu kedokteran 3. Terlebih dahulu mendapat persetuan dari pasien Hubungan Dokter-Pasien Pada awalnya hubungan dokter-pasien bersifat vertikal (hubungan atas-bawah). Hubungan dokter-pasien pada masa itu dipengaruhi oleh doktrin medical paternalism (doctor knows his patients best interest). Doktrin medical paternalism adalah perwujudan dari asas beneficence. Hubungan semacam ini dikatakan juga sebagai hubungan yang bersifat paternalistik, sebagaimana hubungan antara bapak dengan anak. Perubahan Paradigma Hubungan Dokter-Pasien Seiring dengan makin menguatnya kesadaran pasien akan hak-haknya (especially the right to self-determination), pola hubungan dokter-pasien berubah kearah hubungan bersifat horisontal (hubungan setara). Paradigma hubungan dokter-pasien berubah dari medical paternalism menuju patients autonomy. Hubungan Hukum Antara Dokter & Pasien Hubungan hukum adalah hubungan menurut kaca mata hukum Menurut kacamata hukum (Indonesia), hubungan dokter-pasien merupakan sebuah perikatan. Perikatan adalah hubungan antara 2 subjek hukum yang melahirkan hak dan kewajiban pada masing-masing pihak Hukum Perikatan Sebagai sebuah perikatan, maka hubungan dokter dan pasien tunduk pada hukum perikatan. Hukum perikatan adalah seperangkat aturan hukum yang mengatur tentang perikatan Aturan-aturan hukum yang mengatur tentang perikatan terdapat dalam Buku ke 3 Kitab Undang-undang Hukum P erdata (BW). Buku ke 3 BW antara lain menerangkan t entang sumber-sumber perikatan dan syarat sahnya perjanjian. Sumber Perikatan Perikatan bisa terjadi karena 2 macam sebab: 1. Karena Undang-undang Hubungan hukum antara Bapak dengan Anak merupakan contoh perikatan yang lahir karena UU. Anak berhak mendapatkan warisan karena memang UU menentukan demikian. 2. Karena Perjanjian Hubungan hukum antara penjual dg pembeli merupakan contoh perikatan yang lahir karena suatu perjanjian. Syarat Sahnya Perjanjian Pasal 1320 BW / KUHPer menentukan bahwa suatu perikatan sah apabila keempat syarat dibawah ini terpenuhi: 1. Adanya kecakapan bertindak 2. Adanya kesepakatan
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andiregeki, Wongso
185
3. Adanya obyek tertentu 4. Adanya sebab yang halal Perikatan Dokter-Pasien Perikatan dokter-pasien bisa terjadi baik karena undang-undang maupun karena perjanjian. Ketika dokter memberikan pertolongan kepada pasien gawat darurat yang berada dalam keadaan tidak sadar, terjadilah sebuah perikatan antara si do kter dan si pasien. Perikatan ini bersumber pada undang-undang. Tindakan dokter memberikan pertolongan kepada si pasien dilakukan atas perintah undang-undang bukan karena permintaan si pasien. Dalam situasi normal perikatan antara dokter dengan pasien bersumber pada perjanjian Kedatangan pasien ke tempat praktik dokt er atau ke RS menunjukkan adanya kehendak si pasien untuk mengadakan perikatan. Penerimaan oleh pihak dokter/RS menunjukkan adanya kesediaan untuk mengadakan perikatan Tindakan medis yang kemudian dilakukan menunjukkan bahwa perikatan benar benar telah terjadi. Jenis Perikatan Perikatan antara dokter dan pasien bisa berbentuk resultaats verbintenis ataupun berbentuk inspanning verbintenis Resultaat verbintenis adalah perikatan yang didasarkan pada hasil kerja (outcome) tertentu. Inspanning verbintenis adalah perikatan yang didasarkan pada usaha yang sungguhsungguh. Resultaats Verbintenis Dalam perikatan semacam ini, dokter dianggap telah memenuhi perikatan apabila hasil kerja (outcome) yang dijanjikan kepada si pasien telah dipenuhi Misalnya dalam tindakan pencabutan gigi, dokter dianggap telah memenuhi perikatan secara sempurna bila gigi yang dimaksudkan telah dicabut secara sempurna. Inspanning Verbintenis Dalam perikatan semacam ini, dokter dianggap telah memenuhi perikatan apabila ia telah berupaya dengan sungguh-sungguh untuk mengobati si pasien. Obyek perikatan adalah berupa usaha sungguh-sungguh untuk kesembuhan pasien dan bukan kesembuhan itu sendiri. Hubungan perikatan semacam ini sering dinamakan pula dengan istilah transaks i terapetik. Prestasi Memenuhi perikatan sama dengan memenuhi kewajiban dalam perikatan Obyek perikatan dalam ilmu hukum disebut dengan istilah prestasi. Seseorang yang telah memenuhi kewajibannya dengan sempurna di dalam suatu perikatan dikatakan telah memberikan prestasi atau telah berprestasi Prestasi dapat berupa memberikan sesuatu, melakukan sesuatu, atau tidak melakukan sesuatu.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireheki, Wongso
186
Wan-Prestasi Kegagalan dalam memenuhi perikatan atau dalam memenuhi kewajiban disebut dengan istilah wan-prestasi. Dalam suatu perikatan yang lahir karena perjanjian, wan-prestasi sama maknanya dengan ingkar janji. Seseorang dikatakan telah melakukan wan-prestasi apabila ia: Tidak berprestasi sama sekali Berprestasi tetapi tidak sesuai Berprestasi tetapi terlambat Hak-hak pasien 1. Hak pasien atas perawatan 2. Hak untuk menolak cara perawatan tertentu 3. Hak untuk memilih dokter yang merawat 4. Hak atas informasi 5. Hak untuk menolak perawatan tanpa izin 6. Hak atas rasa aman 7. Hak untuk mengakhiri perawatan 8. Meminta pendapat dokter lain 9. Mendapatkan isi rekam medis Kewajiban pasien 1. Memberikan informasi secara lengkap dan jujur tentang kesehatannya 2. Mematuhi nasehat & petunjuk dokter 3. Mematuhi ketentuan yang berlaku 4. Memberikan imbalan jasa Kewajiban dokter 1. Memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan SOP 2. Merujuk pasien bila tidak mampu 3. Menjaga rahasia pasien 5. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan 6. Menambah & mengikuti perkembangan ilmu kedokteran Hak dokter 1. Memperoleh perlindungan hukum 2. Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi & standar prosedur operasional 3. Memperoleh informasi yang lengkap & jujur dari pasien atau keluarganya 4. Menerima imbalan jasa Rekam Medis Dalam Peraturan Ment eri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang R ekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen t entang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Selain dokt er dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/ mengisi
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireieki, Wongso
187
rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. Rahasia Medis Menurut Hipokrates Definisi : Rahasia Medis adalah segala sesuatu yang diketahui oleh karena atau pada saat melakukan pekerjaan di bidang kedokteran Sanksi bagi yang membocorkan rahasia medis: Pasal 322 KUHP 1) Barangsiapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpannya karena jabatan atau pencahariannya baik yang sekarang maupun yang dahulu, diancam dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan atau pidana denda paling banyak sembilan ribu rupiah. 2) Jika kejahatan dilakukan terhadap seseorang tertentu, maka perbuatan itu hanya dapat dituntut atas pengaduan orang itu. Pasal 112 KUHP Barang siapa dengan sengaja mengumumkan surat-surat, berita-berita atau keterangan-keterangan yang diketahui harus dirahasiakan untuk kepentingan negara, atau dengan sengaja memberitahukan atau memberikan kepada negara asing, kepada seorang raja atau suku bangsa, diancam dengan pidana paling lama tujuh tahun ASPEK MEDIKOLEGAL Dalam pelayanan kesehatan baik di rumah sakit maupun diluar rumah sakit tidak tertutup kemungkinan timbul konflik. Konflik t ersebut dapat terjadi antara t enaga kesehatan dengan pasien dan antara sesama tenaga kesehatan (baik satu profesi maupun antar profesi). Untuk mencegah dan mengatasi konflik biasanya digunakan etika dan norma hukum yang mempunyai tolok ukur masing-masing. Oleh karena itu dalam praktik harus diterapkan dalam dimensi yang berbeda. Artinya pada saat kita berbicara masalah hukum, tolok ukur norma hukumlah yang diberlakukan. Pada kenyataannya kita sering terjebak dalam menilai suatu perilaku dengan membaurkan tolok ukur etika dan hukum. A. Sejarah Medikolegal o 2980 -2900 SM o 1700 SM o 1400 SM o 44 M o 600 M o 1241 -1253 M
o o o o
1302 M 1823 M 1958 M Di Indonesia
: Imhotep : Hammurabi : Hittites : Anthitius, Julius Caesar, Forum : Ming Yuang Shih Lu : Kematian yang Mencurigakan : Record of Washing Away of Wrongs (Cina) : Autopsi Medikolegal di Bologna : Sidik Jari : Patologi Forensik sebagai Spesialis : Sejak zaman Kolonial; terutama Jakarta-Surabaya. - 70 Spesialis Forensik di 15 Kota - PUSLABFOR di 5 Kota besar Indonesia
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirepeki, Wongso
188
B. Prinsip Kerja Medikolegal o Prinsip Kedokteran - Sumpah, Etik, Standar Operasional Prosedur o Keb ebasan Profesi - Obyektif Ilmiah, Impartial, Menyeluruh - Prosedural o Berhak Menerima Imbalan - Berdasarkan Upa yanya - Tidak berdasar hasil akhir
Gambar. Prinsip Kerja Medikolegal C. Prosedur Medikolegal Tata cara atau prosedur penatalaksanaan dan berbagai aspek yang berkaitan dengan pelayanan untuk kepentingan hokum. D. Tugas Pokok Medikolegal Tugas pokok Medikolegal adalah membantu proeses hu kum melalu i pembu ktian ilmiah kedokteran : y Dokumentasi Infor masi/Prosedur y Dokumentasi Fakta y Dokumentasi Temuan y Analisis dan kesimpulan y Presentasi (Sertifikasi) y Masa Penyelidikan / Penyidikan o Pemeriksaan TKP o Analisis y Masa Penyidikan o Visum et Repertum o BAP Saksi Ahli o Keterangan Ahli y Di Persidangan o Sebagai saksi ahli Pemeriksa : - Menjelaskan V et R o Menjelaskan kaitan temuan VeR dengan barang bukti lain o Menjelaskan segala sesuatu dri sisi Ilmiah y Konfidensialitas Dokter o Hindari : Talk too Soon, Talk too much, Talk to wrong person
189
E. Lingkup Prosedur Medikolegal 1. Pengadaan Visum et Repertum 2. Pemeriksaan Kedokteran terhadap tersangka 3. Pemberian ket erangan ahli pada masa sebelum persidangan dan di dalam persidangan 4. Hubungan V et R dengan Rahasia Kedokteran 5. Tentang Surat Ket erangan Medik dan Surat Keterangan Kematian 6. Kompetensi pasien mengahadapi proses pemeriksaan penyidik F. Aspek Medikolegal pada kegawatdaruratan Karakteristik Pelayanan Kegawatdaruratan Dipandang dan segi hukum dan medikolegal, pelayanan gawat darurat berbeda dengan pelayanan non-gawat darurat karena memiliki karakt eristik khusus. Beberapa isu khusus dalam pelayanan gawat darurat membutuhkan pengaturan hukum yang khusus dan akan menimbulkan hubungan hukum yang berbeda dengan keadaan bukan gawat darurat. Beberapa Isu Seputar Pelayanan Gawat Darurat Pada keadaan gawat darurat medik didapati beberapa masalah utama yaitu: 1. Periode waktu pengamatan/pelayanan relatif singkat 2. Perubahan klinis yang mendadak 3. Mobilitas petugas yang tinggi Hal-hal di atas menyebabkan tindakan dalam keadaan gawat darurat memil iki risiko tinggi bagi pasien berupa kecacatan bahkan kematian. Dokter yang bertugas di gawat darurat menempati urutan kedua setelah dokter ahli onkologi dalam menghadapi kematian. Situasi emosional dari pihak pasien karena tertimpa risiko dan pekerjaan tenaga kesehatan yang di bawah tekanan mudah menyulut konflik antara pihak pasien dengan pihak pemberi pelayanan kesehatan. Hubungan Dokter Dan Pasien Dalam Keadaan Gawat Darurat Dokter-pasien dalam keadaan gawat darurat sering merupakan hubungan yang spesifik. Dalam keadaan biasa (bukan keadan gawat darurat) maka hubungan dokterpasien didasarkan atas kesepakatan kedua belah pihak, yaitu pasien dengan bebas dapat menentukan dokt er yang akan dimintai bantuannya (didapati azas voluntarisme). Demikian pula dalam kunjungan berikutnya, kewajiban yang timbul pada dokter berdasarkan pada hubungan yang telah terjadi sebelumnya (pre-existing relationship). Dalam keadaan darurat hal di atas dapat tidak ada dan azas voluntarisme dan kedua belah pihak juga tidak terpenuhi. Untuk itu perlu diperhatikan azas yang khusus berlaku dalam pelayanan gawat darurat yang tidak didasari atas azas voluntarisme. Apabila seseorang bersedia menolong orang lain dalam keadaan darurat, maka ia harus melakukannya hingga tuntas dalam arti ada pihak lain yang melanjutkan pertolongan itu atau korban tidak memerlukan pertolongan lagi. Dalam hal pertolongan tidak dilakukan dengan tuntas maka pihak penolong dapat digugat karena dianggap mencampuri/ menghalangi kesempatan korban untuk memperoleh pertolongan lain (loss of chance). Peraturan Perundang-Undangan Yang Berkaitan Dengan Pelayanan Gawat Darurat Pengaturan perundang-undangan yang berkaitan dengan pelayanan gawat darurat adalah UU No 23/1992 tentang Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan No.585/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis, dan Peraturan Menteri Kesehatan No.159b/1988 tentang Rumah Sakit.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireqeki, Wongso
190
Pengaturan Penyelenggaraan Pelayanan Gawat Darurat Ketentuan tentang pemberian pertolongan dalam keadaan darurat telah tegas diatur dalam pasal 5l UU No.29/2004 tentang Praktik Kedokteran, di mana seorang dokter wajib melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan. Selanjutnya, walaupun dalam UU No.23/1992 tentang Kesehatan tidak disebutkan istilah pelayanan gawat darurat namun secara tersirat upaya penyelenggaraan pelayanan tersebut sebenamya merupakan hak setiap orang untuk memperoleh derajat kesehatan yang optimal (pasal 4) Selanjutnya pasal 7 mengatur bahwa Pemerintah bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan yang merata dan terjangkau oleh masyarakat termasuk fakir miskin, orang terlantar dan kurang mampu. Tentunya upaya ini menyangkut pula pelayanan gawat darurat, baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun masyarakat (swasta). Rumah sakit di Indonesia memiliki kewajiban untuk menyelenggarakan pelayanan gawat darurat 24 jam sehari sebagai salah satu persyaratan ijin rumah sakit. Dalam pelayanan gawat darurat tidak diperkenankan untuk meminta uang muka sebagai persyaratan pemberian pelayanan. Dalam penanggulangan pasien gawat darurat dikenal pelayanan fase prarumah sakit dan fase rumah sakit. Pengaturan pelayanan gawat darurat untuk fase rumah sakit telah terdapat dalam Peraturan Menteri Kesehatan No.159b/1988 tentang Rumah Sakit, di mana dalam pasal 23 telah disebutkan kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan pelayanan gawat darurat selama 24 jam per hari. Untuk fase pra-rumah sakit belum ada pengaturan yang spesifik. Secara umum ketentuan yang dapat dipakai sebagai landasan hukum adalah pasal 7 UU No.23/1992 tentang Kesehatan, yang harus dilanjutkan dengan pengaturan yang spesifik untuk pelayanan gawat darurat fase pra-rumah sakit Bentuk peraturan tersebut seyogyanya adalah peraturan pemerintah karena menyangkut berbagai instansi di luar sektor kesehatan. Masalah Lingkup Kewenangan Personil Dalam Pelayanan Gawat Darurat Hal yang perlu dikemukakan adalah pengertian tenaga kesehatan yang berkaitan dengan lingkup kewenangan dalam penanganan keadaan gawat darurat. Pengertian tenaga kesehatan diatur dalam pasal 1 butir 3 UU No.23/1992 tentang Kesehatan sebagai berikut: tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan dir i dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tert entu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Melihat ketentuan tersebut nampak bahwa profes i kesehatan memerlukan kompetensi tertentu dan kewenangan khusus karena tindakan yang dilakukan mengandung risiko yang tidak kecil. Pengaturan tindakan medis secara umum dalam UU No.23/1992 tentang Kesehatan dapat dilihat dalam pasal 32 ayat (4) yang menyatakan bahwa pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan hanya dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu. Ketentuan tersebut dimaksudkan untuk melindungi masyarakat dari tindakan seseorang yang tidak mempunyai keahlian dan kewenangan untuk melakukan pengobatan/perawatan, sehingga akibat yang dapat merugikan atau membahayakan terhadap kesehatan pasien dapat dihindari, khususnya tindakan medis yang mengandung risiko. Pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam melakukan tindakan medi k diatur dalam pasal 50 UU No.23/1992 tentang Kesehatan yang merumuskan bahwa tenaga kesehatan bertugas menyelenggarakan atau melakukan kegiatan kesehatan sesuai dengan bidang keahlian dan atau kewenangan tenaga kesehatan yang bersangkutan. Pengaturan di atas menyangkut pelayanan gawat darurat pada fase di
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirereki, Wongso
191
rumah sakit, di mana pada dasarnya setiap dokter memiliki kewenangan untuk melakukan berbagai tindakan medik termasuk tindakan spesifik dalam keadaan gawat darurat. Dalam hal pertolongan tersebut dilakukan oleh tenaga kesehatan maka yang bersangkutan harus menemelakukanrapkan standar profesi sesuai dengan situasi (gawat darurat) saat itu. Pelayanan gawat darurat fase pra-rumah sakit umumnya tindakan pertolongan pertama dilakukan oleh masyarakat awam baik yang tidak terlatih maupun yang t eriatih di bidang medis. Dalam hal itu ketentuan perihal kewenangan untuk melakukan tindakan medis dalam undang-undang kesehatan seperti di atas tidak akan diterapkan, karena masyarakat melakukan hal itu dengan sukarela dan dengan itikad yang baik. Selain itu mereka tidak dapat disebut sebagai tenaga kesehatan karena pekerjaan utamanya bukan di bidang kesehatan. Jika tindakan fase pra-rumah sakit dilaksanakan oleh tenaga terampil yang telah mendapat pendidikan khusus di bidang kedokteran gawat darurat dan yang memang tugasnya di bidang ini, maka tanggungjawab hukumnya tidak berbeda dengan tenaga kesehatan di rumah sakit. Penentuan ada tidaknya kelalaian dilakukan dengan membandingkan keterampilan tindakannya dengan tenaga yang serupa. Masalah Medikolegal Pada Penanganan Pasien Gawat Darurat Hal-hal yang dis oroti hukum dalam pelayanan gawat darurat dapat meliputi hubungan hukum dalam pelayanan gawat darurat dan pembiayaan Pelayanan gawat darurat. Karena secara yuridis keadaan gawat darurat cenderung menimbulkan p rivilege tertentu bagi tenaga kesehatan maka perlu ditegaskan pengertian gawat darurat. Menurut The American Hospital Association (AHA) pengertian gawat darurat adalah. An emergency is any condition that in the opinion of the patient, his family, or whoever assumes the responsibility of bringing the patient to the hospital-enquires immediate medical attention. This condition continues until a determination has been made by a health care professional that the patients life or well -being is not threatened. Adakalanya pasien untuk menempatkan dirinya dalam keadaan gawat darurat walaupun sebenarnya tidak demikian. Sehubungan dengan hal itu perlu dibedakan antara false emergency dengan true emergency yang pengertiannya adaiah: A true emergency is any condition clinically determined to require immediat e medical care. Such conditions range from those requiring extensive immediate care and admission to the hospital to those that are diagnosti c probmelakukanlems and may or may not require admission after work-up and observation. Untuk menilai dan menentukan tingkat urgensi masalah kesehatan yang dihadapi pasien diselengganakanlah triage. Tenaga yang menangani hal tersebut yang paling ideal adalah dokter, namun jika tenaga terbatas, di beberapa tempat dikerjakan oleh perawat melalui standing order yang disusun rumah sakit. Selain itu perlu dibedakan antara penanganan kasus gawat darurat fase pra rumah sakit dengan fase di rumah sakit. Pihak yang terkait pada kedua fase tersebut dapat berbeda, di mana pada fase pra-rumah sakit selain tenaga kesehatan akan terlibat pula orang awam, sedangkan pada fase rumah sakit umumnya yang terlibat adalah tenaga kesehatan, khususnya tenaga medis dan perawat. Keweme lakukannangan dan tanggung jawab tenaga kesehatan dan orang awam tersebut telah dibicarakan diatas. Kecepatan dan ket epatan tindakan pada fase pra-rumah sakit sangat menentukan survivabilitas pasien.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireseki, Wongso
192
Hubungan Hukum Dalam Pelayanan Gawat Darurat Di Amerika dikenal penerapan doktrin Good Samaritan dalam peraturan perundang-undangan pada hampir seluruh negara bagian. Doktrin tersebut terutama diberlakukan dalam fase pra-rumah sakit untuk melindungi pihak yang secara sukarela beritikad baik menolong seseorang dalam keadaan gawat darurat. Dengan demikian seorang pasien dilarang menggugat dokter atau tenaga kesehatan lain untuk kecederaan yang dialaminya. Dua syarat utama doktrin Good Samaritan yang harus dipenuhi adalah: 1. Kesukarelaan pihak penolong. Kesukarelaan dibuktikan dengan tidak ada harapan atau keinginan pihak penolong untuk memperoleh kompensasi dalam bentuk apapun. Bila pihak penolong menarik biaya pada akhir pertolongannya, maka doktrin tersebut tidak berlaku. 2. Itikad baik pihak penolong. Itikad baik tersebut dapat dinilai dan tindakan yang dilakukan penolong. Hal yang bertentangan dengan itikad baik misalnya melakukan trakeostomi yang tidak perlu untuk menambah ketemelakukanrampilan penolong. Dalam hal pertanggungjawaban hukum, bila pihak pasien menggugat tenaga kesehatan karena diduga terdapat kekeliruan dalam penegakan diagnosis atau pemberian terapi maka pihak pasien harus membuktikan bahwa hanya kekeliruan itulah yang menjadi penyebab kerugiannya/cacat (proximate cause). Bila tuduhan kelalaian tersebut dilamelakukankukan dalam situasi gawat darurat maka perlu dipertimbangkan faktor kondisi dan situasi saat peristiwa tersebut terjadi. Jadi, tepat atau tidaknya tindakan tenaga kesehatan perlu dibandingkan dengan tenaga kesehatan yang berkuamelakukanlifikasi sama, pada pada situasi dan kondisi yang sama pula. Setiap tindakan medis harus mendapatkan persetujuan dari pasien (informed consent). Hal itu telah diatur sebagai hak pasien dalam UU No.23/1992 tentang Kesehatan pasal 53 ayat 2 dan Peraturan Menteri Kesehatan No.585/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis. Dalam keadaan gawat darurat di mana harus segera dilakukan tindakan medis pada pasien yang tidak sadar dan tidak didampingi pasien, tidak perLu persetujuan dari siapapun (pasal 11 Peraturan Menteri Kesehatan No.585/1989). Dalam hal persetujuan tersbut dapat diperoleh dalam bentuk tertulis, maka lembar persetujuan tersebut harus disimpan dalam berkas rekam medis. Kematian Pada Instalasi Gawat Darurat Pada prinsipnya, setiap pasien yang meninggal pada saat dibawa ke IGD (Death on Arrival) harus dilaporkan kepada pihak berwajib. Di negara Anglo-Saxon digunakan sistem koroner, yaitu setiap kematian mendadak yang tidak terduga ( sudden unexpected death), apapun penyebabnya, harus dilaporkan dan ditangani oleh Coroner atau Medical Examiner. Pejabat tersebut menentukan tindakan iebih lanjut apakah jenazah harus diautopsi untuk pemeriksaan lebih lanjut atau tidak. Dalam keadaan tersebut surat ket erangan kematian (death certificate) diterbitkan oleh Coroner atau Medical Examiner. Pihak rumah sakit harus menjaga keutuhan jenazah dan bendabenda yang berasal dari tubuh jenazah (pakaian dan benda lainnya) untuk pemeriksaan lebih lanjut. Indonesia tidak menganut sistem tersebut, sehingga fungsi semacam coroner diserahkan pada pejabat kepolisian di wilayah t ersebut. Dengan demikian pihak POLRI yang akan menentukan apakah jenazah akan diautopsi atau tidak. Dokt er yang bertugas di IGD tidak boleh menerbitkan surat keterangan kematian dan menyerahkan permasalahannya kepada POLRI. Untuk Daerah Khusus Ibukota Jakarta, sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan DKI Jakarta Nomor 3349/1989 tentang berlakunya Petunjuk Pelaksanaan Pencatatan dan Pelaporan kematian di Puskesmas, Rumah Sakit, RSB/RB di wilayah DKI Jakarta yang telah disempurnakan tanggal 9 Agustus 1989 telah ditetapkan bahwa
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireteki, Wongso
193
semua peristiwa kematian rudapaksa dan yang dicurigai rudapaksa dianjurkan kepada keluarga untuk dilaporkan kepada pihak kepolisian dan selanjutnya jenazah harus dikirim ke RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo untuk dilakukan visum et repertum. Kasus yang tidak boleh diberikan surat ket erangan kematian adalah: y meninggal pada saat dibawa ke IGD y meninggal akibat ber bagai kekerasan y meninggal akibat keracunan y meninggal dengan kaitan ber bagai per istiwa kecelakaan Kematian yang boleh dibuatkan surat keterangan kematiannya adalah yang cara kematiannya alamiah karena penyakit dan tidak ada tanda-tanda kekerasan. MALPRAKTIK MEDIS Istilah malpraktik berasal dari kata mala, artinya tidak baik, dan praktik yang artinya pelaksanaan pekerjaan. Dalam bidang kesehatan, malpraktik medis merupakan pelaksanaan pekerjaan dokt er secara tidak baik. Jadi, malpraktek adalah praktek kedokteran yang salah atau tidak sesuai dengan standar profesi atau standar prosedur operasional. Untuk malpraktek dokter dapat dikenai hukum kriminal dan hukum sipil. Malpraktek kedokt eran terdiri dari 4 hal yaitu tanggung jawab kriminal, malpraktik secara etik, tanggung jawab sipil, dan tanggung jawab public. Menurut Prof.Dr.dr.Daldiyono, seorang dokter dinilai baik apabila: 1. 2. 3. 4. 5. Dokter meletakkan kepentingan pasien lebih tinggi daripada kepentingan dokter dalam memperoleh pembayaran. Pasien dapat merasakan apakah dokter bekerja demi diri pasien atau demi uang. Dokter bekerja sesuai dengan kompetensinya kecuali dalam keadaan darurat pertolongan atau penyelamatan nyawa. Dokter bekerja dengan melaksanakan standar pelayanan medis yang telah ditentukan oleh Konsil Kedokteran Indonesia. Dokter bekerja dengan melaksanakan standar prosedur operasional yang telah ditentukan oleh profesinya bila bekerja mandiri atau yang telah dit entukan oleh institusinya, misalnya puskesmas, rumah sakit, dan sebagainya.
Pengertian malpraktik medis menurut World Medical Association (WMA) (1992) adalah : medical malpractice involves the physicians failure to conform to the standart of care for treatment of the patients condition, orlack of skill, or negligence i n providing care to the patient, which is the direct cause of an injury to the patient 4. Dari definisi di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa malpraktik dapat terjadi karena tindakan yang disengaja (intentional), seperti pada misconduct tertentu, tindakan kelalaian (negligence), ataupun suatu kekurang-mahiran/ ketidak-kompetenan yang tidak beralasan. Menurut W.L. Prosser dalam buku The Law of Torts yang dikutip oleh Dagi, T.F dalam tulisannya yang berjudul Cause and Culpability di Journal of Medicine and Philosophy Vol. 1, No. 4, 1976, unsur malapraktik adalah (1) Adanya perjanjian dokterpasien; (2) Adanya pengingkaran perjanjian; (3) Adanya hubungan sebab akibat antara tindakan pengingkaran itu dengan musibah yang terjadi; (4) Tindakan pengingkaran itu merupakan penyebab utama dari musibah dan; (5) Musibah itu dapat dibuktikan keberadaannya.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireueki, Wongso
194
Menurut Hubert W. Smith tindakan malprakt ek meliputi 4D, yaitu : Duty to use due care (kewajiban) Tidak ada kelalaian jika tidak ada kewajiban untuk mengobati. Hal ini berarti harus ada hubungan hukum antara pasien dan dokter/ rumah sakit. Dengan adanya hubungan hukum, maka implikasinya adalah bahwa sikap tindak dokter (atau tenaga medis lainnya) di rumah sakit tersebut harus sesuai dengan standar pelayanan medisagar pasien jangan sampai menderita cedera karenanya. Dalam hubungan perjanjian dokter dengan pasien, dokt er haruslah bertindak berdasarkan adanya indikasi medis, bertindak secara hati -hati dan teliti, bekerja sesuai standar profesi serta sudah ada informed consent. Keempat tindakan di atas adalah sesuai dengan Undang-Undang Prakt ek Kedokteran No. 29 tahun 2004 Ba b IV tentang Penyelenggaraan Praktik Kedokteran, yang menyebutkan pada bagian kesatu pasal 36, 37 dan 38 bahwa seorang dokter harus memiliki surat izin praktek, dan bagian kedua tentang pelaksanaan prakt ek yang diatur dalam pasal 39 -43. Sesuai dengan Undang-Undang Prakt ek Kedokteran Pasal 45 ayat (1) menyebutkan bahwa setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Sebelum memberikan persetujuan pasien harus diberi penjelasan yang lengka p akan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter. Selain itu, ketika dia menjalankan praktik kedokteran wajib untuk membuat rekam medis, yang sudah diatur dalam undang-undang parktek kedokteran pasal 46. Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan dan harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. 2. Dereliction (breachof duty/adanya penyimpangan dalam pelaksanaan tugas) Apabila sudah ada kewajiban, maka dokter (atau t enaga medis lainnya) di rumah sakit tersebut harus bertindak sesuai standar profesi yang berlaku. Jika terdapat penyimpangan dari standar tersebut, maka ia dapat dipersalahkan. 3. Damage (injury/kerugian) Unsur ketiga untuk penuntutan malpraktik medik adalah cedera atau kerugian yang diakibatkan kepada pasien. Walaupun seorang dokter atau rumah sakit dituduh telah berlaku lalai, tetapi jika tidak sampai menimbulkan luka/cedera/kerugian (damage, injury, harm) kepada pasien, maka ia tidak dapat dituntut ganti-kerugian. Istilah injury tidak saja dalam bentuk fisik, namun kadangkala juga termasuk dalam arti gangguan mental yang hebat. 4. Direct Causation (Proximate Cause/penyebab langsung ) Untuk berhasilnya suatu gugatan ganti-rugi berdasarkan malpraktik medik, maka harus ada hubungan kausal yang wajar antara sikap tindak tergugat (dokter) dengan kerugian (damage ) yang diderita oleh pasien sebagai akibatnya. Tindakan dokter itu harus merupakan penyebab langsung. Hanya atas dasar penyimpangan saja, belumlah cukup untuk mengajukan tuntutan ganti-kerugian. Kecuali jika sifat penyimpangannya itu sedemikian tidak wajar sehingga sampai mencederai pasien. Namun apabila pasien tersebut sudah diperiksa oleh dokter secara adekuat, maka hanya atas dasar suatu kekeliruan dalam menegakkan diagnosis saja, tidaklah cukup kuat untuk meminta pertanggungjawaban hukumnya. Meskipun demikian, pada kenyataannya tidak semua sengketa medik yang memenuhi unsur 4-D berakhir dengan proses peradilan. Hal ini terjadi akibat adanya unsur kelima kelalaian; yaitu willing plaintiff (keinginan menggugat). 1.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireveki, Wongso
195
Kelalaian medik adalah salah satu bentuk dari malpraktik medis, sekaligus merupakan bentuk malpraktik medis yang paling sering terjadi. Kelalaian dapat terjadi dalam 3 (tiga) bentuk, yaitu : 1. Malfeasance; melakukan tindakan yang melanggar hukum atau tidak tepat/ layak (unlaw atau improper ). Misalnya melakukan tindakan medis tanpa indikasi yang memadai. 2. Misfeasance; melakukan pilihan tindakan medis yang tepat tetapi dilaksanakan dengan tidak tepat (improper performance). Misalnya melakukan tindakan medis yang menyalahi prosedur. 3. Nonfeasance; tidak melakukan tindakan medis yang merupakan kewajiban baginya. Tingkat-tingkat kelalaian oleh hukum hanya dibedakan 2 (dua) ukuran tingkat : Yang bersifat ringan, biasa (culpa levis); yaitu apabila seseorang tidak melakukan apa yang seorang biasa, wajar, dan berhati-hati akan melakukan, atau justru melakukan apa yang orang lain yang wajar tidak akan melakukan di dalam situasi yang meliputi keadaan tersebut. Yang bersifat kasar, berat (culpa lata); yaitu apabila seseorang dengan sadar dan dengan sengaja tidak melakukan atau melakukan sesuatu yang sepatutnya tidak dilakukannya. Menurut Prof. Leenen suatu tindakan medik harus memenuhi syarat : Harus ada indikasi medik, Dilakukan berdasarkan standar, Dilakukan dengan teliti dan hati-hati, Harus ada informed consent.
1.
2.
1. 2. 3. 4.
Setiap tindakan medis mengandung resiko buruk, sehingga harus dilakukan tindakan pencegahan ataupun tindakan guna mereduksi resiko t ersebut. Resiko yang dapat diterima adalah sebagai berikut: 1. Resiko yang derajat propabilitas dan keparahannya cukup kecil, dapat diantisipasi, diperhitungkan atau dapat dikendalikan, misalnya efek samping obat, perdarahan atau infeksi pada pembedahan, dan lain-lain. 2. Resiko yang derajat propabilitas dan keparahannya besar pada waktu tertentu, yaitu apabila tindakan medis yang beresiko tersebut harus dilakukan karena merupakan satu-satunya cara yang harus dit empuh terutama dalam keadaan gawat darurat. JENIS MALPRAKTIK Jika diukur menurut berat-ringannya maka malpraktik yang dilakukan oleh profesi kedokteran dapat dibedakan menjadi malpraktik etika, malpraktik disiplin dan malpraktik hukum. Untuk mengetahui lebih jelas perbedaan-perbedaan antara malpraktik etika, disiplin dan hukum dapat dilihat pada tabel berikut :
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireweki, Wongso
196
Tabel. Perbedaan etika, disiplin dan hukum BIDANG Etika SIFAT Intern (self imposed regulation) Hukum publik (ada unsur pemerintah dan awam) TUJUAN Memelihara harkat martabat profesi dan menjaga mutu Melindungi masyarakat (termasuk anggota profesi) SANKSI Teguran, skorsing, pemecatan sebagai anggota Teguran, skorsing, pencabutan izin Hukum perdata = ganti rugi Hukum Pidana = sanksi badan dan atau pencabutan izin
Disiplin
Hukum
Berlaku umum (bersifat memaksa)
Menjaga tata tertib masyarakat luas
Gambar. Proses Investigasi Kasus malpraktek
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirexeki, Wongso
197
PENCEGAHAN MALPRAKTIK MEDIS Praktik kedokteran bukanlah pekerjaan yang dapat dilakukan oleh siapa saja, melainkan hanya boleh dilakukan oleh kelompok profesional kedokteran tertentu yang berkompetensi dan mendapatkan izin dari institusi yang berwenang dan bekerja sesuai dengan standar dan profesionalisme yang ditetapkan oleh organisasi profesinya. Untuk memastikan bahwa para dokter yang berpraktik adalah benar telah memiliki kompet ensi dan kewenangan medis dan yang sesuai dengan standar medis dan etika profesi maka perlu adanya UU Praktik Kedokteran. UU Praktik Kedokteran dimaksudkan untuk mencapai akuntabilitas profesi dan layanan kedokteran. Prof.Dr.dr Daldiyono mengatakan bahwa seharusnya yang diperlukan adalah dokter yang bijak. Dalam filsafat kedokt eran, dokter bijak diharapkan memiliki criteria: 1. 2. 3. Pendidikan kedokt eran berkelanjutan Praktik kedokteran bermutu dan beretika (manusiawi) (good clinical practice) Sistem dan cara pelayanan kesehatan bermutu serta beretika (good clinical governance). Apabila seorang dokt er telah terbukti dan dinyatakan t elah melakukan tindakan malpraktek maka dia akan dikenai sanksi hukum sesuai dengan UU No. 23 1992 tentang kesehatan. Dan UU Praktek kedokt eran dalam BAB X Ket entuan Pidana Pasal 75 ayat (1) yang berbunyi setiap dokter atau dokt er gigi yang dengan sengaja melakukan praktik kedokteran tanpa memiliki surat tanda registrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 3 (tiga) tahun atau denda paling banyak Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah). Sehubungan dengan hasil keputusan Mahkama Konstitusi pasal tersebut telah mengalami revisi, dimana salah satu keputusan dari Mahkama Konstitusi adalah ketentuan ancaman pidana penjara kurungan badan yang tercantum dalam pasal 75, 76, 79, huruf a dan c dihapuskan. Namun mengenai sanksi pidana denda tetap diberlakukan.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireyeki, Wongso
198
Gambar. Tanggung jawab Dokter dalam Upaya Pelayanan Kesehatan Di negara-negara maju terdapat Dewan Medis (Medical Council) yang bertugas melakukan pembinaan etika profesi dan menanggulangi pelanggaran-pelanggaran yang dilakukan terhadap etik kedokteran. Di Negara kita IDI telah mempunyai Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK), baik di tingkat pusat maupun di tingkat cabang. Walaupun demikian, MKEK ini belum lagi dimanfaatkan dengan baik oleh para dokt er maupun masyarakat. Masih banyak kasus yang keburu diajukan ke pengadilan sebelum ditangani oleh MKEK. Oleh karena fungsi MKEK ini belum memuaskan, maka pada tahun 1982 Departeman Kesehatan membentuk Panitia Pertimbangan dan P embinaan Etik Kedokteran (P3EK) yang terdapat pula di pusat dan di tingkat propinsi. Tugas P3EK ialah menangani kasus-kasus malpraktek etik yang tidak dapat ditanggulangi oleh MKEK, dan memberi pertimbangan serta usul-usul kepada pejabat berwenang.Jadi instansi pertama yang akan menangani kasus-kasus malpraktek etik ialah MKEK cabang atau wilayah. Masalah yang tidak dapat diselesaikan oleh MKEK dirujuk ke P3EK Propinsi dan jika P3EK Propinsi tidak mampu menanganinya maka kasus tersebut diteruskan ke P3EK Pusat. Demikian juga kasus-kasus malpraktek etik yang dilaporkan kepada propinsi, diharapkan dapat diteruskan lebih dahulu ke MKEK Cabang atau Wi layah. Dengan demikian diharapkan bahwa semua kasus pelanggaran etik dapat diselesaikan secara tuntas.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireeki, Wongso
199
Tentulah jika sesuatu pelanggaran merupakan malpraktek hukum pidana atau perdata, maka kasusnya diteruskan kepada pengadilan. Dalam hal ini perlu dicegah bahwa oleh karena kurangnya pengetahuan pihak penegak hukum tentang ilmu dan teknologi kedokteran menyebabkan dokter yang ditindak menerima hukuman yang dianggap tidak adil. Ilustrasi Kasus 1. Seorang ibu membawa anaknya yang menderita penyakit gondong/beng ok (parotitis), kepada dokter. Oleh dokter anak tersebut diberi injeksi Penisilin, anak tersebut ternyata tidak tahan dan kemudian segera meninggal. Dokter dalam kasus ini telah melakukan penyimpangan yaitu di dalam hal pemberian injeksi Penisilin oleh karena penyebab penyakit gondong adalah virus, sedangkan virus tidak dapat dimatikan oleh Penisilin. 2. Seorang dokter memberikan injeksi Penisilin kepada pasien penderita penyakit kencing nanah, si pasien ternyata meninggal tidak lama setelah penyuntikan. Kesalahan dokter di dalam kasus ini ialah : ia tidak melakukan anamnesa, menanyakan apakah pasien tersebut tahan terhadap Penisilin, apakah ia tidak punya penyakit alergi dan tidak dilakukan skin test terlebih dahulu. 3. Seorang dokter ahli ilmu ural dalam sakit (patologanatom) melakukan kekeliruan di dalam diagnosa dari jaringan yang diperoleh dari ahli kandungan, akibat dari kekeliruan tersebut ahli kandungan melakukan operasi pengangkatan rahi m (histerektomi), yang seharusnya tidak perlu dilakukan. 4. Seorang penderita kanker payudara diberi pengobatan dengan penyinaran, yang menyebabkan hangusnya kulit penderita tersebut. Dalam kasus ini dokter bersalah oleh karena, ia tidak memberikan penjelasan terlebih dahulu akan komplikasi yang dapat terjadi bila seseorang mendapat penyinaran. 5. Seorang wanita meninggal dunia beberapa saat setelah dilakukan tindakan pengguguran kandungan. Di dalam pemeriksaan ternyata rahim wanita robek sehingga terjadi pendarahan yang berakibat fatal. Dokter yang melakukan tindakan tersebut ternyata kurang berhati-hati di dalam melakukan pengguguran t ersebut sehingga terjadi robekan pada rahim. Di dalam menghadapi kasus-kasus seperti tersebut di atas yaitu terjadinya luka-luka atau kematian pada seseorang sehubungan dengan tindakan kedokt eran, maka penyidik memerlukan visum et repertum (VER), di mana di dalam VER tersebut harus memuat kejelasan di dalam hal : a. Bagaimana keadaan korban/pasien yang sebenarnya dalam kaitan dengan upaya pembuktian apakah diagnosa yang dibuat dokter tersebut tepat, ini untuk dapat menjelaskan tepat tidaknya tindakan/pengobatan yang dilakukan oleh t ersebut dengan kata lain apakah indikasinya tepat. b. Apakah terdapat hubungan sebab akibat antara tindakan dokter dengan kematian atau perlukaan pada tubuh korban. Dengan perkataan lain apakah penyebab kematian korban disebabkan tindakan yang dilakukan oleh dokter, apakah luka-luka yang terdapat pada tubuh korban memang disebabkan oleh tindakan dokter. Selain mendapatkan kejelasan seperti yang dimaksud di atas, maka di dalam menghadapi kasus penyimpangan di dalam praktek kedokteran, penyidik perlu mengadakan konsultasi/ meminta keterangan dari organisasi profesi yang bersangkutan (IDI dan organisasi spesialisasi yang terdapat dalam tubuh IDI), yaitu dalam kaitannya untuk mendapatkan kejelasan apakah dalam kasus yang dihadapi itu memang terdapat penyimpangan, khususnya di dalam melakukan prosedur kedokteran yang sudah digariskan oleh Ikatan Indonesia atau organisasi spesialisasi lainnya. Perlu diketahui bahwa untuk mengetahui apakah seorang dokter t elah melakukan penyimpangan atau tidak tergantung dari berbagai faktor di antaranya : kondisi dan
200
fasilitas set empat serta standarisasi pendidikan yang diperoleh dokt er dari Perguruan Tinggi dimana dokter tersebut mendapatkan keahlian. Jadi tidak dapat diambil suat u patokan atau kriteria yang sama untuk seluruh Indonesia. Dengan demikian jelas diperlukan koordinasi antara Penyidik dengan organisasi profesi, sesuai dengan kasusnya, tidak lain agar mendapat kejelasan yang sebaik-baiknya.
201
Catatan tambahan Bimbingan dr.Iwan @flanie selasa, 1 pebruari 2011 Bab XVII Mal praktek Perjalanan penyakit alamiah
Kematian akibat tindakan medis
Sengaja
Lalai
Resiko
Bisa dicegah Lalai

1.
Tidak bisa dicegah
Tidak melakukan sesuati yang harusnya dilakukan
2. Melakukan sesuatu yang harusnya tidak dilakukan Oleh orang yang sekualifikasi pada situasi dan kondisi yang identik
Cukup salah satu terpenuhi di anggap malpraktek
202
BAB XVI AUTOPSI
Pengertian Autopsi Autopsi = sendiri dan opsis = melihat. Autopsi adalah pemeriksaan terhada p tubuh mayat, meliputi pemeriksaan terhadap bagian luar maupun bagian dalam, dengan tujuan menemukan proses penyakit dan atau adanya cedera, melakukan int erpretas i atas penemuan-penemuan tersebut, menerangkan penyebabnya serta mencari hubungan sebab akibat antara kelainan-kelainan yang ditemukan dengan penyebab kematian. Berdasarkan tujuannya ada 2 jenis autopsi, autopsi klinik dan autopsi forensik/ autopsi mediko-legal. Autopsi klinik diakukan terhadap mayat seseorang yang menderita penyakit, di rawat di rumah sakit tetapi kemudian meninggal. Tujuan dilakukannya autopsi klinik adalah: Menentukan sebab kematian yang pasti Menentukan apakah diagnosis klinik yang dibuat selama perawatan sesuai dengan diagnosis post mortem Mengetahui korelasi proses penyakit yang ditemukan dengan diagnosis klinik dan gejala-gejala klinik Menentukan efektifitas pengobatan Mempelajari pelajaran lazim suatu proses penyakit Pendidikan para mahasiswa kedokteran dan para dokter
a. b. c. d. e. f.
Untuk autopsi klinik mutlak diperlukan izin dari keluarga terdekat mayat yang bersangkutan. Untuk mendapatkan hasil maksimal, yang terbaik adalah malakukan autops i klinik yang lengkap meliputi pembukaan rongga tengkorak, dada, perut/panggul, serta pemeriksaan seluruh organ-organ dalam. Jika keluarga menolak dapat dilakukan autops i klinik parsial, pada satu atau dua rongga tert entu. Jika keluarga masih menolak, kiranya dapat diusahakan suatu needle necropsy terhadap organ tubuh tertentu, kemudian dilakukan pemeriksaan histopatologik. Autopsi forensik atau autopsi mediko-legal dilakukan terhadap mayat seseorang berdasarkan peraturan undang-undang dengan tujuan : a. Membantu dalam hal penentuan identitas mayat b. Menetukan sebab pasti kematian, memperkirakan cara dan saat kematian c. Mengumpulkan dan mengenali benda-benda bukti untuk penetuan identitas benda peyebab serta identitas pelaku kejahatan d. Membuat laporan t ertulis yang obyektif dan berdasarkan fakta dalam bentuk visum et repertum e. Melindungi orang yang tidak bersalah dan membantu dalam penentuan identitas serta penuntutan t erhadap orang yang bersalah. Untuk melakukan autopsi forensik, diperlukan surat permintaan pemeriksaan/pembuatan visum et repertum dari yang berwenang, yakni pihak penyidik. Izin keluarga tidak diperlukan. Dalam melakukan autopsi forensik, mutlak diperlukan
203
pemeriksaan yang lengkap. Autopsi forensik harus dilakukan oleh dokt er. Dalam autopsi klinik dan forensik, kelainan sekecil apapun harus dicatat dan pemeriksaan harus dilakukan sedini mungkin. Persiapan Sebelum Autopsi Sebelum autopsi dimulai, beberapa hal perlu mendapat perhatian : a. Apakah surat-surat yang berkaitan dengan autopsi yang akan dilakukan telah lengkap. b. Apakah mayat yang akan di autopsi benar-benar adalah mayat yang dimaksudkan dalam surat yang bersangkutan. c. Kumpulkan ket erangan yang berhubungan dengan terjadinya kematian selengka p mungkin. d. Periksalah apakah alat-alat yang diperlukan telah tersedia. Beberapa Hal Pokok Pada Autopsi Forensik Dalam melakukan autopsi forensik, beberapa hal pokok perlu diketahui : a. Autopsi harus dilakukan sedini mungkin. b. Autopsi harus dilakukan lengkap. c. Autopsi dilakukan sendiri oleh dokt er. d. Pemeriksaan dan pencatatan set eliti mungkin. Sebab, Cara dan Mekanisme Kematian Sebab mati adalah penyakit atau cedera/luka yang bertanggung jawab atas terjadinya kematian. Cara kematian adalah macam kejadian yang menimbulkan penyebab kematian. Cara kematian wajar (natural death) bila akibat suatu penyakit semata-mata. Cara kematian tidak wajar (unnatural death) bila akibat kecelakaan, bunuh diri dan pembunuhan. Mekanisme kematian adalah gangguan fisiologik dan atau biokomiawi yang ditimbulkan oleh penyebab kematian sedemikian rupa sehingga seseorang tidak dapat terus hidup. Tehnik Autopsi : Tehnik Virchow : Tehnik ini mungkin merupakan t ekhnik autopsi tertua. Setelah dilakukan pembukaan rongga tubuh, organ-organ dikeluarkan satu per satu dan langsung diperiksa. Dengan demikian kelainan-kelainan yang terdapat pada masing-masing organ dapat segera dilihat, namun hubungan anatomik antar beberapa organ yang tergolong dalam satu sist em menjadi hilang. Dengan demikian, tekhnik ini kurang baik bila digunakan pada autopsi forensik, terutama pada kasus penembakan dengan senjata api dan penusukan dengan senjata tajam, yang perlu dilakukan penentuan saluran luka, arah serta dalamnya penetrasi yang terjadi. Tehnik Rokitansky : Setelah rongga tubuh dibuka, organ dilihat dan diperiksa dengan melakukan beberapa irisan in situ, baru kemudian seluruh organ-organ tersebut dikeluarkan dalam kumpulan-kumpulan organ (en bloc). Tekhnik ini jarang dipakai, karena tidak menujukkan keunggulan yang nyata. Tekhnik ini pun tidak baik digunakan autops i forensik. Tehnik Letulle: Setelah rongga tubuh dibuka, organ leher, dada, diafragma, dan perut dikeluarkan sekaligus (en masse), Kepala diletakkan diatas meja dengan permukaan
204
post erior menghadap ke atas. Plexus coeliacus dan kelenjar paraaorta diperiksa. Aorta dibuka sampai arcus aorta dan Aa. Renales kanan dan kiri dibuka serta diperiksa. Aorta diputus di atas muara a. renalis. Rektum dipisahkan dari sigmoid. Organ urogenital dipisahkan dari organ lain. Bagian proksimal jejunum diikat pada dua tempat dan kemudian diputus antara dua ikatan tersebut dan usus dapat dilepaskan. Esofagus dilepaskan dari trakea, tetapi hubungannya dengan lambung dipertahankan. Vena cava inferior serta aorta diputus di atas diafragama dan dengan demikian organ leher dan dada dapat dilepas dari organ perut. Dengan pengangkatan organ-organ tubuh secara en masse ini, hubungan antar organ tetap dipertahankan setelah seluruh organ dikeluarkan dari tubuh. Kerugian tekhnik ini adalah sukar dilakukan tanpa pembantu serta agak sukar dalam penanganan karena panjangnya kumpulan organ-organ yang dikeluarkan sekaligus. Tehnik Ghon: Setelah rongga tubuh dibuka, organ leher dan dada, organ pencernaan bersama hati dan limpa, organ urogenital diangkat keluar sebagai tiga kumpulan organ (bloc). Peralatan Untuk Autopsi a. Kamar autopsi b. Meja autopsi c. Peralatan autopsi d. Pemeriksaan untuk pemeriksaan tambahan e. Peralatan tulis menulis dan fotografi Pemeriksaan Luar Sistematika pemeriksaan adalah : 1. Label mayat 2. Tutup mayat 3. Bungkus mayat 4. Pakaian mayat 5. Perhiasan mayat 6. Benda Disamping mayat Disertakan pula pengiriman benda disamping mayat (misal bungkusan atau tas). Lakukan pencatatan teliti dan lengkap 7. Tanda Kematian Pencatatan tanda kematian berguna untuk penentuan saat kematian,. Jangan lupa mencatat waktu/saat dilakukan pemeriksaan. a. Lebam mayat Catatan letak/distribusi lebam mayat, adanya bagian t ertentu di daerah lebam mayat yang justru tidak menunjukkan lebam (karena tert ekan pakaian terbaring di atas benda keras dan lain-lain). Warna dari lebam mayat serta intensitas (hilang dengan penekanan/sedikit hilang/tidak menghilang sama sekali). b. Kaku mayat Catat distribusi kaku mayat serta derajat kekakuan pada beberapa sendi (daerah dagu/tengkuk, lengan atas, siku, pangkal paha, sendi lutut) dngan menentukan apakah mudah/sukar dilawan Apabila dit emukan spasme kada verik (cadaveric spasm), harus dicatat dengan sebaik-baiknya, karena spasme kadaverik memberi petunjuk apa yang dilakukan korban saat terjadi kematian).
205
c. Suhu tubuh mayat Kriteria penurunan suhu tidak dapat memberikan hasil yang memuaskan, namun kadang masih membantu dalam perkiraan kematian. Pengukuran suhu dengan menggunkana termomet er rektal. Jangan lupa mencatat suhu ruangan pada saat yang sama. d. Pembusukan Tanda pembusukan yang pertama tampak berupa kulit perut sebelah kanan bawah yang berwarna kehijau-hijauan, Pada pembusukan lebih lanjut, kulit ari telah t erkelupas, terdapat gambaran pembuluh superfisial yang melebar berwarna biru hitam, ataupun tubuh yang t elah mengalami penggembungan akibat pembusukan lanjut. e. Lain-lain Mencatat perubahan tanatologik lain yang mungkin ditemukan, (misalnya mummifikasi/adipocare). 8. Identifikasi umum Catat jenis kelamin, bangsa atau ras, warna kulit, keadaan gizi, tinggi dan berat badan, keadaan zakar yang disirkumsisi, adanya striae albicantes pada dinding perut. 9. Identifikasi Khusus Catat segala sesuatu yang dapat digunakan untuk penentuan identitas secara khusus. a. Rajah/tatto Tentukan letak, bentuk, warna serta tulisan tatto yang ditemukan. Bila perlu buat dokumentasi foto. b. Jaringan parut Catat seteliti mungkin jaringan parut yang ditemukan, baik yang timbul akibat penyembuhan luka maupun yang terjadi akibat tindakan bedah. c. Kapalan (Callus) Dengan mencatat distrubusi callus, kadangkala dapat diperoleh ket erangan berharga mengenai pekerjaan mayat yang diperiksa semasa hidupnya. Pada pekerja/buruh pikul, ditemukan kapalan pada daerah bahu, pada pekerja kasar lainnya dit emukan kapalan pada telapak tangan atau kaki. d. Kelainan pada kulit Adanya kutil, angioma, bercak hiper atau hipopigmentasi, eksema, dan kelainan lain seringkali dapat membantu penentuan identitas. e. Anomali dan cacat pada tubuh Kelainan anatomis pada tubuh perlu dicatat dengan seksama dan teliti. 10. Pemeriksaan Rambut Dimaksudkan untuk membantu identifikasi. Pemcatata dilakukan terhada p distribusi, warna, keadaan tumbuh, serta sifat dari rambut tersebut (halus/kasar, lurus/ikal). 11. Pemeriksaa Mata Periksa kelopak mata terbuka/tertutup, adanya tanda-tanda kekerasan serta kelainan lain yang ditimbulkan oleh penyakit dan sebagainya. Periksa keadaan selaput lendir kelopak mata (warna, kekeruhan, pembuluh darah yang melebar, bintik perdarahan, bercak perdarahan).
206
Pemeriksaan bola mata (tanda kekerasan, kelainan seperti pysis bulbi, pemakaian mata palsu dan sebagainya) Pemeriksaan selaput lendir bola mata (adanya pelebaran pembuluh darah, bintik perdarahan atau kelainan lain). Pemeriksaan kornea/selaput bening mata (jernih/tidak, kelainan fisiologis (ptysis bulbi) atau patologis (leucoma)). Pemeriksaan iris/tirai mata (warnanya, kelainan yang ditemukan) Pemeriksaa pupil/teleng mata (ukurannya, besar ukuran pada kanan dan kiri, kelainan). 12. Pemeriksaan daun telinga dan hidung Pemeriksaan meliputi bentuk daun telinga dan hidung. Mencatat pula kelainan serta tanda kekerasan. Periksa dari lubang hidung/telinga adanya keluar cairan/darah. 13. Pemeriksaan terhadap mulut dan rongga mulut Meliputi bibir, lidah, rongga mulut, serta gigi geligi. Adanya kelainan/tanda kekerasan. Memeriksa dengan teliti keadaan rongga mulut akan adanya benda asing. Terhadap gigi geligi, dilakukan pencatat jumlah gigi yang terdapat, adanya yang hilang/patah/tambalan/bungkus logam, adanya gigi palsu, kelainan letak, pewarnaan (staining) dan sebagainya. Data gigi geligi merupakan alat yang berguna untuk identifikasi bila terdapat data pembanding. 14. Pemeriksaan alat kelamin dan lubang pelepasan Pada mayat laki-laki, catat apakah alat kelamin mengalami sirkumsisi. Catat kelainan bawaan yang mungkin ditemukan, adanya manik-manik yang ditanam di bawah kulit, keluarnya cairan dari lubang kemaluan, serta kelainan yang disebabkan oleh penyakit atau sebab lain. Pada dugaan telah terjadi suatu persetubuhan beberapa saat sebelumnya, dapat diambil preparat tekan menggunakan kaca objek yang ditekankan pada daerah glands atau coronaglandis yang kemudian dapat dilakukan pemeriksaan terhadap adanya sel epitel vagina menggunakan tekni k laboratorium. Pada mayat wanita, periksa keadaan selaput dara dan komisura posterior akan kemungkinan adanya tanda kekerasan. Pada kasus dengan persangkaan telah melakukan persetubuhan beberapa saat sebelumnya, jangan lupa melakukan pemeriksaan laboratorium terhadap sekret/cairan linag senggama. Lubang pelepasan perlu mendapat perhatian. Pada mayat yang sering mendapat perlakuan sodomi, mungkin ditemukan anus berbentuk corong yang selaput lendirnya sebagian berubah menjadi lapisan bertanduk dan hilangya rugae. 15. Lain-lain Perlu diperhatian akan kemungkinan terdapatnya : a. Tanda perbendungan, ikterus, warna kebiru-biruan pada kuku/ ujung-ujung jari (pada sianosis) atau adanya edema/sembab. b. Bekas pengobatan berupa bekas kerokan, tracheotomi, suntikan, pungsi lumbal, dan lain-lain. c. Terdapatnya bercak lumpur atau pengotoran lain pada tubuh, kepingan, atau serpihan cat, pecahan kaca, lumuran aspal, dan lain-lain.
207
16. Pemerikaan t erhadap tanda-tanda kekerasan/luka Pada pemeriksaan tersebut , perlu dilakukan pencatatan yang teliti dan objektif terhadap : a. Letak luka Sebutkan regio anatomis luka yang ditemukan, mencatat letaknya yang tepat menggunakan koordinat terhadap garis/titik anatomis yang terdekat. b. Jenis luka Tentukan apakah merupakan luka lecet, luka memar, atau luka terbuka. c. Bentuk luka Menyebutkan bentuk luka yang didapatkan. Pada luka yang terbuka sebutkan bentuk luka setelah luka dirapatkan. d. Arah luka Dicatat dari arah luka (melintang, membujur, atau miring) e. Tepi luka Perhatikan tepi luka rata, teratur, atau bentuk tidak beraturan. f. Sudut luka Pada luka t erbuka, apakah sudut luka merupakan sudut runcing, membulat atau bentuk lain. g. Dasar luka Dasar luka berupa jaringan bawah kulit atau otot, atau bahkan merupakan rongga badan. h. Sekitar luka Lihat terdapat adanya pengotoran, terdapat luka/tanda kekerasan lain sekitar luka. i. Ukuran luka Diukur dengan teliti, pada luka terbuka diukur juga setelah luka dirapatkan. j. Saluran luka Dilakukan secara in situ. Termukan perjalanan luka, serta panjang luka. Penentuan ini baru dapat dilakukan pada saat pembedahan mayat. k. Lain-lain Pada luka lecet jenis serut, pemeriksaan teliti terhadap pemukaan luka terhadap pola penumpukan kulit ari yang t erserut dapat mengungkapkan arah kekerasan yang menyebabkan luka tersebut. 17. Pemeriksaan terhadap patah tulang Tentukan letak patah luka yang ditemukan serta catat sifat/jenis masing-masing patah tulang yang terdapat. PEMBEDAHAN MAYAT Pengeluaran Alat Tubuh Mayat yang akan dibedah diletakkan terlentang dengan bagian bahu ditinggikan (diganjal) dengan sepotong balok kecil. Dengan demikian, kepala akan berada dalam keadaan fleksi maksimal dan daerah leher tampak jelas. Insisi kulit dilakukan mengikuti garis pertengahan badan mulai dibawah dagu, diteruskan kearah umbilicus dan melingkari umbilicus disisi kiri dan set erusnya kembali mengikuti garis pertengahan badan sampai di daerah simpisis pubis.
208
Pada daerah leher, insisi hanya mencapai kedalaman setebal kulit saja. Pada daerah dada, insisi kulit sampai kedalaman mencapai permukaan depan tulang dada (sternum) sedangkan mulai di daearh epigastrium, sampai menembus ke dalam rongga perut. Insisi berbentuk huruf I diatas merupakan insisi yang paling ideal untuk suatu pemeriksaan bedah mayat forensic. Pada keadaan tertentu, bila tidak mengganggu kepentingan pemeriksaan, atas indikasi kosmetik dapat dipertimbangkan insisi kulit berbentuk huruf Y, yang dimulai pada kedua puncak bahu. Insisi pada daerah dada sebelah kanan dan kiri dipertemukan pada garis pertengahan kira -kira setinggi insisur a jugularis. Dengan insisi berbentuk huruf Y, maka pengeluaran alat-alat leher menjadi lebih sukar. Insisi pada dinding perut biasanya dimulai pada daerah epigastrium dengan membuat irisan pendek yang menembus sampai peritoneum. Dengan jari telunjuk dan jari tengah tangan kiri yang dimasukkan kedalam lubang insisi ini, maka dinding perut dapat ditarik/diangkat keatas. Pisau diselipkan diantara dua jari tersebut dan insisi dapat diteruskan sampai ke simpisis pubis. Disamping berfungsi sebagai pengangkat dinding perut, kedua jari tangan kiri t ersebut berfungsi juga sebagai pemandu (guide) untuk pisau, serta melindungi alat-alat dalam rongga perut dari kemungkinan teriris oleh pisau. Dengan memegang dinding perut bagian atas dan memuntir dinding perut tersebut kearah luar (dilakukan dengan ibu jari disebelah dalam/sisi peritoneum dan 4 jari lainnya disebelah luar/sisi kulit), dinding dada dilepaskan dengan memulai irisan pada otot-otot sepanjang arcus costae. Pelepasan dinding dada dilakukan terus kearah dada bagian atas sampai daerah tulang selangka dan kesamping sampai garis ketiak depan. Pengirisan pada otot dilakukan dengan bagian perut pisau dan bidang pisau (blade) yang tegak lurus terhadap otot. Dengan demikian, dinding dada telah dibebaskan dari otot-otot pectorales, dan kelainan yang ditemukan dapat dicatat dengan teliti. Kelainan pada dinding dada dapat merupakan resapan darah, patah tulang maupun luka terbuka. Kulit daerah leher dilepaskan dari otot leher yang berada dibawahnya. Perhatikan akan adanya tanda kekerasan maupun kelainan-kelainan lainnya. Pada dinding perut, diperhatikan keadaan lemak bawah kulit serta otot-otot dinding perut, cacat tebal msing-masing serta lika-luka bila terdapat. Rongga perut diperiksa dengan mula-mula memperhatikan keadaan alat-alat perut secara umum. Bagaimana penyebaran tirai usus (omentum), apakah menutupi seluruh usus-usus kecil, ataukah mengumpul pada sutu tempat akibat adanya kelainan setempat. Periksalah keadaan usus-usus, adakah kelainan volvulus, intususepsi, infark, tanda-tanda kekerasan lainnya. Bila mayat telah mengalami operasi sebelumnya, perhatikan pula bagian/ alat-alat perut yang mengalami penjahitan, reseksi atau tindakan lainnya. Perhatikan adakah cairan dalam rongga perut, bila terdapat cairan, catat sifat dari cairan tersebut serous, purulen, darah atau cairan keruh. Dinding perut sebelah dalam diperhatikan keadaan selaput lendirnya. Pada selaput lendir yang normal, tampak licin dan halus berwarna kelabu mengkilat. Pada kelainan peritonitis, akan tampak selaput lendir yang tidak rata, keruh dengan fibrin yang melekat
209
Tentukan pula letak sekat rongga badan (diafragna), dengan membandingkan tinggi difragma terhadap iga digaris pertengahan selangka (midelavicular line). Rongga dada dibuka dengan jalan mengiris rawan-rawan iga pada tempat setengah sampai satu sentimet er medial dari batas rawan tulang masing -masing iga. Dengan bagian perut pisau dan bidang pisau (knife blade) yang diletakkan tegak lurus, rawan iga dipotong mulai dari iga ke 2 terus kearah kaudal. Pemot ongan ini dapat dilakukan dengan mudah pada mayat yang masih muda karena bagian rawan belum mengalami penulangan. Dengan tangan kanan memegang gagang pisau dan telapak tangan kiri menekan punggung pisau. Pisau digerakan memot ong rawan iga-iga tersebut mulai dari iga kedua sampai daerah arcus costae. Lakukan hal yang sama pada sis i tubuh yang lain Dengan memot ong insersi otot-otot diafragma yang melekat pada dinding dada bagian depan sebelah bawah, perlekatan sternum dengan pericardium dapat dilepaskan. Iga pertama dipotong dengan meneruskan irisan pada iga kedua kearah kraniolateral, dengan demikian, irisan dihindarkan dari mengenai manubrium sterni yang keras. Setelah rawan iga pertama terpotong, pisau dapat dit eruskan kearah medial menyusuri tepi bawah tulang selangka untuk mencapai sendi antara tulang selang dan tulang dada (articulation sternoclavicularis) dan memot ongnya. Bila ini telah dilakukan pada kedua sisi maka bagian depan dinding dada telah dapat dilepaskan. Perhatikan pertama-tama letak paru terhadap kandung jantung. Biasanya dengan mencatat bagian kandung jantung yang tampak antara kedua tepi paru-paru. Kandung jantung yang tampak 1 jari diantara paru-paru menunjukkan keadaan pengembangan paru yang berlebihan (pada edema paru atau emfisema paru). Dengan tangan, paru dapat ditarik kearah medial dan rongga dada dapat diperiksa, apakah terdapat cairan, darah atau lainnya. Kandung jantung dibuka dengan melakukan pengguntingan pada dinding depan mengikuti bentuk huruf Y terbalik. Perhatikan apakah rongga kandung jantung terisi oleh cairan atau darah. Periksa pula akan adanya luka baik pada kandung jantung maupun pada permukaan depan jantung sendiri. Iga-iga dipotong mulai rawan iga ke-2 ke arah latero kaudal . Iga pertama dipotong ke arah latero cranial untuk menghindari manubrium st erni. Tentukan berapa jari kandung jantung tampak antara kedua paru. Kandung jantung dibuka dengan gunting mengikuti huruf Y terbalik. Pada dugaan thrombosis a. pulmonalis, permukaan depan bilik jantung kanan diiris memanjang sejajar dengan septum jantung kurang lebih 1 cm lateral dari septum, kemudian diperpanjang dengan gunting ke arah a.pulmonalis. Alat-alat leher dikeluarkan bersama-sama dengan alat rongga dada, sedangkan usus halus mulai dari yeyenum sampai rectum dilepaskan tersendiri, kemudian alat dalam rongga perut dikeluarkan bersama alat dalam rongga panggul. Pengeluaran alat leher dimulai dengan melakukan pengirisan insersi otot-otot dasar mulut pada tulang rahang bawah. Irisan dimulai tepat di bawah dagu, menembus rongga mulut dari bawah. Insisi diperlebar ke kanan maupun ke kiri. Lidah ditarik ke bawah sehingga dapat dikeluarkan dari tempat bekas irisan. Palatum molle diiris sepanjang perlekatannya dengan palatum durum sampai bagian lateral dari plica pharingea. Dengan meneruskan pemotongan sampai ke
210
permukaan depan dari tulang belakang dan sedikit menarik alat-alat leher ke arah bawah maka seluruh alat leher dapat lepas dari perlekatannya. Lakukan pemotongan pembuluh darah dan saraf di belakang tulang selangka dengan lebih dulu menggenggam pembuluh darah dan saraf tersebut. Lepaskan perlekatan antara paru-paru dengan dinding rongga dada. Dengan tangan kanan memegang lidah dan dua jari tangan kiri yang diletakkan pada sisi kanan dan kiri hilus paru, alat rongga dada ditarik ke arah kaudal sampai keluar dari rongga paru. Lepaskan es ophagus bagian kaudal dari jaringan ikat sekitarnya dan buat dua ikatan di atas diafragma. Esofagus digunting antara kedua ikatan tersebut. Tangan kiri menggenggam bagian bawah alat rongga dada tepat di atas diafragma dan lakukan pengirisan terhada p genggaman t ersebut. Alat leher dan alat dalam rongga dada dapat dikeluarkan seluruhnya. Usus-usus dilepaskan dengan melakukan dua ikatan pada awal jejunum. Pengguntingan dilakukan di antara dua ikatan yang dibuat agar isi duodenum tidak tercecer. Tangan kiri mengangkat ujung distal dan mengangkatnya, maka mesenterium yang melekat usus halus dengan dinding rongga perut dapat diiris dekat usus. Pengirisan dilakukan seperti gerakan menggergaji dan dilakukan sepanjang usus halus sampa i daearah ileum t erminalis. Pada daerah caecum, pengirisan dilakukan terhadap mes okolon, dengan memot ong mesokolon pada bagian lateral dan kolon asendens pada daerah ini. Pada daerah kolon transversum, lepaskan perlekatan antara kolon dan lambung. Mesokolon kembali diiris di sebelah lateral dari kolon descendens dengan memisahkannya juga dari limpa dan ginjal kiri. Kolon sigmoid dapat dilepaskan dar i dinding rongga perut dengan memotong mes ocolon di bagian belakangnya. Rectum dipegang dengan tangan kanan, mulai dari distal diurut ke arah proksimal. Rectum diikat dengan dua ikatan, kemudian diputus di antara dua ikatan tersebut. Setelah dilakukan pelepasan usus halus dan usus besar dapat dilakukan pemeriksaan sepanjang usus tersebut. Untuk melepaskan alat rongga perut dan panggul dilakukan pengirisan dimulai dengan memot ong diafragma dekat insersinya pada dinding rongga badan. Pengirisan diteruskan ke arah bawah, sebelah kanan dan kiri, lateral dari masing -masing ginjal sampai memot ong a.iliaca communis. Alat rongga panggul dilepaskan dengan melepas peritoneum di daerah simfisis (alat rongga panggul terletak retroperitoneal). Kandung kencing serta alat lain dipegang dengan tangan kiri sampai ke belakang bersama-sama rectum. Pemotongan melintang dilakukan setinggi kelenjar prostat pada mayat laki-laki dan setinggi sepertiga proksima l vagina pada mayat perempuan. Alat rongga panggul kemudian dilepaskan seluruhnya dari perlekatan dengan sekitarnya dan diangkat bersama-sama dengan alat rongga perut yang telah dilepaskan terlebih dahulu. Pemeriksaan pada kepala dimulai dengan membuat irisan pada kulit kepala, dimulai pada prosesus mastoideus, melingkari kepala ke arah vertex, dan berakhir pada prosesus mastoideus sisi lain. Pengirisan dibuat sampai pisau mencapai periosteum. Kulit kepala kemudian dikupas, ke arah depan sampai kurang lebih 1-2 cm di atas batas orbita (margo supraorbitalis) dan ke arah belakang sampai sejauh protuberantia occipitalis externa. Perhatikan dan catat kelainan pada permukaan dalam kulit kepala
211
maupun permukaan luar tulang tengkorak. Kelainan yang biasa ditemukan adalah tanda kekerasan, baik merupakan resapan darah maupun garis retak/patah tulang. Untuk membuka rongga tengkorak dilakukan penggergajian tulang tengkorak, melingkar di daerah frontal sejarak kurang lebih 2 cm di atas margo supraorbitalis, di daerah temporal kurang lebih 2 cm di atas daun telinga. Pada daerah temporal penggergajian dilakukan set elah otot temporalis dipotong dengan pisau terlebih dahulu. Pada daerah temporal ini penggergajian dilakukan melingkar ke belakang 2 cm sebelah atas protuberantia occipitalis externa , dengan garis penggergajian membentuk sudut 120o dari garis penggergajian terdahulu. Atap tengkorak selanjutnya dilepas dengan menggunakan pahat berbentuk T (T-chisel) dengan jalan mendongkel pada garis penggergajian. Setelah atap tengkorak dilepaskan pertama-tama dilakukan penciuman bau yang keluar, sebab pada beberapa jenis keracunan dapat tercium bau yang khas. Dilakukan pengamatan kelainan pada permukaan dalam atap tengkorak maupun pada duramater. Kelainan dapat berupa luka pada duramater, perdaraahan epidural, dll. Duramater kemudian digunting mengikuti garis penggergajian, dan daerah subdural diperiksa adanya perdarahan, pengumpulan nanah, dsb. Otak dikeluarkan dengan memasukkan dua jari tangan kiri di garis pertengahan daerah frontal, antara baga otak dan tulang tengkorak. Bagian frontal sedikit ditekan, tampak falk cerebri yang dapat dipotong atau digunting sampai dasar tengkorak. Kedua jari tangan kiri kemudian sedikit mengangkat baga frontal dan memperlihatkan nn.olfactorius, nn.opticus, yang kemudian dipotong sedekat mungkin pada dasar tengkorak. Pemot ongan lebih lanjut dapat dilakukan pada aa.karotis interna yang memasuki otak serta saraf-saraf otak yang keluar pada dasar otak. Dengan memiringkan kepala mayat, serta jari-jari tangan kiri sedikit menarik/ mengangkat baga peliris (temporalis) sisi lain, tentorium cerebelli tampak jelas dan mudah dipotong, dimulai dari foramen magnum ke lateral menyusuri tepi belakang tulang karang otak (os petrosum). Potong saraf-saraf otak yang keluar pada dasar tengkorak. Perlu diperhatikan bila tentorium cerebelli tidak dipotong maka otak kecil akan tertinggal dalam rongga tengkorak. Kepala dikembalikan ke posisi semula dan batang otak dipotong melintang dengan memasukkan pisau sejauh-jauhnya dalam rongga magnum. Dengan tangan kiri menyangga daerah baga occipital, dua jari tangan kanan dapat ditempatkan di sisi kanan dan kiri batang otak yang terpotong, kemudian menarik bagian bawah otak dengan gerakan memutar/meluksir hingga keluar dari rongga tengkorak. Setelah otak dikeluarkan, duramater yang melekat pada dasar tengkorak harus dilepaskan dari dasarnya, agar dapat diperhatikan adanya kelainan pada dasar tengkorak. Pemeriksaan Organ/Alat Dalam Dimulai dari lidah, es ophagus, trachea, dst sampai seluruh alat tubuh. Otak biasanya diperiksa terakhir. 1. Lidah Diperhatikan permukaan lidah, adakah bekas gigitan, baik baru maupun lama. Bekas gigitan yang berulang dapat ditemukan pada penderita epilepsi. Bekas
212
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
gigitan dapat pula terlihat pada penampang lidah. Pengirisan lidah sebaiknya tidak sampai teriris putus agar setelah otopsi mayat masih tampak berlidah utuh. Tonsil Perhatikan permukaan maupun penampang tonsil, adakah selaput, gambaran infeksi, nanah, dsb. Ditemukan tonsilektomi kadang membantu dalam identifikasi. Kelenjar gondok Otot-otot leher harus dilepaskan dari perlekatannya di sebelah belakang. Dengan pinset bergigi pada tangan kiri, ujung bawah otot-otot leher dijepit dan sedikit diangkat, dengan gunting pada tangan kanan, otot leher dibebaskan dari bagian post erior. Setelah otot leher di angkat, kelenjar gondok tampak jelas dan dapat dilepaskan dari perlekatannya pada rawan gondok dan trakea. Perhatikan ukuran dan beratnya. Periksa apakah permukaannya rata, catat warnanya, adakah perdarahan berbintik atau resapan darah. Lakukan pengirisan di bagian lateral pada kedua baga kelenjar gondok dan catat perangai penampang kelenjar ini. Kerongkongan (es ophagus) Dibuka dengan jalan menggunting sepanjang dinding belakang. Perhatikan adanya benda-benda asing, keadaan selaput lendir, dll (misalnya striktur, varices). Batang tenggorok (Trakhea) Pemeriksaan dimulai pada mulut atas batang tenggorok, dimulai dari epiglotis. Perhatikan adakah edema, perdarahan, benda asing, dll. Perhatikan pula pita suara dan kotak suara. Pembukaan trakea dilakukan dengan melakukan pengguntingan dinding belakang sampai cabang bronkus kiri dan kanan. Perhatikan adanya benda asing, busa, darah, serta keadaan selaput lendirnya. Tulang lidah (os hyoid), rawan gondok (cartilago thyroidea) dan rawan cinci n (cartilago cricoidea) Tulang lidah kadang ditemukan patah unilateral pada kasus pencekikan. Tulang lidah terlebih dahulu dilepaskan dari jaringan sekitarnya dengan pinset dan gunting. Perhatikan adanya patah tulang, resapan darah. Rawan gondok dan rawan cincin seringkali juga menunjukkan resapan darah pada kasus dengan kekerasan pada daerah leher (pencekikan, penjeratan, gantung). Arteri carotis int erna Arteri carotis communis dan int erna biasanya tertinggal melekat pada permukaan dekat ruas tulang leher. Perhartikan tanda kekerasan sekitar arteri ini. Buka arteri dengan menggunting dinding depannya dan perhatikan keadaan intima. Bila kekerasan pada daerah leher mengenai arteri ini, kadang dapat ditemukan kerusakan pada intima di samping terdapatnya resapan darah. Kelenjar kacangan (thymus) Biasanya telah menjadi Thymic fat body pada orang dewasa, namun kadang masih dapat dit emukan pada status thymicolymphaticus. Kelenjar thymus terletak melekat di sebelah atas kandung jantung. Pada permukaanya perhatikan adanya perdarahan berbintik serta kemungkinannya adanya kelainan lain. Paru-paru Kedua paru masing-masing diperiksa tersendiri. Tentukan permukaan paru. Pada paru yang mengalami emphysema dapat ditemukan cekungan bekas penekanan iga. Perhatikan warnanya, serta bintik perdarahan, bercak perdarahan akibat aspirasi
213
darah ke dalam alveoli (tampak pada permukaan paru sebagai bercak berwarna merah-hitam dengan batas tegas), resapan darah, luka, bulla, dsb. Perabaan paru yang normal teraba seperti spons. Pada paru dengan proses peradangan, perabaan dapat menjadi padat atau keras. Penampang paru diperiksa set elah melakukan pengirisan paru mulai apex sampai ke basal, dengan tangan kiri memegang paru pada daerah hilus. Pada penampang paru ditentukan warnanya serta dicatat kelainan yang mungkin ditemukan. 10. Jantung Jantung dilepaskan dari pembuluh darah besar yang keluar/masuk ke jantung dengan jalan memegang apex jantung dan mengangkatnya serta menggunting pembuluh tadi sejauh mungkin dari jantung. Perhatikan besarnya jantung, bandingkan dengan kepalan tinju kanan mayat. Perhatikan adanya resapan darah, luka, atau bintik-bintik perdarahan. Pada otops i jantung, ikuti sistematika pemot ongan dinding jantung yang dilakukan dengan mengikuti aliran darah di dalam jantung. Pertama-tama jantung diletakkan dengan permukaan ventral menghadap ke atas yang dipertahankan terus sampai otopsi jantung selesai. Vena cava superior dan inferior dibuka dengan menggunting dinding belakang vena-vena tersebut. Dengan gunting buka pula aurikel kanan. Perhatikan adanya kelainan pada aurikel kanan maupun atrium kanan. Dengan pisau panjang, masuki bilik jantung kanan sampai ujung pisau menembus apeks di sisi kanan septum dengan mata pisau mengarah ke lateral, lakukan irisan menembus t ebal otot dinding sebelah kanan sehingga rongga bilik jantung kanan terlihat. Ukur lingkaran katup trikuspidal serta memeriksa keadaan katup, apakah terdapat penebalan, benjolan atau kelainan lain. Tebal dinding bilik kanan diukur dengan t erlebih dahulu membuat irisan tegak lurus pada dinding belakang bilik kanan, 1 cm di bawah katup. Irisan dinding depan bilik kanan menggunakan gunting, mulai dari apeks, menyusuri septum pada jarak cm, ke arah atas menggunting dinding depan a.pulmonalis dan memot ong katup semilunaris pulmonal. Katup diukur lingkarannya dan keadaan daun katupnya dinilai. Pembukaan serambi dan bilik kiri dimulai dengan menggunting dinding belakang vv.pulmonales, disusul dengan pembukaan aurikel kiri. Dengan pisau panjang, apeks jantung sebelah kiri dari septum ditusuk, lalu diiris ke lateral sehingga bilik kiri terbuka. Ukur lingkaran katup mitral serta penilaian terhadap keadaan katup. Tebal otot jantung sebelah kiri diukur pada irisan tegak yang dibuat 1 cm di bawah katup pada dinding belakang. Dengan gunting dinding depan bilik kiri dipotong menyusuri septum pada jarak cm, terus ke arah atas, membuka juga dinding depan aorta dan memot ong katup semilunaris aorta. Lingkaran katup diukur dan daun katup dinilai. Pada daerah katup semilunaris aorta dapat ditemukan dua muara aa.coronaria kiri dan kanan. Untuk memeriksa keadaan a.coronaria tidak boleh menggunakan sonde karena dapat mendorong trombus yang mungkin ada. Pemeriksaan nadi jantung ini dilakukan dengan membuat irisan melintang sepanjang jalannya pembuluh darah. Arteri coronaria kiri berjalan di sisi depan septum, dan a,coronaria kanan keluar dari dinding pangkal aorta ke belakang. Pada
214
penempang irisan diperhatikan tebal dinding arteri, keadaan lumen, serta kemungkinan terdapat trombus. Septum jantung dibelah untuk melihat kelainan otot, baik kelainan degeneratif maupun kelainan bawaan. Nilai pengukuran pada jantung normal orang dewasa adalah sebagai berikut : ukuran jantung sebesar kepalan tangan kanan mayat, berat sekitar 300 gram, ukuran lingkar katup serambi bilik kanan sekitar 11 cm, yang kiri sekitar 9,5 cm, lingkaran katup pulmonal sekitar 7 cm dan aortal sekitar 6,5 cm. Tebal otot bilik kanan 3 sampai 5 mm, sedangkan yang kiri sekitar 14 mm. 11. Aorta thoracalis Pengguntingan pada dinding belakang aorta thoracalis dapat memperlihatkan permukaan dalam aorta. Perhatikan kemungkinan terdapatnya deposit kapur, ateroma atau pembentukan aneurisma. Kadang-kadang pada aorta dapat ditemukan tanda kekerasan merupakan resapan darah at au luka. Pada kasus kematian bunuh diri dengan jalan menjatuhkan diri dari tempat yang tinggi, bila korban mendarat dengan kedua kaki terlebih dahulu, seringkali ditemukan robekan melintang pada aorta thoracalis. 12. Aorta abdominalis Bloc organ perut dan panggul diletakkan di atas meja potong dengan permukaan belakang menghadap ke atas aorta abdominalis digunting dinding belakangnya mulai dari tempat pemot ongan aa.iliaca communis kanan dan kiri. Perhatikan dinding aorta terhadap adanya penimbunan perkapuran atau atheroma. Perhatikan pula muara dari pembuluh nadi yang keluar dari aorta abdominalis ini, terutama muara aa. renalis kanan dan kiri. Mulai pada muaranya, aa. renalis kanan dan kiri dibuka sampai memasuki ginjal. Perhatikan apakah terdapat kelainan pada dinding pembuluh darah yang mungkin merupakan dasar dideritanya hipertens i renal bagi yang berangkutan. 13. Anak ginjal (glandula suprarenalis) Kedua anak ginjal harus dicari terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan lanjut pada bloc alat rongga perut dan panggul. Hal ini perlu mendapat perhatian, karena bila telah dilakukan pemeriksaan atau telah dilakukan pemisahan alat rongga perut dan panggul, anak ginjal sukar ditemukan. Anak ginjal kanan t erletak di bagian mediokranial dari kutu b atau ginjal kanan, tertutup oleh jaringan lemak, berada antara permukaan belakang hati dan permukaan bawah diafragma. Untuk menemukan anak ginjal sebelah kanan ini, pertama-tama digunting otot diafragma sebelah kanan. Pada t empat yang disebutkan di atas, lepaskan dengan pinset dan gunting jaringan lemak yang terdapat dan akan tampak anak ginjal yang berwarna kuning kecoklat coklatan, berbentuk trapezium dan tipis. Anak ginjal kemudian dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan diperiksa terhadap kemungkinan terdapatnya kelainan ukuran, resapan darah dan sebagainya. Anak ginjal terletak di bagian medio-kranial kiri kutub atas ginjal kiri, juga tertutup dalam jaringan lemak, terletak antara ekor kleenjar liur perut (pancreas) dan diafragma. Dengan cara yang sama seperti pada pengeluaran anak ginjal kanan, anak ginjal kiri yang berbentuk bulan sabit tipis dapat dilepaskan untuk dilakukan pemeriksaan dengan seksama.
215
Pada anak ginjal yang normal, pengguntingan anak ginjal akan memberikan penampang dengan bagian korteks dan medulla yang tampak jelas. 14. Ginjal, ureter dan kandung kencing Kedua ginjal masing diliputi oleh jaringan lemak yang dikenal sebagai capsula adipose renis. Adanya trauma yang mengenai daerah ginjal seringkali menyebabkan resapan darah pada capsula ini. Dengan melakukan pengirisan di bagian lat eral kapsula, ginjal dapat dibebaskan. Untuk pemeriksaan lebih lanjut, ginjal digenggam pada tangan kiri dengan pelvis renis dan uret er terletak antara telunjuk dan jari tengah. Irisan pada ginjal dibuat dari arah lateral ke medial, diusahakan tepat di bidang tengah sehingga penampang akan melewati pelvis renis. Pada t epi dapat dicubit dan kemudian dapat dikupas secara tumpul. Pada ginjal yang normal, hal ini dapat dilakukan dengan mudah. Pada ginjal yang mengalami peradangan, simpai ginjal mungkin akan melekat erat dan sulit dilepaskan. Set elah simpai ginjal dilepaskan, lakukan terlebih dahulu pemeriksaan terhadap permukaan ginjal. Adakah kelainan berupa resapan darah, luka-luka ataupun kista-kista retensi. Pada penampang ginjal, perhatikan gambaran korteks dan medula ginjal. Juga perhatikan pelvis renis akan kemungkinan terdapatnya batu ginjal, tanda peradangan, nanah dan sebagainya. Ureter dibuka dengan meneruskan pembukaan pada pelvis renis, terus mencapai vesika urinaria. Perhatikan kemungkinan terdapatnya batu, ukuran penampang, isi saluran serta keadaan mukosa. Kandung kencing dibuka dengan jalan menggunting dinding depannya mengikuti bentuk huruf T. perhatikan isi serta selaput lendirnya. 15. Hati dan kandung empedu Pemeriksaan dilakukan terhadap permukaan hati, yang pada keadaan biasa menunjukkan permukaan yang rata dan licin, berwarna merah-coklat. Kadangkala pada permukaan hati dapat ditemukan kelainan berupa jaringan ikat, kista kecil, permukaan yang berbenjol-benjol, bahkan abses. Pada perabaan, hati normal memberikan perabaan yang kenyal. Tepi hati biasanya tajam. Untuk memeriksa penampang, buatlah 2 atau 3 irisan yang melintang pada punggung hati sehingga dapat terlihat sekaligus baik bagian kanan maupun kiri hati. Hati yang normal menunjukkan penampang yang jelas gambaran hatinya. Pada hati yang telah lama mengalami perbendungan dapat ditemukan gambaran hati pala. Kandung empedu diperiksa ukurannya serta diraba akan kemungkinan terdapatnya batu empedu. Untuk mengetahui ada tidaknya sumbatan pada saluran empedu, dapat dilakukan pemeriksaan dengan jalan menekan kandung empedu ini sambil memperhatikan muaranya pada duodenum (papilla Vet eri). Bila tampak cairan coklat-hijau keluar dari muara tersebut ini menandakan saluran empedu tidak tersumbat. Kandung empedu kemudian dibuka dengan gunting untuk memperlihatkan selaput lendirnya yang seperti beludru berwarna hijau-kuning. 16. Limpa dan kelenjar getah bening Limpa dilepaskan dari sekitarnya. Limpa yang norml menunjukkan permukaan yang berkeriput, berwarna ungu dengan perabaan lunak kenyal. Buatlah irisan penampang limpa, limpa normal mempunyai gambaran limpa yang jelas, berwarna
216
coklat-merah dan bila dikikis dengan punggung pisau, akan ikut jaringan penampang limpa. Jangan lupa mencatat ukuran dan berat limpa. Catat pula bila ditemukan kelenjar getah bening regional yang membesar. 17. Lambung, usus halus dan usus besar Lambung dibuka dengan gunting pada curvature mayor. Perhatikan isi lambung dan simpan dalam botol atau kantong plastik bersih bila isi lambung ini diperlukan untuk pemriksaan toksikologik atau pemeriksaan laboratorik lainnya. Selaput lendir lambung diperiksa terhadap kemungkinan adanya erosi, ulserasi, perdarahan/resapan darah. Usus diperiksa akan kemungkinan terdapat darah dalam lumen serta kemungkinan terdapatnya kelainan bersifat ulcerative, polip dan lain-lain. 18. Kelenjar liur perut (pancreas) Pertama-tama lepaskan lebih dahulu kelenjar liur perut ini dari sekitarnya. Kelenjar liur perut yang normal mempunyai warna kelabu agak kekuningan, dengan permukaan yang berbelah-belah dan perabaan yang kenyal. Perhatikan ukuran serta beratnya. Catat bila ada kelainan. 19. Otak besar, otak kecil dan batang otak Perhatikan permukaan luar dari otak dan catat kelainan yang ditemukan. Adakah perdarahan subdural, perdarahan subarachnoid, kontusio jaringan otak atau kedangkalan bahkan sampai terjadi laserasi. Pada oedema cerebri, girus otak akan tampak mendatar dan sulkus tampak menyempit. Perhatikan pula akan kemungkinan terdapatnya tanda penekanan yang menyebabkan sebagian permukaan otak menjadi datar. Pada daerah ventral otak, perhatikan keadaan sirkulus Willis. Nilai keadaan pembuluh drah pada sirkulus, adakah penebalan dinding akibat kelainan ateronia, adakah penipisan dinding akibat aneurysma, adakah perdarahan. Bila terdapat perdarahan hebat, usahakan agar dapat dit emukan sumber perdarahan tersebut. Perhatikan pula bentuk serebelum. Pada keadaan peningkatan tekanan intra cranial akibat edema serebri misalnya, dapat terjadi hemiasi serebelum kea rah foramen magnum, sehingga bagian bawah serebelum tampak menonjol. Pisahkan otak kecil dari otak besar dengan melakukan pemot ongan pada pedunculus cerebri kanan dan kiri. Otak kecil ini kemudian dipisahkan juga dari batang otak dengan melakukan pemotongan pada pedunculus cerebelli. Otak besar diletakkan dengan bagian ventral menghadap pemeriksa. Lakukan pemot ongan otak besar secara koronal/ melintang, perhatikan penampang irisan. Tempat pemot ongan haruslah sedemikian rupa agar struktur penting dalam otak besar dapat diperiksa dengan teliti. Kelainan yang dapat ditemukan pada penampang otak besar antara lain adalah: Perdarahan pada kort eks akibat contusio cerebri, perdarahan berbintik pada substansi putih akibat emboli, keracunan berbiturat serta keadaan lain yang menimbulkan hipoksia jaringan otak Infark jaringan otak, baik yang bilateral maupun yang unilateral, akibat gangguan perdarahan oleh arteri, abses otak, perdarahan intra cerebral akibat pecahnya a. lenticulostriata dan sebagainya. Otak kecil diperiksa penampangnya dengan membuat suatu irisan melintang, catatlah kelainan perdarahan, perlunakan dan sebagainya yang mungkin dit emukan.
217
Batang otak diisir melintang mulai daerah pons, medulla oblongata sampai kebagian proksimal medulla spinalis. Perhatikan kemungkinan terdapatnya perdarahan. Adanya perdarahan di daerah batang otak biasanya mematikan. 20. Alat kelamin dalam (genitalia interna) Pada mayat laki-laki, testis dapat dikeluarkan dari scrotum melalui rongga perut. Jadi tidak dibuat irisan baru pada scrotum. Perhatikan ukuran, konsistensi serta kemungkinan terdapat resapan darah. Perhatikan pula bentuk dan ukuran dari epididinus. Klenjar prostat diperhatikan ukuran serta konsistensinya. Pada mayat wanita, perhatikan bentuk serta ukuran kedua indung telur, saluran telur dan ut erus sendiri. Pada uterus diperhatikan kemungkinan t erdapatnya perdarahan, resapan darah ataupun luka akibat tindakan abortus provakatus. Ut erus dibuka dengan membuat irisan berbentuk huruf T pada dinding depan, melalui saluran serviks serta muara kedua saluran telur pada fundus uteri. Perhatikan keadaan selaput lender uterus, tebal dinding, isi rongga rahim serta kemungkinan terdapatnya kelainan lain. 21. Timbang dan catatlah berat masing-masing alat/organ Sebelum mengembalikan organ-organ (yang telah diperiksa secara makroskopik) kembali ke dalam tubuh mayat pertimbangkan terlebih dahulu kemungkinan diperlukannya potongan jaringan guna pemeriksaan histopatologik atau diperlukannya organ guna pemeriksaan toks ologik. Potongan jaringan untuk pemeriksaan histopatologik diambil dengan teba l maksimal 5 mm. potongan yang terlampau tebal akan mengakibatkan cairan fiksas i tidak dapat masuk ke dalam potongan tersebut sengan sempurna. Usahakan mengambil bagian organ di daerah perbatasan antara bagian yang normal dan yang mengalami kelainan. Jumlah potongan yang diambil dari setiap organ agar disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing kasus. Potongan ini kemudian dimasukkan ke dalam botol yang berisi cairan fiksasi yang dapat merupakan larutan formalin 10% (= larutan formaldehida 4%) atau alcohol 90-96% dengan jumlah cairan fiksasi sekitar 20-30 kali volume potongan jaringan yang diambil. Jumlah organ yang perlu diambil untuk pemeriksaan toksikologi disesuaikan dengan kasus yang dihadapi serta ketentuab laboratorium pemeriksa. Sedapat mungkin setiap jenis organ ditaruh dalam botol tersendiri. Bila diperlukan pengawetan, agar digunakan alcohol 90%. Pada pengiriman bahan untuk pemeriksaan toksologik, contoh bahan pengawet agar juga turut dikirimkan disamping keterangan klinik dan hasil sementara autopsi atas kasus tersebut. PERAWATAN MAYAT SETELAH AUTOPSI

Setelah autopsi selesai, semua organ tubuh dimasukkan ke dalam rongga tubuh. Lidah dikembalikan ke dalam rongga mulut sedangkan jaringan otak dikembalikan ke dalam rongga tengkorak. Jahitkan kembali tulang dada dan iga yang dilepaskan pada saat membuka ronggadada. Jahitlah kulit dengan rapi menggunakan benang yang kuat, mulai dari bawah dagu sampai ke daerah simfisis.
218

Atap tengkorak diletakkan kembali pada tempatnya dan difiksasi dengan menjahit otot temporalis, baru kemudian kulit kepala dijahit dengan rapi. Bersihkan tubuh mayat dari darah sebelum mayat diserahkan kembali pada pihak keluarga.
AUTOPSI PADA DUGAAN KEMATIAN AKIBAT EMBOLI UDARA Terbukanya pembuluh darah akibat trauma, kadangkala dapat menyebabkan timbulnya emboli udara. Dikenal 2 jenis emboli udara berdasarkan letak dari emboli tersebut, emboli udara vena (= emboli udara paru) dan emboli udara arterial (= emboli udara sistemik). Untuk membuktikan terdapatnya emboli udara, perlu dilakukan teknik autopsi yang khusus, menyimpang dari teknik autopsi rutin. Pada dasarnya, pembuktian dilakukan dengan memperlihatkan adanya udara dalam syst em vena atau arteri dengan membuka arteri atau vena tersebut di bawah permukaan air. Pada pembukaan kulit leher dalam melakukan autopsi rutin, vena daerah ini mudah t erpotong t erutama vena jugularis. Bila ini terjadi, maka terdapat kemungkinan masuknya udara post mortal ke dalam pembuluh darah tersebut. Pada pengangkatan alat leher kemudian, t erjadi manipulasi terhadap leher dan kepala sehingga udara yang masuk tadi berpindah dan masuk ke dalam jantung. Hal tersebut di atas akan menghasilkan pemeriksaan yang salah (false positive) dan karenanya harus dihindari, dengan jalan tidak membuka daerah leher sebelum dilakukan pemeriksaan emboli. Pemeriksaan emboli udara vena Dengan mengingat kemungkinan terjadinya hasil false positive seperti yang diuraikan di atas, maka pembukaan kulit dimulai dari setinggi incisura jugularis ke bawah sepanjang garis median. Kulit bagian leher dibiarkan utuh untuk sementara dan jangan ganjal bahu mayat dengan malok. Kulit dan otot dinding dada serta rongga perut dibuka seperti biasa. Rawan iga dipotong mulai dari iga ke-3 ke arah kaudo-lateral. Insersi otot diafragma dipotong untuk melepaskan bagian bawah stemum dan iga. Kemudian bagian depan dinding dada ini dilepaskan dengan terlebih dahulu menggergaji tulang dada (stermum) melintang setinggi iga ke-3. Tindakan memot ong tulang dada setinggi iga ke-3 ini dilakukan untuk mencegah terpotongnya pembuluh darah besar yang berjalan di belakng iga ke-2 dan tulang selangka. Kandung jantung dibuka dengan melakukan pengguntingan memanjang pada tempat yang letaknya paling tinggi ( di pertengahan kandung jantung) sepanjang 5 sampai 7 sentimeter. Ke dalam kandung jantung kemudian diisikan air sehingga seluruh jantung terdapat di bawah permukaan air (terendam). Kadan g-kadang jantung cenderung untuk mengapung. Dalam hal ini tekanlah jantung dengan jari tangan kiri dan jagalah agar jantung tetap terendam. Dengan pisau organ, tusuklah ventrikel kanan dekat dengan permulaan a. pulmonalis sampai menembus ke dalam bilik kanan. Dengan melakukan pemutaran bidang pisau (knife blade) sebanyak 90 derajat, maka lubang tusukan diperlebar. Perhatikan apakah terdapat gelembung udara yang keluar dari lubang tersebut. Dengan cara yang sama, ventrikel kiri juga dilubangi dan perhatikan juga apakah terdapat gelembung udara yang keluar.
219
Pada kasus dengan emboli udara vena, udara kan terkumpul dalam bilik kanan jantung dan karenanya, pada pemeriksaan akan ditemukan keluarnya gelembung udara dari lubang yang dibuat pada bilik kanan, sedangkan dari bilik jantung kiri tidak terdapat gelembung udara yang keluar. Bila pada pemeriksaan tidak keluar gelembung baik dari bilik kanan maupun kiri, maka kemungkinan terdapatnyaemboli udara vena dapat disingkirkan. Bila pada penusukkan bilik kanan dan kiri keduanya memberikan gelembung udara, maka hal ini dapat disebabkan oleh adanya emboli udara vena disertai defek septurn, atau diakibatkn oleh terbentuknya gas pembusukan dalam bilik jantung kanan maupun yang kiri. Dalam hal ini kemungkinan terdapatnya emboli udara vena tidak dapat dipastikan maupun disingkirkan Di samping dilakukan pemeriksaan seperti t ersebut di atas, beberapa hal dapat menyokong akan adanya emboli udara vena. Antara lain adalah: distensi jantung sebelah kanan akibat tekanan udara. Vena cava, bilik kanan a. pulmonalis dan v v. coronariae yang berisi darah yang berbuih dan berwarna merah terang. Vena cava inferior yang mengalami distensi, tetapi sangat sedikit atau sama sekali tidak teris i darah. Pemeriksaan emboli udara arteril Untuk membuktikan adanya emboli udara arterial, lakukan persiapan pemeriksaan seperti pada pemeriksaan emboli udara vena. Dengan jantung yang seluruhnya terdapat di bawah permukaan air, lakukan pemot ongan permulaan a. coronaria kiri dengan jalan mengirisnya pada bagian arterior septum dan perhatikan apakah terdapat gelembung udara yang keluar. Bila perlu dapat dilakukan pengurutan sepanjang septum dari arah apex jantung kea rah tempat pengirisan. Dalam menilai hasil pemeriksaan emboli udara arterial ini perlu diperhitungkan kemungkinan terbentuknya gas pembusukan dalam pembeluh itu sendiri. AUTOPSI PADA KASUS DENGAN PNEMOTORAKS Pada kekerasan yang mengenai daerah dada, dapat terjadi patah tulang iga yang mengakibatkan t ertusuknya paru dan selanjutnya menimbulkan pnemot oraks. Dalam hal demikian, pembuktian dapat dilakukan dengan mudah, yaitu dengan cara membuka rongga dada di bawah permukaan air untuk melihat keluarnya gelembung udara. Kulit daerah dada yang telah dilepaskan dan dinding dada dipegang p ada tepi bebasnya sedemikian rupa sehingga membentuk semacam kantong dengan dasar dinding dada. Ke dalam kantong ini kemudian diisi air. Dengan sebuah skapel, dinding dada diiris di bawah permukaan air sampai menembus ke rongga dada. Pengumpulan udara dalam rongga dada pada pnemotoraks akan menyebabkan ke luar gelembung udara dari lubang. Pemeriksaan pnemotoraks dapat pula dilakukan dengan menggunakan semperit gelas yang besar (ukuran 25 sentimeter kubik) dan jarum trokar. Semperit diisi setengah penuh, lalu dengan jarum trokat, sela iga ditusuk. Adanya pengumpulan udara dalam rongga dada akan menyebabkan keluar gelembung udara ke dalam air dalam semperit.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andiredeki, Wongso
220
AUTOPSI PADA DUGAAN KEMATIAN AKIBAT EMBOLI LEMAK Kematian akibat emboli lemak dapat terjadi pada kasus trauma tumpul terhadap jaringan lemak atau patah tulang panjang pada orang dewasa. Butir lemak yang berasa l dari jaringan lemak atau sumsum tulang dapat memasuki aliran darah dan menyebar ke eluruh tubuh. Pada otak, butir lemak ini dapat menyumbat pembuluh otak yang kecil dan mengakibatkan kematian. Diagnosa emboli lemak dapat ditegakkan bila dalam pembuluh darah dapat ditemukan butir lemak ini ( fat globule). Untuk melihat ini, dilakukan pemeriksaan histopatologik dengan pewarnaan khusus untuk lemak, misalnya SUDAN III. Butir lemak akan diwarnai menjadi berwarna merah-jingga. Pada pengerjaan/ processing jaringan untuk pembuatan preparat histopatologik, hendaknya dihindari proses rutin yang dalam perjalanannya akan melarutkan butir lemak yang terdapat d alam pembuluh darah tersebut. AUTOPSI PADA KASUS DENGAN KELAINAN PADA LEHER Untuk dapat melihat kelainan pada leher dengan lebih baik, perlu diusahakan agar daerah leher bersih dari kemungkinan terdapatnya genangan darah. Untuk itu dilakukan usaha agar darah yang terdapat dalam pembuluh darah leher dapat dialirkan ke tempat lain. Pemotongan kulit dimulai dari incisura jugularis ke arah simfisis pubis. Pembukaan rongga dada dan perut dilakukan seperti pada autopsi rutin. Pengeluaran alat leher ditangguhkan untuk sementara. Lakukanlah pemotongan kulit kepala, penggergajian tengkorak serta pengeluaran otak. Pindahkan ganjal yang semula terdapat pada daerah tengkuk sedemikian rupa sehingga daerah leher terletak paling tinggi. Dengan mengeluarkan otak dan alat dada dengan jalan memot ong trachea setinggi incisura jugularis (atau dapat pula hanya jantung saja yang dikeluarkan) maka darah yang terdapat dalam pembuluh darah leher dapat dialirkan ke arah kepala dan dada, dan lapangan leher menjadi bersih. Dengan demikian, kelainan berupa resapan darah yang kecil pun dapat terlihat jelas. Setelah pemeriksaan daerah leher selesai, maka pengeluaran/pengangkatan alat leher dapat dilakukan seperti pada autopsi rutin. AUTOPSI PADA MAYAT BAYI BARU LAHIR Pada pemeriksaan mayat bayi yang baru dilahirkan, perlu pertama-tama ditentukan apakah bayi lahir hidup atau lahir mati. Seorang bayi dinyatakan lahir hidup apabila ada pemeriksaan mayatnya dapat dibuktikan bahwa bayi telah bernafas. Bayi yang telah bernafas akan memberikan ciri di bawah ini: a. rongga dada yang telah mengembang pada pemeriksaan didapati diafragma yang letaknya rendah, setinggi iga ke 5 atau 6 b. paru telah mengembang
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireeeki, Wongso
221
pada bayi yang belum bernafas, kedua paru masih menguncup dan terletak tinggi dalam rongga dada. Pada bayi yang telah bernafas, paru tampak mengembang dan telah mengis i sebagian besar rongga dada. Pada permukaan paru dapat ditemukan gambaran mozaik dan gambaran marmer. c. uji apung paru memberikan hasil positif - uji apung paru dilakukan untuk membuktikan telah t erdapatnya udara dalam alveoli paru. - Setelah alat leher diangkat, lakukanlah pengika tan setinggi trachea. Hindari sebanyak mungkin manipulasi terhadap jaringan paru. Alat rongga dada kemudian dikeluarkan seluruhnya untuk selanjutnya dimasukkan ke dalam air. Perhatikan apakah kedua paru terapung. - Pemeriksaan kemudian dilanjutkan dengan mengapungkan paru kanan dan kiri secara tersendiri. Lakukanlah pemisahan lobus paru, apungkan kembali dalam air. Selanjutnya buatlah 5 potongan kecil (k.l 5 mm x 10 mm x 10 mm) dari masing-masing lobus dan apungkan kembali. - Pada paru yang telah mengalami pembusukan, potongan kecil dari paru dapat mengapung sekalipun paru tersebut belum bernafas. - Mengapungnya potongan kecil paru yang telah mengalami pembusukan ini disebabkan oleh pengumpulan gas pembusukan tersebut dapat didesak keluar. - Potongan kecil paru yang telah bernafas, terapung karena adanya udara dalam alveoli, yang dengan penekanan antara 2 karton tidak akan terdesak keluar. - Uji apung paru dinyatakan positif bila setelah dilakukan pemeriksaan pengapungan, potongan paru yang telah dit ekan antara dua karton sebagian besar masih tetap mengapung. d. Pemeriksaan mikroskopik memberikan gambaran paru yang telah bernafas Pada pemeriksaan mikroskopik akan tampak jaringan paru dengan alveoli yang telah terbuka dengan dinding alveoli yang tipis. Pada pemeriksaan bayi baru lahir, perlu pula dilakukan pemeriksaan teliti terhadap kepala, mengingat kepala bayi yang dapat mengalami moulage pada saat kelahiran, mungkin dapat menimbulkan cedera pada sinus di kepala. Untuk meneliti hal ini, kepala bayi harus dibuka dengan tehnik khusus yang menghindari terpotongnya sinus tersebut sehingga dapat dinilai dengan sebaik-sebaiknya. Kulit kepala dibuka dan dikupas seperti pada mayat dewasa. Tulang t engkorak bayi baru lahir masih lunak sehingga pembukaan tengkorak dapat dilakukan dengan gunting (tidak perlu menggunakan gergaji). Untuk menghindari terpotongnya sinus sagitalis superior, guntinglah os parietale pada jarak 0,5 sampai 1 cm lateral dari garis median, dimulai pada daerah fontanel besar ke arah belakang sampai bagian posterior tulang ubun-ubun untuk kemudian membelok ke arah lateral. Di depan, pengguntingan dilanjutkan ke arah tulang dahi yang pada jarak 1-2 cm dari batas lipatan kulit, membelok ke arah lateral. Dengan demikian, pada garis median sinus sagitalis teta p utuh. Os parietalis kanan dan kiri kini dapat dibuka ke arah lat eral seperti membuka jendela. Dengan menarik baga otak besar ke arah lateral, sinus sagitalis superior, falk serebri dan sinus sagitalis inferior dapat diperiksa akan adanya robekan, resapan darah
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirefeki, Wongso
222
maupun perdarahan. Dengan menarik baga occipitalis ke arah kranio lateral, tentorium cerebelli serta sinus lateralis, sinus occipitalis dapat diperiksa. Otak bayi kemudian dikeluarkan dengan cara seperti pada mayat dewasa, atau dikeluarkan t erpisah, baga kanan dan kiri. Jaringan otak bayi baru lahir biasanya lebih lunak dari jaringan otak dewasa. Untuk dapat melakukan pengirisan dengan baik, kadang perlu dilakukan fiksasi dengan formalin 10%, baik dengan merendam otak tersebut atau melakukan penyuntikan imbibisi. Untuk menentukan usia dalam kandungan (gestational age) mayat bayi, dapat dilakukan pemeriksaan terhadap pusat penulangan. Pusat penulangan pada distal femur dan proksimal tibia Buat irisan melintang pada kulit daerah lutut sampai tempurung lutut. Dengan gunting ligamentum pat ellae dipotong dan patella disingkirkan. Dengan pisau, lakukan pengirisan distal femur atau proksimal tibia mulai dari ujung, lapis demi lapis ke arah metaphyse. Pusat penulangan akan tampak sebagai bercak berwarna merah homogen dengan diameter lebih dari 5 mm di daerah epiphyse tulang. Pusat penulangan pada tallus dan calcaneus Untuk mencapai tallus dan calcaneus, telapak kaki bayi dipotong mulai tumit ke arah depan sampai sela jari ke 3 dan 4. Dengan melebarkan potongan pada kulit, tallus dan calcaneus dapat dipotong longitudinal untuk memeriksa adanya pusat penulangan. AUTOPSI PADA KASUS PEMBUNUHAN ANAK Pembunuhan anak merupakan tindak pidana yang khusus, yaitu pembunuhan yang dilakukan oleh seorang ibu terhadap anak kandungnya, pada saat dilahirkan atau beberapa saat setelah itu, karena takut diketahui orang bahwa ia telah melahirkan. Pada pemeriksaan korban pembunuhan anak, pertama-tama harus dibuktikan bahwa korban lahir hidup. Untuk ini pemeriksaan ditujukan terhadap telah bernafasnya paru korban. Pemeriksaan berikutnya dititikberatkan pada penyebab kematian, yang t erjadi sebagai akibat tindakan kekerasan. Pada kasus pembunuhan anak yang ditemukan di Jakarta, pembunuhan biasanya dilakukan dengan cara pembekapan, penyumbatan, pencekikan atau pengikatan leher. Untuk memenuhi syarat waktu dilakukannya pembunuhan, yaitu pada saat dilahirkan atau tidak berapa lama set elah itu, pemeriksaan ditujukan terhadap sudah atau belum ditemukannya tanda perawatan pada bayi. Pada tindak pidana pembunuhan bayi, faktor psikologik ibu yang baru melahirkan diperhitungkan sebagai faktor yang meringankan, keadaan tersebut menyebabkan si ibu melakukan pembunuhan tidak dalam keadaan kesadaran yang penuh, dan dalam keadaan demikian, pada si ibu belum sempat timbul rasa kasih sayang serta keinginan untuk merawat bayinya. Jadi pada kasus pembunuhan anak, si bayi belum mendapat perawatan. Pemeriksaan t erhadap maturitas, viabilitas bayi diperlukan bila pada pemeriksaan didapati keraguan akan hal lahir hidup atau lahir mati. Pada bayi-bayi yang lahir immature atau non viable, kemungkinan lahir hidup tentunya lebih kecil dibandingkan dengan bayi yang lahir mature dan viable.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andiregeki, Wongso
223
AUTOPSI PADA KASUS KEMATIAN AKIBAT KEKERASAN Pemeriksaan terhadap luka : a. Penyebab luka Gambaran luka seringkali dapat memberi petunjuk mengenai bentuk benda yang mengenai tubuh, misalnya luka yang disebabkan oleh benda tumpul berbentuk bulat panjang akan meninggalkan negative imprint oleh timbulnya marginal haemorrhage. Luka lecet tekan memberikan gambaran bentuk benda penyebab luka. b. Arah kekerasan Pada luka lecet geser dan luka robek, arah kekerasan dapat dit entukan. Hal ini sangat membantu dalam melakukan rekonstruksi terjadinya perkara. c. Cara terjadinya luka - luka akibat kecelakaan biasanya terdapat pada bagian tubuh yang terbuka. Bagian tubuh yang biasanya terlindung jarang mendapat luka pada suatu kecelakaan. Daerah terlindung ini misalnya daerah ketiak, sisi depan leher, lipat siku, dan lain-lain. - Luka akibat pembunuhan dapat ditemukan t ersebar pada seluruh bagian tubuh. Pada korban pembunuhan yang sempat mengadakan perlawanan, dapat ditemukan luka tangkis yang biasanya terdapat pada daerah ekst ensor lengan bawah atau telapak tangan. - Pada korban bunuh diri, luka biasanya menunjukkan sifat luka percobaan (tentative wounds) yang mengelompok dan berjalan kurang lebih sejajar. d. hubungan antara luka yang ditemukan dengan sebab mati - harus dapat dibuktikan bahwa terjadinya kematian semata-mata disebabkan oleh kekerasan yang menyebabkan luka - harus dapat dibuktikan bahwa luka yang ditemukan adalah benar-benar luka yang terjadi semasa korban masih hidup (luka intravital)perhatikan tanda intravitalitas luka berupa reaksi jaringan terhadap luka - tanda intravitalitas : dit emukannya resapan darah, proses penyembuhan luka, sebukan sel radang, pemeriksaan histo-enzimatik, pemeriksaan kadar histamin bebas dan serotonin jaringan Kecelakaan lalu lintas a. luka akibat kekerasan pertama oleh kendaraan (first impact) - ditimbulkan oleh persentuhan bagian kendaraan dengan tubuh - perhatikan bentuk/gambaran luka serta letaknya (harus diukur dari tumit) - luka biasanya berupa luka lecet tekan b. luka akibat terjatuh - pada tubuh korban dapat ditemukan luka lain yang terjadi akibat terjatuhnya korban setelah persentuhan pertama dengan kendaraan - berupa luka lecet geser atau luka robek c. luka akibat tertindas (rollover) luka akibat lindasan ban kendaraan memberikan gambaran yang khas berupa jejas ban.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireheki, Wongso
224
Kecelakaan terbakar Pada tubuh yang terbakar intravital, akan ditemukan luka bakar yang menunjukkan reaksi vital jaringan terhadap panas berupa eritema, vesikel atau bula. Tanda intravitalitas lain adalah ditemukannya jelaga dalam saluran pernafasan dan pencernaan serta peningkatan kadar COHb dalam darah. Tubuh yang terbakar hangus pada daerah kepala sering memberikan pseudo epidural hematome. Setelah tulang tengkorak dibuka, pada aderah diluar durameter terdapat massa yang padat berwarna coklat dan rapuh disertai jaringan otak yang menyusut. Bedakan dengan epidural hematome, pada pemeriksaan menunjukkan gumpalan yang berwarna merah hitam, agak kenyal disertai tanda penekanan lokal pada baga otak. Pada epidural hematome, selalu ditemukan garis patah tulang yang melalui sulcus a.meningea yang berjalan pada tabula int erna tulang tengkorak. Kecelakaan akibat benda bermuatan listrik Adanya luka masuk listrik hanya apabila persentuhan tersebut menghasilkan cukup panas. Luka tampak sebagai bagian tengah berwarna coklat kehitaman, kering dan mencekung dikelilingi oleh tepi yang meninggi. Sekitar luka t erdapat daerah pucat berbentuk halo yang dikelilingi oleh kulit yang hiperemis. Pada kulit yang basah atau bila tempat persentuhan luas, luka masuk listrik tidak dapat terbentuk. Pada kasus kecelakaan tersentuh benda bermuatan listrik, bagian tubuh yang sering terkena adalah bagian yang terbuka terutama pada tangan. Gambaran luka keluar listrik seringkali tidak khas. Kecelakaan akibat tembakan senjata api Pada umumnya, luka tembak masuk hanya terdiri dari satu luka saja. Pada pemeriksaan penting ditentukan arah masuknya anak peluru yang dapat diketahui dari bentuk kelim lecet yang t erjadi. Dari morfologi luka t embak masuk, dapat dibedakan luka tembak masuk yang diakibatkan oleh tembakan senjata api yang dilepaskan dari berbagai jarak. Luka tembak masuk jarak jauh - luka terjadi semata-mata oleh kekerasan yang ditimbulkan anak peluru - pada luka tembak masuk,hanya akan ditemukan lubang luka dan kelim lecet saja. Luka tembak masuk jarak dekat - gambaran luka ditimbulkan oleh kekerasan anak peluru dan butir-butir mesiu yang tidak habis terbakar - ditemukan lubang luka, kelim lecet, kelim tatto yang merupakan bintik-bintik berwarna hitam di sekitar lubang luka Luka tembak masuk jarak sangat dekat - gambaran luka ditimbulkan oleh kekerasan anak peluru, sisa mesiu yang tidak habis terbakar, asap serta udara panas yang keluar pada suatu penmbakan - tampak lubang luka, yang dikelilingi oleh kelim lecet, kelim tatto, kelim jelaga dan kelim api. Luka tembak tempel Luka dihasilkan oleh t embakan senjata api dengan ujung laras yang ditekankan pada kulit. Pada saat terjadi ledakan, udara yang mengembang akan bersama-sama anak peluru, butir mesiu yang tidak habis terbakar dan asap masuk ke dalam tubuh dan menyebabkan peningkatan tekanan di daerah sub kutis, mengakibatkan jejas laras pada
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireieki, Wongso
225
kulit berupa luka lecet tekan. Saluran luka tampak berdinding hitam oleh butir mesiu yang tidak habis terbakar dan asap. Bila daerah yang mengalami luka tembak tempel mengandung jaringan padat yang keras di bawah kulit, misalnya pada daerah dahi, maka peregangan yang dialami kulit dapat sedemikian besarnya dan menimbulkan luka robek, sehingga luka tembak tempel memberikan gambaran berbentuk bintang. Kematian akibat pembunuhan menggunakan kekerasan - dapat dilakukan dengan benda tumpul, benda tajam, maupun senjata api. - Pembunuhan dengan kekerasan tumpul, luka dapat terdiri dari luka memar, luka lecet maupun luka robek. Perhatikan adanya luka tangkis yang terdapat pada daerah ekstensor lengan bawah - Pembunuhan dengan kekerasan tajam, perhatikan bentuk luka, tepi luka, sudut luka, keadaan sekitar luka serta lokasi luka. Cari kemungkinan terdapatnya luka tangkis di daerah ekstensor lengan bawah serta telapak tangan. - Luka biasanya terdapat beberapa buah, distribusi tidak teratur - Pembunuhan dengan senjata api, penembakan dapat dilakukan dari berbagai jarak dan luka yang ditemukan dapat merupakan luka tembak masuk jarak dekat, sangat dekat atau jarak jauh dan jarang luka tembak tempel. Bunuh diri dengan kekerasan - Pada seseorang yang bunuh diri dengan jalan menjatuhkan diri dari ketinggian/ menabrakkan diri pada kendaraan akan ditemukan luka akibat kekerasan tumpul - Pada seseorang yang bunuh diri dengan benda tajam, luka mengelompok pada tempat tertentu antara lain pergelangan tangan, leher atau daerah prekordial. Luka beberapa buah yang berjalan kurang lebih sejajar dan dangkal (luka percobaan) dengan sebuah luka yang mematikan. - Pada seseorang yang bunuh diri dengan senjata api, luka berupa luka t embak tempel yang menempati lokasi pelipis, rongga mulut atau dada sebelah kiri - Pada autopsi kasus dengan luka yang menembus ke dalam tubuh, misalnya tembakan senjata api atau tusukan senjata tajam, perlu ditentukan arah serta jalannya saluran luka dalam tubuh mayat. AUTOPSI KASUS KEMATIAN AKIBAT ASFIKSI MEKANIK Pada pemeriksaan mayat, akan ditemukan tanda asfiksi berupa lebam mayat yang gelap dan luas, bendungan bola mata, busa halus pada lubang hidung, mulut dan saluran nafas, bendunagn pada alat dalam, serta Tardieu spot. Peristiwa yang menjadi penyebab dan tanda-tandanya : 1. Mati akibat pembekapan Terdapat tanda kekerasan berupa luka memar atau lecet tekan sekitar hidung & mulut. Paling sering merupakan pembunuhan. 2. Mati akibat penyumbatan Ada benda asing pada rongga mulut, atau sisanya jika telah dikeluarkan. 3. Mati akibat pencekikan ada luka memar atau lecet tekan pada leher, karena kuku pelaku. Tulang lidah kadang patah unilateral. 4. Mati akibat penjeratan kadang masih ada jerat/tali pada leher korban, simpulnya tetap dipertahankan. Jerat biasanya horizontal dan letaknya rendah. Dia juga meninggalkan jejas lecet tekan
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirejeki, Wongso
226
yang melingkari leher. Umumnya, simpul mati = pembunuhan, simpul hidup = bunuh diri. 5. Mati tergantung arah jerat tidak mendatar, tapi membentuk sudut yang membuka ke arah bawah. Selain itu, letak jerat lebih tinggi. Lebam mayat ada di ujung tangan & kaki. Terdapat resapan darah bawah kulit pada pembedahan mayat. 6. Mati akibat dada tertekan disebut juga asfiksi traumatik. Ada luka memar atau lecet pada dada. AUTOPSI PADA KEMATIAN AKIBAT TENGGELAM Pada kasus mati tenggelam, harus dibuktikan masuknya air ke dalam paru bagian distal. Caranya dengan memeriksa kadar elektrolit darah dari jantung kiri dibandingkan jantung kanan, karena tenggelam akan menimbulkan terjadinya hemodilusi atau hemokonsentrasi, tergantung pada tekanan osmotik cairan tempat tenggelam. Dapat juga dilakukan pemeriksaan diatome melalui pemeriksaan getah paru. Pada mayat dapat ditemukan kedua paru mengembang berisi air, juga lambung dan benda asing yang tertelan. Selain itu, terdapat gambaran cutis anserina akibat kontraksi mm.erector pilli. Bila mayat terendam cukup lama, bisa ditemukan kulit telapak tangan dan kaki yang keriput (washer woman hand). Bila ada cadaveric spasm bisa ditemukan benda atau tumbuhan air yang tergenggam. AUTOPSI PADA KASUS KEMATIAN AKIBAT RACUN Pada dugaan mati akibat racun, pertama kali harus dicium bau yang keluar dari tubuh mayat karena hidung pemeriksa dapat beradaptasi jika berlama-lama bersama mayat. Setelah itu, perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium toksikologi untuk pemastian racun penyebab. Kematian Akibat Keracunan Insektisida Pada pemeriksaan luar dapat ditemukan luka bakar warna coklat agak cekung di kulit sekitar mulut, juga ada bendungan serta warna lebam mayat yang biru gelap dan ujung jari serta kuku yang kebiruan. Pada bedah mayat ditemukan tanda bendungan alat dalam, dua lapis cairan di lambung yaitu asam lambung dan larutan insektisida. Untuk toksikologi dapat diambil isi lambung, darah dan jaringan hati. Kematian akibat gas CO Pada pemeriksaan luar ditemukan lebam mayat yang berwarna merah t erang. Pemastian sebab kematian dengan penemuan kadar CO-Hb yang tinggi dalam darah. Pada bedah mayat terdapat bintik perdarahan pada substansi putih otak atau gambaran infark yang simetrik. Hal ini disebabkan terjadinya anoksi otak. Kematian akibat sianida Pada pemeriksaan mayat sering tercium bau sianida (bau amandel) dan lebam mayat merah terang. Pemeriksaan selanjutnya tidak memberikan gambaran yang khas. Diagnosis pasti dengan periksa toksikologi terhada p isi lambung dan darah. Kematian Akibat Keracunan Barbiturat Sering terjadi akibat bunuh diri atau kecelakaan karena over dosis. Terjadi depresi nafas yang menjadikan hipoksia sehingga lebam mayat berwarna gelap. Terdapat juga vesikel atau bula simetrik pada kulit. Pada bedah mayat ditemukan bendungan alat dalam, paru yang edem dengan busa halus dalam saluran nafas, bintik darah pada substansi putih otak. Pemastian dengan ditemukan barbiturat dalam darah dan urine juga toksikologi isi lambung. Kematian akibat narkotika
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirekeki, Wongso
227
Lebih sering terjadi akibat kecelakaan. Perlu diperhatikan adanya bekas suntikan yang baru atau lama, pembesaran kelenjar limfe regional. Kadang ada tato di t empat yang tidak wajar (cth. di lipatan siku, tempat biasa menyuntik). Mati akibat narkoba sering karena depresi nafas. Pada bedah mayat dit emukan kelainan paru berupa bendungan dan edema hebat pada paru, narcotic lung atau gambaran pneumonia lobaris. Toksikologi dilakukan pada darah, urine, cairan empedu serta tempat masuk suntikan. Dpat juga ditemukan vesikel/ bula seperti pada keracunan CO atau barbiturat. Kematian akibat keracunan arsenikum Ada 2 jenis, yaitu keracunan akut dan kronis. Pada akut, pemeriksaan luar mayat menunjukkan tanda dehidrasi hebat pada tubuh. Terdapat perdarahan sub mukosa, erosi dan ulserasi sepanjang saluran cerna. Ada bubuk putih dan arsen trioksida pula pada daerah itu. Pada kronis, ada kelainan pigmentasi kulit, garis putih pada kuku serta tubuh yang kahektis. Terdapat kelainan histologik degeneratif pada hati dan ginjal. Toksikologi pada isi lambung, darah dan urine. AUTOPSI PADA KASUS KEMATIAN MENDADAK Mati mendadak adalah kematian yang terjadi dalam waktu relatif singkat pada orang yang sebelumnya tampak sehat, dan kematian yang tidak/belum jelas sebabnya. Untuk penyebabnya harus selalu diingat kemungkinan terjadinya keracunan yang memerlukan pemeriksaan toksikologi. Penyebab mati mendadak biasanya menyangkut sistem kardiovaskular (SKV), pernafasan dan susunan saraf pusat (SSP). Pada SKV meliputi infark miokard, penyakit jantung iskemik, sumbatan mendadak pembuluh koroner, pecahnya aneurisma aorta atau miokarditis akibat virus. Pada sistem nafas biasanya berupa kelainan paru akibat perdarahan kavernae atau peradangan. Sedangkan pada SSP umumnya perdarahan akibat pecahnya a.lentikulostriata, akibat ruptur aneurisma pada Circulus willisi, kelainan degeneratif atau malaria serebri. Diagnosis pasti seringkali memerlukan pemeriksaan Histo PA berbagai organ tubuh. AUTOPSI PADA KEMATIAN AKIBAT TINDAK ABORTUS Biasa terjadi pada wanita yang mengalami abortus tersebut. Terjadi perdarahan karena ruptur ut eri akibat kekerasan yang ditimbulkan oleh pengurutan dengan tangan atau alat yang membuat perforasi uterus. Selain perdarahan, kematian juga dapat akibat emboli udara saat pembuluh darah atau sinus marginalis terbuka. Pemeriksaan yang dapat dilakukan dengan menemukan udara dalam bilik jantung kanan atau vena cava inferior.
Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireleki, Wongso
228
Gambar 1. Kaku mayat (rigor mortis) dimulai 1-2 jam sesudah kematian dan menetap hingga 10-12 jam pada suhu 75oF
Source: Color Atlas of Forensic Pathology
Gambar 2. Lebam Mayat ( Livor Mortis)

Lebam mayat ini akan menetap setelah 8-10 jam
229
Gambar 3. Lebam Mayat ( Livor Mortis)

Lebam mayat terkadan mirip dengan luka, dapat dibedakan dengan melakukan insisi, pada insisi lebam mayat tidak ditemukan darah maupun bekuan darah
Gambar 4. Pembusukan (Decomposition)

Pembusukan dapat diawali dengan kulit yang berubah menjadi hijau dan tampak perut mengembung karena ada nya penumpukan gas-gas yang dibentuk oleh bakteri
Gambar 5. Pembusukan (Decomposition)

Adanya peningkatan tekanan organ dalam mengakibatkan keluarnya dara dari lubang hidung dan mulut, sehingga harus dibedakan dengan adanya trauma.
230
Gambar 6. Adipocere
Terjadi karena hidrogenisasi asam lemak tidak jenuh (asam palmitat, asam stearat, asam oleat) dihidrogenisasi menjadi asam lemak jenuh yang relatif padat. Syarat terjadinya: suhu rendah, kelembaban tinggi, lemak cukup, aliran udara rendah, waktu yang lama
Gambar 7. Mummifikasi
Proses penguapan cairan atau dehidrasi jaringan yang cukup cepat sehingga terjadi pengeringan jaringan . Pada mummifikasi tidak terjadi pembusukan, mayat mengecil, kulit padat hitam seperti kertas perkamen, struktur anatomi masih lengkap sampai bertahun-tahun
231
\ Gambar 8. Rembesan Darah

Adanya gambaran resapan darah yang berasal dari fraktur tengkorak kepala dibedakan dengan memar jika tidak bekas luka disekitar mata
Gambar 9. Pendarahan
Adanya gambaran resapan darah yangberasal dari pendarahan multipel dari bawah kulit kepala
Source: Color Atlas of Forensic
Gambar 10. Fraktur basis kranii

232
Gambar 11 .Perdarahan Subarachnoid Dapat segera dilihat setelah dibuka tulang kepala dan durameter
Gambar 12. Ruptur cerebral aneurisma

Gambar 13. Perdarahan epidural Darah terakumulasi di luar durameter

233
Gambar 14. Perdarahan subdural Darah terakumulasi dibawah durameter

Gambar 15. Kontusi cerebral

Gambar 16. Fraktur depresi yang membentuk pola bulat karena kekerasan benda tumpul (Palu)
234
Gambar 17. Luka tembak

Gambar 18. Luka tembak Kiri (luka masuk)tepi lebih reguler, kanan (luka keluar)tepi ireguler
Gambar 19. Luka tembak Pada luka tembak warna merah diakibatkan adanya karbon monoksida pada luka masuk
235
Gambar 20. Gantung diri Lebam pada gantung diri tekonsentrasi pada daerah ekstemitas
Gambar 21. Tardieu spot pada Gantung diri Tardieu spot di akibat kan pecahnya kapiler-kapiler pad kaki
Gambar 22. Gantung diri Jejas jerat sesuai dengan pola penggantung (tali)
236
Gambar 23. Gantung diri Petechie pada mata sebagai tanda asfiksia
Gambar 24. Gantung diri Terdapat pendarahan pada trakea akibat strangulasi
Gambar 25. Pencekikan Terdapat pendarahan pada lidah akibat pencekikan

237
Gambar 26. Luka bakar Kematian pada luka bakar yang diakibatkan keracunan karbon monoksida kulit berubah menjadi merah dibedakan dengan kulit yang menjadi merah akibat luka bakar langsung
238

ARomansforensik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ARomansforensik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I PENGANTAR & PRINSIP PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK Definisi Ilmu Kedokteran Forensik ilmu pengetahuan yang menggunakan

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirezeki, Wongso

Skema 1. Fungsi dokter (Attending physi in dan assessing physiian)

Skema 2. Proses pembuatan VE

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Penyerahan laporan Masa berlaku

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Pada kesimpulan terdapat Kualifikasi luka

Tidak terdapat kualifikasi luka

menentukan sebab, cara, dan mekanisme kematian

SEBAGIAN MENYATAKAN BUKAN VISUM.

melaporkan keadaan benda atau bagian tubuh korban

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire#e$i, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire%e&i, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire)e0i, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire1e2i, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire3e4i, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire5e6i, Wongso

Hidup Sekali tapi sering berulang kali Serong keatas

Jarak dengan Jauh lantai * dijerat kemudian digantung

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire7e8i, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire9e@i, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireCeDi, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireQeRi, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireSeTi, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireWeXi, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, AndireYe`i, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirecedi, Wongso

Bercak bundar dengan tepi terdapat tonjolan-tonjolan seperti jarum

Bentuk lonjong seperti tanda seru atau seperti bowling

Gambar. Sketsa TKP yang salah

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireiepi, Wongso

Gambar. Sketsa TKP yang benar

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireqeri, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirezeki, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirezeki, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirevewi, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireieji, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireoepi, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andirewexi, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andire{e|i, Wongso

BAB VIII TRAUMATOLOGI

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Gambar Trauma Tumpul :

B. JENIS SENJATA DAN AMUNISI I. MACAM-MACAM JENIS SENJATA KECIL

Gambar 1. Senjata api laras pendek

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Gambar 2. pistol semi otomatis

Gambar 4. Senjata api laras panjang

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Gambar 5. Senjata api beralur

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Gambar 6. Mekanisme luka tembak

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

D. KLASIFIKASI LUKA TEMBAK

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

TRAUMA THERMIK Trauma thermik

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andireei, Wongso

Romans 4n6 Ed. 20 by Syaulia, Andiree i, Wongso