No. Surat : ............... Tanggal : .........................

Kepada Yth. Ketua Pengadilan Pajak Gedung D Departemen Keuangan Jl. Dr. Wahidin No. 1 Jakarta Pusat Perihal: Permohonan Banding atas Surat Keputusan Direktur Jenderal Pajak No. KEP ..................tertanggal .................... sehubungan dengan keberatan Wajib Pajak atas Surat Ketetapan Pajak Kurang Bayar (SKPKB), tanggal .............., mengenai Pajak Pertambahan Nilai (PPN) No. ...................

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NPWP Alamat : ....................... : ........................... : ..................................

Bertindak selaku Pengurus dari Wajib Pajak

Nama Wajib Pajak NPWP

: : Alamat :

Dengan ini menyampaikan permohonan menyampaikan banding berdasarkan Pasal 27 Undang-Undang No. 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang No. 28 tahun 2007 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (KUP) dan Undang-Undang No. 14/2002 tentang Pengadilan Pajak atas KEP ................... tentang keberatan Surat Ketetapan Pajak Kurang Bayar (SKPKB), tanggal ............., mengenai Pajak Pertambahan Nilai (PPN) No. ...................tertanggal ....................... yang kami terima tanggal ............... , dimana Wajib Pajak sampaikan sebagai berikut:

Dasar dan Alasan Permohonan Banding Kami tidak menyetujui Dasar Koreksi Pajak Masukan menurut Peneliti keberatan dikarenakan terdapat surat jawaban konfirmasi PPN Masukan yang dijawab tidak ada, karena kewajiban pembeli adalah membayar tagihan beserta pajaknya sesuai dengan azas kelaziman transaksi yang kami buktikan dari rekening koran, voucher pembayaran, Invoice / Kuitansi, Faktur Pajak asli, PO, Receiving Form (TT Barang), Surat Jalan. Sebagai pembeli kami tidak dalam kapasitas melakukan fungsi penetapan (menentukan secara materil bahwa pembelian itu terutang pajak); dan juga tidak ada mekanisme hukum dalam undang-undang yang memungkinkan pembeli melakukan eksekusi langsung untuk menagih apabila faktur pajak yang telah dibayarkan oleh pembeli tidak disetorkan ke negara, karena seharusnya

mekanismenya adalah pihak KPP yang akan menagih ke penjual bila PPN yang telah dipungut tidak disetorkan ke negara. Begitupun pada saat penjual memungut PPN sedangkan ternyata penjual belum PKP karena yang pertama kali menentukan secara materiil bahwa suatu

penyerahan barang atau jasa di Daerah Pabean itu terutang PPN adalah penjual bukan pembeli, maka penjualah yang seharusnya bertanggung jawab penuh terhadap terutang tidaknya transaksi itu.

Sehingga menurut kami : Dasar Pengenaan Pajak Keluaran untuk masa .... adalah: Menurut WP Menurut Fiskus Koreksi = Rp ................... = Rp ................... = Rp ..................

Perhitungan PPN Keluaran Kurang Bayar adalah: Menurut WP = Rp ........................ Menurut Fiskus = Rp ........................ Koreksi = Rp ....................... Pajak Masukan yang dapat diperhitungkan adalah: Menurut WP Menurut Fiskus Koreksi Sanksi administrasi adalah: Menurut WP Menurut Fiskus Koreksi = Rp NIHIL = Rp ..................... = Rp ...................... = Rp ..................... = Rp ....................... = Rp ........................

Dan jumlah PPN yang masih harus dibayar adalah: Menurut WP = Rp NIHIL Menurut Fiskus = Rp .......................... Koreksi = Rp ........................ Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan: 1. Fotokopi SKPKB No. ................. 2. Fotokopi SSP SKPKB No.................(bila sudah dibayar) 3. Foto copy KEP ........ (no penolakan keberatan)

4. Fotokopi rekening koran, voucher pembayaran, Invoice / Kuitansi, Faktur Pajak, PO, Receiving Form (TT Barang), Surat Jalan. Demikianlah surat permohonan Banding kami atas KEP ....................tentang penolakan keberatan Surat Ketetapan Pajak No. ............... tanggal ................. tersebut di atas. Besar harapan kami permohonan banding kami dapat dipertimbangkan dan disetujui sesuai dengan peraturan dan

perundang-undangan yang berlaku. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

(..............................) Direktur