CPD, cephalopelvic disproportion (ketidakseimbangan ukuran kepala janin dan panggul)

BIDANG HODGE Hodge I Hodge II Hodge III Hodge IV : sama dengan pintu atas panggul : sejajar HI melalui pinggir bawah sympisis : sejajar HI melalui spina isciadica : sejajar HI melalui ujung os coccygis

CPD CEPHALOPELVIC DISPROPORTION January 16th, 2011 berikut akan dijelaskan tentang CPD. diambil dari makalah saya. agak panjang. silahkan disimak. Seperti yang kita ketahui, panggul terdiri dari empat jenis,yaitu * Ginekoid, adalah jenis panggul ideal yang dimiliki oleh sekitar 45% perempuan. Bentuk pintu atas panggulnya hampir bulat, melintang kiri dan kanan mirip lingkaran, sementara dinding sampingnya lurus. * Android, hanya 15% perempuan yang memiliki panggul jenis ini. Bentuk pintu atasnya menyerupai segitiga. Dinding samping panggul membentuk sudut yang semakin menyempit ke bawah. * Antropoid, bentuknya lonjong seperti telur ke arah depan. Dinding samping panggul berbentuk lurus. Wanita yang memiliki jenis panggul ini diperkirakan mencapai 35%. * Platipelloid, bentuk pintu atas panggul seperti kacang atau ginjal. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin lebar ke arah bawah. Ada 5% perempuan yang memilikinya. Namun jenis- jenis panggul berhubungan dengan faktor-faktor ras dan sosial ekonomi, frekuensi dan ukuran jenis panggul berbeda-beda di setiap bangsa. Sebagai contohnya, ukuran standar untuk panggul wanita Eropa berbeda dengan wannita Asia. Pada panggul dengan ukuran normal, kelahiran per vaginaan janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran. Akan tetapi karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal-hal lain, ukuran-ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil daripada standar normal,sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan per vaginaan. Terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan distosia yang sukar diatasi. Di samping panggul-panggul sempit karena ukuran pada empat jenis pokok tersebut di atas kurang dari normal, terdapat pula panggul-panggul sempit yang lain, yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya.

Cara paling mudah untuk memprediksi apakah seorang wanita berpanggul sempit atau tidak, adalah melalui tinggi badannya. Wanita dengan tinggi kurang dari 145 cm berpotensi lebih tinggi untuk memiliki panggul sempit. Tetapi pada dasarnya jika tinggi badan kurang dari 145 cm pun, jika ukuran kepala dan tubuh bayi kecil, misalnya seperti pada bayi lahir prematur dengan usia kehamilan 6-7 bulan, maka persalinan normal masih dimungkinkan. Sebaliknya, jika tinggi badan lebih dari 145 cm pun, jika ada kondisikondisi tertentu, bisa saja memiliki kendala untuk melahirkan normal. Kendala-kendala tersebut antara lain : Ukuran kepala bayi. Jika ukuran kepala dan badan terlampau besar melebihi ukuran jalan lahir (panggul) ibu, walaupun ibu tergolong tinggi tetap saja Anda harus melahirkan melalui bedah sesar. Kelainan panggul, tipe panggul ginekoid (panggul normal wanita) dapat melahirkan secara vaginal sedangkan tipe panggul lain tidak dapat seperti panggul yang tidak simetris, dan android (panggul pria) Kelainan letak bayi, jika posisi bayi tidak sesuai seperti yang diharapkan tentu akan menyulitkan persalinan. Mengukur Panggul

Waktu paling tepat untuk mengukur panggul adalah saat kehamilan berusia 36 minggu. Pada saat itu, dokter dapat menentukan kemungkinan Anda untuk dapat melahirkan secara normal. Pengukuran terutama menyangkut diameter maupun luas masing-masing pintu panggul. Semakin luas panggul Anda, teorinya semakin mudah pula bayi keluar. Sebaliknya, semakin sempit panggulnya, maka makin besar kemungkinan timbulnya kesulitan dalam persalinan. Pemeriksaan dilakukan meliputi : Pemeriksaan Secara Klinis. Teknisnya dokter akan memasukkan dua jarinya (jari telunjuk dan tengah) ke jalan lahir hingga menyentuh bagian tulang belakang/promontorium. Setelah itu, dokter akan menghitung jarak dari tulang kemaluan hingga promontorium untuk mengetahui ukuran pintu atas panggul dan pintu tengah panggul. Jarak minimal antara tulang kemaluan dengan promontorium adalah 11 cm.

Panggul tengah di ukur dengan cara memeriksa spina ischiadika atau tonjolan tulang panggul yang teraba menonjol atau tidak, dan sudut tulang kemaluan lebih dari 90 derajat dan intertuberosum lebih dari 8 cm untuk mengetahui panggul bawah luas. Pemeriksaan Radiologi/ rontgen. Dilakukan dengan cara memotret panggul ibu, menggunakan alat rontgen. Hasil foto kemudian dianalisa untuk mengetahui ukuran panggul. Mulai dari pintu atas panggul, pintu tengah panggul, dan pintu bawah panggul. Dalam Obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis melainkan panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Kondisi panggul sempit dikenal pula dengan sebutan Cephalopelvic Disproportion (CPD). Berdasarkan data American College of Nurse Midwives (ACNM), CPD ditemukan pada 1 dari 250 kehamilan. CPD terjadi jika kepala bayi atau ukuran tubuh bayi lebih besar daripada luas panggul ibu. Sehingga dalam proses persalinan, bayi tidak mungkin dapat melewati panggul ibu, Jika telah diketahui adanya kondisi CPD, maka jalan paling aman untuk melahirkan adalah melalui bedah cesar. v Persangkaan Panggul sempit Seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau : 1. Aprimipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36 2. Pada primipara ada perut menggantung 3. pada multipara persalinan yang dulu dulu sulit 4. kelainan letak pada hamil tua 5. kelainan bentuk badan (Cebol, scoliose,pincang dan lain-lain) v Kesempitan panggul dibagi sebagai berikut : 1. Kesempitan pintu atas panggul 2. kesempitan panggul tengah 3. kesempitan pintu bawah panggul

 Kesempitan pintu atas panggul Pintu atas panggul dianggap sempit kalau konjugata vera kurang dari 10 cm atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cm. kesempitan pada konjugata vera (panggul picak) umumnya lebih menguntungkan daripada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya). Oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteriserta lambannnya pendataran dan pembukaan serviks. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. Pada panggul picak turunnya belakang kepala bias tertahan dennga akibat terjadinya defleksi kepala, sedang pada panggul sempit seluruhnya ditemukan rintangan pada semua ukuran; kepala memasuki rongga panggul dengan hiperfleksi. Kesempitan panggul tengah Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskiadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Apabila ukurannya kurang dari 9,5 cm, perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan, apalagi bila diameter sagitalis posterior juga pendek. Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (transverse arrest). Kesempitan pintu bawah panggul Pintu bawah panggul merurpakan bidang yang tidak datar, tetapi terdiri atas segitiga depan dan segitiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa, maka sudut arkus pubis mengecil pula(kurang dari 80). Agar kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan diameter sagitalis posterior yang cukup panjang persalinan per vaginaan dapat dilaksanakan, walaupun dengan perlukaan luas pada perineum.

Prognosis Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat, timbul bahaya bagi ibu dan janin. Bahaya bagi ibu Partus lama seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum. Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik. Keadaan ini terkenal dengan nama rupture uteri mengancam; apalagi jika tidak segera diambil tindakan untuk mengurangi regangan maka akan timbul rupture uteri (robek uterus). Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sefalipelvik, jalan lahir pada suatu tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis, atau fistula vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis. Bahaya bagi janin Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal,apalgi jika ditambah dengan infeksi intrapartum. Prolapsus funikuli, apabila terjadi, mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan harus diusahakan kelahirannya dengan segera apabila ia masih hidup. Dengan adanya disproporsi sefalopelvik kepala janin dapat melewati rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat ynag jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas-batas tersebut terlampaui, terjadi sobekan padatentorium serebelli dan perdarahan intracranial Selanjutnya tekanan oleh promontorium terkadang oleh simfisis pada panggul picak menyebabkan perlukaan pada jaringan di atas tulang kepala janin, selain itu dapat pulabmenimbulkan fraktur pada os parietalis.

PENANGANAN Dewasa ini 2 tindakan dalam penanganan disproporsi sefalopelvikyang dahulu banyak dilakukan tidak diselenggarakan lagi. Cunam tinggi dengan menggunakan axis-traction forceps dahulu dilakukan untuk membawa kepala janin yang dengan ukuran besarnya belum melewati pintu atas panggul ke dalam rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini ini sangat berbahaya bagi janin dan ibu, kini diganti oleh seksio sesarea yang jauh lebih aman. Induksi partus prematurus umumnya juga tidak dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini ialah kesulitan untuk menetapkan apakan janin walaupun belum cukup bulan, sudah cukup tua dan besar untuk hidup dengan selamat di luar tubuh ibu dan apakah kepala janin dapat dengan aman melewati kesempitan pada panggul ibu. Selain seksio sesarea, dapat pula dilakukan partus percobaan, simfisiotomia dan karsiotomia. Namun simfisiotomia jarang sekali dilakukan di Indonesia, sedangkan kraniotomia hanya dilakukan pada janin mati. v Seksio sesarea Seksio sesarea dapat dilakukan secar elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu. eksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdpat disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu seksio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada factor-faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigrvida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit jantung dan lain-lain. Seksio sesarea sekundar dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syaratsyarat untuk persalinan per vaginam tidak atau belum dipenuhi. v Persalinan percobaan

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin; kedua fakto ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu. Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Di atas sudah dibahas indikasi-indikasi untuk seksio sesarea elektif; keadaan-keadaan ini dengan sendirinya merupakan kontra indikasi untuk persalinan percobaan. Selain itu, janin harus berada dalam presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Karena kepala janin bertambah besar serta lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi plasenta, janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalina percobaan. Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti pada panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa bidang. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu: Pengawasan terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalina yang agak lama perlu dijaga agar tidak terjadi dehidrasi dan asidosis Pengawasan terhadap turunnya kepala janin dalam rongga panggul. Karena kesempitan pada panggul tidak jarang dapat menyebabkan gangguan pada pembukaan serviks Menentukan berapa lama partus percobaan dapat berlangsung v Simfisiotomi Simfisotomi ialah tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang panggul kanan pada simfisis agar rongga panggul menjadi lebih luas. Tindakan ini tidak banyak lagi dilakukan karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu-satunya indikasi ialah apabila pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi intrapartum berat, sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya.

v Kraniotomi Pada persalinan yang dibiarkan berlarut-berlarut dan dengan janin sudah meninggal, sebaiknya persalina diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. Hanya jika panggul demikian sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan dengan kraniotomi, terpaksa dilakukan seksio sesarea. http://siiqebo.com/2011/01/16/126/

24 NOVEMBER 2009 PANGGUL SEMPIT PENDAHULUAN Untuk berhasilnya suatu persalinan spontan, harus diperhatikan 3 faktor penting yaitu jalan lahir, janin, dan kekuatan-kekuatan pada ibu.(1,2) Jalan lahir dibagi atas : a). Bagian tulang terdiri dari tulang panggul dan sendi-sendinya. b). Bagian lunak terdiri dari otot-otot, jaringan dan ligamentum. ANATOMI PANGGUL NORMAL Bidang dan ukuran panggul Karena panggul berbentuk khas, sukar untuk menetapkan masing-masing bidang pada lokasi yang tepat. Untuk memudahkan, ditentukan 3 bidang khayal dalam rongga panggul : 1) Pintu atas panggul 2) Ruang tengah panggul 3) Pintu bawah panggul. Tulang-tulang panggul terdiri dari : 1. Os cocsae, yang terdiri dari : a. Os ilium b. Os iscium c. Os pubis 2. Os sacrum 3. Os cocsigeus Secara fungsional, panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak diatas linea terminalis, disebut juga false pelvis. Pelvis minor (true pelvis) adalah bagian pelvis yang terletak dibawah linea terminalis, yang mempunyai peranan penting dalam obstetrik dan harus

dapat dikenal dan dinilai sebaik-baiknya untuk dapat meramalkan dapat dan tidaknya bayi melewatinya.(1,2,3) Bidang atas saluran ini, normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri dari dua bidang disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). (1,2,3) Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas dibawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina ischiadica yang kadang-kadang menonjol kedalam ruang rongga panggul. (1,2,3) PINTU ATAS PANGGUL Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium corpus vertebrae sacral 1, linea innominata (terminalis) dan pinggir atas simfisis (1,2,3) Panjang jarak dari pinggir atas simfisis pubis ke promontorium lebih kurang 11 cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 11,5 13 cm disebut diameter trasversal. Bila ditarik garis dari articulatio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata disebut diameter oblique, kurang lebih 13 cm. (1,2,3) Konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm. konjugata obstretika jarak dari bagian tengah simfisis ke promontorium. PINTU BAWAH PANGGUL Pintu bawah panggul bukan merupakan bidang datar, tetapi tersusun atas dasar dua bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan ujung os sacrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung kebawah dan membentuk sudut (arcus pubis). Dalam keadaan normal, besarnya sudut ini 90o atau lebih sedikit. (1,2,3)

Bila kurang sekali dari 90o maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal. Jarak antara kedua tubera ossis ischii adalah 10,5 cm. RUANG PANGGUL (PELVIC CAVITY) Ruang panggul diatas pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina ischiadika. Jarak antara kedua spina ini (distansia interspinarum) normalnya 10,5 cm. (1,2,3) PELVIMETRI RADIOLOGI Pelvimetri bertujuan untuk mengukur pelvis. Indikasi pemeriksaan harus dilakukan secara tepat terutama untuk kasus-kasus yang dengan pemeriksaan klinis diduga kuat adanya disproporsi antara kepala janin dan panggul ibu. Banyak cara yang dipakai untuk mengukur pelvis, semuanya bertujuan untuk mengukur garis-garis terpenting pelvis dan mengadakan koreksi untuk distorsi yang ditimbulkan oleh magnifikasi pada radiogram. Yang paling sederhana adalah cara cochler sussman yang dimodifikasi. Dengan ini dibuat 2 radiogram antero-posterior dan lateral pelvis yang penting diukur adalah konjugata vera, panggul tengah dan panggul bawah. Perlu juga dinilai sakrum yang konkaf atau sakrum yang lurus karena dapat mempengaruhi jalannya persalinan. Turunnya kepala dinilai terhadap spina ischiadika. Pada proyeksi ini diukur diameter melintang pintu atas panggul, jarak antara spina ischiadika panggul tengah dan jarak antara kedua tuber ischiadikum panggul bawah. Selain ukuran ukuran panggul, perlu diketahui 4 bentuk dasar panggul, yaitu ginekoid, android, antrofoid dan platipheloid. Bentuk ginekoid menunjukan pintu atas panggul yang bundar. Bentuk antropoid diameter melintangnya lebih sempit daripada konjugata vera sebaliknya panggul plathipeloid bentuknya lonjong dengan aksis panjang dalam keadaan melintang. Akhirnya panggul android bentuknya seperti segitiga dan ukuran ukurannya agak sempit. Dalam praktek, konjugata vera dan diameter intertspinosum merupakan ukuran-ukuran yang terpenting, terutama konjugata vera, dalam menentukan suatu proses persalinan. DEFINISI

Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1 2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet, midpelvis, outlet atau kombinasi dari ketiganya. (1,2,3,4,5) KLASIFIKASI Pembagian panggul sempit (1,2,3,4) 1. kesempitan pintu atas panggul (pelvic outlet) a. pembagian tingkatan panggul sempit tingkat I : CV = 9 - 10 cm = borderline tingkat II : CV = 8 9 cm = relatif tingkat III : CV = 6 8 cm = ekstrim tingkat IV : CV = 6 cm = mutlak (absolut) b. pembagian menurut tindakan CV = 8 10 cm = partus percobaan CV = 6 8 cm = SC primer CV = 6 cm = SC mutlak (absolut) Inlet dianggap sempit bila CV <10> 2. Kesempitan mid pelvis Terjadi bila diameter interspinorum 9 cm. Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan rontgen pelvinometri. Dengan pelvimetri klinik, hanya dapat dipikirkan kesempitan midpelvis kalau - spina menonjol mid pelvis arrest - side walls konvergen

- ada kesempitan outlet mid pelvic contraction dapat memberi kesulitan sewaktu partus sesudah kepala melewati pintu atas panggul. Adanya kesempitan ini sebetulnya merupakan kontraindikasi untuk forceps karena daun forceps akan menambah sempitnya ruangan. 3. kesempitan outlet adalah bila diameter tranversal dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm. Kesempitan outlet, meskipun tidak menghalangi lahirnya janin, namun dapat menyebabkan perineal ruptur yang hebat, karena arkus pubis sempit sehingga kepala janin terpaksa melalui ruangan belakang. KOMPLIKASI 1. saat persalinan (1,2,5) komplikasi panggul sempit pada persalinan tergantung pada kesempitan panggul. a. persalinan akan berlangsung lama b. sering dijumpai ketuban pecah dini c. karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering tali pusat menumbung. d. Maulage kepala berlangsung lama e. Sering terjadi insertia uterus sekunder f. Pada panggul sempit menyeluruh bahkan didapati insersia uteri primer g. Partus yang lama akan menyebabkan peregangan SBR dan bila berlarut-larut akan menyebabkan ruptur uteri. h. Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intra partal

i. Partus lama mengakibatkan penekanan yang lama pada jaringan lunak menyebabkan edema dan hematoma jalan lahir yang kelak akan menjadi nekrotik dan terjadilah fistula. 2. pada anak (1,2,3,5) a. infeksi intra partal b. kematian janin intra partal c. prolaps funikuli d. perdarahan intrakranial e. caput succedaneum dan cepalohematoma yang besar f. robekan pada tentorium serebri dan perdarahan otak karena moulage yang hebat dan lama g. fraktur pada tulang kepala oleh tekanan yang hebat dari his dan oleh karena alat-alat yang dipakai. PROGNOSIS 1. Bahaya pada ibu ialah(1,2,3, 4) - partus berlangsung lama - terjadi ruptur uteri - terjadi fistula karena anak terlalu lama menekan pada jalan lahir, terjadi edema, nekrosis yang kemudian mengakibatkan vesiko vaginal, vesiko-cervical, atau recto-vaginal fistel - infeksi intra partum - simfisiolisis 2. bahaya bagi anak ialah(1,2,3,4)

- persalinan lama akan menyebabkan KJIP dan memberikan angka kematian janin yang tinggi. - Pada panggul sempit sering terjadi ketuban pecah dini dan kemudian infeksi intrapartum - Terjadi prolaps funikuli - Dengan moulage memang terjadi pengecilan ukuran kepala. Pengecilan sampai 0,5 cm tidak merusak otak, pengecilan melebihi 0,5 cm akan berakibat buruk terhadap anak atau kematian. PENANGANAN Sebenarnya panggul hanya merupaka salah satu faktor yang menentukan apakah anak dapat lahir spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang memegang peranan dalam prognosa persalinan. (1,2) Bila konjugata vera 11 cm, dapat dipastikan partus biasa, dan bila ada kesulitan persalinan, pasti tidak disebabkan oleh faktor panggul. Untuk CV kurang dari 8,5 cm dan anak cukup bulan tidak mungkin melewati panggul tersebut. (1,2, a. CV 8,5 - 10 cm dilakukan partus percobaan yang kemungkinan berakhir dengan partus spontan atau dengan ekstraksi vakum, atau ditolong dengan secio caesaria sekunder atas indikasi obstetric lainnya b. CV = 6 -8,5 cm dilakukan SC primer c. CV = 6 cm dilakukan SC primer mutlak. Disamping hal-hal tersebut diatas juga tergantung pada : (1,2,3,4,5) - his atau tenaga yang mendorong anak. - Besarnya janin, presentasi dan posisi janin - Bentuk panggul - Umur ibu dan anak berharga

- Penyakit ibu DAFTAR PUSTAKA 1. Prawirohardjo S dkk, Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1986 : 102 115, 637-647 2. Mochtar R, Sinopsis Obstetri, Edisi Kedua, EGC, Jakarta, 1999: 75-82, 323-328 3. William Obstetrics, 21th ed, Mc Graw-Hill, Singapore, 2001 4. Current Obstetric and Ginecology Diagnosis and Treatment, 8th ed, Appleton and Lange, Norwalk, 1994 5. Disproporsi Sefalo Pelvic, Buku Panduan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka, Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002: M-56 6. Radiologi diagnostik, editor R. Sjahrial, K Sukanto, E Iwan, Balai Penerbit FKUI Cetakan ketujuh, 2001 Panggul Sempit Posted on May 14, 2010. Filed under: Health and Medicine | LATAR BELAKANG Panggul sempit dapat didefinisikan secara anatomi dan secara obstetri. Secara anatomi berarti panggul yang satu atau lebih ukuran diameternya berada di bawah angka normal sebanyak 1 cm atau lebih. Pengertian secara obstetri adalah panggul yang satu atau lebih diameternya kurang sehingga mengganggu mekanisme persalinan normal. Pengertian ini jangan dicampur-adukkan dengan disproporsi (ke-tidak-seimbangan) secara umum. Contohnya panggul ukuran normal tetapi bayi ukurannya besar sehingga tidak seimbang antara ukuran bayi dengan jalan lahir. Panggul sempit tetap bayinya kecil/prematur maka masih bisa bayinya lahir secara normal. Faktor yang mempengaruhi ukuran dan bentuk panggul

Perkembangan: bawaan lahir atau keturunan.

Suku bangsa. Nutrisi: gangguan gizi (malnutrisi) Faktor hormon: kelebihan androgen menyebabkan panggul jenis android Metabolisme: ricketsia dan osteomalasia. Trauma, penyakit atau tumor tulang panggul, kaki dan tulang belakang.

Wanita dengan tinggi kurang dari 1,5 meter dicurigai panggul sempit (ukuran barat). Pada pemeriksaan kehamilan, terutama kehamilan anak pertama, kepala janin belum masuk pintu atas panggul di 3-4 minggu terakhir kehamilan. Bisa juga ditemukan perutnya seperti pendulum serta ditemukan kelainan letak bayi. Pada kehamilan pertama, biasanya dilakukan pemeriksaan kapasitas rongga panggul pada usia kehamilan 38-39 minggu, baik secara klinis (dengan periksa dalam /VT) atau dengan alat seperti jangka ataupun radio diagnostik (X-ray, CT-scan atau Magnetic resonance imaging (MRI). Derajat panggul sempit ditentukan oleh ukuran/jarak antara bagian bawah tulang kemaluan (os pubis) dengan tonjolan tulang belakang (promontorium). Jarak ini dinamakan konjugata vera. Dikatakan sempit Ringan: jika ukurannya 9-10 cm, Sempit sedang: 8-9 cm, sempit berat: 6-8 cm dan sangat sempit jika kurang dari 6 cm. Untuk panggul sempit ringan masih bisa dilakukan persalinan percobaan sedangkan mulai sempit sedang dan seterusnya dilakukan persalinan dengan operasi cesar. ANATOMI PANGGUL NORMAL Untuk berhasilnya suatu persalinan spontan, harus diperhatikan 3 faktor penting yaitu: 1. 2. 3. Jalan lahir Janin Kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu.(1,2)

Jalan lahir dibagi atas : 1. Bagian tulang yang terdiri dari tulang panggul dan persendiannya (artikulasio)

2.

Bagian lunak yang terdiri dari otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen.

Tulang-tulang panggul terdiri dari : Os cocsae, yang terdiri dari :

Os ilium Os iscium Os pubis sacrum

Os Os cocsigeus Bidang dan ukuran panggul

Karena panggul berbentuk khas, maka sukar untuk menetapkan masing-masing bidang pada lokasi yang tepat. Untuk memudahkannya, ditentukan 3 bidang khayal di dalam rongga panggul yaitu : 1) 2) 3) Pintu atas panggul Ruang tengah panggul Pintu bawah panggul

Secara fungsional, panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak diatas linea terminalis, disebut juga false pelvis. Pelvis minor (true pelvis) adalah bagian pelvis yang terletak dibawah linea terminalis, yang mempunyai peranan penting dalam obstetrik dan harus dapat dikenal dan dinilai sebaik-baiknya untuk dapat meramalkan dapat dan tidaknya bayi melewatinya.(1,2,3) Bidang atas saluran ini, normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan tetapi terdiri dari dua bidang disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). (1,2,3) Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas dibawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina ischiadica yang kadang-kadang menonjol kedalam ruang rongga panggul. (1,2,3)

PINTU ATAS PANGGUL Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium corpus vertebrae sacral 1, linea innominata (terminalis) dan pinggir atas simfisis (1,2,3) Panjang jarak dari pinggir atas simfisis pubis ke promontorium lebih kurang 11 cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 11,5 13 cm disebut diameter trasversal. Bila ditarik garis dari articulatio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata disebut diameter oblique, kurang lebih 13 cm. (1,2,3) Konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm. Konjugata obstretika jarak dari bagian tengah simfisis ke promontorium. PINTU BAWAH PANGGUL Pintu bawah panggul bukan merupakan bidang datar, tetapi tersusun atas dasar dua bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan ujung os sacrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung kebawah dan membentuk sudut (arcus pubis). Dalam keadaan normal, besarnya sudut ini 90o atau lebih sedikit. (1,2,3) Bila kurang sekali dari 90o maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal. Jarak antara kedua tubera ossis ischii adalah 10,5 cm. RUANG PANGGUL (PELVIC CAVITY) Ruang panggul diatas pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina ischiadika. Jarak antara kedua spina ini (distansia interspinarum) normalnya 10,5 cm. (1,2,3) PELVIMETRI RADIOLOGI Pelvimetri bertujuan untuk mengukur pelvis. Indikasi pemeriksaan harus dilakukan secara tepat terutama untuk kasus-kasus yang dengan pemeriksaan klinis diduga kuat adanya disproporsi antara kepala janin dan panggul ibu. Banyak cara yang dipakai untuk mengukur pelvis, semuanya bertujuan untuk mengukur garis-garis terpenting pelvis dan mengadakan koreksi untuk distorsi yang ditimbulkan oleh magnifikasi pada radiogram. Yang paling sederhana adalah cara cochler sussman yang dimodifikasi. Dengan ini dibuat 2 radiogram antero-posterior dan lateral pelvis yang penting diukur adalah konjugata vera,

panggul tengah dan panggul bawah. Perlu juga dinilai sakrum yang konkaf atau sakrum yang lurus karena dapat mempengaruhi jalannya persalinan. Turunnya kepala dinilai terhadap spina ischiadika. Pada proyeksi ini diukur diameter melintang pintu atas panggul, jarak antara spina ischiadika panggul tengah dan jarak antara kedua tuber ischiadikum panggul bawah. Selain ukuran ukuran panggul, perlu diketahui 4 bentuk dasar panggul, yaitu ginekoid, android, antrofoid dan platipheloid. Bentuk ginekoid menunjukan pintu atas panggul yang bundar. Bentuk antropoid diameter melintangnya lebih sempit daripada konjugata vera sebaliknya panggul plathipeloid bentuknya lonjong dengan aksis panjang dalam keadaan melintang. Akhirnya panggul android bentuknya seperti segitiga dan ukuran ukurannya agak sempit. Dalam praktek, konjugata vera dan diameter intertspinosum merupakan ukuran-ukuran yang terpenting, terutama konjugata vera, dalam menentukan suatu proses persalinan. DEFINISI Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1 2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet, midpelvis, outlet atau kombinasi dari ketiganya. (1,2,3,4,5) KLASIFIKASI Pembagian panggul sempit (1,2,3,4)

Kesempitan pintu atas panggul (pelvic outlet)

Pembagian tingkatan panggul sempit 1) 2) 3) 4) tingkat I : CV = 9 10 cm = borderline tingkat II : CV = 8 9 cm = relatif tingkat III : CV = 6 8 cm = ekstrim tingkat IV : CV = 6 cm = mutlak (absolut)

Pembagian menurut tindakan 1) 2) CV = 8 10 cm = partus percobaan CV = 6 8 cm = SC primer

3) 4)

CV = 6 cm = SC mutlak (absolut) Inlet dianggap sempit bila CV <10> Kesempitan mid pelvis

Terjadi bila diameter interspinorum 9 cm. Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan rontgen pelvinometri. Dengan pelvimetri klinik, hanya dapat dipikirkan kesempitan midpelvis kalau 1. 2. 3. 4. spina menonjol mid pelvis arrest side walls konvergen ada kesempitan outlet

Mid pelvic contraction dapat memberi kesulitan sewaktu partus sesudah kepala melewati pintu atas panggul. Adanya kesempitan ini sebetulnya merupakan kontraindikasi untuk forceps karena daun forceps akan menambah sempitnya ruangan.

Kesempitan outlet

adalah bila diameter tranversal dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm. Kesempitan outlet, meskipun tidak menghalangi lahirnya janin, namun dapat menyebabkan perineal ruptur yang hebat, karena arkus pubis sempit sehingga kepala janin terpaksa melalui ruangan belakang. KOMPLIKASI
1.

Saat persalinan (1,2,5) 1. Komplikasi panggul sempit pada persalinan tergantung pada kesempitan panggul. 2. 3. 4. persalinan akan berlangsung lama sering dijumpai ketuban pecah dini karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering tali pusat menumbung.

5. 6. 7. 8.

Maulage kepala berlangsung lama Sering terjadi insertia uterus sekunder Pada panggul sempit menyeluruh bahkan didapati insersia uteri primer Partus yang lama akan menyebabkan peregangan SBR dan bila berlarutlarut akan menyebabkan ruptur uteri.

9. 10.

Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intra partal Partus lama mengakibatkan penekanan yang lama pada jaringan lunak menyebabkan edema dan hematoma jalan lahir yang kelak akan menjadi nekrotik dan terjadilah fistula.

1.

Pada anak (1,2,3,5) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Infeksi intra partal Kematian janin intra partal Prolaps funikuli Perdarahan intrakranial Caput succedaneum dan cepalohematoma yang besar Robekan pada tentorium serebri dan perdarahan otak karena moulage yang hebat dan lama 7. Fraktur pada tulang kepala oleh tekanan yang hebat dari his dan oleh karena alat-alat yang dipakai.

PROGNOSIS
1.

Bahaya pada ibu ialah (1,2,3, 4) Partus berlangsung lama Terjadi ruptur uteri

1. 2.

3.

Terjadi fistula karena anak terlalu lama menekan pada jalan lahir, terjadi edema, nekrosis yang kemudian mengakibatkan vesiko vaginal, vesiko-cervical, atau rectovaginal fistel

4. 5.
1.

Infeksi intra partum Simfisiolisis Bahaya bagi anak ialah(1,2,3,4) Persalinan lama akan menyebabkan KJIP dan memberikan angka kematian janin yang tinggi.

1.

2.

Pada panggul sempit sering terjadi ketuban pecah dini dan kemudian infeksi intrapartum

3. 4.

Terjadi prolaps funikuli Dengan moulage memang terjadi pengecilan ukuran kepala. Pengecilan sampai 0,5 cm tidak merusak otak, pengecilan melebihi 0,5 cm akan berakibat buruk terhadap anak atau kematian.

PENANGANAN Sebenarnya panggul hanya merupaka salah satu faktor yang menentukan apakah anak dapat lahir spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang memegang peranan dalam prognosa persalinan. (1,2) Bila konjugata vera 11 cm, dapat dipastikan partus biasa, dan bila ada kesulitan persalinan, pasti tidak disebabkan oleh faktor panggul. Untuk CV kurang dari 8,5 cm dan anak cukup bulan tidak mungkin melewati panggul tersebut.(1,2, 1. CV 8,5 10 cm dilakukan partus percobaan yang kemungkinan berakhir dengan partus spontan atau dengan ekstraksi vakum, atau ditolong dengan secio caesaria sekunder atas indikasi obstetric lainnya 2. 3. CV = 6 -8,5 cm dilakukan SC primer CV = 6 cm dilakukan SC primer mutlak.

Disamping hal-hal tersebut diatas juga tergantung pada : (1,2,3,4,5)

1. 2. 3. 4. 5.

His atau tenaga yang mendorong anak. Besarnya janin, presentasi dan posisi janin Bentuk panggul Umur ibu dan anak berharga Penyakit ibu

DAFTAR PUSTAKA 1. Prawirohardjo S dkk, Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1986 : 102 115, 637-647 2.
3.

Mochtar R, Sinopsis Obstetri, Edisi Kedua, EGC, Jakarta, 1999: 75-82, 323-328 William Obstetrics, 21th ed, Mc Graw-Hill, Singapore, 2001 Current Obstetric and Ginecology Diagnosis and Treatment, 8 th ed, Appleton and Lange, Norwalk, 1994

4.

5.

Disproporsi Sefalo Pelvic, Buku Panduan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka, Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002: M-56

6.

Radiologi diagnostik, editor R. Sjahrial, K Sukanto, E Iwan, Balai Penerbit FKUI Cetakan ketujuh, 2001