PENYULIT KALA I DAN KALA II

DISTOSIA KELAINAN ALAT KANDUNGAN

@. Vulva
• Oedema vulva
– Dijumpai pada pre-eklamsia, malnutrisi, persalinan lama/
terlantar
• Stenosis vulva
– Dijumpai sbgi akibat perlukaan atau infeksi dengan jaringan
parut yang kaku
• Tumor vulva
– Dapat berupa abses bartolini, kista, kondilomatalata,
biasanya tidak terlalu besar sehingga tidak banyak
menghalangi persalinan
• Atresia vulva incomplit
– Biasanya kelainan kongenetal/karena mekanik misalnya
radang atau trauma
@Vagina
• Stenosis vagina kongenital
– Bila hal ini terjadi dapat menghalangi jalan
lahir, bila stenosis agak tinggi dan kaku
dianjurkan untuk melakukan seksio sesarea
• Tumor vagina
– Berupa kista gardner bila besar dapat
menghalagi persalinan
@. Servix
• Atresia
• Conglutinatio orificii externi
– Porsio mendatar dan menjadi tipis sekali tetapi
orificium externum tetap mengecil dengan pinggir
yang tipis, apabila ujung jari dimasukkan dalam
orifisium ini biasanya pembukaan akan membuka
dengan cepat sampai dengan lengkap
• Sikatriks
– Dapat terjadi karena jaringan parut atau karena
infeksi
• Serviks yang kaku
– Biasanya terjadi pd primi tua, sebagai akibat
infeksi atau bekas luka operasi
@. Uterus
• Retrofleksio uteri
– Retrofleksio uteri gravidi yang menetap
(incarserata), dapat menimbulkan abortus,
apabila terjadi pada kehamilan aterm maka
pada persalinan dapat mengakibatkan ruptura
uteri
• Prolapsus uteri
Biasanya prolapsus uteri incomplit membaik
setelah usia kehamilan 4 bulan karena :
– uterus keluar dari rongga panggul, akan
tetapi kadang portio tetap tampak di vulva dan
menjadi oedema sehingga dapat menyulitkan
persalinan.
 DISTOSIA KELAINAN JANIN
@. Janin Besar
• Kriteria janin besar adalah berat badan janin > 4000
gram
• Menurut kepustakaan barat janin besar baru akan
menyebabkan distosia apabila berat badan janin > 4500
gram.
• Penyebab anak besar antara lain :
– Diabetus gestasional
– Genetik
– Multiparitas
• Penyulit persalinan karena besarnya kepala maupun
besarnya bahu
• Regangan dinding rahim oleh anak yang terlalu besar
dapat mengakibatkan atonia uteri
Antisipasi
• Bila pada ANC TBJ > dari 4000 maka ibu
diperiksa terhadap kemungkinan adanya
penyakit diabetus melitus
• Bila panggul normal dan kesan jalan lahir
normal, biasanya diusahakan persalinan
pervaginam
• Pemeriksaan USG dapat membantu
diagnosa, penurunan kepala dapat terlihat
lebih jelas
Distosia bahu
• Merupakan penyulit yang berat, sering
diketahui saat kepala sudah lahir dan tali
pusat sudah terjepit antara panggul dan
badan anak.
• Angka kejadian pada bayi dengan BB >
2500 gr adalah 0,15%, sedangkan pada
bayidengan BB > 4000 gr adalah 1,7 %.
Etiologi
• Umumnya terjadi pada Makrosomia, yaitu suatu
keadaan yang ditandai oleh ukuran badan bayi
yang relatif lebih besar dari ukuran kepalanya
dan bukan semata-mata BB bayi yang > 4000
gr.
• Kemungkinan Makrosomia perlu dipikirkan
dalam kehamilan terdapat penyulit obesitas,
DM, atau kehamilan post term, atau bila dalam
persalinan terdapat pemanjangan kala II.
• Distosia bahu juga dapat terjadi pada bayi
Ancefalus yang disertai kehamilan serotinus.
Penduga dan pencegahan distosia bahu

• Eliot dkk, pada pemeriksaan USG didapatkan

diameter transtorakal pada bayi dari ibu yang
DM 1,4 cm lebih besar dari diameter
Biparietalle, bila selisih diameter thorak -–
diameter kepala > 1,6 cm dan atau selisih
diameter bahu – diameter kepala > 4,8 cm maka
akan terjadi distosia bahu.
• Mengingat prognosis bagi janin sangat buruk
bila terjadi distosia bahu, mereka menganjurkan
untuk melakukan seksio sesaria bila ditemukan
keadaan diatas.
Prognosis
• Bagi bayi :
– Angka morbiditas dan mortalitas pada anak
cukup tinggi (frakture humeri, klafikula,
sereb’es palsy serta kematian janin )
• Bagi ibu :
– Perdarahan pasca persalinan (karena atonia
uteri/robekan vagina/servix)
Pengelolaan :
• Pertolongan persalinan oleh dokter yang
telah berpengalaman dalam mengelola
distosia bahu
• Penolong harus didampingi seorang ahli
anasthesi
• Dokter anak harus hadir dan siap untuk
mengatasi gawat janin
• Upayakan mempersingkat jarak antara
lahirnya kepala dengan badan anak
Upaya melahirkan
bahu dapat
dilakukan dengan
cara :

• Penekanan didaerah
supra pubis oleh
pembantu penolong,
penolong
menggerakkan kepala
anak ke bawah kearah
sakrum ibu untuk
melepaskan bahu
depan yang tersangkut
dibawah simphisis

• Perasat MC Robert,
• Perasat WOOD, memutar bahu depan 180 0C, sehingga bahu
depan menjadi bahu belakang dan bahu belakang yang sudah
diputar kedepan akan lahir dibawah symphisis. Hal ini dapat
terjadi karena bahu belakang sudah turun lebih jauh dari bahu
depan
• Berusaha melahirkan bahu belakang, secara hati-hati
melahirkan lengan belakang dengan cara gerakkan lengan anak
dengan tangan dalam sedemikian rupa sehingga seolah-olah
lengan anak menyapu mukanya dan selanjutnya menyapu
dadanya, dilanjutkan dengan melahirkan lengan belakang.
Kemudian bahu diputar sehingga diameter biakromialis mengisi
diameter obliq dari pintu bawah panggul dan selanjutnya bahu
depan dilahirkan dibawah symphisis. Cara ini mengandung
resiko lengan atas yang dilahirkan lebih dahulu patah.
• Bila anak mati dilakukan kleidotomy
 Hydrocefalus
adalah terdapat kebanyakan cairan otak
didalam ventrikel otak sehingga kepala
membesar.
• Hidrocefalus sering disertai cacat bawaan
lain seperti spina bifida
• Hidrocefalus sering juga menimbulkan
distosia bahkan rupture uteri dan kelainan
letak karena kepala terlalu berar.
• Penyebab : Belum jelas, tetapi salah
satunya adalah toxoplasmosis
Diagnosis :
• Pada palpasi teraba ukuran kepala yang besar diatas
sympisis dan kepala tidak masuk PAP
• Pada pemeriksaan dalam bila tulang tengkorak tipis kadang-
kadang tulang tengkorak dapat ditekan kedalam yang
menimbulkan perasaan seperti waktu menekan bola pimpong
• Bunyi jantung anak terdengar pada tempat yang lebih tinggi
dari biasanya, kare badan anak lebih besar dan terdorong
keatas
• Bila pembukaan sudah cukup lebar dapat teraba fontanela
dan sutura yang lebat.
• Pada Foto RO tampak kepala yang besar dan tulang
tengkorak yang tipis
• Pada letak sungsang DX jauh lebih sulit, diketahui jika badan
anak telah lahir, dan kepala tidak dapat dilahirkan apalagi bila
disertai kelainan pada spina bifidae
• Pada USG tampak kepala yang besar dengan ukuran
diameter biparietale yang lebar
• Penilaian Foto RO tidak boleh berdasarkan besarnya
kepala saja, tetapi juga pada :
– Bentuk kepala pada hydrocefalus lebih bundar dan pada
tengkorak kepala normal agak lonjong
– Perbandingan antara bagian tengkorak dan bagian muka
pada hydrocefalus yang relatif lebih kecil
– Tebalnya tulang tengkorak memberikan bayangan yang
tipis pada hydrocefalus
Perlu diwaspadai terjadinya hydrocefalus :
• Kepal tetap tinggi walaupun panggul baik dan
his kuat dalam persalinan
• Kepala tetap dapat digoyangkan dan sutura
sangat lebar pada perabaan akhir kehamilan
primipara
• Tampak ada spina bifidae pada tubuh yang
sudah lahir pada letak sungsang
• Pada pemeriksaan USG tampak gambaran
ventriculo megali atau perubahan sudut
flexus coroidalis dll.
Komplikasi
• Ruptur uteri
Penatalaksanaan
• Pada anak hidup dilakukan pungsi dengan jarum
panjang dan besar, segera setelah pembukaan
cukup besar 3 – 4 cm (2 Jari) untuk memperkecil
volume kepala. Dengan fungsi tengkorak mengecil
dan selanjutnya persalinan berlangsung spontan
• Pada anak mati dilakukan perforasi. Namun setelah
anak lahir selalu dilakukan explorasi cavum uteri.
 Kembar Siam

adalah keadaan dimana terdapat perlekatan antara

dua janin pada kehamilan kembar.
Bentuk kembar siam :
• Janin yang satu dapat lebih besar dari yang lain,
janin yang satu sangat kecil dan tidak lengkap,
sehingga seperti parasit pada janin yang lain.
Bentuknya tidak simetris dan penyatuannya tidak
terjadi antara dua bagian yang sama (misalnya
antara kepala dengan dada)
• Janin dapat sama besarnya, penyatuan terjadi
secara longitudinal atau lateral (kraniopagus,
pigopagus, thorakopagus, omfalopagus, disefalus,
sinsefalus)
Diagnosis
• Sukar ditentukan saat antepartum
• Dugaan kehamilan kembar, anamnese adanya
keturunan kembar, gerakan anak lebih sering terasa,
ibu merasakan pembesaran perut tidak seperti
kehamilan biasanya, perasaan berat dan kadang
sesak nafas serta adanya oedema kaki pada
kehamilan lanjut.
• TFU lebih tinggi dari usia kehamilan , teraba lebih
dari satu bagian besar janin dan teraba dua bagian
berdampingan.
• Terdengan DJJ di dua tempat dengan frekwensi
berbeda dihitung pada saat yang bersamaan
• Foto Ro pada kehamilan kembar tampak penyatuan
janin, sebaiknya foto Ro dilakukan pada kehamilan 7
bulan atau lebih
• Pada USG kemahilan kembar dpt terdeteksi pd usia
kehamilan 6 – 7 bulan
• Persalinan macet, pada pemeriksaan dalam dapat
ditentukan oleh tangan penolong
Penyulit
• Persalinan macet biasanya terjadi pada kehamilan kembar
dengan penyatuan janin secara lateral.
• Sering disertai hydramnion, sehingga bayi sering dilahirkan
premature
• Lebih sering terjadi gestosis
• Sering disertai anemia karena kebutuhan janin lebih banyak
sehingga kebutuhan ibu kurang tercukupi.
• Regangan rahim yang berlebihan dapat mengakibatkan atonia
uteri
• Tindakan
• Bila terjadi persalinan macet dapat dilakukan
tindakan pervaginal dengan cara merusak tubuh
janin
• Seksio sesarea
 Gawat Janin

Gawat janin terjadi bila janin tidak menerima cukup oksigen,

sehingga mengalami hipoxia
Keadaan janin yang beresiko tinggi mengalami untuk mengalami
kegawatan adalah :
• Janin yang pertumbuhannya terhambat
• Janin dari ibu diabetes
• Janin preterm dan post term
• Janin dengan kelainan letak
• Janin dengan kelainan bawaan atau infeksi
Gawat janin dalam persalinan dapat terjadi bila :
• Persalinan lama/kasep
• Induksi persalinan dengan oksitocin
• APB , kehamilan/persalinan dengan infeksi
• Insufisiensi placenta
Penilaian klinik ;
• Djj irreguler dalam persalinan sangat bervariasi dan
dapat kembali dalam beberapa waktu. Bila keadaan
ini terjadi diluar his perlu diwaspadai adanyya
hipoksia
• Bradikardia yang terjadi diluar his, Djj < 120 / menit
• Takhikardia, Djj > 160 / menit dapat terjadi pada
keadaan demam pada ibu, obat-obatan (Tokolitik),
amnionitis
 DISTOSIA KELAINAN JALAN LAHIR

@ Kesempitan Pintu Atas Panggul

• Pintu atas panggul dianggap sempit bila
konjugata vera < 10 cm atau bila diameter
transversa < 12 cm.
Penyebab timbulnya kelainan panggul :
• Kelainan karena gangguan pertumbuhan
– Panggul sempit seluruhnya, semua ukuran
panggul < dari ukuran normal
– Panggul picak, ukuraan muka belakang sempit,
ukuran melintang biasa
– Panggul corong, PAP biasa, PBP sempit
– Panggul belah, Simphisis terbuka
• Kelainan karena penyakit tulang atau sendi-
sendi
– Panggul Rachitis
– Panggul osteomalasia
– Radang articulasi sakroiliaka
• Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang
– Kifosis didaerah tulang pinggang menyebabkan panggul
corong
– Skoliosis di daerah tulang punggung menyebabkan
panggul sembit miring
– Kelainan panggul karena kelainan anggota bawah
– Kolsitis
– Luksasi
– Atrofi
Pengaruh panggul sempit
Pada kehamilan :
– Dapat menimbuklan retrofleksia uteri gravidi
incarserata
– Karena kepala tidak turun, terutama pada
primigravida, TFU lebih tinggi dari biasanya dan
menimbulkan sesak nafas atau gangguan
peredaran darah
– Bila fundus menonjol kedepan dapat
mengakibatkan perut menggantung, keadaan ini
pada primigrafida merupakan salah satu tanda
adanya kesempitan panggul.
– Dapat terjadi kelainan letak
• Pada persalinan
– Persalinan lama/macet
– Karena gangguan pembukaan servix, ini dapat
terjadi karena ketuban pecah dini dan kepala
tidak dapat menekan servix karena kepala
tertahan pada PAP
– Banyaknya waktu yang digunakan untuk moulage
kepala anak
– Sering terjadi kelain presentasi atau posisi
– Ruptura uteri iminentkarena tekanan his yang
kuat
– Infeksi intrapartum
– Terjadi fistel, tekanan yang lama pada jaringan dapat
menimbulkan iskemia yang menyebabkan nekrosis.
Nekrosis ini menimbulkan vistula vesikovaginalis atau
vistula rektovaginalis, vistula vesikovaginalis lebih
sering terjadi karena kandung kencing tertekan antara
kepala anak dan simpisis, sedangkan rektum jarang
tertekan dengan hebat karena adanya lengkungan
rongga sakrum.
– Ruptura simphisis (Simfiolisis) dapat terjadi bahkan
kadang-kadang terjadi ruptura artikulasi sakroiliaka,
gejala simfiolisis adalah pasien mengeluh nyeri daerah
simphisis dan tidak dapat mengangkat tungkainya.
– Paresis kaki dapat terjadi karena tekanan kepala pada
urat-urat saraf dalam rongga panggul, yang sering
terjadi adalah kelumpuhan saraf peroneus
• Pengaruh pada anak
– Kematian perinatal meningkat pada partus lama
– Prolaps funikuli dapat menimbulkan kematian janin
– Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak
• Keadaan panggul sempit harus diwaspadai pada
keadaan :
– Pada primipara usia kehamilan 36 minggu belum masuk
PAP
– Perut menggantung pada primipara
– Riwayat persalinan macet pada multipara
– Ada kelainan letak pada kehamilan timester III
– Kelainan bentuk badan ibu
– Tanda osborn positif
Penanganan
• Bila CV < 8,5 cm dilakukan seksio sesaria primer
(Panggul sempit absolut)
• Bila CV antara 8,5 cm – 10 cm (Panggul sempit
Relatif) hasil persalinan tergantung dari faktor :
– Riwayat persalinan yang lalu
– Besarnya presentasi dan posisi anak
– Pecahnya ketuban sebelum waktunya
– His
– Lancarnya pembukaan
– Adanya infeksi intrapartum
– Bentuk panggul dan derajat kesempitannya
• Pada keadaan yang demikian dilakukan persalinan
percobaan
 Persalinan Percobaan

• Adalah percobaan untuk melakukan persalinan pervaginam

pada wanita dengan panggul yang relatif sempit.
• Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang
kepala.
• Dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita
mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat
berlangsuna pervaginam atau setelah anak lahir pervaginam
• Dikatakan berhasil jika anak lahir pervaginam secara spontan
atau dibantu dengan ekstraksi dan anak serta ibu dalam
keadaan baik.
• Persalinan harus dihentikan bila :
– Pembukaan tidak ada kemajuan
– Keadaan ibu dan anak memburuk
– Ada lingkaran retraksi yang pathologis
– Setelah pembukaan lengkap, ketuban pecah
dilakukan pimpinan persalinan selama 1 jam
kepala dengan diameter terbesar tidak mau
melewati PAP
– Ekstraksi gagal
 Kesempitan Bidang Tengah Panggul

• Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah

simphisis dan spina os ichii dan memotong sakrum kira-kira
pada pertemuan ruas sakral ke 4 dan 5.
• Ukuran terpenting dari bidang tengah panggul adalah :
• Diameter transversa (10,5 cm)
• Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simphisis ke
pertemuan ruas sakral ke 4 dan 5 (11,5 cm)
• Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis kedua
spina ke pertemuan sakral ke 4 dan ke 5 (5 cm)