LAPORAN KASUS

RHINITIS VASOMOTOR

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R No. Rekam Medis : 389641 Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 36 tahun Status Marital : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Krajan 3/6, Pesanggrahan, Banyuwangi Tanggal Pemeriksaan: 08 Januari 2013

Pilek 1 tahun

Pasien datang dengan keluhan pilek dan hidung buntu sejak 1 tahun yang lalu. Hidung buntu bergantian. Ingus keluar dipagi hari, bersin-bersin jarang tapi meningkat dipagi hari. Pilek dipicu oleh udara dingin dan debu. Tidak nyeri telan. Tidak demam, tidak batuk.

Selama ini pasien tidak pernah memeriksakan keluhannya ke dokter.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yg mengalami keluhan seperti yg dialami penderita.

(-)

RIWAYAT ALERGI

Alergi dingin

Status Generalis Kesadaran Keadaan Umum Vital Sign

: Komposmentis : Baik : TD = 120/80 mmHg N = 75 x/mnt RR = 20 x/mnt Tax = 36,5 0C

Kepala/Leher ;

a/i/c/d : -/-/-/Tidak ada pembesaran KGB

Telinga
AD
CAE : Hiperemi Sekret Edema Serumen Membran Timpani : Warna Reflek cahaya Retraksi Bulging Perforasi + Putih seperti mutiara + -

AS
+ Putih seperti mutiara + -

Palpasi/Perkusi

AD Tragus pain Retroauricular pain -

AS -

Hidung
Inspeksi : Deformitas Septum deviasi Konka Meatus

::: hiperemi +/+ , oedem +/+ : sekret -/- , polip -/-

Mukosa : Cavum nasi Septum Konka

: merah muda, hiperemi (-), oedem (-) : merah muda, hiperemi (-), oedem (-) : merah muda, hiperemi (-), oedem (+) ::-

Palpasi : Krepitasi Nyeri tekan daerah sinus

Inspeksi : Mukosa faring Uvula Arcus faring Tonsil

: hiperemi (-), oedema (-), granulasi (-) : ditengah, deviasi (-) : hiperemi (+), oedema -/: ukuran T2-T2, kripte melebar -/-, permukaan tidak rata +/+, detritus -/-

Pasien Ny. I umur 36tahun datang dengan keluhan pilek dan hidung buntu 1 tahun. Hidung buntu bergantian. Ingus keluar dipagi hari, sedikit bersin. Alergi dingin. Pemeriksaan fisik: - Tenggorokan didapatkan tonsil T2-T2, permukaan tidak rata (+). - Hidung konka udema. - Telinga dalam batas normal.

Rhinitis Vasomotor + Tonsilitis Kronis Rhinitis Alergi + Tonsilitis Kronis

Diagnosa Kerja

Rhinitis Vasomotor + Tonsilitis Kronis

Terapi Medikamentosa : Imunos 1 d.d.1 Loratadin 10 mg 2 d.d.1 Terapi Konservatif: Menghindari faktor penyebab Meningkatkan daya tahan tubuh Olahraga

Ad Vitam Ad Fungsional

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam