Neuritis Optik

Narasumber: Dr. Andi A.Victor, SpM(K) Presentan: Utami Noor Syabaniyah Dian Amalia

Departemen Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta, Oktober 2007

Pendahuluan Neuritis optik merupakan keadaan inflamasi, demielinisasi yang menyebabkan kehilangan penglihatan secara akut dan biasanya melibatkan satu mata (monokular). Neuritis optik tidak berdiri sendiri, namun disebabkan oleh berbagai macam penyakit/keadaan. Salah satunya adalah multipel sklerosis (MS), suatu penyakit demielinasasi sistem saraf pusat. Neuritis optik seringkali dihubungkan dengan penyakit ini. Neuritis optik menjadi manifestasi klinik pada 15-20% pasien multiple sklerosis dan terjadi pada 50% perjalanan penyakit multipel sklerosis. Kehilangan penglihatan dan adanya defek pupil aferen relatif merupakan gambaran umum dari neuritis optik. Diskus optik terlihat hiperemis dan membengkak. Terdapat subtipe dari neuritis optik, yaitu neuritis retrobulbar dan papilitis. Keadaan tersebut menggambarkan adanya inflamasi pada saraf optik. Pada makalah ini khusus akan dibahas mengenai neuritis optik dan beberapa penyebab neuritis optik yang kini prevalensinya mulai meningkat.

Neuritis Optik Definisi Neuritis optik adalah penyakit inflamasi akut atau subakut atau suatu proses demielinisasi yang mempengaruhi saraf optik.1 Klasifikasi Klasifikasi OftalmologisError: Reference source not found a. Neuritis retrobulbar. Memiliki gambaran diskus optik yang normal pada awal penyakit karena proses patologis tidak mengikutsertakan papil optik. Merupakan tipe tersering pada orang dewasa dan sering berkaitan dengan multipel sklerosis (MS). b. Papilitis, proses patologis mengenai kepala saraf optik. Ditandai dengan hiperemia dan edema pada diskus yang berkaitan dengan perdarahan berbentuk api (flame-shaped) didaerah peripapil. Merupakan tipe tersering pada anak-anak. c. Neuroretinitis. Ditandai dengan papilitis dengan gambaran macular star terdiri dari hard exudates. Lesi makula semakin jelas terlihat dalam beberapa hari-minggu dan bertambah jelas bila edema pada diskus optik telah mereda. Neuroretinitis merupakan tipe terjarang dan sering berkaitan dengan infeksi virus dan penyakit cat-scratch fever. Klasifikasi EtiologisError: Reference source not found a. Demielinisasi, merupakan penyebab tersering. b. Parainfeksi, terjadi setelah infeksi virus atau imunisasi. c. Infeksi, dapat berhubungan dengan sinus, atau berhubungan dengan cat-scratch fever, sifilis, penyakit Lyme, dan gondongan.

EPIDEMIOLOGI Neuritis optika demielinisasi akut banyak terdapat pada wanita dan umumnya pada usia 20-40 tahun.2 Insidens neuritis optik tertinggi pada populasi yang tinggal di dataran tinggi, seperti Amerika Utara dan Eropa bagian barat, dan terendah pada daerah ekuator.Error: Reference source not found PATOFISIOLOGI Dasar patologi penyebab neuritis optik paling sering adalah inflamasi demielinisasi dari saraf optik. Patologi yang terjadi sama dengan yang terjadi pada multipel sklerosis (MS) akut, yaitu adanya plak di otak dengan perivascular cuffing, edema pada selubung saraf yang bermielin, dan pemecahan mielin. Inflamasi pada endotel pembuluh darah retina dapat mendahului demielinisasi dan terkadang terlihat sebagai retinal vein sheathing. Kehilangan mielin melebihi hilangnya akson.Error: Reference source not found Dipercaya bahwa demielinisasi yang terjadi pada neuritis optik diperantarai oleh imun, tetapi mekanisme spesifik dan antigen targetnya belum diketahui. Aktivasi sistemik sel T diidentifikasi pada awal gejala dan mendahului perubahan yang terjadi didalama cairan serebrosipnal. Perubahan sistemik kembali menjadi normal mendahului perubahan sentral (dalam 2-4 minggu). Aktivasi sel T menyebabkan pelepasan sitokin dan agen-agen inflamasi yang lain. Aktivasi sel B melawan protein dasar mielin tidak terlihat di darah perifer namun dapat terlihat di cairan serebrospinal pasien dengan neuritis optik. Neuritis optik juga berkaitan dengan kerentanan genetik, sama seperti MS. Terdapat ekspresi tipe HLA tertentu diantara pasien neuritis optik. Error: Reference source not found Gambaran Klinis 4

Gambaran akut Gejala neuritis optik biasanya monokular. Pada 10% kasus, gejala terjadi dikedua mata,baik secara simultan ataupun berurutan. Neuritis optik bilateral terjadi lebih sering pada anak lebih muda dari usia 12-15 tahun dan berasal dari Asia dan Afrika selatan. Karena jarang terjadi, pasien dengan gejala neuritis optik bilateral, harus dicurigai penyebab lain dari neuritis optik. Namun, gejala subklinik defisit visual dalam ketajaman penglihatan, sensitivitas kontras, penglihatan warna, dan lapang pandang pada mata kontralateral dapat dicetuskan dengan uji penglihatan secara mendalam pada pasien dengan penyakit monokular. Error: Reference source not found Gambaran klinis neuritis optik secara sistematis dipaparkan dalam Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) yang melibatkan 457 pasien yang berusia 18-46 tahun dengan neuritis optik akut unilateral. Dari penelitian tersebut, dua gejala paling sering adalah hilangnya penglihatan dan nyeri pada mata yang semakin memberat bila bola mata digerakkan. Hilang penglihatan terjadi dalam periode jam-hari, mencapai puncak dalam 1-2 minggu. Apabila hilangnya penglihatan terus berlangsung lebih dari periode ini, maka perlu dipikirkan diagnosis lain. Error: Reference source not found Tanda dan gejala lainnya yaitu: o Defek pupil aferen (afferent pupillary defect) selalu terjadi pada neuritis optik bila mata yang lain tidak ikut terlibat. Adanya defek pupil aferen ini ditunjukkan dengan pemeriksaan swinging light test (Marcus-Gunn pupil). o Defek lapang pandang pada neuritis optik ditandai dengan skotoma sentral o Papilitis dengan hiperemia dan edema diskus optik sehingga membuat batas diskus tidak jelas. Papilitis banyak terdapat pada usia < 14 tahun dan populasi asia tenggara.

o Enam puluh persen pasien memiliki neuritis retrobulbar dengan pemeriksaan funduskopi yang normal. o Perdarahan peripapil,jarang pada neuritis optik tetapi sering menyertai papilitis karena neuropati optik iskemik anterior. o Fotopsia sering dicetuskan oleh pergerakan bola mata o Buta warna pada mata yang terkena, terjadi pada 88% pasien yang ikut terlibat dalam penelitian ONTT. Error: Reference source not found Tanda lain adanya inflamasi pada mata yang terdeteksi pada pemeriksaan funduskopi atau slit lamp, yaitu: perivenous sheathing, periflebitis retina (risiko tinggi terkena MS), uveitis, sel di bilik mata depan, atau pars planitis menandakan adanya infeksi atau penyakit autoimun yang lain. Error: Reference source not found Gambaran Kronik Walaupun telah terjadi penyembuhan secara klinis, tanda neuritis optik masih dapat tersisa. Tanda kronik dari neuritis optik yaitu: o Kehilangan penglihatan secara persisten. Kebanyakan pasien neuritis optik mengalami perbaikan penglihatan dalam 1 tahun. o Defek pupil aferen relatif tetap bertahan pada 25% pasien dua tahun setelah gejala awal. o Desaturasi warna, terutama warna merah. Pasien dengan desaturasi warna merah akan melihat warna merah sebagai pink, atau orange bila melihat dengan mata yang terkena. o Fenomena Uhthoff yaitu terjadinya eksaserbasi temporer dari gangguan penglihatan yang timbul dengan peningkatan suhu tubuh. Olahraga dan mandi dengan air panas merupakan pencetus klasik. o Diskus optik terlihat mengecil dan pucat, terutama didaerah temporal. Pucatnya diskus meluas sampai batas diskus ke serat retina peripapil. Error: Reference source not found

Diagnosis Anamnesis 1. Pasien mengeluh adanya pandangan berkabut atau visus yang kabur, kesulitan membaca, adanya bintik buta, perbedaan subjektif pada terangnya cahaya, persepsi warna yang terganggu, hilangnya persepsi dalam atau kaburnya visus untuk sementara. 3 Pada anak, biasanya gejala penurunan ketajaman penglihatan mendadak mengenai kedua mata. Sedangkan pada orang dewasa, neuritis optik seringkali unilateral.4 2. Terdapat riwayat demam atau imunisasi sebelumnya pada anak akan mendukung diagnosis. Pada orang dewasa, terdapat faktor risiko sklerosis multipel yang lebih besar. 3. Rasa sakit pada mata, terutama ketika mata bergerak.Error: Reference source not found5 Pemeriksaan Fisis 1. Pemeriksaan visus. Hilangnya visus dapat ringan ( 20 / 30), sedang ( 20 / 60), maupun berat ( 20 / 70).Error: Reference source not found 2. Pemeriksaan lapang pandang. Tipe-tipe gangguan lapang pandang dapat berupa: skotoma sentrosecal, kerusakan gelendong saraf parasentral, kerusakan gelendong saraf yang meluas ke perifer, kerusakan gelendong saraf yang melibatkan fiksasi dan perifer saja. Setelah 7 bulan, 51 % kasus memiliki lapangan pandang yang normal.Error: Reference source not found 3. Refleks pupil. Defek aferen pupil terlihat dengan refleks cahaya langsung yang menurun atau hilang.Error: Reference source not found 4. Penglihatan warna.Error: Reference source not found Pemeriksaan Penunjang 1. Funduskopi 7

Terdapat beberapa stadium perubahan pada neuritis optik disertai kelainan pada bilik mata belakang, yaitu: a. Perubahan awal Papilitis dapat ditemukan dalam 38 % kasus. Diskus optikus normal dalam 44% kasus. Pucatnya bagian temporal menunjukkan adanya lesi optik neuritis yang berat pada mata yang sama, hal ini dijumpai pada 18% dari pasien yang menjalani pemeriksaan. Papilitis tahap awal di karakteristikkan dengan adanya batas diskus yang mengabur dan sedikit hiperemis.Error: Reference source not found b. Papilitis yang mencapai perkembangan yang lengkap Adanya papiledema pada opthalmoskopi tidak memungkinkan untuk menyatakan hal ini, ditandai dengan adanya pembengkakan, hilangnya fisiologis cup, hiperemis dan perdarahan yang terpisah. Pembungkus vena biasanya jarang terlihat. Pemeriksaan dengan slit lamp untuk melihat adanya sel pada vitreous adalah hal yang sangat penting.Error: Reference source not found c. Perubahan lanjut Pada neuritis optik retrobulbar, diskus yang normal dapat dijumpai selama 4-6 minggu, saat dimana pucat dijumpai. Papilitis yang berlanjut kadang-kadang didapati gambaran optik atropi sekunder. Pada keadaan ini batas diskus dapat mengabur, mungkin terdapat jaringan glial pada diskus, dan pucatnya diskus bagian stadium akhir optik neuritis. Pada stadium ini, serabut saraf atropi dapat diamati pada retina dengan perangkat lampu hijau merah.Error: Reference source not found

Gambar 1. Edema nervus optikus pada neuritis optikError: Reference source not found 2. MRI (magnetic resonance imaging) MRI diperlukan untuk melihat nervus optikus dan korteks serebri. Hal ini dilakukan terutama pada kasus-kasus yang diduga terdapat sklerosis multipel.Error: Reference source not found 3. Pungsi lumbal dan pemeriksaan darah Dilakukan untuk melihat adanya proses infeksi atau inflamasi. 4. Slit lamp

Diagnosis Banding Diagnosis banding neuritis optik adalah iskemik otak neuropati , edema papil akut, hipertensi berat, dan toksik neuropati. 6 Berikut ini perbandingan gejala dan tanda pada neuritis optik dan neuropati optik :

Tabel 1. Diagnosis banding neuritis optikError: Reference source not found Tatalaksana Neuritis optik pada anak kebanyakan mengalami pemulihan ketajaman penglihatan dengan sendirinya. Biasanya pemulihan berlangsung secara spontan sehingga tidak diperlukan pengobatan secara khusus. Pemulihan dimulai selama beberapa minggu dan berlanjut hingga beberapa bulan. Steroid intravena dapat mempercepat pemulihan visus namun tidak memperbaiki hasil akhir yang diperoleh. Sayangnya, pada beberapa persen anak visus tidak kembali normal.Error: Reference source not found Sedangkan pada orang dewasa, The Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) menyatakan bahwa pasien yang diobati dengan steroid

10

oral memiliki risiko rekurensi yang lebih besar dalam 6 bulan pengamatan. Sehingga steroid oral tidak direkomendasikan. Pada pasien yang diobati dengan steroid intravena (yaitu dengan metilprednisolon 4 x 250 mg selama 3 hari dan dilanjutkan dengan prednison oral selama 14 hari) terdapat pemulihan visus sedikit lebih cepat, walaupun hasil akhir visus yang diperoleh tidak lebih baik dari yang tidak diobati. Sehingga steroid intravena direkomendasikan untuk pasien neuritis optik yang berat di kedua mata dan pasien yang memiliki risiko tinggi mendapatkan episode kedua dalam 3 tahun. Penelitian terakhir menyatakan bahwa risiko mendapatkan serangan berulang dapat diturunkan dengan memberikan pengobatan lain setelah pemberian steroid intravena pada pasien berisiko tinggi. Pemeriksaan dengan MRI penting untuk memperkirakan rekurensi atau perburukan penyakit.7 Prognosis Rasa sakit akan hilang dalam beberapa hari. Pemulihan ketajaman penglihatan kehilangan terjadi pada 92% yang pasien. progresif. Jarang yang mengalami demikian, penglihatan Meskipun

penglihatan tidak dapat sepenuhnya kembali normal. Pada pasien ini, meraka akan tetap melihat dengan buram, gelap, suram, atau penglihatan yang terganggu. Seringkali penglihatan warna akan berubah atau menjadi lebih suram.Error: Reference source not found Multipel Sklerosis (MS) Multipel sklerosis merupakan kelainan demielinisasi dari sistem saraf pusat yang bersifat kronik berulang. Penyebabnya tidak diketahui. Beberapa pasien mengalami bentuk penyakit yang progresif, dengan periode relaps dan remisi. Lesi biasanya timbul pada saat yang berlainan dan di lokasi yang tidak berhubungan di SSP . Onsetnya terjadi pada dewasa muda, jarang sekali dimulai sebelum usia 15 11

tahun atau setelah usia 55 tahun. Penyakit ini cenderung melibatkan saraf optik dan kiasma optik, batang otak, pedunkuli serebeli, dan medula spinalis. Penyakit ini jarang mengenai sistem saraf tepi.8 Tanda dan Gejala o Neuritis optik dapat menjadi manifestasi pertama. Terjadi episode rekuren dan mata yang lain biasanya ikut terkena. o Lesi medula spinalismenyebabkan kelemahan, kekakuan, dan gangguan fungsi seksual dan sfingter. Lesi yang lama menyebabkan spasme otot. Gangguan sensorik yang terjadi memiliki distribusi seperti memakai celana panjang. o Lesi batang otak-menyebabkan diplopia, nistagmus, ataksia, disartria, dan disfagia. o Lesi hemisfermenyebabkan hemiparesis, hemianopia, dan disfasia. Gambaran lain yaitu penurunan intelektual, depresi, euforia, dan dimensia. o Fenomena transientermasuk tanda Lhermitte (sensasi elektrik yang terjadi pada fleksi leher), sindrom transient disartria disekuilibriumdiplopia dan spasme tonik. Terjadinya neuralgia trigeminal pada dewasa lain muda adalah harus dicurigai adanya demielinisasi. Tanda fenomena Uhthoff.Error:

Reference source not found Pemeriksaan Penunjang o Pada pemeriksaan cairan serebrospinal (pungsi lumbal) dapat ditemukanError: Reference source not found,Error: Reference source not found: o peningkatan konsentrasi protein o konsentrasi gamma globulin yang tinggi (kadar IgG > 15% dari protein total) o pita oligoklonal, pada elektroforesa protein

12

o limfositosis, leukositosis o Pada pemeriksaan patologi sel otak ditemukan banyak area demielinisasi diselubung saraf.Error: Reference source not found,Error: Reference source not found o Visual evoked response (VER) untuk mengkonfirmasi keterlibatan jalur visual. VER pada pasien ini menunjukkan penurunan amplitudo dengan peningkatan latensi yang jelas. Namun, pemeriksaan VER setelah serangan akut memperlihatkan amplitudo yang normal, dengan peningkatan latensi yang menetap.Error: Reference source not found,Error: Reference source not found o MRI, memperlihatkan gambaran plak periventrikular dan korpus kalosum yang khas.Error: Reference source not found,Error:
source not found Reference

Tatalaksana Terapi dengan steroid, terutama metilprednisolon intravena berguna dalam mempercepat penyembuhan dari relaps yang terjadi namun tidak mempengaruhi disabilitas akhir ataupun kecepatan relaps selanjutnya. Dosis metilprednisolon yang digunakan adalah 1 g/hari iv selama 3 hari diikuti dengan prednison oral (1 mg/kg/hari) selama 11 hari. Interferon beta dan glatiramer asetat (copolymer 1) mengurangi kecepatan relaps, dan mengurangi keparahan apabila terjadi relaps, namun efeknya pada disabilitas jangka panjang masih dalam penelitian. Steroid dan copolymer 1 menurunkan progresivitas kelainan MRI pada otak.Error: Reference source not found,Error: Reference source not found Neuritis optik demielinatif idiopatik ( idiopathic demyelinative optic neuritis) Merupakan neuritis optik yang terjadi pada dekade ketiga atau keempat kehidupan dengan onset lebih besar pada wanita

13

dibandingkan pria (3:1). Pada 13 85% kasus terkait dengan multipel sklerosis.Error: Reference source not found,Error: Reference source not found Gambaran klinis Kehilangan visus subakut.Error: Reference source not found Biasanya terjadi lebih dari 2 7 hari dengan rata-rata visus lebih dari 20/40 pada sepertiga kasus pada serangan pertama dan beberapa visusnya lebih buruk dari 20/200.Error: Reference source not found Penglihatan warna dan ketajaman kontras terganggu.Error: Reference source not found Lebih dari 90% kasus mengalami nyeri pada bagian mata dan 50% pasien menyatakan nyeri tersebut dibangkitkan dengan pergerakan bola mata.Error: Reference source not found Skotoma sentral pada perimetri manual sering ditemukan.Error: Reference source not found Biasanya berbentuk sirkular dan dapat meluas hingga defek altitudional.Error: Reference source not found Pada skotoma yang meluas hingga perifer harus dicurigai sebagai lesi kompresif.Error: Reference source not found Refleks cahaya pupil menurun. Apabila terjadi asimetris, relative afferent pupillary defect (RAPD) dapat ditemukan.Error: Reference source not found Papilitis terjadi pada 35% kasus dengan hiperemia diskus optikus dan distensi vena besar.Error: Reference source not found Margin diskus optikus yang buram dan pembesaran.Error: Reference source not found Diagnosis dan diagnosis banding Pada kasus yang khas, penegakan diagnosis neuritis optik demielinatif idiopatik cukup dengan data klinis tanpa perlu dilakukan pemeriksaan tambahan. Jika terdapat gambaran yang tidak khas, seperti kegagalan pemulihan penglihatan setelah 6 bulan dari munculnya onset, 14

diagnosis

neuropati

optik

harus

dipikirkan

sehingga

diperlukan

pemeriksaan MRI (magnetic resonance imaging) atau CT scan. Penyakit lain yang masih mungkin adalah neuropati optik iskemik anterior, neuropati optik autoimun, ambliopia toksik, penyakit neuropati optik herediter Leber, dan defisiensi vitamin B 12.Error: Reference source not found Pada papilitis, perlu dipikirkan juga diagnosis banding papiledema. Pada papiledema akan dijumpai pembesaran papil nervus optikus, biasanya terjadi bilateral, visus hampir normal, refleks cahaya pupil normal, terkait dengan peningkatan tekanan intrakranial, dan lapang pandang yang utuh kecuali terdapat perluasan titik buta.Error: Reference source not found Pada episode akut neuritis optik, MRI menunjukkan adanya peningkatan gadolinium, peningkatan sekuens sinyal STIR ( short tau inversion recovery), dan terkadang pembengkakan pada nervus yang terkena. Gambaran MRI serebri menunjukkan lesi yang konsisten dengan demielinisasi pada 25% pasien neuritis optik yang terisolasi. Respon visual-evoked pada mata yang sakit menunjukkan amplitudo menurun atau peningkatan letensi selama episode akut neuritis optik. Pemeriksaan visual evoked ini diperlukan untuk membedakan neuritis retrobulbar dengan makulopati subklinis.Error: Reference source not found Neuritis optik tipe yang lain Neuritis optik parainfeksius Neuritis optik parainfeksius terjadi setelah infeksi viral seperti campak, mumps, cacar air, difteria, dan demam glandular. Dapat pula bermanifestasi sebagai kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI). Jenis neuritis optik ini lebih sering mengenai anak-anak daripada dewasa.Error: Reference source not found

15

Neuritis optik parainfeksius biasanya terjadi 1 3 minggu setelah infeksi viral dengan kehilangan visus mendadak pada kedua mata. Biasanya ditemukan gejala neurologis yang lain seperti sakit kepala, kejang, atau ataksia (meningoensefalitis). ,Error: Reference
source not found

Pada pemeriksaan oftalmoskop ditemukan papilitis bilateral, namun dapat juga ditemukan neuroretinitis atau bahkan diskus optikus yang normal. Biasanya, jenis neuritis ini akan sembuh sendiri dengan visus kembali normal.Error: Reference source not found

Neuritis optik infeksius Neuritis optik sinusitis: serangan unilateral terjadi berulang yang disertai dengan sakit kepala hebat dan sinusitis etmoidalis akut.Error: Reference source not found Demam cat-scratch: infeksi sistemik swasirna dengan limfadenopati regional yang didahului oleh cakaran kucing, penyebannya Bartonella henselae, terjadi neuroretinitis unilateral maupun bilateral, efektif dengan antibiotik rifampicin dan siprofloksasin, pemulihan visus terjadi 14 minggu setelah terapi dimulai.,Error: Reference source not found Sifilis: penyebab papilitis akut atau neuroretinitis pada stadium pertama dan kedua, dapat unilateral maupun bilateral, disertai vitritis ringan.Error: Reference source not found Penyakit Lyme: infeksi spirochaeta penyebab neuroretinitis, dapat pula menyebabkan neuritis akut retrobulbar pada beberapa kasus, terapi dengan seftriakson intravena 2 g per hari selama 14 hari.Error: Reference source not found Meningitis kriptokokus: pada pasien dengan AIDS dapat disertai keterlibatan nervus optikus dan kehilangan visus bilateral secara akut.Error: Reference source not found 16

Herpes zoster oftalmikus: terjadi neuritis optik karena vaskulitis maupun invasi neuron secara langsung, prognosis buruk meskipun dengan terapi antivirus dan steroid.

Neuromielitis optika (penyakit Devics): jarang, neuritis optik bilateral dan mielitis tranversa, pada beberapa kasus merupakan bentuk akut dan berat dari multipel sklerosis, 50% pasien meninggal dalam dekade pertama karena paraplegia, prognosis lebih baik pada pasien dengan multipel sklerosis.

17

Daftar Pustaka

18

Kanski JJ. Clinical opthalmology. Third edition. Oxford : Butterworth-Heinemann Ltd, 1994. h.59093 Osborne B, Balcer LJ. Optic neuritis: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis. Disitasi pada tangal 29 September 2007. Dapat diperoleh dari URL: http://www.uptodate.com/opticneuritis Siregar NH. Papilitis. Disitasi pada tanggal 4 Oktober 2007. Dapat diperoleh dari URL: http://library.usu.ac.id/download/fk/pnymata-nurchaliza1.pdf American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Optic neuritis. Disitasi pada tanggal 4 Oktober 2007. Dapat diperoleh dari URL: http://www. aapos.org/displaycommon.cfm?an=1&subarticlenbr=88 North American Neuro-Ophthalmology Society. Optic neuritis. Disitasi pada tanggal 4 Oktober 2007. Dapat diperoleh dari URL: http://www.nanosweb.org/patient_info/ brochures/OpticNeuritis.asp# Ilyas S. Ilmu penyakit mata. Edisi 3. Jakarta:Balai Penerbit FKUI, 2004. h. 18687 Graham K. Joseph R. A review of optic neuritis on digital journal of ophthalmology 2002. Disitasi pada tanggal 4 Oktober 2007. Dapat diperoleh dari URL: http://www.djo.harvard.edu/site.php?url=/physicians/oa/390 Vaughan D, Riordan EP. Optic neuritis. In: Vaughan D, Asbury T, Riordan-Eva P, editor. General ophtalmology. 15th edition. USA: Appleton and Lange; 1999. h.26673