LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama NIP / Nomor Idenitas Pangkat / Golongan Ruang Jabatan /Pekerjaan

Satuan Organisasi Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa 9. Alamat

: Munawwarah, S. Ag : 19780918 201101 2 004 : Penata Muda (III/a) : Pengelola Pelayanan Nikah dan Rujuk pada KUA Kec. Lueng Bata Kota Banda Aceh : KUA Kec. Lueng Bata : Banda Aceh, 18 September 1978 : Perempuan : Islam : Jl. K. Umar Dsn. Beringin Ds. Cot Mesjid Kec. Lueng Bata Banda Aceh

II.

SUSUNAN KELUARGA A. ISTERI / SUAMI : TANDA TANGAN ISTERI/ SUAMI 6

NO 1 1

NAMA 2 BUKHARI

TANGGAL LAHIR 3 15-12-1977

TANGGAL PERKAWINAN 4 04-05-2002

ALAMAT 5 Jl. K. Umar Dsn. Beringin Ds. Cot Mesjid Kec. Lueng Bata Banda Aceh

KETERANGAN 7

B. ANAK NO 1 1 2 3 NAMA 2 M. KAUTSAR M. FARHAN RAMADHANA SYIFA RAMADHANI JENIS KELAMIN 3 LAKI-LAKI LAKI-LAKI PEREMPUAN TANGGAL LAHIR 4 10-04-2003 26-10-2005 O3-08-2012 NAMA IBU/AYAH 5 BUKHARI BUKHARI BUKHARI KETERANGAN 6

Hormat saya,

Munawwarah, S. Ag NIP.19780918 201101 2 004