Bab I PENDAHULUAN

Sekarang ini banyak jenis jenis operasi yang bisa dilakukan dengan anestesi locgkanal dengan berbagai pertimbangan yang lebih menguntungkan .Anestesi Regional atau anestesi lokal merupakan Penggunaan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversible) fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya dan dalam keadaan penderita tetap sadar. Anestesi local dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan dengan fungsi dan kegunaan masing masing. an bebrapa jenis dari anestesi local banyak yang digunakan untuk membantu proses persalinan dan kegunaan kegunaan lainnya. !erbagai hal mengenai anestesi local yang meliputi mekanisme kerjanya, jenis dan klasifiksinya, farmakokinetik, farmakodinamik, obat obatan yang dipakai serta penjelasan penjelasan mengenai anestesi local akan dijelaskan dengan lebih lengkap pada bab dan pembahasan selanjutnya.

BAB II ISI
Anestesi Regional atau anestesi lokal merupakan Penggunaan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversible) fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya dan dalam keadaan penderita tetap sadar. Anestetika lokal yang ideal : " tidak iritatif#merusak jaringan secara permanen " batas kemanan lebar " onset cepat " durasi cukup lama " larut air " stabil dalam larutan " dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan. Klasifikasi $. %nfiltrasi local %njeksi obat anestesi lokal langsung diarahkan di sekitar tempat lesi, luka atau insisi. &. !lok saraf ( nerve !lock ) Penyuntikan obat anelgesik local langsung ke saraf utama atau pleksus saraf. 'erbagi kedalam & cara yaitu anestesi spinal dan anestesi epidural (. )ield !lock ( blok lapangan ) *embentuk dinding analegesi di sekitar lapangan operasi seperti untuk e+tirpasi tumor kecil dsb. ,. Anelgesi permukaan -bat dioleskan atau disemprotkan di atas selaput mukosa seperti hidung, mata, faring dsb. .ontoh nya /*0A, .hlor ethyl 1. %ntravenous regional anestesi %njeksi obat anestesi lokal intravena ke ekstremitas atas# ba2ah lalu dilakukan isolasi bagian tersebut dengan torni3uet (!%/R !0-.4). Paling baik digunakan untuk ekstremitas atas.
2

Atau dapat di bagi ke dalam dua kategori yaitu 5 $. 6eurological blockade perifer 'opical %nfiltration )ield block 6erve block i.v regional anestesia

&. 6eurological blockade sentral Anesthesia spinal Anesthesia epidural

Anestetika regional#lokal terdiri dari ( bagian, gugus amin hidrofilik yang dihubungkan dengan gugus aromatik hidrofobik oleh gugus antara. 7ugus antara dan gugus aromatik dihubungkan oleh ikatan amida atau ikatan ester. !erdasarkan ikatan ini, anestetika local digolongkan menjadi " senya2a ester " senya2a amida Mekanisme Anestesi Lokal 0ocal anesthetic !inds to receptor site 6a8 channel is blocked Sodium conductance Rate of membrane depolari9ation 6o action potential

 .onduction blockade Fa makokinetik !bat Anestesi Lokal )armakokinetik suatu anestetik lokal ditentukan oleh ( hal 5 0ipid#:ater solubility ratio, menentukan -6S/' -) A.'%-6. Semakin tinggi kelarutan dalam lemak akan semakin tinggi potensi anestesi local. Protein !inding, menentukan ;RA'%-6 -) A.'%-6. Semakin tinggi ikatan dengan

protein akan semakin lama durasi nya p4a, menentukan keseimbangan antara bentuk kation dan basa. *akin rendah p4a makin banyak basa, makin cepat onsetnya. Anestetik lokal dengan p4a tinggi cenderung mempunyai mula kerja yang lambat. <aringan dalam suasana asam (jaringan inflamasi) akan menghambat kerja anestetik lokal sehingga mula kerja obat menjadi lebih lama. =al tersebut karena suasana asam akan menghambat terbentuknya asam bebas yang diperlukan untuk menimbulkan efek anestesi. 4ecepatan onset anestetika lokal ditentukan oleh5 kadar obat dan potensinya jumlah pengikatan obat oleh protein dan pengikatan obat ke jaringan lokal kecepatan metabolisme perfusi jaringan tempat penyuntikan obat.

Pemberian vasokonstriktor (epinefrin) 8 anestetika lokal dapat menurunkan alirandarah lokal dan mengurangi absorpsi sistemik. Fa makodinamik -nset, intensitas, dan durasi blokade saraf ditentukan oleh ukuran dan lokasi anatomis saraf. Saluran 6a8 penting pada sel otot yang bisa dieksitasi seperti jantung. /feknya terhadap saluran 6a8 jantung adalah dasar terapi anestetika lokal dalam terapi aritmia tertentu (biasanya yang

dipakai lidokain). Anestetika lokal umumnya kurang efektif pada jaringan yang terinfeksi dibanding jaringan normal, karena biasanya infeksi mengakibatkan asidosis metabolik lokal, dan menurunkan p=. Pe sia"an Anest#esia $egional Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan 7A karena5Antisipasi terjadinya toksik sistemik reaction yg bisa berakibat fatal, perlu persiapan resusitasi. *isalnya5 obat anestesi sinal#epidural masuk ke pembuluh darah > kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest Antisipasi terjadinya kegagalan, operasi bisa dilanjutkan dg 7A. Ke%nt%ngan Anestesia $egional

Alat minim dan teknik relatif sederhana sehingga biaya relatif lebih murah. Relatif aman untuk pasien yg tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh) karena penderita sadar sehingga resiko aspirasi berkurang

'idak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi. 'idak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi. Pera2atan post operasi lebih ringan# murah 4ehilangan darah sedikit Respon autonomik dan endokrin sedikit#menurun

Ke %gian Anestesia $egional

'idak semua penderita mau *embutuhkan kerjasama penderita Sulit diterapkan pada anak"anak 'idak semua ahli bedah menyukai anestesi regional Pasien lebih suka dlm keadaan tidak sadar 'dk praktis jika diperlukan bbrp suntikan 4etakutan bah2a efek obat menghilang ketika pembedahan belum selesai. /fek samping sangat berat death

&oksisitas $. toksisitas sistemik /+citation .6S epression =ypotension .?S .? collaps

agen 0.A. relatif bebas dari efek samping, jika 5 1. osis tepat dosis berlebihan jd to+ic

2. 0okasi anatomi tepat Reaksi to+ic *engikuti 5 " accidental i.v. injection " inj. subarachnoid dosis besar

.6S lebih rentan dari pd .?S Adverse effect termasuk .?S cenderung lebih serius @ lebih sulit ditangani. 'oksisitas .6S .6S lebih rentan thdp aksi sistemik anestesi lokal dr pd .?S A A A A A A A A 'innitus 0ight headedness (kepala terasa ringan) .onfusion .ircumoral numbness ( mati rasa) ro2siness unconscious (tidak sadar) '2itching (gugup) @ tremors otot 2ajah @ ekstremitas distal convulsion Respiratory arrest (depresi pernafasan) 7angguan penglihatan, takipneu, coma bahkan sampai apneu 'oksisitas .?S A <antung 5
6

" inotropik negatif " fibrilasi ventrikuler bupivacaine A ?ascular 5 biphasic action " 0o2er dose vasoconstriction

" increase dose vasodilatation tidak ada hubungan antara potensi 0.A. @ efek otot polos vaskuler A A =ypotensi sbg a2al hasil dari penurunan S? 0ater on vasodilatation .? collaps fase a2al 5 hipertensi dan takhikardi fase intermediate 5 depresi miokard, cardiac output menurun, sedikit hipotensi fase terminal 5 vasodilatasi perifer, hipotensi berat, bradikardi, aritmia ventrikuler, sirkulasi kollap &. 'oksisitas 0okal 'erjadi pada tempat suntikan berupa edema, abses nekrosis dan gangrene 4omplikasi infeksi hamper selalu disebabkan kelallaian tindakan asepsis dan antisepsis

apat pula dibagi ke dalam tiga fase

%skemia jaringan dan nekrosis karna penambahan vasokonstriktor yang disuntikkan pada daerah dengan arteri buntu Penanganan reaksi toksis dari anestesi regional =al yang pilng utama adalah menjamin oksigenasi adekuat dengan pernafasan buatan menggunakan oksigen 'remor atau kejang diatasi dengan dosis kecil B short acting barbiturate B seperti penthotal ( 1C"$1C mg ), atau dengan dia9epam ( valium ) 1 "$C mg intravena epresi sirkulasi diatasi dengan pemberian vasopressor secara bolus dilanjutkan dengan drip dalam infuse ( efedrin, aramin, nor adrenalin, dopamine dsb. ) !ila dicurigai adanya henti jantung ( cardiac arest ) resusitasi jantung paru harus segera dilakukan.

!BA& !BA& L!KAL' $E(I!NAL ANES&ESI $. /ster compound .ocaine Procaine#novocaine 'etracaine#pontocaine

&. Amide .ompound /ster Amide 0ebih stabil dalam bentuk larutan imetabolisme dalam hati *asa kerja lebih panjang. 'idak bersifat alergen. Relatif tidak stabil dalam bentuk larutan imetabolisme dalam plasma oleh en9ym pseudocholinesterase. *asa kerja pendek. Relatif tidak toksik. apat bersifat alergen, karena strukturnya mirip PA!A (para amino ben9oic acid). 0idocaine # Dylocaine Prilocaine !upivacaine /tidocaine Ropivacaine 0evo bupivacaine

Perbedaan /ster dan Amide

!bat Anestesi (olongan Este )* Kokain 4okain merupakan alkaloid yang didapatkan dari tumbuhan Erythroxylon coca, yang berasal dari Amerika Selatan. aunnya biasa dikunyah oleh penduduk setempat untuk mendapatkan Befek stimulanE. alam tubuh manusia. 4okain dapat memicu metabolisme sel menjadi sangat cepat. 4okain diklasifikasikan sebagai suatu narkotik, bersama dengan morfin dan heroin karena efek adiktif dan efek merugikannya telah dikenali. Saat ini, 4okain masih digunakan sebagai anestetik lokal, khususnya untuk pembedahan mata, hidung dan tenggorokan, karena efek vasokonstriksifnya yang membantu.

4okain digunakan karena secara karakteristik menyebabkan ilusi, euforia, peningkatan kepercayaan diri dan perasan perbaikan pada tugas mental dan fisik. alam dosis rendah dapat disertai dengan perbaikan kinerja pada beberapa tugas kognitif. 'etapi, pada penggunaan 4okain dosis tinggi gejala intoksikasi dapat terjadi, seperti agitasi, iritabilitas, gangguan dalam pertimbangan perilaku seksual yang impulsif, dan kemungkinan berbahaya agresi peningkatan aktivitas psikomotor 'akikardia =ipertensi *idriasis. Setelah menghentikan pemakaian 4okain atau setelah intoksikasi akut terjadi depresi pascaintoksikasi (crash) yang ditandai dengan disforia, anhedonia, kecemasan, iritabilitas, kelelahan, hipersomnolensi, kadang"kadang agitasi. Pada pemakaian 4okain ringan sampai sedang, gejala putus 4okain menghilang dalam $F jam. Pada pemakaian berat, gejala putus 4okain bisa berlangsung sampai satu minggu, dan mencapai puncaknya pada dua sampai empat hari. 7ejala putus 4okain juga dapat disertai dengan kecenderungan untuk bunuh diri. -rang yang mengalami putus 4okain seringkali berusaha mengobati sendiri gejalanya dengan alkohol, sedatif, hipnotik, atau obat antiensietas seperti dia9epam (?alium). +* P okain Prokain, obat anestesi sintetik yang pertama kali dibuat, merupakan derivat"ben9oat yang disintesa pada tahun $GC1 (/inhorn) dengan sifat yang tidak begitu toksik dibandingkan 4okain. Anestetik lokal dari kelompok ester ini bekerja dengan durasi yang sangat singkat. alam tubuh 9at ini dengan cepat dan sempurna dihidrolisa oleh kolinesterase menjadi dietilaminoetanol dan PA!A (asam para"aminoben9oat), yang mengantagonir daya kerja sulfonamida, sehingga toksisitasnya di dalam vascular (sistemik) dapat minimal. Akan tetapi, resorpsi Prokain di kulit buruk, karena itu, Prokain hanya digunakan sebagai injeksi dan sering kali bersamaan dengan adrenalin untuk memperpanjang daya kerjanya. Sebagai anestetik lokal, prokain sudah banyak digantikan oleh lidokain dengan efek samping yang lebih ringan. /fek sampingnya yang serius adalah hipertensi, yang kadang"kadang pada dosis rendah sudah dapat mengakibatkan kolaps dan kematian. /fek samping yang harus dipertimbangkan pula

10

adalah reaksi alergi terhadap sediaan kombinasi prokain"penisilin. !erlainan dengan kokain 9at ini tidak memberikan adiksi. Reaksi alergi ini dapat juga terjadi karena pemakaian secara berulang preparat Prokain bagi tubuh. osis5 anestesi infiltrasi C,&1"C,1H, blockade saraf $"&H. ,* &et akain 'etrakain (Pontocaine) adalah obat anestesi lokal yang biasanya digunakan sebagai obat untuk diagnosis atau terapi pembedahan. Akan tetapi, penelitian pada he2an menunjukkan efek samping pada janin (teratogenik atau embriosidal atau lainnya) dan belum ada penelitian yang terkendali pada 2anita atau penelitian pada 2anita dan he2an belum tersedia. -bat seharusnya diberikan bila hanya keuntungan potensial memberikan alasan terhadap bahaya potensial pada janin. Selain itu, 'etrakain yang potensiasinya lebih tinggi dibandingkan dengan dua obat anestesi local golongan ester lainnya ini memiliki efek samping berupa rasa seperti tersengat. 6amun, efek ini tidak membuat 'etrakain jarang digunakan, hal ini karena salah satu kelebihannya adalah tidak menyebabkan midriasis. 'etrakain biasanya digunakan untuk anestesi pada pembedahan mata, telinga, hidung, tenggorok, rectum, dan dan kulit. Salah satu anastetik lokal yang dapat digunakan secara toikal pada mata adalah 'etrakain =idroklorida. ;ntuk Pemakaian topikal pada mata digunakan larutan 'etrakain =idroklorida C,1H. 4ecepatan anastetik 'etrakain =idroklorida &1 detik dengan durasi aksinya selama $1 menit atau lebih. Perbedaan -bat"obat Anestesi 7olongan /ster

11

Agent

Concent: Clinical use

Onset & Duration Slow 30 Slow 30-45

Max:Single dose

Potency

Cocaine Procaine

4-10% Topical Infiltration 1% Epidural 2% Ple u! "loc# 2% Spinal 10%

150 Mg 500 Mg $ EPI %00 Mg & EPI 10$12 Mg'(g

)ow

Tetracaine

Topical 0*5-1% Infiltr 0*1-0*2% Epidrl 0*4-0*5% Spinal 1%

Slow 1+0-300

100 Mg 2 Mg'(g

,ig-

!bat anestesi golongan amide

Amida Lidokain Etidokain P ilokain Me"i.akain B%"i.akain $o"i.akain le.ob%"i.akai n )* Lido/aine

to"ikal 8 " " " " " "

infilt asi 8 8 8 8 8 8 8

Blok Sa af A$I8 8 8 8 8 8 8 8 " 8 " " " "

E"id% al 8 8 8 8 8 8 8

S"inal int atekal 8 " " " 8 8 8

0idokain (+ilokain) adalah anestetik lokal kuat ( potensi bagus ) yang digunakan secara luas dengan pemberian topikal dan suntikan. Anestesia terjadi lebih cepat, lebih kuat, lebih lama dan lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain. Pada konsentrasi yang sebanding. 0idokain merupakan aminoetilamid dan merupakan prototip dari anestetik lokal

12

golongan amida. 0arutan lidokain C,1H digunakan untuk anestesia infiltrasi, sedangkan larutan $,C"&H untuk anestesia blok dan topikal. Anestetik ini efektif bila digunakan tanpa vaso"konstriktor, tetapi kecepatan absorpsi dan toksisitasnya bertambah dan masa kerjanya lebih pendek. 0idokain merupakan obat terpilih bagi mereka yang hipersensitif terhadap anestetik lokal golongan ester. 0idokain dapat menimbulkan kantuk. Sediaan berupa larutan C,1"1H dengan atau tanpa epinefrin ($5 1C.CCC sampai $ 5 &CC.CCC). Setelah disuntikkan, obat dengan cepat akan dihidrolisis dalam jaringan tubuh pada p= I,,", 1. 0idokain sering digunakan secara suntikan untuk anestesia infiltrasi, blokade saraf, anestesia spinal, anestesia epidural ataupun anestesia kaudal, dan secara setempat untuk anestesia selaput lendir. Pada anestesia infiltrasi biasanya digunakan larutan C,&1"C,1CH dengan atau tanpa epinefrin. 'anpa epinefrin dosis total tidak boleh melebihi &CC mg dalam 2aktu &, jam, dan dengan epinefrin tidak boleh melebihi 1CC mg untuk jangka 2aktu yang sama. alam bidang kedokteran gigi, biasanya digunakan larutan $"&H dengan epinefrinJ untuk anestesia infiltrasi dengan mula kerja 1 menit dan masa kerja kira"kira $ jam dibutuhkan dosis C,1"$,C m0. ;ntuk blokade saraf digunakan $"& m0. /fek samping lildokain biasanya berkaitan dengan efeknya terhadap SSP, misalnya mengantuk, pusing, parestesia, kedutan otot, gangKguan mental, koma, dan bangkitan. *ungkin sekali metabolit lidokain yaitu monoetilglisin +ilidid dan glisin +ilidid ikut berperan dalam timbulnya efek samping ini. 0idokain dosis berlebihan dapat menyebabkan kematian akibat fibrilasi ventrikel, atau oleh henti jantung. +* DU$ANES& 0 E&ID!KAIN1 Indikasi indikasi pemberian suntikan uranest ( etidocaine =.l) adalah untuk anasesi infiltrasi, perpheral nerve blok (pada !rachial Ple+us, intercostals, retrobulbar, ulnar dan inferior alveolar) dan pusat neural blok ( 0umbat atau .audal epidural blok). Dosis : maksimum $ suntikan ditentukan dari status pasien. meskipun $ suntikan ,1C mg yang dipakai untuk anastetik regional tidak menimbulkan efek, Pada 2aktu sekarang salah bila
13

menerima bentuk dosis maksimum dari $ suntikan tidak melampaui ,CC mg ( appro+imately F,C mg#kg atau (,L mg#lb diba2ah 1C kg berat badan seseorang) dengan epenefrin $5&CC,CCC dan $5(CC,CCC ( appro+imately L mg#kg atau &.I mg#lb diba2ah 1C kg berat badan seseorang) tanpa epinefrin. 2a%dal dan L%mba E"id% al Blok 'indakan pencegahan bertentangan, kadang"kadang pengalaman kurang baik sehingga tidak sengaja mengikuti penembusan pada daerah Subarachnoid. osis percobaan &"1 ml obat sampai 1 menit pertama, total volume suntikan pada 0umbar atau .audal /pidural blok, bentuk dosis percobaan diberikan berulang"ulang jika pasien bergerak seperti biasa bah2a catheter boleh dipindahkan. /pinefrin jika berisi dosis percobaan ($C"$1 mg) boleh membantu pada penembusan suntikan intra vaskular. <ika suntikan mengenai !lood ?essel, epinefrin dapat menghasilkan BRespon /pinefrinE dalam 2aktu ,1 menit yaitu terdiri dari bertambahnya tekanan darah sistolik , .ircumolar pallor, palpitis pada seorang pasien. Di"akai "ada Kedokte an (igi Pada bidang kedokteran gigi, pemberian uranest (/tidocaine =cl) pada saat pasien masih sadar

pada bagian oral cavity, vaskularisasinya pada oral tissue, volume efektif pada anastesi lokal harus benar"benar tepat. Pada oral cavity pemberian anastesi lokal dan teknik serta prosedurnya harus spesifik. osis pada ma+illa, inferior alveolar, nervus blok dosisnya $,C"1C m0 dan pemberian uranest $.1H sedangkan dengan epinefrin $5&CC,CCC biasanya sangat efektif. Sistem 2a dio.ask%la *anisfestasi kardiovakular biasanya bradi kardi, pembuluh darah kolaps, dan berbagai macam penyakit cardiac, reaksi alergi berupa lesi cutaneus, urticaria, edema atau reaksi anapilaktik. Reaksi aleri terjadi akibat sensitivitas dari anastesi local. ,* LE-!BUPI-A2AINE 0evobupivacaine adalah obat anestesi lokal yang mengandung gugus asam amino. %ni merupakan enntiomer"S dari bupivacaine.

14

Pengg%naan klinis <ika dibandingkan dengan buvicaine, levobupivacaine menyebabkan lebih sedikit vasodilatasi dab memiliki duration of action yang lebih panjang. -bat ini memiliki sekitar $( persen daya potensil (melalui molaritas) lebih rendah daripada golongan buvicaine. Indiaksi 0evobupivacaineMdidindikasikan untuk loakl anestesi meliputi infiltrsi, blok nervus, ophtalmic, anestesi epidural dan intratekal pada orang de2asa serta dapat juga diguanakan sebagi analgesia pada anak"anak. Kont aindikasi 0evobupivacaine dikontarindikasiakn untuk regional anestesia %? (%?RA). Efek sam"ing <arang terjadi reaksi efek samping jika pemberian obat ini benar. !eberapa efek samping yang terjadi berhubungan dengan teknik pemberian (dihasilkan pada systemic e+posure) atau efek farmakologikal dari anestesi yang diberikan, tetapi reaksi alergi jarang terjadi. Systemic e+posure untuk jumlah yang berlebih dari buvicaine terutam dihasilkan di sistem saraf pusat (.6S) dan efek kardiovaskular. /fek .6S biasanya terjadi pada konsentrasi pembuluh darah yang lebih rendah, sementara efek kardiovaskuler tambahan terdapat pada konsentrasi yang lebih tinggi, sebelumnya 4olaps cardiovaskular dapat juga terjadi dengan konsentrasi yang rendah. /fek .6S meliputi eksitasi .6S (gelisah, gatal disekitar mlut, tinitus, tremor, pusing, penglihatan kabur, sei9ure) dan diikuti oleh depresi (perasaan kantik, kehialngan kesadran, penurunan pernafasan dan apnea). /fek kardiovskular meliputi hipotensi, bradikardi, arritmia, dan#atau henti jantung. 4adang"kadang dapt terjadi hipoksemia sekunder pada saat penurunan sisem pernafasan.

15

4. $!PI-AKAIN H2l IN3EKSI NA$!PIN Sifat"sifat naropin injeksi 6aropin injeksi mengandung ropivakain =.l, yaitu obat anestetik lokal golongan amida. 6aropin injeksi adalah larutan isotonik yang steril, mengandung bahan campuran obat (etantiomer) yang murni yaitu 6atrium 4lorida (6a.l) agar menjadi larutan isotonik dan a3ua untuk injeksi. 6atrium =idroksida (6a-=) dan# atau asam =idroklorida (=.l) dapat ditambahkan untuk meyesuaikan p=nya (keasamannya). 6aropi injeksi diberikan secara parentral. 6ama kimia ropivakain =.l adalah molekul S"(")"$"propil"&,L"pipekoloksilida hidroklorida monohidrat. Nat bat berupa bubuk kristal ber2arn putih dengan rumus molekul .$I=&L6&-"R"=.l"=&- dan berat molekulnya (&F,FG. Struktur molekulnya adalah sebagai berikut5Pada suhu &1C., kelarutan ropivakain =.l dalam air adalah 1(,F mmg#m0 dengan rasio distribusi antara n"oktanol dan fosfat bufer pada p= I,, adalah $,5$ dan p4anya F,CI dalam larutan 4.l $ *. p4a ropivakain hampir sama denganbupivkain (F,$) dan mendekati p4a mepivakain (I,I) . akan tetapi kelarutan ropivakain dalam lemak (lipid) berada diantar kelarutan bupivakain dan mepivakain.6aropin injeksi tidak mengandung bahan penga2et dan tersedia dalam bentuk sediaan dosis tunggal dengan konsentrasi masing"masing &,C mg#m0 (o,&H), 1,C mg#m0 (C,1H), I,1 mg#m0 (C,I1H), dan $C mg#m0 ($,CH). 7ravitas (berat) larutan 6aropin injeksi berkisar antara $,CC& sampai $,CC1 pada suhu &,o.. Efek sam"ing na o"in in4eksi efek samping ropivakain mirip dengan efek samping anastetik lokal kelompok amida lainnya. Reaksi efek samping anastetik lokal kelompok amida terutama berkaitan dengan kadarnyan dalam plasma yang berlebihan, yang dapat terjadi apabila melebihi dosis, jarum suntik masuk ke dalam pembuluh darah tanpa sengaja atau jika metaolisme obat tersebut dalam tubuh lambat. 4ejadian tentang efek sampingnya telah dilaporkan berdasarkan penelitian klinik yang telah dilakukan di amerika serikat dan negara"negara lainnya. -bat yang dijadikan acuan biasanya adalah bupivakain. Penelitian tersebut meggunakan bermacam"macam obat premedikasi, sedasi dan prosedur pembedahan. Sebanyak (GFF pasien diberikan naropin dengan konsentrasi sampai $ H dalam percobaan klinik. Setiap pasien dihitung sekali untuk setiap jenis reaksi efek smaping yang dialaminya.

16

Efek sam"ing sistemik /fek samping akut yang Paling sering dijumpai dan memerlukan penanganan yang cepat adalah efek sampingnya pada sistem saraf pusat (SSP) dan sistem kardiovaskuler. Reaksi efek samping ini pada umumnya tergantung pada dosis dan disebabkan oleh kadar obat dalam plasma yang tinggi yang bisa terjadi karena over dosis, absorbsi (penyerapan) obat terlalu cepat dari tempat suntikan, rendahnya toleransi pasien terhadap obat, atau apabila jarum suntik anastesi lokal masuk ke dalam pembuluh darah. i samping toksisitas sistemiknya yang tergantung pada dosis, masuknya obat ke dalam subaraknoid secara tidak sengaja ketika melakukan blok epidural melalui lumbal (tulang punggung) , atau ketika melakukan blok saraf di dekat kolumna vertebra (khususnya di bagian kepala dan dibagian leher), dapat mengakibatkan depresi pernafasan dan apnea (sesak nafas) total atau apnea sesuai tingkat saraf spinal yang mengontrol pernafasan. <uga dapat terjadi hipotensi karena berkurangnya tonus (kekuatan) saraf simpati atau para lisis respirasi (kelumpuhan otot"otot pernafasan) serta hipoventilasi karena obat anastetik mencapai tingkatan saraf motorik di kepala. 4eadaan ini dapat memicu henti jantung apabila tidak ditangani dengan segera. )aktor"faktor yang mempengaruhi ikatan obat dengan protein plasma misanya asidosis, penyakit sistemik yang dapat mengubah produksi protein dalam tubuh, atau kompetensi dengan obat"obat lainnya untuk berikatan dengan protein, dapat menurunkan toleransi (daya terima terhadap obat) seorang pasien. Pemberian naropin secara epidural pada beberapa kasus seperti halnya pemberian obat"obat anastesi lainnya dapat meningkatkan suhu tubuh secara mendadak diatas (F,1o.. ini paling sering terjadi apabila dosis naropin diatas $Lmg#jam. Efek Sam"ing Pada Sistem Sa af /fek samping ini ditandai dengan kegelisahan dan depresi. 4etegangan, kecemasan, pusing, telinga berdengung (tinitus), penguatan kabur, atau tremor (bergetar) dapat terjadi dan bahkan dapat menimbulkan komvulsi (kejang otot). Akan tetapi, kegelisahan dapat terjadi mendadak atau bisajuga tidak terjadi, dimana reaksi efek samping hanya berupa depresi. epresi ini bisa berlanjut menjadi rasa kantuk dan akhirnya kesadaran pasien hilang dan terjadi henti nafas. /fek samping lainnya pada sistem saraf pusat adalah nausea (mual), muntah menggigil, dan konstriksi pupil (pupil mata menyempit).

17

Efek Sam"ing "ada Sistem Ka dio.ask%le * osis tinggi atau masuknya jarum suntik kedalam pembukuh darah dapat menyebabkan kadar obat dalam plasma meningkat sehingga mengakibatkan depresi otot jantung (jantung menjadi lemah), darah yang dipompa jantung berkurang, hambatan konduksi saraf pada jantung, hipotensi, bradikardi (denyut nadi kurang LC kali#menit), aritmia ventrikular (denyut jantung tidak berirama), yaitu takikardi ventrikel (denyut jantung diatas $CC kali# menit) dan vibrilasi atrium (jantung berdebar) dan bahkan henti jantung (oleh karena itu, perlu diperhatikan catatan peringatan, pencegahan, dan overdosis pada label obat). Efek Sam"ing Ale gi Pada penggunaan naropin injeksi, jarang terjadi reaksi alergi tetapi bisa saja terjadi jika pasien terlalu sensitif terhadap obat anestesi lokal (perhatikan peringatan pada label obat). Reaksi efek samping alergi ditandai dengan gejala"gejala berupa urtikaria (kulit bengkak merah), pruritus (gatal"gatal), eritema (kulit merah"merah), udem angioneurotik (misalnya udem laring), takikardi, bersin"bersin, mual, muntah, pusing, sinkop (pingsan), keringatan, badan panas dan bahkan reaksi anapilaksis (termaksuk hipotensi berat). Sensistifitas silang antar obat anestesi lokal kelompok amida pernah terjadi. !upivacain %njeksi bupivacain =.l merupkan solusi isotonik steril yang mengandung agen anastetik lokal dengan atau tanpa epinefrin $5&CCC dan diinjeksikan secara parenteral. !upivacain P4A memiliki kemiripan dengan lidocain dan memiliki derajat slubilitas lipid yang lebih besar. !upivacin dihungkan secara kimia dan farmakologis dengan aastetik lokal amino acyl. !upivacain merupakan homolog dari mepivacain dan secara kimia2i dihubungkan dengan lidocain. 4etiga anastetik ini mengandung rantai amida dan amino. !erbeda dengan anastetik lokal tipe procain yang memiliki ikatan ester. Setiap $ ml larutan isotonik steril mengandung bupivacain hidroklorida dan C.CC1 mg epinefrin, dengan C.1 mg sodium metabisulfite sebagai anti oksidan dan C.& mg asam sitrat sebagai stabilisasi. 5* BUPI-A2AINE Struktur mirip dengan lidokain, kecuali gugus yang mengandung amin dan butyl piperidin. *erupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja yang panjang, dengan efek blockade terhadap sensorik lebih besar daripada motorik. 4arena efek ini bupivakain lebih popular digunakan untuk memperpanjang analgesia selama persalinan dan masa pascapembedahan.
18

Suatu penelitian menunjukan bah2a bupivakain dapat mengurangi dosis penggunaan morfin dalam mengontrol nyeri pada pascapembedahan .aesar. Pada dosis efektif yang sebanding, bupivakain lebih kardiotoksik daripada lidokain. 0idokain dan bupivakain, keduanya menghambat saluran 6a8 jantung (cardiac Na+ channels) selama sistolik. 6amun bupivakain terdisosiasi jauh lebih lambat daripada lidokain selama diastolic, sehingga ada fraksi yang cukup besar tetap terhambat pada akhir diastolik. *anifestasi klinik berupa aritma ventrikuler yang berat dan depresi miokard. 4eadaan ini dapat terjadi pada pemberian bupivakain dosis besar. 'oksisitas jantung yang disebabkan oleh bupivakain sulit diatasi dan bertambah berat dengan adanya asidosis, hiperkarbia, dan hipoksemia.Ropivakain juga merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja panjang, ddengan toksisitas terhadap jantung lebih rendah daripada bupivakain pada dosis efektif yang sebanding, namun sedikit kurang kuat dalam menimbulkan anestesia dibandingkan bupivakain.0arutan bupivakain hidroklorida tersedia dalam konsentrasi C,&1H untuk anestesia infiltrasi dan C,1H untuk suntikan paravertebral. 'anpa epinefrin, dosis maksimum untuk anestesia infiltrasi adalah sekitar & mg#4g!!. %ndikasi !upivakain digunakan untuk anestesi local termasuk infiltrasi, block saraf, epidural, dan anestesi intratekal. !upivakain sering diberikan melalui injeksi epidural sebelum melakukan arthroplasty panggul total. <uga sering di injeksikan ke luka pembedahan untuk mengurangi nyeri hingga &C jam setelah operasi. 'erkadang, bupivakain dikombinasikan dengan epinephrine untuk memperlama durasi, dengan fentanil untuk analgesia epidural atau glukosa 4ontra indikasi 4ontraindikasi bupivakain untuk anestesi regional intravena karena resiko dari kesalahan tourni3uet dan absorpsi sistemik obat. /fek Samping ibandingkan dengan obat anestesi local lainnya, bupivakain dapat mengakibatkan kardio toksik. Akan tetapi, efek samping akan menjadi jarang bila diberikan dengan benar. 4ebanyakan

19

efek samping berhubungan dengan cara pemberian atau efek farmakologis dari anestesi. 'etapi reaksi alergi jarang terjadi. !upivakain dapat mengganggu konsentrasi plasma darah yang diakibatkan karena efeknya yang mempengaruhi .6S dan kardiovaskular. !upivakain dapat mengakibatkan beberapa kematian ketika pasien diberikan anestesi epidural dengan mendadak. *ekanisme 4erja !upivakain berikatan dengan bagian intracellular dari kanal sodium dan menutup sodium influk kedalam sel saraf. 6* P$IL!2AINE :alaupun merupakan devirat toluidin, agen anestesi lokal tipe amida ini pada dasarnya mempunyai formula kimia2i dan farmakologi yang mirip dengan lignokain dan mepivakain. Anestetik lokal golongan amida ini efek farmakologiknya mirip lidokain, tetapi mula kerja dan masa kerjanya lebih lama daripada lidokain. Prilokain juga menimbulkan kantuk seperti lidokain. Sifat toksik yang unik ialah prilokain dapat menimbulkan methemoglobinemiaJ hal ini disebabkan oleh kedua metabolit prilokain yaitu orto"toluidin dan nitroso" toluidin. :alaupun methemoglobinemia ini mudah diatasi dengan pemberian biru"metilen intravena dengan dosis $"& mg#kg!! larutan $ H dalam 2aktu 1 menitJ namun efek terapeutiknya hanya berlangsung sebentar, sebab biru metilen sudah mengalami bersihan, sebelum semua methemoglobin sempat diubah menjadi =b. Anestetik ini digunakan untuk berbagai macam anestesia disuntikan dengan sediaan berkadar $,CJ &,C dan (,CH. Prilokain umumnya dipasarkan dalam bentuk garam hidroklorida dengan nama dagang Citanest dan dapat digunakan untuk mendapat anestesi infiltrasi dan regional. 6amun prilokain biasanya tidak dapat digunakan untuk mendapat efek anestesi topikal. Prilokain biasanya menimbulkan aksi yang lebih cepat daripada lignokain namun anastesi yang ditimbulkannya tidaklah terlalu dalam. Prilokain juga kurang mempunyai efek vasodilator bila dibanding dengan lignokain dan biasanya termetabolisme dengan lebih cepat. -bat ini kurang toksik dibandingkan dengan lignokain tetapi dosis total yang dipergunakan sebaiknya tidak lebih dari ,CC mg. Salah satu produk pemecahan prilokain adalah ortotoluidin yang dapat menimbulkan metahaemoglobin. *etahaemoglobin yang cukup besar
20

hanya dapat terjadi bila dosis obat yang dipergunakan lebih dari ,CC mg. *etahaemoglobin $ H terjadi pada penggunaan dosis ,CC mg, dan biasanya diperlukan tingkatan metahaemoglobin lebih dari &C H agar terjadi simptom seperti sianosis bibir dan membrane mukosa atau kadang" kadang depresi respirasi. :alaupun demikian, agen ini jangan digunakan untuk bayi, penderita metaharmoglobinemia, penderita penyakit hati, hipoksia, anemia, penyakit ginjal atau gagal jantung, atau penderita kelainan lain di mana masalah oksigenasi berdampak fatal, seperti pada 2anita hamil. Prilokain juga jangan dipergunakan pada pasien yang mempunyai ri2ayat alergi terhadap agen anetesi tipe amida atau alergi paraben.Penambahan felypressin (octapressin) dengan konsistensi C,C( i.u#ml (O$5&CC.CCC) sebagai agen vasokonstriktor akan dapat meningkatakan baik kedalam maupun durasi anestesi. 0arutan nestesi yang mengandung felypressin akan sangat bermanfaat bagi pasien yang menderita penyakit kardio"vaskular.

Ne% ologi/al blo/kade "e ife

'opical %nfiltration %njeksi obat anestesi lokal langsung diarahkan di sekitar tempat lesi, luka atau insisi. 'ujuannya untuk menimbulkan anestesi ujung saraf melalui injeksi pada atau sekitar jaringan yang akan dianestesi sehingga mengakibatkan hilangnya rasa di kulit dan jaringan yang terletak lebih dalam, misalnya daerah kecil di kulit atau gusi (pada pencabutan gigi). )ield block *embentuk dinding analegesi di sekitar lapangan operasi seperti untuk e+tirpasi tumor kecil dsb. 6erve block apat dibagi ke dalam & kategori yaitu $. !lok saraf minor !lok nervus ulnaris !lok nervus radialis !lok nervus medianus &. !lok saraf mayor atau ple+us !lok ple+us brachcialis

21

Anestesi regional ple+us brachialis telah menjadi andalan pada anesthesiologists armamentarium sejak Secara umum, terdapat dua tempat dalm melakukan anestesi blok ple+us brachialis, yaitu5 Supraclavikular A+illary

$. !lok Supraclavikular

%ndikasi untuk blok supraclacicular adalah untuk pembedahan tangan dan lengan. !lok ini dilakukan pada bagian pleksus brachialis yang lebih padat di daerah proksimal atau batang tubuh (trunk). ua variasi yang paling umum dilakukan pada blok supraclavicular adalah modifikasi minor dari pendekatan klasik (kulenkampff) dan plumb"bob (vertical). ;ntuk pembedahan tangan, stimulasi pada batang tengah (middle trunk) (kontraksi atau parastesia tangan) memiliki keberhasilan yang cukup tinggi. 'eknik transarterial pada penyuntikan di kedua sisi dari arteri subclavian tidak diandalkan karna berhubuangna dengan resiko hematom yang signifikan.

&.

!lok A+illary

A+ilari blok (AD!) aekerja pada dalah indikasi untuk pembedahan tangan dan lengan dan ini lebih banyak digunakan, dipelajari serta dimodifikasi untuk ple+us brachialis. Semua teknik (seperti5 paresthesia seeking, nerve stimulating, perivaskular dan transerterial) bekerja pada

22

bagian cabang terminal. 4esuksesan blok bagi setiap individu bervariasi dari LCH sampai mendekati $CCH tergantung dari teknik yang digunakan. Semua teknik yang telah disebutkan tadi bergantung pada , buah sarap yang berada relative dekat dengan artery a+illary. =ubungan dari saraf musculocutaneus terhadap ple+us brachialis pantas mendapatkan perhatian khusus karena saraf ini kluar pleksus lebih cepat dan tinggal dengan badan dari otot coracobrachilais di a+illa. Anestesi pada saraf musculocutaneus diyakini paling baik melalui suntikak terpisah ke dalam belly (perut) dari coracobrachilais. Ke%nt%ngan Blokade "le7%s b a/#ialis !lokade saraf perifer (dalam bagian ini membahas mengenai blok saraf pleksus brachialis) memiliki beberapa keuntungan jika dibandingkan dengan anestsi umum atau anestesi lokal lainnya yaitu5 Pasien dapat tetap terjaga dan bernafas sehingga dapat menghindari terjadinya aspirasi isi lambung ke paru"paru. !ebrerapa ganguan seperti mual, muntah, atau kantuk juga dapat diminimalkan. 'idak perlu melakukann intubasi endotrakeal ( pemasukan pipa nafas ke dalam trakea) Pembiusan pada ekstremitas akan mengenai saraf simpatik. =al ini akan menimbulakan vasodilasi sehingga hal ini dapat meningkatakan aliran darah ke ekstremitas yang terkena sehingga jalannya operasi akan lebih sederhana. i.v regional anestesia %njeksi obat anestesi lokal intravena ke ekstremitas atas# ba2ah lalu dilakukan isolasi bagian tersebut dengan torni3uet (!%/R !0-.4). Paling baik digunakan untuk ekstremitas atas.

Ne% ologi/al blo/kade /ent al )* Anest#esi s"inal

23

Anestesi spinal (subaraknoid)atau yang sering kita sebut juga analgesi#blok spinal intradural atau blok intratekal adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid ( cairan serebrospinal). Anestesi ini umumnya menggunakan jarum dengan panjang (,1 inci ( G cm ). ;ntuk pasien dengan keadaan obesitas beberapa anestesiologis lebih menyukai menggunakan jarum spinal dengan panjang I inci ( $F cm ). ikenal & macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung bamboo runcing (Puincke"!abcock atau 7reene atau cutting needle) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (2hitacre#pencil point needle) dimana ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal sedangkan jika menggunakan cutting needle akan meningkatkan resiko nyeri kepala pasca penyuntikan karna meningkatkan trauma duramater.

=al Qhal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat, dosis obat yang digunakan, efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan intraabdomen, lengkung tulang belakang, operasi tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan, dan penyebaran obat.

i dalam cairan serebrospinal, hidrolisis anestetik lokal berlangsung lambat. Sebagian besar anestetik lokal meninggalkan ruang subaraknoid melalui aliran darah vena sedangkan sebagian kecil melalui aliran getah bening. 0amanya anestesi tergantung dari kecepatan obat meninggalkan cairan serebrospinal.

24

P#ysiologi anestesi s"inal

0arutan Anestesi local disuntikkan kedalam ruang subarachnoid yang akan memblok konduksi impulse saraf 2alaupun beberapa saraf lebih mudah diblok disbanding yang lain. Ada ( klas syaraf, yaitu motoris, sensorys dan autonomic. Stimulasi saraf motorik menyebabkan kontraksi otot dan ketika itu diblok akan menyebbakan paralisis otot. Saraf sensory mentransmisikan sensasi seperti nyeri dan sentuhan ke spinal cord dan dari spinal cord ke otak. disadari. Secara umum Pada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis dan parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba, dan tekan dalam. Rang mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar (vibratory sense) dan proprioseptif. !lokade simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai ba2ah. Setelah anestesi selesai, pemulihan terjadi dengan urutan sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang pertama kali akan pulih. an saraf autonomic mengontrol pembuluh darah, heart rate, kontraksi usus, dan fungsi lainnya yang tidak

Anatomi
Spinal cord pada umumnya berakhir setinggi 0& pada de2asa dan 0( pada anak anak. )ungsi dural yang dilakukan diatas segment tersebut berhubungan dengan resiko kerusakan spinal cord dan sebaiknya tidak dilakukan. Secara anatomis dipilih segemen 0& ke ba2ah pada penusukan oleh karena ujung ba2ah daripada medula spinalis setinggi 0& dan ruang interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar dibandingkan dengan segmen"segmen lainnya. 0okasi interspace ini dicari dengan menghubungkan crista iliaca kiri dan kanan. *aka titik pertemuan dengan segmen lumbal merupakan processus spinosus 0, atau 0, " 1 Penting untuk mengingat struktur yang akan ditembus oleh jarum spinal sebelum bercampur dengan .S)( figure $). K%lit Lemak s%b/%tan dengan ketebalan berbeda dan lebih mudah mengidentifikasi ruang intervertebra pada pasien kurus
25

Ligament S%" as"inosa Ligament inte s"inosa yang merupakan ligament yang tipis diantara prosesus spinosus Ligament%m Fla.%m yang sebagian besar terdiri dari jaringan elastic yang berjalan secara vertical dari lamina ke lamina*

$%ang e"id% al yang terdiri dari lemak dan pembuluh darah D% amate $%ang S%ba a/#noid yang terdiri dari spinal cord dan akar saraf yang dikelilingi oleh .S). %njeksi dari anestesi local akan bercampur dengan .S) dan secara cepat memblok akar syaraf yang berkontak.

K%n4%ngan P eo"e asi

Pasien harus diberitahu atau diinformasikan mengenai anestesinya pada kunjungan preoperasi. =al ini penting untuk dijelaskan 2alaupun anestesi spinal tanpa rasa nyeri namun harus hati hati
26

dengan beberapa sensasi pada area atau lokasi yang berkaitan yang mungkin akan dirasakan tidak nyaman. Premedikasi biasanya tidak dibutuhkan namun jika pasien gelisah ben9odia9epine seperti 1"$C mg dia9epam oral dapat diberikan $ jam sebelum operasi.

Posisi Pasien "ada F%ngsi L%mbal

)ungsi 0umbal paling mudah dilakukan ketika fle+i maksimal pada tulang 0umbar G gambar (& ). =al itu dapat dicapai dengan mendudukkan pasien pada meja operasi dan menempatkan kakiknya pada kursi. <ika pasien tersebut mengistirahatkan lengan ba2ahnya pada paha maka dia akan dapat mempertahankan kestabilan posisi dan berada dalam kondisi nyaman. Alternative lainnya, prosedur ini dapat dilakukan dengan pasien berbaring pada satu sisi dengan pinggul dan lutut dalam keadaan fle+y maksimal. Assistant akan membantu mempertahankan pasien dalam keadaan nyaman. Posisi duduk lebih sering digunakan pada pasien obesitas sedangkan lateral dekubitus lebih baik untuk pasien yang tidak dapat bekerjasama atau dalam kondisi sedasi.

27

Fakto fa/to yang mem"enga %#i "enyeba an la %tan anestesi lo/al

Sejumlah factor yang mempengaruhi penyebaran injeksi anestesi local kedalam .S) !aricitas larutan anestesi local Posisi pasien 4onsentrasi dan volume injeksi 0evel injeksi 4ecepatan injeksi

28

Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis .SS (hiperbarik), maka akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. <ika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. !ila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan. 7aya berat dari local anestesi dapat dipengaruhin dengan penambahan de+trose. 4onsentrasi I,1 H de+trose dapat membuat anestesi local yang hiperbarik relative dari .S). 0arutan %sobaric dan hiperbarik dapat menghasilkan efek yang nyata. 'he spinal column of patients lying on their side is rarely truly hori9ontal. *ales tend to have 2ider shoulders than hips and so are in a slight Shead upS position 2hen lying on their sides, 2hilst for females 2ith their 2ider hips, the opposite is true. Regardless of the position of the patient at the time of injection and 2hatever the initial e+tent of the block obtained, the level of the block may change if the patientTs position is altered 2ithin t2enty minutes of the injection of a hyperbaric agent. 4uantitas anestesi local ( in milligram ) yang disuntikkan akan menentukan kualitas blok yang dihasilkan 2alaupun tingkatan efeknya juga ditentukan oleh volume yang disuntikkan. Sejumlah besar volume dari larutan yang terkonsentrasi akan memproduksi blok sejumlah area yang besar. Anestesi spinal secara umum hanya diinjeksikan pada region lumbar, luasnya pemblokan lebih dipengaruhi oleh volume dan konsentrasi yang diinjeksikan dan posisi pasien. 4ecepatan injeksi mempunyai efek yang sedikit dari luasnya pemblokan. %njeksi yang lambat menghasilkan penyebaran yang lebih dapat diprediksikan dibandingkan injeksi cepat yang memproduksi hasil penyebaran yang kurang bisa diprediksi.

K%antitas Lokal Anestesi yang dig%nakan

;ntuk beberapa atau blockade tertentu, pengurangan anestesi local dibutuhkan ketika larutan hyperbaric lebih digunakan daripada larutan yang direncanakan. &able )* &y"e of blo/k Hy"e ba i/ B%"i.a/aine Plain B%"i.a/aine Hy"e ba i/ Lido/aine

29

Saddle block e.g. operations of genitalia, perineum 0umbar block e.g. operations on legs, groin, hernias *id"thoracic blocks e.g. hysterectomy

$ml

&ml

$ml

&"(ml

&"(ml

$.1"&ml

&",ml

&",ml

&ml

?olume dari local anestesi diperlihatkan dalam table $ dan digunakan hanya sebagai patokan.

Pe sia"an F%ngsi L%mbal

Alat alat yang dibutuhkan dalam keadaan sterile 5 <arum spinal Rang biasa digunakan &,"&1 gauge dengan pencil point tip untuk meminimalkan resiko pasien seperti sakit kepala post"spinal. <ika menggunakan jarum spinal dengan kualitas baik yang fle+ible dan ramping biasanya sangat susah jika secara langsung akurat, oleh karna itu jarum spinal disposibble standard $G gauge cocok digunakan sebagai introducer Syringe ( suntikan ) 1 ml untuk larutan anestesi spinal Syringe ( suntikan ) & ml untuk larutan anestesi local yang digunakan untuk infiltrasi di kulit Pilih jarum yang akan digunakan untuk mengambil larutan local anestesi dan untuk infiltrasi ke kulit. Sebuah gallipot dengan antiseptic yang cocok untuk membersihkan kulit contohnya chlorhe+idine, iodine, atau methyl alcohol. 0akukan tindakan asepsis dan antisepsis pada kulit di daerah punggung pasien

30

0ocal anestesi yang akan diinjeksikan harus dalam dosisi tunggal. <angan pernah menggunakan local anestesi dengan injeksi multi dose.

&ek#nik Anestesi S"inal

Sebelumnya sudah diperhatikan bah2a pasien sudah melakukan prosedur yang dijelaskan,akses intravena yang memadai dan persiapan alat resusitasi yang sudah disediakan. Pakai sarung tangan dan kemudian periksa alat alat apakah sudah dalam kondisi steril. Ambillah obat anestesi local yang akan disuntikkan secara intratekhal dengan jarum suntik 1 ml dari ampul dan pstikan bah2a jarum tidak menyentuh bagian luar ampul yang tidak steril. Ambillah obat anestesi local yang akan digunakan untuk infiltrasi kulit kedalam jarum suntik & ml. !ersihkan punggung pasien dengan kapas dan antispetik dan pstikan sarung tangan tidak menyentuh bagian kulit yang tidak steril .arilah ruang interspinosa, mungkin akan dibutuhkan penekanan yang lebih dalam pada pasien yang gemuk untuk menvari ruang interspinosa Suntikan sejumlah volum obat anestesi local kedalam tempat suntikan yang ditentukan dengan menggunakan jarum dispossible &1"gauge

7unakan introducer jika menggunakan jarum &,"&1 gauge 'usukkan jarum spinal ( gunakan introducer jika ada ), pastikan bah2a stylet ada di tempat yang benar untuk memastikan bah2a ujung jarum tidak akan terhalang oleh partikel dari jaringan atau bekuan. =arus diperhatikan agar jarum tetap di garis tengah dan !/?/0 secara langsung kearah lateral, lalu buat sudut $CC"(CC derajat kearah kranial dan maju perlahan lahan. Peningkatan resistensi akan dirasakan ketika jarum menembus kedalam ligamentum flavum diikuti menghilangnya resistensi ketika memasuki epidural space. =ilangnya resistensi yang lain mungkin dirasakan ketika dura

31

ditembus dan csf mengalir#menetes keluar dari jarum ketika stylet dicabut. <ika tulang disentuh maka jarum harus ditarik beberapa sentimeter lagi kemudian dimasukkan kembali perlahan dengan sudut lebih kea rah kepala untuk memastikan bah2a jarum tetap berada pada garis tengah. <ika jarum &1 gauge digunakan maka tunggulah selama &C Q (C detik hingga csf muncul setelah stylet ditarik. <ika csf tidak mengalir maka gantikan stylet dan kemudian majukan atau masukkan jarum lebih jauh dan coba lagi. Suntukan obat anestesi local yang sudah disiapkan

Penilaian Blo/kade
!eberapa pasien mungkin tidak bisa menggambarkan apa yang mereka lakukan atau yang mereka rasakan, karena itu, tanda"tanda objektif sangat diperlukan. <ika, misalnya, pasien tidak dapat mengangkat kakinya dari tempat tidur, blok setidaknya hingga pertengahan"daerah lumbalis. Perlu untuk menguji sensasi dengan jarum yang tajam. 0ebih baik untuk menguji hilangnya sensasi temperatur menggunakan kapas direndam baik dalam eter atau alkohol. 0akukan hal ini dengan pertama"tama menyentuh pasien dengan kapas basah pada dada atau lengan (tempat sensasi adalah normal), sehingga mereka merasakan bah2a kapas tersebut terasa dingin. 0akukan dari kaki dan perut bagian ba2ah sampai pasien merasakan bah2a kapas tersa dingin.

32

<ika ja2aban tidak konsisten atau samar"samar, lakukan cubitan dengan forsep arteri atau jari pada daerah yang diblokir dan tidak diblokir dan segmen dan tanyakan apakah mereka merasa sakit. engan menggunakan metode ini, jarang ada kesulitan dalam memastikan tingkat blok.

Monito ing
*onitoring merupakan tahapan yang penting untuk memonitor respirasi,, pulse dan tekanan darah. 'anda tanda penting dari turunnya tekanan darah adalah pucat, berkeringat, mual atau merasakan badan yang tidak enak secara keseluruhan. 'urunnya tekanan darah ringan berkisar antara systolic FC"GC mm =g pada pasien usia muda, pasien sehat atau $CC mm=g pada pasien tua. <ika pasien merasa baik dan tekanan darah dapat dipertahankan, maka tidak dibutuhkan pemberian atropine. 6amun jika heart rate turun diba2ah 1C beats per menit atau ada hypotensi maka atropine (CC"LCC mcg diberikan secara intravena. <ika heart rate tidak juga meningkat maka cobalah berikan efedrin. Secara umum baik dilakukan pemberian o+ygen dengan masker &", liter#menit, terutama jika pemberian sedasi dilakukan.

Pe a8atan "ost9o"e ati.e

Pasien harus diijinkan untuk berada di ruang pemulihan bersama dengan pasien anestesi lainnya. <ika terjadi hipotensi diruang pemulihan ,kaki pasien harus dinaikkan atau ditinggikan. Pasien harus mengetahui seberapa lama efek dari blockade spinal dan pasien harus tetap ditempat tidur samapau seluruh sensasi dan kekuatan otot kembali.

Ke%nt%ngan anestesi S"inal

=arga relative murah 4epuasan pasien /fek samping yang ringan pada system pernapasan Penggunaan spinal anestesi mengurangi resiko obstruksi jalan nafas atau aspirasi lambung. 6amun keuntungan ini tidak akan berarti jika terlalu banyak sedasi yang diberikan.

33

Spinal anestesi merupakan muscle rela+an yang baik untuk pembedahan abdomen dan anggota badan bagian ba2ah.

!erkurangnya pendarahan selama operasi dibandingkan dengan menggunakan anestesi umum, hal ini disebabkan menurunnya tekanan darah dan heart rate juga perbaikan drainase vena dengan hasil menurunnya pengeluaran darah.

4embalinya fungsi usus dengan cepat alam hal koagulasi spinal anestesi mengurangi resiko thrombosis vena dalam dan emboli pulmoner

Ke %gian anestesi s"inal

'erkadang akan sangat sulit untuk menetukan lokasi dural space dan mendapatkan cerebrospinal fluid. dihindari. Anestesi spinal tidak baik jika digunakan untuk pembedahan dengan jangka 2aktu lebih dari & jam. <ika operasi atau pembedahan lebih lama dari & jam maka disarankan menggantinya dengan anestesi umum atau memberikan ketamin intravena atau infuse propofol sebagai supplement jika obat obatan ini tersedia. apat terjadi hipotensi karna overload ataupun pemberian anestesi dosis tinggi dan meningitis karna peralatan medis yang digunakan tidak dalam keadaan steril. Spinal anestesi mungkin tidak cocok untuk beberapa pasien bahkan jika mereka dalam keadaan sedasi hal ini dikarnakan tiap orang memiliki reaksi yang berebda terhadapa berbagai cara anestesi. an untuk beberapa keadaan prosedur inio () spinal anestesi )

Indikasi

34

Spinal anestesi paling baik digunakan pada tindakan yang melibatkan tungkai ba2ah, panggul, dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi, urologi, bedah rectum, perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetric, dan bedah anak. Spinal anestesi sebagian besar cocok untuk pasien tua dan dengan penyakit sistemik seperti penyakit respiratory kronik, hepatic, ginnjal dan kelainan endokrin seperti diabetes. Spinal anestesi juga cocok untuk menangani pasien trauma jika pasien tersebut memiliki resusitasi yang adekuat dan tidak dalam keadaan hypovolemik. i bidang gynekologi, anestesi spinal pada umumnya digunakan untuk mengeluarkan placenta secara manual dimana tidak dalam keadaan hypovolemik, selain itu akan sangat menguntungkan bagi ibu dan anaknya jika menggunakan spinal anestesi pada section caesaria.Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi umum.

Kont aindikasi
Kont aindikasi $elatif Kont aindikasi absol%t 6europati %nfeksi pada tempat fungsi 6yeri punggung !akteremia Penggunaan obat obat preoperasi =ipovolemia berat golongan A%6S,heparin subkutan dosis rendah 4oagulopati Peningkatan tekanan intrkranial

Kom"likasi
Kom"likasi %m%m Sakit ke"ala "ost9s"inal: insidensi ini berhubungan dengan pengunaan jarum spinal ukuran besar ( && 7 ), cutting needle. 'ransient Radicular Syndrome#'ransient 6eurological Syndrome 6yeri saat penyuntikan, nyeri punggung, hipotensi dan gatal gatal

Kom"likasi yang 4a ang te 4adi 'otal spinal

35

Retensi urine .ardiac arrest Aspetic meningitis !acterial meningitis

& eatment 4ika te 4adi total s"inal

:alaupun jarnag, total spinal dapat terjadi yang mungkin dapat menyebabkan kematian pasien jika tidak secepatnya ditangani. 'anda tanda terjadinya total spinal 5

Hy"otensi: ingat bah2a mual merupakan tanda pertama terjadinya hypotensu. Pengulangan dosis vasopressor dan pemberian cairan dengan volume yang besar mungkin dibutuhkan.

B ady/a dia: berikan atropine. <ika tidak efektif berikan efedrin atau adrenalin. (elisa# &angan dan lengan te asa lemas: merupakan indikasi bah2a blockade sampai pada cervico"thoraco junction

S%sa# be nafas* Hilang kesada an 3ika te 4adi total s"inal maka yang da"at dilak%kan adala#

A!. Resuscitation %ntubasi dan ventilasi pasien dengan oksigen $CC H

Penanganan hypotensi dan bradikardia dilakukan dengan pemberian cairan intravena, atropine dan vasopressor. <ika penanganan tidak dilakukan segera kombinasi bradikardia, hypotensi dan hypo+ia dapat menyebabkan cardiac arrest.?entilasi sangat dibuthkan, dan dilanjutkan sampai

36

efek blockade spinal menurun dan pasien dapat bernafas kembali tanpa bantuan. :aktu yang dibuthkan tergantung dari jenis anestesi yang disuntikkan.

+*

Anestesi e"id% al

Anesthesia epidural adalah tekhnik blok pada sentral neural a+ial dengan banyak aplikasi. Ruang epidural pertama kali digambarkan oleh .orning di tahun $GC$, dan )idel Peges adalah orang yang pertama menggunakan anesthesia epidural ke manusia di tahun $G&$. Pada tahun $G,1 'ouhy memperkenalkan jarum yang sekarang umum digunakan pada anesthesia epidural. 4emajuan alat, obat dan tekhnik telah membuatnya populer dan tekhniknya banyak digunakan, dengan aplikasinya pada bedah, obstretic dan control nyeri. !entuk anesthesia ini, medikasinya atau obatnya diinjeksikan ke dalam kolumna

spinalis tepatnya pada ruang epidural di daerah 01"S$ dengan sebuah jarum atau tabung kecil tipis. !aik injeksi tunggal maupun tekhnik kateter dapat digunakan. 4apabilitasnya yang luas berarti
dapat digunakan sebagai anestesi, sebagai analgesik ajuvan untuk anestesi umum, dan untuk analgesia pascabedah dalam prosedur yang melibatkan anggota tubuh bagian ba2ah, perineum, panggul, abdomen dan dada. Indikasi Um%m Anesthesia epidural dapat digunakan sebagai anesthesia tunggal untuk prosedur yang melibatkan tungkai ba2ah, perineum, pelvis, dan abdomen ba2ah. Anesthesia ini juga memungkinkan untuk digunakan pada prosedur di abdomen bagian atas, dan thorak, tetapi ketinggian dari blok dan efek samping yang ada membuat anesthesia ini sulit untuk mencegah rasa ketidaknyamanan dan resiko yang ditanggung pasien. 4euntungan dari anesthesi epidural melalui spinal adalah kemampuannya untuk mempertahankan continuitas dari anesthesia setelah epidural kateter dicabut, hal ini membuatnya cocok digunakan pada prosedur yang membutuhkan 2aktu yang lama. 'ekhnik anesthesia epidural ini dapat juga digunakan sebagai anesthesia postoperative dengan menggunakan obat anesthesia local dosis rendah atau dikombinasikan dengan agen lain. K#%s%s

!"e asi "angg%l dan l%t%t. )iksasi internal dari fraktur tulang panggul dengan komplikasi kehilangan darah yang sedikit yang digunakan adalah blok neura+ial sentral. Rata"rata trombosis

37

pada vena dalam dapat dikurangi pada pasien yang melakukan pembedahan tulang panggung dan lutut dengan meggunakan anesthesia epidural.

$ekonst %ksi .as/%la da i t%ngkai ba8a#* Anestesi epidural distal meningkatkan aliran darah arteri pada pasien yang menjalani bedah rekonstruksi.

Am"%tasi* !bstet i/* Analgesi epidural digunakan pada pasien obstetric yang sulit atau beresiko tinggi saat persalinan,misalnya kelahiran sungsang, kehamilan kembar, pre"ecklamsi dan persalinan yang lama.

Konsent asi enda# anestetik lokal: o"ioid: ata% kombinasi da i ked%anya efektif dalam mengendalikan rasa sakit pada pasien pascaoperasi perut dan dada saat menjalani prosedur. Analgesia epidural telah ditunjukkan untuk meminimalkan efek dari operasi pada cadangan cardiopulmonary, yaitu diafragma berlat dan ketidakmampuan untuk batuk secara memadai, pada pasien dengan fungsi pernapasan terganggu, seperti orang"orang dengan penyakit saluran napas obstruktif kronik, obesitas morbid dan pada orang tua. Analgesia epidural memungkinkan mobilisasi lebih a2al, mengurangi risiko trombosis vena dalam, dan memungkinkan kerjasama yang lebih baik dengan dada fisioterapi, mencegah infeksi dada.

& a%ma t#o ak dise tai f akt% /osta ata% ste n%m* Analgesi adekuate pada pasien dengan trauma thorak harus cukup menghirup udara, batuk dan mengikuti psioterapi dada sebelumnya untuk meningkatkan fungsi respirasi.

Kont aindikasi M%tlak

Penolakan pasien 4oagulopaty 'herapeutic anticoagulant %nfeksi pada kulit tempat injeksi Peningkatan tekana intracranial =ypovolemi

38

$elati.e

Pasien tidak koperatif Sebelumnya mempunyai gangguan neurology Status cardiac output Abnormalitas anatomi tulang vertebra Profilaksis heparin dosis rendah

&eknik anest#esia ;ntuk melakukan anesthesia ini, penting untuk mengetahui terlebih dahulu anatomi dari daerah epidural. Ruang epidural adalah bagian dari canal vertebra yang tidak ditempati duramater dan isinya. aerah ini aerah merupakan ruang potensial yang berada diantara duramater dan periosteum dalam canal vertebra.

ini bera2al dari foramen magnum dan berakhir di tingkat sacral. Serabut anterior dan posterior pada daerah ini berjalan menutupi daerah potensial menuju unit dalam foramen intervertebra untuk membentuk saraf segmental. !atas anterior terdiri atas ligament longitudinal posterior menutupi badan vertebra, dan discus intervertebra. i lateral, ruang epidural dibatasi oleh periosteum dari pedicle vertebra dan foremina intervertebralis. i posterior, stuktur yang membatasinya adalah periosteum dari permukaan anterior lamina dan prosesus articular serta ligament penghubung, periosteum dari serabut tulang belakang, dan ruang interlaminar yang diisi ligamntum flavum. Ruang epidural mengandung lemak, pembuluh darah, pembuluh limfe, jaringan areolar dan serabut saraf spinal.

39

Anatomi tersebut sangat membantu untuk melakukan prosedur anesthesia epidural sesuai dengan tekhnik" tekhniknya. =al"hal yang perlu dilakukan selama melakukan teknik anesthesia epidural adalah sebagai berikut5 $. Pe sia"an

'ekhnik epidural harus dilakukan di area kerja yang dilengkapi air ay management dan resusitasi. )asilitas untuk memonitor tekanan darah dan heart rate harus tersedia. Ada baiknya untuk terlebih dulu mendapatkan atau melakukan prosedur informt consent untuk melakukan anesthesia epidural ini, sama halnya seperti prosedur"prosedur invasive lain. Pasien harus mendapatkan informasi terlebih dahulu mengenai resiko yang mungkin terjadi dan komplikasi dari tindakan epidural ini. Penilaian formal pre"anesthesi harus dilakukan, dan ini dilakukan sama telitinya dengan penilaian dalam anesthesia umum. Perhatian khusus harus diberikan kepada pasien status kardiovaskular, dengan penekanan pada lesi katup atau kondisi lain yang mungkin mengganggu kemampuan untuk meningkatkan curah jantung untuk menanggapi vasodilatasi yang mau tidak mau mengikuti blokade simpatik. aerah punggung harus pula diperikasa apakah terdapat luka atau ketidaknormalan. Penilaian laboratorium pasien terhadap status koagulasi diperlukan di mana ada keraguan mengenai koagulopati atau terapi antikoagulan. %6R (atau prothrombin 2aktu), aP'' dan platelet mutlak harus berada dalam rentang normal. imana ada keraguan mengenai fungsi trombosit di hadapan platelet normal, sebuah nasihat haematologist harus dicari.
'erlebih dahulu untuk melakukan blok anesthesia, semua peralatan harus diperiksa. <alur intravena, lebih disukai dengan bor canul besar, adalah 2ajib sebelum blok diletakkan. 4ulit harus dibersihkan dengan alcohol atau iodine. Punggung harus bersih dari pakaian, dan operator harus benar"benar steril dan melakukan tindakan pencegahan, seperti mengenakan pakaian steril, masker dan sarug tangan. &. Pe alatan 4otak peralatan epidural selalu disposable dan berada dalam paket yang steril. Semua peralatan dan obat dalam keadaan steril, dan obat yang digunakan harus bebas dari bahan penga2et. 'ipe jarum epidural yang digunakan ialah $L"$F7, panjang F cm dengan ciri interval permukaan $ cm, dan mempunyai sudut tumpul dengan perbandingan $1"(C curve pada ujungnya. Rang paling umum

40

digunakan versi jarum ini adalah jarum 'ouhy, dan ujungnya berhubungan dengan ujung =uber. <arum yang beredar memiliki konfigurasi 'ouhy#=uber dan mempunyai sayap yang terletak diantara hub dan batang jarum, yang memudahkan control saat digunakan dan ini merupakan salah satu keuntungan adanya sayap. <arum bersayap yang asli dikenal dengan nama jarum :eiss.

ulunya, syringe kaca dengan plunger yang mudah bergeser, telah digunakan untuk mengidentifikasi rongga epidural. Sekarang, epidural disposable pack yang banyak dijual berisi syiringe plastic dengan plunger yang memiliki resistensi yang sangat rendah, dan banyak digunakan. Syringe normal seharusnya tidak digunkan karena mereka memiliki resistensi yang lebih besar dalam mengidentifikasi ruang epidural. 4ateter epidural, jarumnya didisain untuk menembus lumen dan menjadikannya tahan lama tetapi tetap merupakan plastic yang fleksibel, dan memiliki lubang jarum, ada yang satu lubang diujung atasnya dan ada yang terdiri dari tiga lubang di sisi sampingnya. Sebuah filter menempel melalui 0uer" 0ok untuk menghubungkan,yang jika dikencangkan, pada bagian proksimal filter akan menempel pada ujung keteter, dan ini mencegah kekeliruan injeksi ke dalam ruang epidural, dan juga berfungsi sebagai filter bakteri. )ilter ini juga termasuk dalam epidural disposable pack.

41

&eknik %nt%k mengidentifikasi %ang e"id% al

Ruang epidural ditembus dengan ujung jarum setelah menembus ligamentum flavum. Ruang ini sangat sempit dan terkadang sering disebut sebagai ruang potensial, dimana duramater dan ligamentum flavum berbatas sangat dekat. -leh karena itu ruang ini harus diidentifikasi dengan mengukur sudut tempat jarum dimasukkan dengan ligamentum flavum, sehingga duramater akan dipenetrasi sesaat setelah jarum dimasukkan. ;ntuk mengidentifikasi hal ini, beberapa tekhnik telah dikembangkan, tapi banyak praktisi menggunakan syringe untuk mengidentifikasi daerah resisten. !eberapa menggunakan saline dalam syringe, dan yang lainnya menggunakan udara. ua tekhnik ini sebenarnya sama dengan beberapa engan tekhnik ini, perbedaan kecil dari kegunaan syringe dan cara masuk ke dalam ruang epidural. !eberapa tekhnik untuk mengidentifikasi ruang epidural telah digunakan, contohnya tekhnik Bhanging dropE. saline ditempatkan pada hub dari jarum dan jarum (tanpa syringe) dan ini merupakan keuntungannya. Ruang epidural diidentifikasi saat drop dihisap masuk kedalam jarum dengan tekanan negative atmosphere dalam ruang epidural (e3uivalent dengan tekanan intrapleural). 'ekhnik ini banyak digunakan saat ini. 'ekhnik blok ini dapat dilakukan pada pasein dengan posisi baik duduk ataupun berbaring lateral dengan punggung fleksi maksimal. Pasien harus diyakinkan dalam melakukan posisi ini, sehingga tekhnik ini dapat membuka ruang antara prosesus spinosus dan juga memfasilitasi untuk identifikasi ruang intervertebra. Sesudah daerah punggung disterilkan dengan cairan steril dan pakaian dilepaskan, level yang tepat dapat dipilih.

42

&ek#nik Mendekati ga is tenga# *enggunakan anesthesia lokal dapat membangkitkan daerah subkutan pada titik tengah antara dua vertebra yang berdekatan. %nflitrasi lebih dalam di garis tengah dan secara paraspinous ke struktur anaesthetise posterior. Pada situs tusukan direncanakan membuat lubang kecil di kulit dengan menggunakan jarum $Gg.

*asukkan jarum epidural ke kulit pada titik ini, dan masuk melalui ligamentum supraspinata, dengan jarum menunjuk ke arah yang sedikit lebih cephalad. 0alu majukan jaraum ke ligamentum interspinosum, yang dijumpai pada kedalaman &"( cm. Sampai sensasi berbeda dirasakan, jarum masuk ke dalam ligamentum flavum (pada kebanyakan orang jarum dapat masuk melalui ligamentum interspinous dan masuk ke dalam ligamentum flavum sebelum melampirkan 0-R jarum suntik)

Pada titik ini, hapus stylet jarum suntik dan pasang ke hub jarum. <ika resistensi saline hilang gunakan syringe untuk mengisi tabung suntik dengan 1"$C ml salin normal. Pegang jarum suntik di tangan kanan (untuk tangan kanan operator) dengan ibu jari pada plunyer. 7enggaman sayap jarum antara ibu jari dan jari telunjuk kiri, sementara dorsum tangan kiri bersandar ke bagian belakang. 'angan kiri bertindak dalam menstabilkan jarum dan berguna sebagai SremS untuk mencegah jarum tidak terkendali. %bu jari tangan kanan digunakan untuk melancarkan tekanan konstan pada pendorong jarum melalui ligamentum interspinous dan kemudian ke ligamentum flavum. Sementara ujung jarum di ligamentum interspinous kemungkinan kehilangan beberapa saline yang masuk ke dalam jaringan karena jaringan tidak terlalu padat, tetapi biasanya ada perla2anan signifikan terhadap tekanan pada tombolnya. 4adang"kadang, kehilangan palsu ini dapat menyebabkan beberapa kesulitan menempatkan epidural. !egitu jarum memasuki ligamentum flavum, biasanya ada sensasi yang khas, karena ini adalah ligamentum padat dengan konsistensi kulit. engan tekanan yang terus menerus pada plunyer, majukan jarum perlahan" lahan sampai ujungnya keluar dari ligamentum flavum dan salin mudah disuntikkan ke dalam ruang epidural, dan jarum berhenti maju.

4eluarkan jarum suntik dan benang lembut kateter melalui jarum ke ruang epidural. 4ateter memiliki tanda"tanda yang menunjukkan jarak dari ujungnya, dan harus maju ke $1"$F cm di pusat jarum, untuk memastikan bah2a panjang kateter telah memasuki ruang epidural. 0epaskan jarum dengan hati"hati,dan pastikan bah2a kateter tidak ditarik kembali. 'anda"tanda pada jarum akan menunjukkan kedalaman jarum dari kulit ke ruang epidural, dan jarak ini akan membantu

43

menentukan kedalaman kateter yang harus dimasukkan pada kulit. Sebagai contoh, jika jarum memasuki ruang epidural pada kedalaman 1 cm, kateter harus ditarik sehingga $C cm adalah tanda pada kulit, sehingga membuat sekitar 1 cm dari kateter ada di dalam ruang epidural, yang merupakan panjang yang pantas.

'eknik ketika menggunakan perla2anan terhadap hilangnya udara sedikit berbeda. engan 1"$C ml udara dalam tabung suntik, pasangkan ke hub jarum setelah memasuki ligamentum interspinous. .engkeram kedua sayap jarum antara ibu jari dan jari telunjuk kedua tangan. Plunyer ditekan, dan jika ada perla2anan ( SbouncingS), ,masukkan jarum dengan sangat hati"hati, dengan dorsum kedua tangan bersandar di belakang untuk memberikan kestabilan. Setelah &"( mm, plunyer ditekan kembali, dan prosedur ini diulang sampai jarum maju dengan hati"hati melalui jaringan. 'erasa peningkatan yang khas ketika jarum memasuki ligamntum flavum, dan proses dilanjutkan secara bertahap di &mm. !iasanya ada rasa khas SklikS ketika jarum memasuki ruang epidural, dan ini memberikan perhatian yang besar, dan jarum hanya maju dalam &mm increment, jarum harus berhenti sebelum mencapai dura. Pada titik ini udara dapat disuntikkan dengan sangat mudah ke dalam ruang epidural. <arum suntik akan dilepas dan kateter diberlakukan dengan cara seperti di atas.

Pendekatan Pa amedian 'indakan epidural dapat diletakkan pada setiap tingkat di sepanjang pinggang dan tulang belakang, sehingga memungkinkan penggunaannya dalam prosedur mulai dari operasi
44

thoraks dan untuk prosedur ekstremitas ba2ah. 4arena angulasi ke ba2ah dari proses" proses spinosus vertebra toraks, terutama pada pertengahan daerah dada, jarum harus diarahkan jauh lebih cephalad. ;ntuk melanjutkan melalui jaringan ligamen dan masuk ke dalam ruang epidural. 0igamen di daerah ini juga kurang padat dan hilangnya resistensi tidak biasa. 4arena susunan miring proses spinosus, jarum harus menempuh jarak yang lebih panjang sebelum mencapai ligamentum flavum, dan ada sedikit ruang antara proses spinosus. -leh karena itu, jauh lebih umum menghadapi perla2anan yang sulit selama penempatan epidural toraks. ;ntuk alasan ini, banyak praktisi memilih untuk menggunakan pendekatan paramedian di 2ilayah ini.
*asukkan jarum, tidak di garis tengah di ruang antara proses spinosus, tapi $"& cm lateral proses spinosus yang lebih cephalad.

*emajukan jarumJ tegak lurus ke kulit sampai lamina atau gagang bunga yang dihadapi, dan kemudian mengarahkan itu sekitar (C U cephalad dan $1 U medial dalam upaya untuk memberikan Sjalan jarumS dari lamina, dimana jarum harus berada di dekat ligamentum flavum. <arum kemudian maju lebih jauh dengan menggunakan teknik hilangnya resistensi.

/pidural thorak secara teknis lebih sulit untuk dilakukan daripada lumbar epidural, dan harus dicoba hanya oleh praktisi berpengalaman dan percaya diri dalam melakukan kinerja lumbalis blok epidural.

Fa/to yang mem"enga %#i anest#esia e"id% al

45

&em"at In4eksi Setelah lumbal injeksi, analgesia menyebar baik secara caudal dan, sejauh yang lebih besar, cranially, dengan keterlambatan pada segmen 01 dan S$, karena ukuran besar akar saraf ini. Setelah toraks injeksi, analgesia menyebar secara merata dari tempat injeksi. 'oraks bagian atas dan ba2ah akar serviks tahan terhadap blokade karena ukuran yang lebih besar. Ruang epidural di daerah dada biasanya lebih kecil dan volume yang lebih rendah diperlukan anestesi lokal. Dosis osis yang sesuai untuk analgesi atau anesthesia umumnya berbeda"beda yang dipengaruhi oleh beberapa factor,tapi umumnya $"& ml local anesthesia dibutuhkan per blok segmen. Penyebaran dari local anesthesia di dalam ruang epidural tidaklah dapat diprediksi karena terpengaruh dari variasi ruang epidural,dan sejumlah local anesthesia dapat berlebihan ke ruang paravertebra. osis (dalam milligram) injeksi berfungsi dalam volume injeksi dan konsentrasi cairan, dan responsnya tidak selalu sama 2alaupun dalam dosis yang sama tapi berpengaruh pada volume dan konsentrasi yang berbeda. ?olume yang tinggi dari konsentrasi local anesthesia akan berpengaruh pada blok segmen yang luas tapi tidak terjadi pada blok sensory dan blok motor. %ni penting untuk diingat bah2a serabut saraf sympathic mempunyai diameter yang lebih tipis dan sangat mudah di blok, 2alaupun konsentrasi local anesthesia rendah. engan kateter epidural, dosis masih mungkin untuk ditambah dan ini penting untuk mencegah peningkatan blok sympahtic yang dapat menyebabkan hypotensi. 4ebutuhan untuk mengulang dosis pada local anesthesia bergantung pada lama kerja obat. Pengulangan dosis harus diberikan sebelum terjadi kemunduran blok untuk dapat tetap memperpanjang sensasi tidak nyeri. 4onsep yang sering digunakan adalah B2aktu kemunduran dua segmenE. :aktu kemunduran dua segmen ini adalah 2aktu dimana dosos injeksi pertama dari local anesthesia mencapai titik maksimum dan mengalami penyusutan pada dua segmen sensorik. :aktu kemunduran dua segmen untuk lignocaine adalah GC"$1C menit, dan untuk bupivacaine adalah &CC"&LC menit. Um% : tinggi badan dan be at badan ;mur berhubungan dengan penurunan dari volume local anesthesia yang dibutuhkan untuk mencapai blok yang diinginkan. Pera2akan tinggi pasien berhubungan dengan banyaknya volume local anesthesia yang dibutuhkan, sehingga de2asa dengan tinggi 1 kaki menerima volume local anesthesia lebih rendah dari kisarannya, volume yang dibutuhkan untuk pasien yang lebih tinggi adalah lebih dari & ml per segmen. 'erdapat pula hubungan antara berat badan pasien dengan volume local anesthesia. %ni adalah contoh kecil antara berat badan dengan volume local anesthesia, yaitu pada pasien obesitas. Pada paseien 46

obesitas, akan terjadi kompresi ruang epidural akibat berat badan yang berlebih sehingga menyebabkan peningkatan resiko dari pungsi epidural pada pembuluh darah epidural, akibat kompresi dari system vena a9ygos. =al ini juga terjadi pada pasien dengan asites, tumor intra"abdominal dan pada pregnancy. Post% e /fek gravitasi selama penempatan blok secara tradisional diasumsikan memiliki efek pada penyebaran anestesi lokal dan daerah sehingga diblokir, yaitu di posisi duduk ba2ah lumbalis dan akar sakral preferentially diblokir, sedangkan di posisi lateral decubitus , akar saraf di sisi tergantung anaesthetised lebih padat. *eskipun ada sedikit bukti ilmiah bah2a mengenai kasus ini, pengalaman klinis menunjukkan bah2a sebagian besar praktisi gravitasi mungkin mempunyai beberapa efek. -asokonst iksi

*eskipun penambahan vasoconstrictors obat bius lokal telah terbukti untuk memperpanjang anestesi dengan teknik regional lainnya dan infiltrasi lokal, efeknya pada anestesi epidural kurang konsisten. engan bupivacaine, penambahan adrenalin belum ditampilkan untuk memperpanjang anestesi, sementara dengan lignocaineJ penambahan adrenalin (biasanya $5&CC CCC) tidak memperpanjang durasi kerja. 6amun, vasokonstriksi memang mengurangi jumlah penyerapan sistemik obat bius lokal obat"obatan, dan mengurangi risiko toksisitas. Alkalinasi anestetik lo/al Solusi yang tersedia secara komersial, anestetik lokal mempunyai p= antara (,1 dan 1,1, untuk stabilitas dan bacteriostasis kimia. Sebagian besar anestetik local merupakan basa lemah dan ada dalam bentuk terionisasi (hidrofilik) dan terbentuk pada p= ini. 4arena blokade saraf tergantung pada penetrasi lipid membran sel saraf, dan non"terionisasi (lipofilik) persilangan bentuk membran lebih mudah, maka meningkatnya p= larutan akan meningkatkan proporsi obat dalam bentuk non"terionisasi dan dengan demikian meningkatkan penetrasi membran saraf dan mempercepat terjadinya blokade. Penambahan F,,H natrium bikarbonat (C.1ml per $C ml larutan anestesi lokal) telah menjadi populer dalam mencapai onset blockade lebih cepat, misalnya, pada keadaan caesar darurat.

47

 Efek Fisiologis E"id% al Blokade Segmental saraf"saraf di daerah dada dan pinggang berisi serabut saraf somatic, sensorik, motorik dan otonom (simpatis). Serat sensorik dan otonom mempunyai diameter yang lebih kecil dan lebih mudah diblokir dari yang lebih besar, serat motorik lebih cepat menyaluran rangsang. =ubungan antara sensorik dan otonom adalah rumit, tetapi biasanya blok simpatik meluas $"& tingkat lebih tinggi daripada blok sensorik. Efek "ada sistem o gan Sistem ka dio.ask%la * 'erjadinya resistensi dari vasodilatasi dan kapasitansi

pembuluh, menyebabkan hipovolemia relatif dan takikardi, dengan resultan penurunan tekanan darah. =al ini diperburuk oleh blokade saraf simpatik ke kelenjar adrenal, mencegah pelepasan katekolamin. <ika blokade setinggi '&, pasokan simpatik ke jantung ('&"1) juga terganggu dan dapat mengakibatkan bradycardia. =asil keseluruhan mungkin tidak memadai perfusi organ vital dan langkah"langkah yang diperlukan untuk memulihkan tekanan darah dan cardiac output, seperti cairan administrasi dan penggunaan vasoconstrictors. Serabut simpatik keluar memanjang dari '$ " 0& dan blokade saraf akar di ba2ah tingkat ini, seperti, misalnya, operasi lutut, cenderung kurang menyebabkan blokade simpatik yang signifikan, dibandingkan dengan prosedur yang memerlukan blokade di atas umbilikus.
Sistem "e na"asan* !iasanya tidak terpengaruh kecuali blokade cukup tinggi untuk mempengaruhi suplai saraf otot interkostalis (thoracicus longus akar) yang menyebabkan ketergantungan hanya pada pernapasan diafragma. =al ini mungkin menyebabkan kesusahan pada pasien, karena mungkin merasa tidak mampu bernapas secara memadai. Sistem "en/e naan* !lokade simpatik ('1"0$) untuk saluran 7% mengarah pada dominasi parasimpatik (vagus dan sakral parasimpatis keluar), sehingga menyebabkan gerak peristaltik aktif dan relaksasi sfingter, kontraksi usus, yang meningkatkan akses bedah. 'erjadi pembesaran lienaslis (&"( lipatan). Sistem endok in* Persarafan ke adrenal diblokir dan mengarah pada pengurangan pelepasan katekolamin.

48

Sal% an genito% ina y* Retensi urin adalah masalah umum pada anestesi epidural. Parahnya penurunan tekanan darah dapat mempengaruhi filtrasi glomerulus di ginjal, dan jika blokade simpatik meluas cukup tinggi dapat menyebabkan vasodilatasi yang signifikan.

Efek "ada ka dio.ask%la fisiologi selama ke#amilan* 4ompresi aortocaval karena rahim yang membesar, dalam posisi telentang menyebabkan hipotensi karena kompresi vena kava inferior, yang menyebabkan vena kembali berkurang dan penurunan cardiac output. /pidural blokade, dengan simpatik blokade , memperburuk hipotensi dengan menyebabkan vasodilatasi perifer. 4ompresi aorta juga mengurangi aliran darah rahim, dan dengan demikian jelas bah2a kombinasi dari kompresi aortocaval dan blokade epidural dapat memiliki efek yang besar pada rahim dan aliran darah plasenta. Posisi telentang harus dihindari pada 2anita hamil yang menjalani analgesia atau anesthesi epidural, dan pasien harus berada dalam posisi lateral (sebaiknya kiri) atau posisi miring setiap saat. =ipotensi harus segera diperbaiki dengan penggantian cairan untuk contoh pertama di atas. Alpha"adrenergik, seperti metho+amine atau phenylephrine, secara tradisional telah dihindari karena menyebabkan penyempitan pembuluh darah uterus dan dapat memperburuk hypoperfusion uterus. /phedrine adalah obat pilihan, karena pada dasarnya merupakan suatu Vadrenergik dan meningkatkan tekanan darah dengan meningkatkan output jantung. 6amun, jika terjadi hipotensi mendalam, vasokonstriktor murni mungkin lebih efektif dalam meningkatkan tekanan darah dan oleh karena itu tekanan perfusi uterus.

Mana4emen dan Pili#an !bat In4eksi t%nggal .e s%s teknik katete Satu tembakan epidural, tanpa menggunakan kateter, masih banyak digunakan dalam berbagai pengaturan, dan efektif dalam memberikan anestesi dan analgesia intraoperative dalam periode pasca"operasi langsung. 4elemahan utama satu tembakan epidural adalah $) durasi analgesia pascaoperasi terbatas pada durasi kerja dari obat yang diberikan dan tidak dapat mencapai puncak, dan &) risiko suntik yang terlibat dalam SanestesiS dengan dosis obat bius lokal ke dalam ruang epidural tanpa tes dosis dan tanpa kemampuan untuk memberikan peningkatan lambat. %ni berarti bah2a risiko blok tinggi, pada tulang belakang dan toksisitas obat bius lokal adalah jauh lebih besar. ;ntuk alasan ini sulit untuk membenarkan penggunaan satu teknik tembakan dalam keadaan apa pun, dan terutama oleh praktisi berpengalaman.

49

Setelah kateter ditempatkan, saringan dan konektor melekat pada ujung proksimal kateter. Pada titik ini, sebuah tes dosis obat bius lokal disuntikkan untuk memastikan bah2a kateter tidak berada di ruang subarachnoid. osis kecil, misalnya C,1H bupivacaine (.1 ml, disuntikkan dan osis ini, jika disuntikkan ke dalam ruang tanggapan dicatat selama beberapa menit.

subarachnoid, akan menyebabkan anestesi bedah lengkap di ba2ah tingkat injeksi, dan akan disertai oleh penurunan tekanan darah biasanya terlihat di anestesi tulang belakang. =al ini tidak menyebabkan blok sensoris yang signifikan atau hipotensi jika benar disuntikkan ke dalam ruang epidural. Setelah dosis uji, prosedur untuk administrasi anestesi lokal lebih lanjut akan tergantung pada tujuan dari epidural. Prinsip penting adalah bah2a setiap bolus injeksi anestesi lokal harus diberikan secara bertahap, dan dimonitor dengan hati"hati, sehingga praktisi dapat bereaksi dengan cepat untuk setiap reaksi yang merugikan. Setelah blok yang memuaskan didirikan, apakah untuk bedah anestesi, analgesia pada persalinan atau indikasi lainnya, blok dapat dipertahankan baik oleh bolus intermiten pemberian bius lokal (dengan atau tanpa opioid) atau sebagai infus kontinu, jika peralatan yang diperlukan tersedia. Pili#an obat Pilihan obat"obatan yang diberikan tergantung pada indikasi untuk aniesthesi epidural5 Beda# anestesi " memerlukan blok sensorik dan biasanya moderat untuk blok motorik. ;ntuk mencapai hal ini, perlu persiapan untuk konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan. Rang paling umum digunakan anestetik lokal dalam pengaturan ini adalah &H lignocaine $C"&Cml (dengan atau tanpa adrenalin $5&CC CCC) atau C,1H bupivacaine $C"&Cml. Rang terakhir ini memiliki durasi yang lebih lama , tetapi 2aktu onset yang lebih lambat, dibandingkan dengan lignocaine. ;ntuk analgesia selama persalinan, C,$"C,&1 H bupivacaine 1"$C ml lebih populer, seperti memproduksi lebih sedikit motor blok. Analgesia pascaoperasi, konsentrasi lemah bupivacaine, misalnya C,$"C,$LL H dengan atau tanpa tambahan opioid dosis rendah, dengan bolus, infus kontinu atau P./A (analgesia epidural yang dikendalikan pasien) telah terbukti aman dan efisien apabila diberikan dengan pompa melalui jarum suntik.

50

 Kom"likasi dan Efek Sam"ing 4omplikasi serius dapat terjadi dengan anestesi epidural. )asilitas untuk resusitasi harus selalu tersedia kapan pun dilakukan anestesi epidural. Hi"otensi, yang paling umum adalah efek samping dari terapi blokade untuk prosedur di atas umbilikus. =al ini terutama sering terjadi pada kehamilan, baik dalam partus normal dan ketika digunakan untuk .aesar, dan harus segera diperbaiki dengan menggunakan cairan dan vasopressors. 7ejala yang diajukan hipotensi adalah sering mual, yang mungkin terjadi sebelum perubahan dalam tekanan darah. Blok e"id% al tinggi karena dosis yang terlalu besar pada anestesi lokal di ruang epidural dapat timbul hipotensi, mual, kehilangan atau parestesia sensoris tinggi atau bahkan toraks akar saraf serviks, atau kesulitan bernapas akibat blokade suplai saraf untuk otot interkostal. 7ejala ini bisa sangat menyedihkan bagi pasien dan dalam kasus yang paling parah mungkin memerlukan induksi anestesi umum dengan mengamankan jalan napas, sementara mengobati hipotensi. <ika pasien memiliki saluran yang jelas dan memadai harus diyakinkan untuk dapat bernapas dan setiap hipotensi segera diobati. 4esulitan dalam berbicara (pasang surut volume kecil karena phrenic blok) dan mengantuk adalah tanda"tanda bah2a blok menjadi terlalu tinggi dan harus dikelola sebagai keadaan darurat. Ke a/%nan obat bi%s lokal juga dapat terjadi sebagai akibat dari dosis yang berlebihan obat bius lokal di ruang epidural. !ahkan dosis yang moderat pada anestesi lokal, ketika disuntikkan langsung ke pembuluh darah, dapat menyebabkan keracunan. =al ini sangat mungkin bila kateter epidural secara tidak sengaja maju ke salah satu dari banyak epidural pembuluh darah. -leh karena itu penting untuk aspirasi dari kateter epidural sebelum menyuntikkan anestesi lokal. 7ejala biasanya mengikuti urutan pusing, tinnitus, kesemutan atau mati rasa dan perasaan kecemasan, diikuti oleh kebingungan, gemetaran, kejang"kejang, koma dan terjadi cardiac arrest. Adalah penting untuk mengenali gejala"gejala ini lebih a2al, dan menghentikan administrasi lebih lanjut obat bius local ini. Pera2atan harus mendukung, dapat pula dibantu dengan obat penenang # Antikonvulsan (thiopentone, dia9epam) di mana diperlukan, dan resusitasi cardiopulmonary jika diperlukan.

51

&otal s"inal merupakan komplikasi yang jarang terjadi ketika jarum epidural, atau kateter epidural, maju ke dalam ruang subarachnoid tanpa sepengatahuan operator, dan Sdosis epiduralS misalnya $C"&C ml anestesi lokal disuntikkan langsung ke dalam .S). =asilnya adalah hipotensi mendalam, apnoea, ketidaksadaran dan dilatasi pupil sebagai akibat dari tindakan anestesi lokal pada batang otak. Penggunaan dosis tes harus mencegah sebagian besar kasus total tulang belakang (total spinal), namun kasus ini telah dideskripsikan di mana a2alnya epidural tampaknya benar diletakkan, tapi selanjutnya top"up dosis menyebabkan gejala"gejala dari total tulang belakang (total spinal). =al ini telah dianggap berasal dari migrasi kateter epidural ke dalam ruang subarachnoid, 2alaupun mekanisme yang tepat tidak pasti. Mana4emen da i total t%lang belakang 0total s"inal1
Air2ay " jalan napas dan mengelola aman $CCH oksigen Pernapasan " ventilasi oleh facemask dan intubasi. Sirkulasi " memperlakukan dengan i.v cairan dan vasopressor misalnya efedrin ("L mg atau metaraminol & mg atau penambahan C,1"$ ml adrenalin $5$C CCC sesuai yang diperlukan 0anjutkan untuk ventilasi sampai habis blok (& " , jam)

Setelah blok berkurang, pasien akan mulai siuman diikuti dengan bernapas dan kemudian pergerakan lengan dan akhirnya kaki. Pertimbangkan beberapa sedasi (dia9epam 1 " $Cmg i # v) bila pasien mulai pulih kesadaran tapi masih intubated dan memerlukan ventilasi.

'erkadang tusukan dural biasanya mudah dikenali oleh hilangnya langsung .S) melalui jarum epidural. 4omplikasi ini terjadi pada $"&H dari blok epidural, meskipun lebih sering terjadi pada tangan yang tidak berpengalaman. %ni mengarah pada insiden sakit kepala pasca tusuk dural, yang sangat parah dan terkait dengan sejumlah fitur khas. Sakit kepala biasanya frontal, diperburuk oleh gerakan atau duduk tegak, berhubungan dengan photophobia, mual dan muntah, dan lega ketika berbaring datar. Pasien muda, khususnya pasien kebidanan, lebih rentan daripada orang tua. Sakit kepala diduga karena kebocoran 0.S melalui tempat tusukan. 0angkah dasar, seperti analgesik sederhana, kafein, istirahat, rehidrasi cairan dan penenangan dapat dilakukan, dan seringkali cukup untuk mengobati sakit kepala. <ika sakit kepala parah, atau tidak responsif
52

terhadap langkah"langkah konservatif, tambalan darah epidural dapat digunakan untuk mengobati sakit kepala. Prosedur ini efektif dalam mengobati sekitar GCH sakit kepala pasca tusukan dural. <ika berhasil, patch darah dapat diulang, dan tingkat keberhasilan meningkat menjadi GLH pada usaha kedua. lubang di dura. P osed% %nt%k da a# e"id% al "at/# Indikasi
iagnosis klinis5 sakit kepala pasca tusukan dural. .ukup parah sehingga dapat melumpuhkan. 'ak henti"hentinya selama &"( hari dari pengelolaan konservatif.

arah disuntikkan ke dalam ruang epidural untuk menutup

Kont aindikasi 7ejala neurologist yang tak teridentifikasi Penyakit saraf aktif Sepsis terlokalisasi di daerah pinggang 7eneralised sepsis 4oagulopati

&eknik

*emperoleh persetujuan berikut penjelasan lengkap tentang teknik, potensi bahaya dan mengantisipasi tingkat keberhasilan Pindahkan pasien ke area kerja lengkap ua operator yang diperlukan, untuk mengambil tindakan pencegahan steril penuh (sarung tangan, gaun, masker)

Posisi pasien dalam posisi lateral atau duduk 53

-perator $5 sterilisasi kulit di atas punggung dan melakukan epidural tusukan pada tingkat yang sama dengan tusukan sebelumnya atau satu tingkat di ba2ah

-perator &5 kulit di atas sterilisasi bersamaan antecubital fosa, tirai dan melakukan venepuncture menarik &C ml darah.

arah diserahkan ke operator $ yang menyuntikkan darah epidural melalui jarum sampai baik pasien mengeluh sesak di bagian bokong atau punggung ba2ah, atau disuntikkan sampai &C ml

*enyuntikkan darah yang tersisa ke dalam botol"botol kultur darah untuk kultur dan sensitivitas Pera2at meminta pasien untuk telentang secara berhati"hati selama $jam diikuti oleh mobilisasi.

Hematoma e"id% al,jarang terjadi tapi berpotensi bencana pada anestesi epidural. Ruang epidural diisi oleh jaringan yang kaya pleksus vena, dan tusukan vena ini, dengan perdarahan ke dalam ruang epidural, dapat mengarah pada perkembangan pesat hematoma yang dapat menyebabkan kompresi saraf tulang belakang, dan dapat menyebabkan ketidaknyaman pasien termasuk paraplegia. ;ntuk alasan ini, koagulopati atau pera2atan antikoagulasi dengan antikoagulan heparin telah lama menimbulkan kontraindikasi mutlak bagi blokade epidural. Infeksi,langka, tapi berpotensi menyebabkan komplikasi serius. -rganisme patogen dapat masuk ke dalam ruang epidural jika tidak diamati selama kinerja blok. Patogen yang paling umum adalah Staphylococcus aureus dan streptokokus. *eningitis telah digambarkan, seperti adanya abses epidura. i samping gejala kompresi sumsum tulang belakang yang dijelaskan di atas, pasien mungkin menunjukkan tanda"tanda infeksi seperti pireksia dan peningkatan jumlah sel putih. Sekali lagi, indeks tinggi kecurigaan diperlukan, dan bedah dekompresi dari abses harus dilakukan tanpa penundaan. Kegagalan blok dapat terjadi sebagai akibat dari banyak faktor, yang paling penting adalah pengalaman operator. =ilangnya perla2anan kinerja selama blok dapat mengakibatkan masuknya kateter epidural ke area lain dari ruang epidural, sehingga kegagalan dapat terjadi saat membangun anestesi. Penyempitan segmental kadang"kadang terjadi karena alasan"alasan yang tidak jelas, tetapi dapat pula diasumsikan sebagai hasil dari variasi anatomi dari ruang epidural, sehingga anestesi lokal gagal untuk menyebar secara merata di seluruh ruang. =asilnya adalah bah2a beberapa akar saraf adalah kurang direndam dengan anestesi lokal, sehingga
54

meninggalkan dermatom akar saraf ini, akhirnya anaesthesinya buruk. !lokade sepihak kadang" kadang terjadi, dan ini dianggap sebagai hasil dari sebuah septa ruang epidural, dengan kegagalan anestesi lokal untuk menyebarkan ke setengah dari ruang epidural. Posisi pasien dengan sisi diblokir ke ba2ah kadang"kadang berhasil dalam memungkinkan penyebaran anestesi lokal ke sisi dependen, memberikan anestesi bilateral.

,*

Anestesi /a%dal 0 2a%dal Blo/k Anest#esi 1

*erupakan bentuk anestesi epidural yang disuntikkan melalui tempat yang berbeda yaitu ke dalam kanalis sakralis melalui hiatus skralis. Anestesi caudal dilakukan melalui penyuntikan local anestesi ke dalam canal cudal. %ni akan menyebabkan pemblokan pada akar saraf sacral dan lumbal. %ni berguna sebagai tambahan untuk anestesi umum dan untuk digunakan pada analgesi postoperasi. 'eknik ini bersifat umum pada pasien pediatric. Pemakaian kateter dapat dilaksnakakn untuk lanjutan blok kaudal. &eknik Pasien biasanya pada posisi lateral kiri dengan kaki diletakkan di dada. Sacral hiatus dibaringkan pada poin ketiga dari sebauh segitiga e3uilateral yang dibentuk dengan kedua spina iliaca posterior superior. .ornu terlihat jelas pada salah satu sisi dari hiatus.menggunakan teknik yang aseptic. Sebuah jarum (atau &&#&C g cannula) dimasukkan dalam sebuah cranial yang agak ramping melalui hiatus. Saat suntikan akan terasa bah2a jarum menembus membrane scrococcygeal. <arum#canulla lalu secara langsung ke cranial. ura akan berakhir di S& tetapi dapat diteruskan lebih lanjut. Aspirasi untuk memastiakn tidak adanya darah#cairan serebrospinal dan suntikan anestesi local untuk injeksi susubkutaneus secara hati"hati dengan menggunakn tangan yang lainnya. =al tersebut dapat menimbulkan resisternsi yang keciluntuk injeksi. Pada anak"anak pemblokan dapat dilakukan setelah anestesi umum telah diberikan dan sebelum pepmbedahan dimulai. Ke %gian: !eberapa kerugain yang mungkin terjadi pada blok kaudal adalah seperti5

Sulit mencapai level tertinggi dari aneatesi

55

*enimbulakan reaksi positif pada system systemic

BAB III KESIMPULAN

$. Anestesi Regional atau anestesi lokal merupakan Penggunaan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversible) fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya dan dalam keadaan penderita tetap sadar. &. anestesi regional dapat diklasifikasikan menjadi %ntravenous regional anestesi,Anelgesi permukaan,)ield !lock ( blok lapangan ),!lok saraf ( nerve !lock ),%nfiltrasi local dan anestesi iv regional atau dapat dibagi menjadi neurological blockade perifer dan sentral (. ,. 1. L. I. inti dari mekanisme kerja dari anestesi local adalah menghambat kanal 6atrium anestesi regional memiliki keuntungan maupun kerugian disbanding anestesi general salah satu kerugian dari anestesi regional adalah dapat menimbulkan toksisitas baik sistemik yang melibatkan .6S dan .?S maupun toksisitas local -bat obat yang digunakan dalam anestesi local dapat dibagi dalam dua golongan besar yaitu golongan ester dan golongan amide dengan karakteristik masing masing neurological blockade sentral dapat dibagi ke dalam dua golongan besar yaitu anestesi spinal dan anestesi epidural dengan karakteristik dan kegunaan masing masing.

56

DAF&A$ PUS&AKA
*uhiman, *uhardi dkk. &CC,. Anestesiologi. <akarta 5 .?. %nfomedika. 222.bnn.go.id
222.2ikipedia.org 222.old.medicastore.com

222.docstoc.com 222.digilib.litbang.depkes.go.id 222.theri9kikepera2atan.blogspot.com

57