Kejang Demam

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38C) tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat, gangguan elektrolit atau metabolik lain. Kejang disertai demam pada bayi berusia kurang dari 1 bulan tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang demam sederhana adalah kejang yang berlangsung kurang dari 15 menit, bersifat umum serta tidak berulang dalam 24 jam. Kejang demam sederhana merupakan 80% di antara seluruh kejang demam. Kejang demam disebut kompleks jika kejang berlangsung lebih dari 15 menit, bersifat lokal atau parsial, sisi kejang umum didahului kejang lokal dan berulang atau lebih dari satu kali dalam 24 jam. Terdapat interaksi 3 faktor sebagai penyebab kejang demam yaitu (1) imaturitas otak dan termoregulator, (2) demam dimana kebutuhan oksigen meningkat dan (3) predisposisi geneti: > 7 lokus kromosom (poligenik, autosomal dominan).

Diagnosis
Anamnesis Adanya kejang, jenis kejang, kesadaran, lama kejang Suhu sebelum/saat kejang, frekuensi dalam 24 jam, interval, keadaan pasca kejang, penyebab demam di luar infeksi susunan saraf pusat, otitits media akut/OMA, dll) Riwayat perkembangan, riwayat kejang demam dan epilepsi dalam keluarga Singkirkan penyebab kejang yang lain (misalnya diare/muntah yang mengakibatkan gangguan elektrolit, sesak yang mengakibatkan hipoksemia, asupan kurang yang dapat menyebabkan hipoglikemia)

Pemeriksaan Fisik Kesadaran: apakah terdapat penurunan kesadaran. Suhu tubuh: apakah terdapat demam Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk, bruzinski I dan II, kernique, Laseque Pemeriksaan nervus kranial Tanda peningkatan tekanan intrakranial: ubun-ubun besar (UUB) membonjol, papil edema Tanda infeksi di luar SSP: ISPA, OMA, ISK, dll Pemeriksaan neurologi: tonus, motorik, reflek fisiologis, reflek patologis

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai indikasi untuk mencari penyebab demam atau kejang. Pemeriksaan dapat meliputi darah perifer lengkap, gula darah, elektrolit, urinalisis dan biakan darah, urin atau feses. Pemeriksaan cairan cerebrospinal dilakukan untuk menegakkan/menyingkirkan kemungkinan meningitis. Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis meningitis karena manifestasi klinisnya tidak jelas. Jika yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal. Pungsi lumbal dianjurkan pada: Bayi usia kurang dari 12 bulan: sangat dianjurkan

Bayi usia 12-18 bulan : dianjurkan Bayi usia > 18 bulan tidak rutin dilakukan Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak direkomendasikan. EEG masih dapat dilakukan pada kejang demam yang tidak khas, misalnya: kejang demam kompleks pada anak berusia lebih dari 6 tahun atau kejang demam fokal Pencitraan (CT-Scan atau MRI Kepala) dilakukan hanya jika ada indikasi, misalnya: Kelainan neurologi fokal yang menetap (hemipaesis) atau kemungkinan adanya lesi struktural di otak (mikrosefali, spastisitas) Terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial (kesadran menurun, muntah berulang, UUB membonjol, paresis nervus VI, edema papil).

Tata Laksana
Medikamentosa Pengobatan medikamentosa saat kejang dapat dilihat pada algoritma tatalaksana kejang. Saat ini lebih diutamakan pengobatan profilaksis intermiten pada saat demam berupa: Antipiretik Parasetamol 1015 mg/kgBB/kali diberikan 4 kali sehari dan tidak lebih dari 5 kali atau ibuprofen 5-10 mg/kgBB/kali, 3-4 kali sehari. Anti Kejang Diazepam oral dengan dosis 0,3 mg/kgBB setiap 8 jam atau diazepam rektal dosis 0,5 mg/kgBB setiap 8 jam pada saat suhu tubuh > 38,5C. Terdapat efek samping berupa ataksia, iritabel dan sedasi yang cukup berat pada 25-39% kasus. Pengobatan jangka panjang/rumata Pengobatan jangka panjang hana diberikan jika kejang menunjukkan ciri sebagai berikut (salah satu): Kejang lama > 15 menit Keluhan neurologi yang nyata sebelum/sesudah kejang: hemiparesis, paresis Todd, palsi serebral, retardasi mental, hidrosefalus Kejang fokal Pengobatan jangka panjang dipertimbangkan jika : Kejang berulang 2 kali/lebih dalam 24 jam Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan Kejang demam 4 kali per tahun Obat untuk pengobatan jangka panjang : fenobarbital (dosis 3-4 mg/kgBB/hari dibagi 1-2 dosis) atau asam valproat (dosis 15-40 mg/kgBB/hari dibagi 2-3 dosis). Pemberian obat ini efektif dalam menurunkan risiko berulangnya kejang (Level I). Pengobatan diberikan selama 1 tahun atau bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 tahun. Indikasi Rawat Kejang demam kompleks Hiperpireksia

Usia di bawah 6 bulan Kejang demam pertama kali Terdapat kelainan neurologis

Kemungkinan berulangnya kejang demam Kejang demam akan berulang kembali pada sebagian kasus. Faktor risiko berulangnya kejang demam adalah : - Riwayat kejang demam dalam keluarga - Usia kurang dari 12 bulan - Temperatur yang rendah saat kejang - Cepatnya kejang setelah demam Jika seluruh faktor risiko di atas ada, kemungkinan berulangnya kejang demam adalah 80%, sedangkan bila tidak terdapat faktor tersebut kemungkinan berulangnya kejang demam hanya 10%15%. Kemungkinan berulangnya kejang demam paling besar pada tahun pertama. Faktor risiko terjadinya epilepsi - Kelaianan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama - Kejang demam kompleks - Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandung Masing-masing faktor risiko meningkatkan kemungkinan kejadian epilepsi sampai 4%-6%, kombinasi dari faktor risiko tersebut meningkatkan kemungkinan epilepsi menjadi 10-49%. Kemungkinan menjadi epilepsi ridak dapat dicegah dengan pemberian obat rumat pada kejang demam.

Sepsis Neonatal
Sepsis neonatal merupakan sindrom klinis penyakit sistemi akbat infeksi yang terjadai salam atau satu bulan pertama kehidupan. Bakteri, virus, jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis pada neonatus. Insidensinya berkisar 1-8 di antara 1000 kelahiran hidup dan meningkat menjadi 13-27 per 1000 kelahiran hidup pada bayi dengan berat < 1500 g. Mortalitas akibat sepsis neonatal adalah sekitar 13-25%. Tanda awal sepsis pada bayi baru lahir tidak spesifik sehingga skrining dan pengobatan terhadap faktor risiko perlu dilakukan. Terapi awal pada neonatus yang mengalami sepsis harus segera dilakukan tanpa menunggu hasil kultur. Sepsis dibedakan menjadi: - Early onset sepsis (EOS), timbul dalam 3 hari pertama berupa gangguan multisistem dengan gejala pernapasan yang menonjol; ditandai dengan awitan tiba-tiba dan cepat berkembang menjadi syok sepsis dengan mortalitas tinggi. - Late onset sepsis (LOS), timbul setelah umur 3 hari, lebih sering di atas 1 minggu. Pada sepsis awitan lambat, biasanya ditemuka fokus infeksi dan sering disertai dengan meningitis. - Sepsis nosokomial, ditemukan pada bayi risiko tinggi yang dirawat, berhubungan dengan monitor invasif dan berbagai teknik yang digunakan di ruang gawat intensif. Kecurigaan besar sepsis - Bayi umur sampai dengan usia 3 hari Riwayat ibu dengan infeksi rahim, demam dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini Bayi memiliki dua atau lebih gejala yang tergolong kategori A, atau tiga atau lebih gejala pada kategori B (lihat Tabel I untuk kategori A dan B) - Bayi usia lebih dari 3 hari Bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A dan tiga atau lebih temuan kategori B

Diagnosis
Anamnesis - Riwayat ibu mengalami infeksi intrauterin, demam dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini - Riwayat persalinan tindakan, penolong persalinan, lingkungan persalinan yang kurang higienis - Riwayat lahir asfiksia berat, bayi kurang bulan, berat lahir rendah - Iwayat air ketuban keruh, purulen atau bercampur mekonium - Riwayat bayi malas minum, penyakitnya cepat memberat - Riwayat keadaabbayi lunglai, mengantuk aktivitas berkurang atau iritabel/rewel, muntah, perut kembung, tidak sadar, kejang Pemeriksaan fisik Keadaan umum - Suhu tubuh tidak normal (lebih sering hipotermia)

Letargi atau lunglai, mengantuk atau aktivitas berkurang Malas minum setelah sebelumnya minum dengan baik Iritabel atau rewel Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis

Gastrointestinal - Muntah, diare, perut kembung, hepatomegali - Tanda mulai muncul sesudah hari keempat Kulit -

Perfusi kulit kurang, sianosis, petekie, ruam, sklerema, ikterik

Kardiopulmonal - Takipneu, distres respirasi ( napas cuping hidung, merintih, retraksi), takikardi, hipotensi Neuroogis - Iritabilitas, penurunan kesadaran, kejang, ubun-ubun membonjol, kaku kuduk sesuai dengan meningitis Pemeriksaan penunjang - Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk meniali perubahan akibat infeksi, adanya lekositosis atau lekopeni, netropeni, peningkatan rasio netrofil imatur/total (I/T) lebih dari 0,2. - Peningkatan protein fase akut (C-reactive protein), peningkatan IgM. - Ditemukan kumn pada pemeriksaan kultur dan pengecatan Gram pada sampel darah, urin dan cairan cerebrospinal serta dilakukan uji kepekaan kuman - Analisis gas darah: hipoksia, asidosis metabolik, asidosis laktat - Pada pemeriksaan cairan serebrospinal ditemukan peningkatan jumlah leukosit terutama PMN, jumlah leukosit 20/mL (umur kurang dari 7 hari) atau 10/mL (umur lebih dari 7 hari), peningkatan kadar protein, penurunan kadar glukosa serta ditemukan kuman pada pengecatan Gram. Gambaran ini sesuai dengan meningitis yang sering terjadi pada sepsis awitan lambat. - Gangguan metabolik hipoglikemi atau hiperglikemi, asidosis metabolik - Peningkatan kdar bilirubin Radiologis Fase toraks dilakukan jika ada gejala distres pernapasan. Pada foto toraks dapat ditemukan: - Pneumonia kongenital berupa konsolidasi bilateral atau efusi pleura - Pneumonia karena infeksi intrapartum berupa infltasi san destruksi jaringan bronkopulmoner, ateletaksis segmental atau lobaris, gambaran retikulogrnular difus (seperti penyakit membran hialin) atai efusi pleura - Pada menumonia karena infeksi pascanatal, gambarnya sesuai dengan pola kuman setempat Jika ditemukan gejala neurologis, dapat dilakukan CT scan kepala, dapat ditemukan obstruksi aliran cairan serebrospinal, infark atau abses. Pada ultrasonigrafi dapat ditemukan ventrikulitis. Pemeriksaan lain sesuai penyakit yang menyertai.

Tata Laksana
Dugaan sepsis Dasar melakuakn pengobatan adalah daftar tabel temuan (Tabel I) yang berhubungan dengan sepsis. Pda dugaan sepsis pengobatan ditujukan pada temuan khusus (mislnya kejang) serta dilakukan pemantauan. Kecurigaan besar sepsis - Antibiotik Antibiotik awal diberikan ampisillin dan gentamisin. Bila organisme tidak dapat ditemukan dan bayi tetap menunjukkan tanda infeksi sesudah 48 jam, ganti ampisillin dan beri sefotaksim, sedangkan gentamisin tetap dilanjutkan. Pada sepsis nasokomal, pemberian antibioti disesuaikan dengan pola kuman setempat, jika disertai dengan meningitis, terapi antibitotik diberikan dengan dosis meningitis selama 14 hari untuk kuman Gram positif dan 21 hari untuk kuman Gram negatif. Lanjutan terapi dilakukan berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas, gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium serial (misalnya CRP). Respirasi Menjaga jalan napas dan emberian oksigen untuk mencegah hipoksia. Pada kasus tertentu mungkin dibutuhkan ventilator mekanik. Kardiovaskular Pasang jalur IV dan beri cairan dengan dosis rumatan serta lakukanpemantauan tekanan darah (bila tersedia fasilitas) dan perfusi jaringan untuk mendeteksi dini adanya syok. Pada gangguan perfusi dapat diberikan volume ekspander (NaCl fisiologis, darah atau albumin, tergantung kebutuhan) sebanyak 10 ml/kgBB dalam waktu setengah jam, dapat diulang 1-2 kali. Jangan lupa untuk melakukan monitor keseimbangan cairan. Pda beberapa keadaan mungkin diperlukan obat-obat inotropik seperti dopamin atau dobutamin. Hematologi Transfusi komponen jika diperlukan, serta kelainan yang mendasari. Manajemen khusus Pengobatan terhadap tanda khusus lain atau penyakit enyerta serta komplikasi yang terjadi (misal : kejang, gangguan metabolik, hematologi, respirasi, gastrointestinal, kardiorespirasi, hiperbilirubin). Pada kasus tertentu dibutuhkan imunoterapu dengan pemberian imunoglobulin, antibodi monoklnal atau transfusi tukar (bila fasilitas memungkinkan). Transfusi tukar diberikan jika tidak terdapat perbaikan klinis dan laboratorium stelah oemberian antibiotik adekuat. Bedah Pada kasus tertentu seperti hirosefalus dengan akumulasi progresif dan enteroklitis, nekrotikan, diperlukan tindakan bedah. Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya, dll)

Pengelolaan bersama dengan sub bagian neurologi anak, pediatri sosial, bagian mata, bedah saraf dan rehabilitasi anak Tumbuh kembang Komplikasi yang sering terjadi pada oenderita dengan sepsis, terutama jika disertai dengan meningitis adalah gangguan tumbuh kembang berupa gejala sisa atau neurologis seperti retardasi mental, gangguan penglihatan, kesukaran belajar dan kelainan tingkah laku

Langkah Preventif
Mencegah dan mengobati ibu demam dengan kecurigaan infeksi berat atau infeksi intrauterin Mencegah dan pengobatan ibu dengan ketuban pecah dini Perawatan antenatal yang baik Mencegah aborsi yang berulang, cacat bawaan Mencegah persalinan prematur Melakukan pertolongan persalinan yang bersih dan aman Melakukan resusitasi dengan benar Melakukan tindakan pencegahan infeksi: CUCI TANGAN!!! Melakukan identifikasi awal terhadap faktor risiko sepsis pengelolaan yang efektif

Tabel 1. Kelompok temuan yang berhubungan dengan sepsis Kategori A Kesulitan bernapas (misalnya: apnea, napas lebih dari 60 kali per menit, retraksi dinding dada, grunting pada waktu ekspirasi, sianosis sentral) Kejang Tidak sadar Suhu tubuh tidak normal (sejak lahir & tidak memberi respon terhadap terapi) atau suhu tidak stabil sesudah pengukuran suhu normal slama tiga kali atau lebih Persalinan di lingkungan yang kurang higienis (menyokong ke arah sepsis) Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong ke arah sepsis) Kategori B Termor Letargi atau lunglai Mengantuk atau aktivitas berkuang Iritabel atau rewel, muntah, perut kembung Tanda-tanda mulai muncul sesudah hari kempat Air ketuban bercampur mekonium Malas minum, sebelumnya minum dengan baik

Tabel 2. Dosis antibiotik untuk sepsis dan meningitis Antibiotik Ampisilin Ampisilin (meningitis) Sefotaksim Sefotaksim (meningitis) Gentamisin Cara pemberian IV, IM IV IV IV IV, IM Dosis dalam mg Hari 1-7 50 mg/kg setiap 12 jam 100 mg/kg setiap 12 jam 50 mg/kg setiap 8 jam 50 mg/kg setiap 6 jam < 2 kg: 3 mg/kg sekali sehari > 2 kg: 5 mg/kg sekali sehari

Hari 8+ 50 mg/kg setiap 8 jam 100 mg/kg setiap 8 jam 50 mg/kg setiap 6 jam 50 mg/kg setiap 6 jam 7,5 mg/kg setiap 12 jam 7,5 mg/kg setiap 12 jam