FAK. KEDOKTERAN UNIV.

BRAWIJAYA

LABORATORIUM BIOKIMIA - BIOMOLEKULER

dr. Bambang Prijadi,, MS

Ikterus / Jaundice
Di masyarakat dikenal penyakit kuning Di klinik dibedakan berdasarkan penyebab timbulnya ikterus Diagnosa klinis : Anamnese, pemeriksaan fisik, Laboratorium dalam darah, faeces, urine dan tinja Ikterus merupakan bagian dari metabolisme Porfirin dalam tubuh .

PORFIRIN :
Porfirin adalah Senyawa siklik gabungan dari 4 cincin pirol dan jembatan metenil ( -CH =) SENYAWA INI DAPAT BERIKATAN DENGAN LOGAM Fe ATAU Mg

Fe

heme
heme + protein hemoprotein

contoh : Hb Mg : Khloropil

Ikatan Porfirin + logam

Metalopofirin

HEMOPROTEIN TUBUH :
HEMOGLOBIN ( Hb )
MIOGLOBIN

TRANSPORTASI O2 / CO2

PADA OTOT ( MUSCLE )

SITOKROM TRANSPORTASI ELEKTRON /PROTON

SITOKROM P450 UNTUK XENOBIOTIC / HIDROKSI LASI RACUN. KATALASE ENZIM MENGELIMINASI H2O2

STRUKTUR PORFIRIN :

HC N HC

CH

PIROL
Fe
N N CH

PORFIN ( C10H14N4 )

IV II III

STRUKTUR PORFIRIN

7
6 5

GUGUS SAMPING ( Menentukan Nama Senyawat tsb ) . ASETAT ( A ) . PROPIONAT ( P ) . METIL (M) : CH2-COOH : CH2-CH2-COOH : CH3

. VINIL (V )

: CH=CH

A
P

P
A A

P A

A
P A

P
P A

UROPORFIRIN I M P P M

UROPORFIRIN III M M P P M P M

M P M

KOPROPORFIRIN I

KOPROPORFIRIN III

SIFAT-SIFAT PORFIRIN :
1. ABSORPSI SPEKTRUM YANG KHAS PADA PANJANG GELOMBANG 400 nm 2. SEMUA JENIS PORFIRIN BERWARNA, MENYERAP SPECTRUM CAHAYA PALING TAJAM PADA 400 nm 3. MEMBERIKAN FLUORENSENSI MERAH PADA SINAR U.V.

CHARACTERISTIC OF PORPHYRIN
PROPHYRIN HAS COLOUR, ABSORBS SPECTRUM OF LIGHT, ESPECIALLY 400 nm ( SORET BAND)
Log. ABSORBTION
5

400

IF PORPHYRIN DISSOLVED IN STRONG ACID/ORGANIC

SOLVENT THEN EXPOSE TO UV LIGHT, RED COLOUR WILL BE OBSERVED APLICATION : CANCER PHOTO THERAPY

200

600

l nm

CANCER PHOTO THERAPY

HEMATOPORFIRIN/ OTHER PORFIRIN

ARGON LASER FOCUS ON CANCER

CANCER CELL

O2. OH.

O2

FREE RADICAL & KILL CANCER CELL

FREE RADICAL REACTION

BIOSINTESIS PORFIRIN DAN HEME :

TERJADI DI SEMUA SEL ( RES ), TERUTAMA DI SUMSUNG TULANG. PROSES REAKSI TERJADI DI MITOKON DRIA DAN SITOPLASMA

BAHAN BAKUNYA :
. ASAM AMINO GLISIN . SUKSINIL - KoA

. Ko enzim PIRIDOKSAL FOSFAT.

COOH
SUKSINIL- CH 2 KoA

ALA-SINTASE

COOH CH2
ALA-SINTASE

COOH CH2 CH
2

C=O S-CoA + KoA-SH

C=O C-NH2

CO2

H
GLISIN H-C-NH 2

Piridoksal fosfat

COOH

C=O C-NH2 -AMINO LEVULINAT H (ALA) COOH

-AMINO--KETO ADIPAT COOH

COOH

COOH
CH2 CH2 C=O CH2 NH2 H

COOH
CH2 CH2 O=C H-C-H 2 H2O
ALADEHIDRATASE

CH2
C C CH2 NH2 NH

CH2
CH2 C C

NH

2 MOL. -AMINO

PORFOBILINOGEN ( prekursor pertama

( PBG )

pirol )

HOOC A H2C C C

COOH CH2 P

CH2
C CH
UROPORFIRINOGEN I SINTASE

HIDROKSI METIL BILAN ( TETRA PIROL LINEAR)

4 NH3 OKSIDASI SPONTAN

H2C
NH2

N
H

UROPORFIRINOGEN I SINTASE & UROPORFIRINOGEN III KOSINTASE

A P P H2 N CI N A

4 MOL. PORFOBILINOGEN

A I II N CH2 CH2 N

P H2 C

A II N

CH2
C H2 N N N C

CH2

IV III P IIIA P A UROPORFIRINOGEN I

IV A P H2 P A UROPORFIRINOGEN III

A
4 CO2

P
IV II III

IV A III P A

II P A

P
M

UROPORFIRINOGEN I
P I

P
UROPORFIRINOGEN DEKARBOKSILASE
M M 4 CO2 IV I

KOPROPORFIRINOGEN I
P M II

A
IV P

A
II

P
III

P
III

P P
M

UROPORFIRINOGEN III

KOPROPORFIRINOGEN III

TAHAPAN SINTESIS DERIVAT PORFIRIN dari PORFOBILINOGEN :

PORFOBILINOGEN
UROPORFIRINOGEN III KOSINTASE & UROPORFIRINOGEN I SINTASE UROPORFIRINOGEN I SINTASE HIDROKSIMETILBILAN SPONTAN

6 H
UROPORFI RIN III

6 H

UROPORFIRINOGEN UROPORFIRINOGEN UROPORFIRIN CAHAYA CAHAYA III UROPORFIRINOGEN 4 CO2 -DEKARBOKSILASE 4 CO2 6H 6H KOPROPOR KOPROPORFIRINO KOPROPORFIKOPORPORCAHAYA RINOGEN I FIRIN I FIRIN III GEN III KOPROPORFIRINOGEN OKSIDASE PROTOPORFIRINOGEN III

PROTOPORFIRINOGEN OKSIDASE
PROTOPORFIRIN III FERROKELATASE Fe++

HEME

REAKSI SINTESIS PORFIRIN :

KoA 1. GLISIN + SUKSINIL-KoA ALA-Sintase ASAM AMINO -KETO ADIPAT ASAM AMINO -KETO ADIPAT
CO2

ASAM -AMINO ALA-Sintase

LEVULINAT

( AMLEV = ALA )

2 H2O

2. 2 MOL. AMLEV 3. 4 Mol. PORFOBILINOGEN ( PBG )

PORFOBILINOGEN ( PBG )

Amlev. Dehidrogenase

( Pra zat pertama dari pirol )

HIDROKSI METIL BILAN

Uroporfirinogen I sintase

SPONTAN
4. HIDROKSI METIL BILAN

UROPORFIRINOGEN I

Uroporfirinogen I sintase & Uroporfirinogen III kosintase

UROPORFIRINOGEN III

5.

UROPORFIRINOGEN I CO2

UROPORFIRINOGEN III Uroporfirinogen dekarboksilase CO2

KOPROPORFIRINOGEN I 6.

KOPROPORFIRINOGEN III CO2

Koproporfirinogen oksidase

PROTOPORFIRINOGEN IX
7.

Protoporfirinogen oksidase

O2

PROTOPORFIRIN III Fe++

Ferrokelatase HEME GLOBIN

( HEM )

REAKSI 1 TERJADI DIDALAM MITOKONDRIA REAKSI 2 s/d 5 TERJADI DIDALAM SITOPLASMA REAKSI 6 dan 7 TERJADI DIDALAM MITOKONDRIA.

HEMOGLOBIN

ALA SINTASE MERUPAKAN ENZIM KUNCI ( KEY ENZYME ).

PENGENDALIAN SINTESIS HEMOGLOBIN :

SUKSINIL-KoA + GLISIN
GEN OPERATOR

ALA Sintase

- AMINO LEVULINAT 2 ALA dehidratase

PORFOBILINOGEN

Uroporfirinogen I sintase

HIDROKSI METIL BILAN 4 Uroporfirinogen III kosintase UROPORFIRINOOGEN I

UROPORFIRINOGEN III

Uroporfirinogen dekarboksilase

KOPROPORFIRINOGEN III 6 Koproporfirinogen oksidase

PROTOPORFIRINOGEN IX

Protoporfirinogen oksidase

PROTOPORFIRIN III 8 Fe Ferrokelatase

HEME

HEMOGLOBIN

APOREPRESOR

PORFIRIA
SEKELOMPOK PENYAKIT KETURUNAN / HEREDITER YANG BERHUBUNGAN
DENGAN SINTESIS HEM. SEBAB : KELAINAN SINTESIS ( MUTASI GENE ) ENZIM-ENZIM YANG MENGKATALISIS SINTESA HEM PORFIRIA : KELOMPOK I : > KELAINAN ENZIM PD TAHAP AWAL SINTESIS HEM > TERJADI PENUMPUKAN ALA & PBG

NEUROTOKSIK NYERI ABDOMEN

KELOMPOK II : > KELAINAN ENZIM-ENZIM PADA TAHAP AKHIR > TERJADI PENUMPUKAN PORFIRIN DI JARINGANJARINGAN DAN KULIT KULIT PEKA TERHADAP CAHAYA

TABEL PORFIRIA
JENIS
ACUTE INTERMITTEN PORFIRIA
CONGENITAL ERYTHROPOETIC PORFIRI PORFIRIA CUTANEA TARDA HEREDITARY COPROPORFIRIA PORFIRIA VARIGATA

DEFISIENSI ENZIM
UROPORFIRINOGEN SIN TASE
UROPORFIRINOGEN III KOSINTASE UROPORFIRINOGEN DEKARBOKSILASE KOPROPORFIRINOGEN OKSIDASE PROTOPORFIRINOGEN OKSIDASE

GEJALA UTAMA
NYERI ABDOMEN
NEUROPSIKIATRIS NEUROPSIKIATRIS NYERI ABDOMEN, NEUROPSIKIATRIS NYERI ABDOMEN, NEUROPSIKIATRIS, PEKA CAHAYA

PROTOPORFIRIA

FERROKELATASE

PEKA / RENTAN TERHADAP CAHAYA

KATABOLISME HEME
SETIAP 120 HARI ERITROSIT / Hb DIPECAH. ERITROSIT HEMOGLOBIN HEME Fe+++ + GLOBIN + BILIRUBIN

PEMECAHAN TERJADI DI SEL-SEL RES ( HEPAR, LIEN & SUMSUM TULANG ), OLEH SEL-SEL MAKROFAG.

PADA ORANG DEWASA, 70 Kg, SETIAP HARI 6 GRAM Hb DIPECAH. 1 GRAM Hb MENGHASILKAN 35 MG BILIRUBIN TIAP HARI DIHASILKAN 250 350 MG BILIRUBIN.

DI R E S :
ERI TUA / RUSAK
ERI

DIMAKAN OLEH MAKROFAG

Hb GLOBIN HEME + GLOBIN ASAM AMINO HAPTOGLOBIN

HEM DI OKSIDASI OLEH SISTEM HEMOKSIGENASE, MENGHASILKAN : > Fe++ Fe++ + ( HEMIN )

> BILIVERDIN ( TETRA PIROL LINEAR / TERBUKA )

DARAH

Fe+++ lepas
( pigmen hijau )

TRANSFERIN BILIRUBIN
( pigmen kuning merah )

HEPAR DARAH

BILIVERDIN DI OKSIDASI

DARAH :

BILIRUBIN + ALBUMIN

BILIRUBIN ALBUMIN HEPAR

DI HEPAR :
ALBUMIN DILEPASKAN, DIGANTI DENGAN LIGANDIN. BILIRUBIN-LIGANDIN MASUK KE SEL HAPATOSIT, KEMUDIAN DI KONJUGASI-KAN DENGAN ASAM GLUKORONAT OLEH ENZIM URIDIN DIFOSFO-

GLUKORONIL TRANSFERASE ( UDP-GLUKORONIL TRANSFERASE ).

HASILNYA : BILIRUBIN DIGLUKORONIDA
UDP-GLUKOSA DEHIDROGENASE

UDP-GLUKOSA

UDP-GLUKORONAT

2 NAD
UDP-GLUKORONAT +

2 NADH + 2 H+
BILIRUBIN MONO GLUKORONIDA + UDP UDP-GLUK.TRANSF

UDP-GLUK.TRANSFERASE

BILIRUBIN
UDP-GLUKORONAT + BILI.MONOGLUKORONIDA 2 mol. BILI. MONOGLUKORONIDA
DISMUTSE

BILI. DIGLUKJORONIDA + UDP BILI. DIGLUKORONIDA + BILIRUBIN

BILIRUBIN DIGLUKORONIDA DISEKRESI KE DALAM EMPEDU, SECARA AKTIF DITERUSKAN KE USUS.

DI USUS :
DI ILEUM & COLON, KONJUGASI DILEPASKAN. BILIRUBIN DI REDUKSI OLEH BAKTERI USUS menjadi UROBILINOGEN / STERKOBILINOGEN. UROBILINOGEN / STERBILINOGEN Sebagian di SEKRESI MELALUI FESES
Sebagian di REABSORPSI MASUK KE HEPAR:

sebagian di OKSIDASI MENJADI BILIRUBIN LAGI KONJUGASI lagi DAN SETERUSNYA. SIKLUS ENTEROHEPATIK Sebagian lagi PEREDARAN DARAH HEPAR PEREDARAN DARAH SISTEMIK KE GINJAL KE URINE.

Fibroblas KATABOLISME & EKSKRESI HEME OTAK SDM

RES
GLOBULIN

Hb
HEME

Heme-Oksigenase

Fe+++

HEPAR

REOKSIDASI
LIGANDIN

BILIRUBIN ALBUMIN

BILIVERDIN BILIRUBIN

UDP-Glukuronil BILI-GLUK BILI-GLUK BILIRUBIN Transferase2 2

ALUR PIGMEN

GINJAL

2-GLUKURONAT

Saluran Empedu

SIRKULASI ENTERO-HEPATIK
V. PORTA

UROBILIN

STERKOBLNG STERKOBILIN STERKOBLNG

ENZ. FLORA USUS

USUS

STERKOBILIN MUSCLE

KATABOLISME Hb DAN EKSKRESI BILIRUBIN

HEPAR
ASAM GLUKORONAT

RES
+GLOBIN BILIRUBIN

Hb
HEME

BILIRUBIN
UDP Glukoronil Transferase

BILIVERDIN
UROBILINOGEN
GINJAL GINJAL

A.A HAPTOGLO BIN

UROBILINOGEN

USUS

UROBILIN BILI.DIGLUK BILI.

RED

(URINE )

COLON

STERKOBILIN ( FESES )

HIPERBILIRUBINEMIA
KADAR

BILIRUBIN DARAH >> 1 mg/dl

HEPAR NORMAL.
2. HEPAR ADA KERUSAKAN GAGAL

PENYEBAB : 1. PRODUKSI BILIRUBIN MENINGKAT dan

MENGEKSKRESI
3. SUMBATAN SALURAN EKSKRESI.

BILIRUBIN TERTIMBUN DALAM DARAH KE JARINGAN-JARINGAN, TERUTAMA KE KULIT DAN SKLERA MATA TERJADI JAUNDICE = IKTERUS. ( Bilirubin darah > 2,0 2,5 mg / dl )

TEST UNTUK BILIRUBIN :

VAN DEN BERG, DENGAN MEMAKAI DASAR REAKSI EHRLICH. ASAM SULFANILAT DIAZO + BILIRUBIN ( diazo Ehrlich )

SENYAWA KEMERAHAN 1. LANGSUNG BEREAKSI DENGAN REAGENT EHRLICH DIRECT RECTING : DIRECT BILIRUBIN = BILIRUBIN KO NJUGASI = CONJUGATED BILIRUBIN 2. TIDAK LANGSUNG BEREAKSI , DITUNGGU 30 MENIT TEST ( + ) SETELAH DITAMBAH DENGAN METHANOL TEST (+) : BILIRUBIN TAK TERKONYUGASI = UNCONJUGATED BILIRUBIN = INDIRECT BILIRUBIN.

HIPERBILIRUBINEMIA BERDASAR JENIS BILIRUBINNYA :

I. UNCONJUGATED HYPERBILIRUBINEMIA :
1.1. KEMAMPUAN HEPAR DLM MENGKONYUGASI RENDAH I.1. A. IKTERUS NEONATORUM FISIOLOGIKUM : >BERSIFAT SEMENTARA CAUSA : SISTEM KONJUGASI HEPAR MASIH BELUM SEMPURNA, AKTIVITAS ENZIM UDP-GLUKORONIL TRANSFERASE MASIH RENDAH.

UNCONJUGATED BILIRUBIN ( FREE BILIRUBIN = BILIRUBIN ALBUMIN ) DALAM DARAH I.2. B. SINDROMA CRIGGLER NAJJAR TIPE I ( IKTERUS NON HEMOLITIKUS KONGENITAL ) : > PENYAKIT KETURUNAN > ENZIM UDP GLUKORONIL TRANSFERASE TIDAK ADA > BAYI BERUMUR SAMPAI 16 BULAN

1.3 C. SINDROMA CRIGLER NAJJ AR TIPE II :

> HEREDITER
> ENZIM UDP GLURONIL TRANSFERASE , TAPI TIDAK MAMPU MENEMPELKAN ASAM GLUKORONAT YANG KEDUA HASILNYA : HANYA BILIRUBUIN MONOGLUKORIDA > DAPAT DI TX DENGAN PHENOBARBITAL DOSIS TINGGI 1.4 D. PENYAKIT GILBERT : > HERIDITER > KELAINAN PADA IKATAN LIGANDIN , KEMAMPUAN HEPAR MENANGKAP BILIRUBIN RENDAH > AKTIVITAS ENZ.UDP GLUKORONIL TRANSFERASE MENURUN

1.2 PENINGKATAN HEMOLISIS DARAH > CAUSA : MALARIA , KADAR HbF MENINGKAT

II. CONJUGATED HYPERBILIRUBINEMIA :

CONJUGATED BILIRUBIN LARUT DALAM AIR DAPAT DIKELUARKAN MELALUI URINE WARNA URINE SE PERTI EMPEDU CHOLURIC JAUNDICE II.1. SINDROMA DUBIN JOHNSON ( IKTERUS IDIOPATIK ) : =. SISTEM EKSKRESI EMPEDU TIDAK SEMPURNA II.2. SUMBATAN SALURAN EMPEDU ( INTRA & EKSTRA HEPATAL )

PEMBAGIAN BERDASAR KEADAAN KLINIS :

1. NEONATORUM JAUNDICE = IKTERUS NEONATORUM 2. HAEMOLYTIC JAUNDICE = IKTERUS HEMOLITIK 3. HEPATIC JAUNDICE = IKTERUS HEPATIK

4. OBSTRUCTIVE JAUNDICE = IKTERUS SUMBATAN

SEBAB-SEBAB BILIRUBIN DARAH MENINGKAT :

1. PEMECAHAN HEMOGLOBIN / HEM MENINGKAT :
MISAL : -. MALARIA -. KELAINAN SEL DARAH MERAH HbF >> LAB. : * BILIRUBIN ALBUMIN ( FREE BILI. = BILI. INDIREK ) * UROBILIN URINE * BILIRUBIN URINE (-) STERKOBILIN FECES

2. KEMAMPUAN KONJUGASI HEPAR < / :

MISALNYA PADA BAYI PREMATUR SINTESIS UDP-GLUKORONIL TRANSFERASE KURANG. LAB. : - BILIRUBIN INDIREK - STERKOBILIN FESES dan UROBILIN URINE ICTERUS NEONATORUM PHYSIOLOGICUM : -. BILA KURANG DARI 1 MINGGU BILIRUBINNYA SUDAH HILANG. -. BILA BILIRUBIN LEBIH DARI 1 MINGGU B A H A Y A : ENCEPHALOPATHIA KERN ICTERUS

3. SUMBATAN SALURAN EMPEDU :

> KARENA BATU, CACING, CIRRHOSIS HEPATIS. > LAB. : BILI. DIREK . STERKOBILIN FESES ATAU (-) BILI. URINE (+) 4. KERUSAKAN SEL HEPAR : > TERJADI PADA HEPATITIS. > SEL RUSAK / SAKIT ISI SEL JADI BOCOR KELUAR MASUK KE SINUSOID HEPAR KE PEREDARAN DARAH . UROBILIN URINE ATAU (-)

SISTEMIK.
> LAB. : . BILIRUBIN DIREK & INDIREK . UROBILIN URINE . BILIRUBIN URINE (+) . STERKOBILIN

KADAR NORMAL DALAM DARAH : BILIRUBIN DIREK : 0,1 - 0,4 mg/dl

BILIRUBIN INDIREK : 0,2 - 0,7 mg/dl

DATA LABORATORIUM IKTERUS

JENIS IKTERUS
NEONATORUM FIS

DARAH
BIL. DIREK N BIL. INDIREK > BIL. DIREK N BIL. INDIREK N/> BIL.DIREK > BIL.INDIREK N BIL. DIREK > BIL.INDIREK >

URINE
UROBILIN < BILIRUBIN (-) UROBILIN > BILIRUBIN (-) UROBILIN < BILIRUBIN (+) UROBIL </ N/> BILIRUBIN (+)

FAECES
STERKOBILIN <

HEMOLITIKUM

STERKOBILIN > STERKOBILIN > STERKOBILIN <

OBSTRUKSI

HEPATIKUM

STERKOBILIN <

SELAMAT BELAJAR, SEMOGA SUKSES