dr. Retno Sintowati, M.

Sc
 Pendahuluan
 Pembentukan heme
 Katabolisme heme sampai terjadinya ikterus
 Penyakit yang berhubungan dengan
metabolisme porfirin
Porfirin + Fe Heme

Pigmen empedu Fe
 berbagai macam fungsi hemoprotein dalam tubuh
 Penyakit yang disebabkan oleh kelainan daur
biosintesis berbagai porfirin yang disebut porfiria

 Keadaan klinis yang sering dijumpai dengan istilah

ikterus: kadar bilirubin plasma tinggi
 Kadar bilirubin tinggi dapat sebagai
akibat
1. produksi bilirubin yang berlebihan
(pada anemia hemolitika)
2. kegagalan ekskresi bilirubin
(hepatitis virus, obstruksi saluran
empedu, tumor/kanker kaput
pankreas)
 Porfirin : suatu senyawa siklik yg dibentuk
melalui penggabungan 4 cincin pirol lewat
jembatan metenil ( -HC= )
 Porfirin logam : suatu gol senyawa penting
dari segi biologi,dg sebuah logam transisi
dikomplekskan dg lingkar porfirin (
Stanley H. Pine )
Contoh porfirin logam : Heme & Klorofil
 Heme : suatu pigmen merah non protein
dari hemoglobin & mioglobin, yg
merupakan porfirin logam yg mengandung
besi (Stanley H. Pine )
 Klorofil : suatu pigmen hijau dari
tumbuhan yg merupakan porfirin logam yg
mengandung magnesium ( Stanley H. Pine
)
 Dalam alam, porfirin logam ( metalo-
porfirin ) terkonjugasi pd protein untuk
membentuk sejumlah senyawa yg penting
dlm proses biologik.
 Contoh:
1. Hemoglobin
2. Mioglobin
3. Sitokrom C
4. Sitokrom P450
5. Katalase
6. Triptofan pirolase
 Terutama di retikulosit dan di hepar (15%)
 Dalam hepar  sitokhrom P450
 Dalam retikulosit  pembentukan
hemoglobin
 Retikulosit  eritrosit  sintesa berhenti
 Kondensasi glisin dan suksinil-KoA 
δ-aminolevulinic acid (ALA)
Enzim : ALA sintase
Dalam mitokhondria
Dua molekul ALA  porfobilinogen (PBG
PBG sintase (ALA dehidrase)
Dalam sitosol
4 PBG  tetrapirrol linier  uroporfirinogen III
1 2
1 = Enzim PBG deaminase
2 = Uroporfirinogen Kosintase

Uroporfirinogen III  Koproporfirinogen III

E

E = Uroporfirinogen dekarboksilase
(dalam sitoplasma)
Koproporfirinogen III  Protoporfirinogen IX
1
Protoporfirinogen IX  Protoporfirin IX
2
1 = Koproporfirinogen oksidase
Dekat membran
luar mitokhondria
2 = Protoporfirinogen oksidase

Protoporfirin IX + Fe++  Heme

E
E = ferrochelatase
Kontrol sintesis heme
Enzim regulator  δ-aminolevulinic acid
(ALA sintase)
Dihambat oleh : hemin (heme dimana Fe3+)
Sintesa ALA dihambat oleh hemin
Hemin dlm eritrosit mengaktivasi sintesa
globin mengganggu transport ALA ke
mitokhondria dan sitoplasma
Heme menghambat ALA dehidrase
dan ferrochelatase
 Hemoglobin 4 heme + 4 molekul globin
 Katabolisme heme dilaksanakan dlm fraksi
mikrosom sel retikuloendotelial oleh suatu
sistim enzim yg kompleks :
heme oksigenase
 Heme biliverdin
biliverdin reduktase
Biliverdin + CO bilirubin
 Biliverdin larut dlm air, sdg bilirubin ini tdk
larut dlm air shg perlu diikat dg albumin
 Pembentukan bilirubin yg terjadi di sistem
retikuloendotelial, selanjutnya dilepaskan ke
sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin.
 Bilirubin yang terikat albumin kemudian akan
ditransportasikan ke sel hepar. Bilirubin yang
terikat pada albumin bersifat nontoksik.
 Dalam setiap 1 gr hemoglobin yang lisis akan
membentuk 35 mg bilirubin.
 Perhari bilirubin dibentuk sekitar 250–350 mg pada
seorang dewasa, berasal dari pemecahan hemoglobin,
proses erytropoetik yang tidak efekif dan pemecahan
hemprotein lainnya.
 Bilirubin dari jaringan RE adalah bentuk yang sedikit
larut dalam plasma dan air.
 Bilirubin ini akan diikat non kovalen dan diangkut oleh
 albumin ke hepar. Dalam 100 ml plasma hanya lebih
kurang 25 mg bilirubin yang dapat diikat kuat pada
albumin.
 Bilirubin yang melebihi jumlah ini hanya terikat longgar
hingga mudah lepas dan berdiffusi ke jaringan.
 Bilirubin nonpolar akan menetap dalam sel jika
tidak diubah menjadi bentuk larut.
 Hepatosit akan mengubah bilirubin menjadi
bentuk larut yang dapat diekskresikan dengan
mudah ke dalam kandung empedu.
 Proses perubahan tersebut melibatkan asam
glukoronat yang dikonjugasikan dengan
bilirubin, dikatalisis oleh enzym bilirubin
glukoronosiltransferase (BGT)
 Bilirubin yang sampai di hati akan dilepas dari
albumin dan diambil pada permukaan sinusoid
hepatosit oleh suatu protein pembawa yaitu
LIGANDIN
 Sistem transport difasilitasi ini mempunyai
kapasitas yang sangat besar tetapi
penggambilan bilirubin akan tergantung pada
kelancaran proses yang akan dilewati bilirubin
berikutnya.
 Hati mengandung sedikitnya dua isoform enzym
glukoronosiltransferase yang terdapat terutama
pada RE.
 Reaksi konjugasi ini berlangsung dua tahap,
memerlukan UDP asam glukoronat sebagai donor
glukoronat.
 Tahap pertama akan membentuk bilirubin
monoglukoronida sebagai senyawa antara yang
kemudian dikonversi menjadi bilirubin
diglukoronida yang larut pada tahap kedua.
 Ekskresi bilirubin larut ke dalam saluran dan
kandung empedu berlangsung dengan
mekanisme transport aktif yang melawan
gradien konsentrasi.
 Dalam keadaan fisiologis, seluruh bilirubin
yang diekskresikan ke kandung empedu berada
dalam bentuk terkonjugasi.
 Pengambilan bilirubin oleh sel parenkim
hepar
 Konjugasi bilirubin tjd dlm RE halus
 Sekresi bilirubin terkonjugasi dalam
empedu

1. PENGAMBILAN BILIRUBIN OLEH SEL

PARENKIM HEPAR
Bilirubin sedikit larut dalam plasma dan air
(hidrofobik)

Untuk meningkatkan kelarutannya,

bilirubin diikat oleh albumin
 Setiap molekul albumin mempunyai 1 tempat dg
afinitas tinggi & 1 tempat dg afinitas rendah
 Dalam 100 ml plasma, ± 25 mg bilirubin dapat
diikat dg erat pd albumin dg afinitas tinggi.

Dalam sel hepar : bilirubin dilepaskan dari

albumin dan diambil pd permukaan
sinusoid hepatosit.
 Catatan : Antibiotik dan obat lain spt sulfonamid
dan salisilat dpt mengadakan persaingan ikatan
dg bilirubin pd albumin di tempat pengikatan
berafinitas tinggi
2. KONJUGASI BILIRUBIN DALAM RETIKULUM
ENDOPLASMA HALUS
Tujuan : mengubah bilirubin yg bersifat nonpolar
mjd bentuk polar agar mudah diekskresikan.
PROSES :
UDP-GT
UDP – Asam glukoronat Bilirubin
monoglukoronida
+ Bilirubin + UDP
UDP-GT
UDP – Asam glukoronat Bilirubin diglukoronida
+ Bil. Monoglukoronat + UDP
Dismutase
2 Bil.monoglukoronida Bil.diglukoronida
+ Bilirubin
Catatan : Aktivitas UDP Glukoronil transferase
dapat diinduksi oleh berbagai obat, misalnya
preparat Fenobarbital ( Luminal )

3. SEKRESI BILIRUBIN TERKONJUGASI KE

DALAM EMPEDU
Sekresi bilirubin terkonjugasi ke dalam
empedu terjadi melalui mekanisme
transport aktif.
 Setelah bilirubin terkonjugasi mencapai ileum
terminalis dan usus besar, glukoronida akan
dilepaskan oleh enzim bakteri khusus (enzim β-
glukoronidase)
 Setelah itu akan direduksi oleh flora usus
menjadi urobilinogen.
Bilirubin
Production
&
Metabolism
 Proses penyerapan kembali sebag kecil
urobilinogen dari ileum dan usus besar utk
diekskresikan kembali dlm hati
 Dlm keadaan normal, urobilinogen ini
akan diekskresikan ke dlm feses. Namun
dlm keadaan abnormal :
- terbentuk pigmen empedu yg berlebihan
- terganggunya siklus intrahepatik
Maka urobilinogen bisa pula diekskresikan
dalam URIN.
 adalah keadaan dimana konsentrasi bilirubin
darah melebihi 1 mg/dl.
 Pada konsentrasi lebih dari 2 mg/dl,
hiperbilirubinemia akan menyebabkan gejala
ikterik atau jaundice.
 Ikterik atau jaundice adalah keadaan dimana
jaringan terutama kulit dan sklera mata menjadi
kuning akibat deposisi bilirubin yang berdiffusi
dari konsentrasinya yang tinggi didalam darah.
 Bilirubin terkonjugasi yang mencapai ileum
terminal dan kolon dihidrolisa oleh enzym
bakteri β glukoronidase dan pigmen yang bebas
dari glukoronida direduksi oleh bakteri usus
menjadi urobilinogen, suatu senyawa tetrapirol
tak berwarna.
 Sejumlah urobilinogen diabsorbsi kembali dari
usus ke perdarahan portal dan dibawa ke ginjal
kemudian dioksidasi menjadi urobilin yang
memberi warna kuning pada urine.
 Sebagian besar urobilinogen berada pada feces
akan dioksidasi oleh bakteri usus membentuk
sterkobilin yang berwarna kuning kecoklatan.
 Hiperbilirubinemia dikelompokkan
dalam dua bentuk berdasarkan penyebabnya
 1. hiperbilirubinemia retensi yang disebabkan
oleh produksi yang berlebih
 2. hiperbilirubinemia regurgitasi yang
disebabkan refluks bilirubin kdalam darah
karena adanya obstruksi bilier
 Hiperbilirubinemia retensi dapat terjadi pada
kasus-kasus haemolisis berat dan gangguan
konjugasi.
 Hati mempunyai kapasitas m’konjugasikan dan
m’ekskresikan lebih dari 3000 mg bilirubin
perharinya sedangkan produksi normal bilirubin
hanya 300 mg perhari.
 Hal ini menunjukkan kapasitas hati yang sangat
besar dimana bila pemecahan heme meningkat,
hati masih akan mampu meningkatkan
konjugasi dan ekskresi bilirubin larut.
 Akan tetapi lisisnya eritrosit secara massive
misalnya pada kasus sickle cell anemia ataupun
malaria akan menyebabkan produksi bilirubin
lebih cepat dari kemampuan hati
mengkonjugasinya sehingga akan terdapat
peningkatan bilirubin tak larut didalam darah.
 Peninggian kadar bilirubin tak larut dalam
darah tidak terdeteksi didalam urine sehingga
disebut juga dengan ikterik acholuria.
 Pada neonatus terutama yang lahir premature
peningkatan bilirubin tak larut terjadi biasanya
fisiologis dan sementara, dikarenakan
 1. haemolisis cepat dalam proses penggantian
hemoglobin fetal ke hemoglobin dewasa
 2. hepar belum matur, dimana aktivitas
glukoronosiltransferase masih rendah.
 Apabila peningkatan bilirubin tak larut ini
melampaui kemampuan albumin mengikat
kuat, bilirubin akan berdiffusi ke basal ganglia
pada otak dan menyebabkan ensephalopaty
toksik yang disebut sebagai kern ikterus.
 IKTERUS

Ikterus mudah terlihat di sklera, yg kaya

jaringan elastin
 Ikterus, icterus, jaundice
 Warna kekuningan pada jaringan yg
diakibatkan oleh deposit bilirubin
 Ikterus hanya terjadi pada hiperbilirubinemia
 Harus dibedakan dengan karotenoderma
A 23-year-old woman who was admitted for jaundice was found to have yellow-orange discoloration
of her skin (her hand is shown on the right, and the hand of a subject without hypercarotenemia is
shown on the left)

Mazzone A and Dal Canton A. N Engl J Med 2002;346:821

 A 23-year-old woman who was admitted for
jaundice was found to have yellow-orange
discoloration of her skin (her hand is shown on
the right, and the hand of a subject without
hypercarotenemia is shown on the left). Her
sclerae were not discolored. The serum bilirubin
level was normal. High-performance liquid
chromatography showed a marked increase in
serum beta carotene levels. The patient was a
vegetarian and had been eating a low-calorie diet
with a high content of orange juice, pumpkin, and
carrots.
(Mazzone and Dal Canton 346 (11): 821, Figure
1 March 14, 2002)
 BILIRUBIN DIREK
Bilirubin yg bisa diukur ( dg reagen diazzo
) tanpa penambahan metanol.
( Bilirubin terkonjugasi )
 BILIRUBIN INDIREK
Bilirubin yg hanya bisa diukur ( dg reagen
diazzo ) bila ditambah dengan metanol.
( Bilirubin tak terkonjugasi )
 Hiperbilirubinemia : keadaan di mana
terjadi peningkatan kadar bilirubin dalam
darah ( melampaui 1 mg/dl )
 Tergantung pada tipe bilirubin yang ada
dalam plasma ( bilirubin terkonjugasi atau
tak terkonjugasi ) maka
hiperbilirubinemia diklasifikasikan menjadi
2:
1. Hiperbilirubinemia Retensi
 disebabkan oleh over produksi
2. Hiperbilirubinemia Regurgitasi
 disebabkan oleh refluks bilirubin ke
dalam darah sebagai akibat dari
obstruksi bilier.
 Hiperbilirubinemia atau ikterus terjadi ok :
◦ Produksi berlebihan  Ikterus prehepatal
◦ Gangguan uptake, konjugasi, ekskresi  Ikterus
hepatal
◦ Regurgitasi bilirubin ok kerusakan sel
hepar/duktus biliaris  Ikterus posthepatal
Ikterus Prehepatal
 Anemia hemolitik
 Reaksi hemolitik
 Resorbsi hematoma
 Eritropoesis inefektif
Ikterus Hepatal
 Ikterus post hepatitis
 Sindrom Gilbert’s
 Sindrom Crigler-Najjar
 Reaksi obat
 Sindrom Dubin-Johnson
 Sindrom Rotor
Ikterus Posthepatal
 Kerusakan epitel biliaris pada hepatitis,
sirosis hepatis
 Sirosis bilier
 Sepsis
 Koledokolitiasis
 Pankreatitis
 Karsinoma duktus biliaris
 Bagaimana warna urin ?
 Bagaimana warna tinja ?
 Adakah gatal di kulit tanpa sebab lain ?
 Gunakan cahaya matahari
 Inspeksi sklera
 Bedakan antara ikterus dengan
karotenemia/karotenoderma
 Bilirubin indirect (bilirubin takterkonjugasi)
 Bilirubin direct (bilirubin terkonjugasi), ~ 30%
dari bilirubin total
 Bilirubin total, normal < 1 mg/dl
 Hiperbilirubinemia direct
◦ = bilirubin direct > 15% total
bilirubin
 Hiperbilirubinemia indirect
◦ = bilirubin direct < 15% total
bilirubin
 Sejumlah kecil bilirubin direct ada pada urin
 Sejumlah bermakna bilirubin pada urin
merupakan tanda kelainan hepar
 Bilirubin indirect tidak pernah ditemukan
dalam urin
 Urobilinogen normal ditemukan dalam urin
(< 3 mg/dl)
 Ikterus secara klinis terdeteksi pada bilirubin
total minimal 3 mg/dl
◦ Increased bilirubin load (PREHEPATAL)
◦ Decreased conjugation (HEPATAL)
◦ Impaired bilirubin excretion (POSTHEPATAL)
Hemolytic Disease
◦ Features: elevated reticulocytes, decreased Hb
◦ Coomb’s + Rh incompatibility, ABO incompatibility,
minor antigens
◦ Coomb’s - G6PD, spherocytosis, pyruvate kinase
deficiency
 Non-hemolytic Disease
◦ normal reticulocytes
◦ Extravascular sources – I.e. cephalohematoma
◦ Polycythemia
◦ Exaggerated enterohepatic circulation – I.e. CF, GI
obstruction
 Elevated unconjugated bilirubin
 Genetic Disorders
◦ Crigler-Najjar
 2 types
 Severe hyperbilirubinemia
◦ Gilbert Syndrome
 Mild hyperbilirubinemia
 Hypothyroidism
 Elevated unconjugated and conjugated
bilirubin (> 2 mg/dL or > 20% of TSB)
 Biliary Obstruction
◦ Structural defects – I.e. biliary atresia
◦ Genetic defects – Rotor’s & Dubin-Johnson
syndromes
 Infection – sepsis, TORCH
 Metabolic Disorders – I.e. alpha1 antitrypsin
deficiency
 Chromosomal Abnormalities – Turner’s
syndrome
 Drugs – I.e. ASA, sulfa, erythromycin
 Mechanism: converts bilirubin to water
soluble form that is easily excreted
 Forms
◦ Fluorescent lighting
◦ Fiberoptic blankets
 Goal is to decrease TSB by 4-5 mg/dL or <
15 mg/dL total
 Breastfed infants are slower to recover
 Sulfisoxazole (displacement or
G6PD hemolysis)
 Ceftriaxone (displacement from
albumin)
1. Anemia hemolitik  pemecahan Hb ↑
2. Ikterus fisiologik neonatorum  hemolisis
yg cepat, sistem hepatik yg imatur utk
pengambilan, konjugasi & ekskresi bilirubin (
aktivitas enzim UDP glukoronat ↓)
3. Sindrom Crigler-Najjar tipe I  kelainan
autosomal resesif yg langka, tdk adanya
aktivitas UDP-glukoronil transferase dlm
jaringan hepar shg tjd cacat metabolik primer
pd konjugasi bilirubin
4. Sindrom Crigler-Najjar tipe II
- kelainan bawaan yg langka
- tdp cacat yg lebih ringan pd sistem
konjugasi bilirubin
5. Penyakit Gilbert
Kemungkinan karena defek dlm pengambilan
bilirubin oleh sel-sel parenkim hepar
6. Hiperbilirubinemia toksik
Tjd krn disfungsi hati yg ditimbulkan oleh
toksin, seperti : kloroform,arsfenamin, karbon
tetraklorida, asetaminofen, virus hepatitis, sirosis,
keracunan jamur amanita
1. Obstruksi saluran empedu
- biasanya krn penyumbatan duktus koledokus
atau duktus hepatikus
- bilirubin yg sdh terkonjugasi akan mengalir
balikke dalam vena hepatika
2. Sindrom Dubin Johnson ( Ikterus
idiopatik kronis )
- kelainan autosomal resesif,defek pd sekresi
hepatik bilirubin terkonjugasi
3. Sindrom Rotor
- penyebab blm diketahui, hiperbilirubinemia
terkonjugasi, histologi hati normal
Catatan :
 Karena sifat hidrofobisitasnya, hanya
bilirubin tak terkonjugasi yg bisa melewati
sawar darah otak untuk masuk ke dlm SSP.
 Sebaliknya, karena kelarutannya dlm air,
hanya bilirubin terkonjugasi yg bisa terlihat
dlm urin
 Ikterus Derajat Bil. I Bil. II Urobil. Bilirubin
Ikterik Darah Darah Urine Urine

Hemolitik
negatif

Hepatik

Obstruksi
negatif negatif

78
 Suatu kelompok gangguan akibat
abnormalitas pada lintasan biosintesis
heme.
 Bisa bersifat genetik atau didapat
 DD : nyeri abdomen dan gangguan
neuropsikiatri
 Raja George III
 Fotosensitivitas shg lebih suka kegiatan
mlm hari, kecacatan, dugaan prototipe
manusia serigala.
 Porfiria dikelompokkan menjadi 3 golongan
yaitu :
 1. Porfiria eritropoetik
 2. Porfiria hepatik
 3. Protoporfiria (gabungan)
 Porfiria eritropoetik, merupakan kelainan kongenital.
Terjadi karena ketidak seimbangan enzym kompleks
uroporfirinogen sintase dan kosintase.
 Pada jenis porfiria ini dibentuk uroporfirinogen I yang
tidak diperlukan dalam jumlah besar.
 terjadi penumpukan uroporfirin I, koproporfirin I dan
derivat simetris lainnya.
 diturunkan secara otosomal resesif dan memunculkan
fenomena berupa eritrosit yang berumur pendek,
urine pasien merah karena ekskresi uroporfirin I
dalam jumlah besar, gigi yang berfluoresensi merah
karena deposisi porfirin dan kulit yang hipersensitif
terhadap sinar karena porfirin yang diaktifkan cahaya
bersifat sangat reaktif .
 Porfiria hepatik dibagi menjadi beberapa jenis
antara lain :
 - Intermitten acute porfiria ( IAP )
 - Koproporfiria herediter
 - Porfiria variegata
 - Porfiria cutanea tarda
 - Porfiria toksik
 IAP terjadi karena defisiensi partial
uroporfirinogen I sintase,
 diturunkan secara otosomal dominan.
 dijumpai ekskresi porfobilinogen dan asam
amino levulenat yang meningkat
menyebabkan urine berwarna gelap.
 Koproporfiria herediter terjadi karena defisiensi
partial koproporfirinogen oksidase.
 diturunkan secara otosomal dominan.
 Terdapat peningkatan ekskresi
koproporfirinogen dan menyebabkan urine
berwarna merah.
 Porfiria variegata terjadi karena defisiensi
partial protoporfirinogen oksidase,
 diturunkan secara otosomal dominan.
 Terdapat peningkatan ekskresi hampir seluruh
zat-zat antara sintesa heme.
 Porfiria cutanea tarda terjadi karena defisiensi
partial uroporfirinogen dekarboksilase
 diturunkan secara otosomal dominan.
 Terdapat peningkatan ekskresi uroporfirin yang
bila terpapar cahaya menyebabkan urine
berwarna merah.
 Porfiria ini paling sering dijumpai dibanding
yang lainnya
 Gejala terjadi krn defisiensi hasil metablolik di
luar hambatan enzim atau krn akumulasi
metabolit sebelum hambatan.
 Bila hambatan tjd pd enzim III  akumulasi
ALA dan PBG dlm jaringan & cairan tubuh
  efek toksik pd saraf abdomen & SSP  nyeri
abdomen & gejala neuropsikiatri.
 Dsr biokim : ALA hambat kerja enz ATPase di
jar saraf atau ALA diambil oleh jar otak shg
melumpuhlan hantaran impuls saraf.
 Porfiria toksik atau akuisita disebabkan oleh
obat atau zat toksik seperti griseofulvin,
barbiturat, heksachlorobenzene, Pb dan
sebagainya.
 Protoporfiria atau protoporfiria gabungan
dikarenakan terjadinya defisiensi partial
ferrokatalase
 diturunkan secara autosomal dominan.
 Terdapat peningkatan ekskresi protoporfirin
dalam urine.
 KASUS :
Dari data laboratorium seorang anak umur 9
tahun, didapatkan hasil sbb :
DARAH : - Hb rendah
- Retikulosit meningkat
- Bilirubin indirek tinggi
- Bilirubin direk normal
URIN : - Urobilinogen meningkat
- Bilirubin negatif
TRANSFERRIN
• Glikoprotein yg disintesis di liver.
• Fungsi: transport Fe antar organ (2 mol Fe3+ permol Tf).
Fe  Hb, Mb, sitokrom.
• Fe diarbsorbsi dari diet dalam bentuk Fe2+.
• Distribusi Fe: Pria Wanita
Transferrin 3 - 4 mg 3 - 4 mg
Hb dlm eritrosit 2500 mg 2500 mg
Dlm Mb & enzim 300 mg 300 mg
Penyimpanan 1000 mg 100-400 mg
Absorbsi 1 mg/hari 1 mg/hari
Ekskresi 1 mg/hari 1.5 - 2 mg/hari
• Fe bila tdk diikat Tf  toksik  mengkatalisis
pembentukan “reactive oxygen species” melalui Reaksi
FENTON
• Tf yang mengandung besi masuk sel dg Reseptor-Mediated
Endocytosis.
• Dalam lisosom Fe mengalami disosiasi dg Tf krn pH yang
asam.
• Tf yang telah melepas besi  keluar sel lewat reseptor 
menangkap Fe yg baru, dst.
• Tf dalam plasma: 300 mg/dl dpt mengikat 300 ug besi /dl
TIBC. Anemia kurang besi  TIBC↓
Besi ↑: Hemokromatosis  saturasi ↑.