HIPERBILLIRUBINEMI

A
PADA NEONATUS

OLEH :
JAMHARIYAH,SST.,M
.Kes
Pengertian

Keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus

pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonyugasi
yang berlebih.

Hiperbilirubinemia
Terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi
atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau
lebih dari persentil 90
 Ikterus Fisiologis

 Umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tak

terkonyugasi pada minggu pertama >2 mg/dL
 Pada by mendapat susu formula  bilirubin akan mencapai
puncaknya sekitar 6-8 mg/dL pada hari ke-3 kehidupan, akan
menurun cepat selama 2-3 hari diikuti penurunan yg lambat sebesar
1 mg/dL selama 1-2 minggu.
 By cukup bulan mendapat ASI  capai puncak kadar bilirubin 7-14
mg/dL dan menurun lambat
 Ikterus non fisiologis

 Ikterus terjadi sebelum umur 24 jam

 Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yg memerlukan foto
terapi
 Peningkatan kadar bilirubin total serum > 0,5 mg/dL./jam
 Adanya tanda2 peny.yang mendasari pd setiap by (muntah,
letargis, malas minum /menetek, penurunan BB yg cepat, takipnea,
atau suhu yg tdk stabil)
 Ikterus bertahan setelah 8 hari pd BCB atau setelah 14 hari pd
BKB
 Terdiri dari :
Patofisiologi 1. Pembentukan Bilirubin/
Produksi bilirubin
2. Transportasi bilirubin
3. Konjugasi bilirubin
4. Ekskresi bilirubin
 • Bilirubin  pigmen kristal berwarna jingga yg
e n t u k a merupakan bentuk akhir dari pemecahan
Pemb in
katabolisme heme melalui proses reaksi
i li ru b oksidasi-reduksi.
nb • Langkah oksidasi yg pertama  biliverdin yg
dibentuk dari heme dg bantuan enzim heme
oksigenase (suatu enzim yg sebagian besar tdp
di sel hati dan organ lain)
• Pd reaksi tsb juga terbentuk besi yg digunakan
kembali utk pembentukan hemoglobin dan
karbon monoksida(CO) yg diekskresikan kedlm
paru
• Biliverdin direduksi menjadi bilirubin oleh
enzim biliverdin reduktase. Biliverdin bersifat
larut air dan secara cepat akan diubah menjadi
bilirubin mll reaksi bilirubin reduktase
• Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dg hidrogen
serta pd pH normal bersifat tidak larut. Jika akan
diekskresikan  diperlukan mekanisme transport
dan eliminasi bilirubin.
 Pembentukan
bilirubin

• Pada BBL , sekitar 75% produksi bilirubin berasal dari

katabolisme heme hemoglobin dan eritrosit sirkulasi
• Produksi bilirubin 8-10/kgBB/hr  pada BBL, 3-4
mg/BB/hr  dewasa
• Peningkatan produksi bilirubin pd BBL  masa hidup
eritrosit >pendek (70-90hr), peningkatan degradasi heme,
turn over sitokrom yg meningkat dan reabsorbsi
bilirubin dari usus yg meningkat (sirkulasi
enterohepatik)
 Transportasi bilirubin
 Pembentukan bilirubin yg terjadi di RES,
selanjutnya dilepaskan ke sisrkulasi yang akan
berkaitan dg albumin.
 BBL mempunyai kapasitas ikatan plasma yg
rendah thd bilirubin krn konsentrasi albumin yg
rendah dan kapasitas ikatan molar yg kurang.  Bilirubin yg terikat dg albumin tidak dapat
 Bilirubin yg terikat pd albumin serum merup.zat memasuki SSP dan bersifat non toksik
non polar dan tdk larut dlm airditransportasi ke  Albumin juga bersifat afinitas yg tinggi
sel hepar. terhadap obat-obatan yg bersifat asam ( mis:
penisilin, sulfonamid)
 Obat tersebut akan menempati tempat utama
perlekatan albumin utk bilirubin  bersifat
kompetitor serta dpt melapaskan ikatan
bilirubin dg albumin
Obat-obatan yg dapat melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin

 Analgetik, antipiretik  Natrium salisilat, fenilbutazon

 Antiseptik,desinfektan  Metil, isopropil
Antibiotik dengan kandungan sulfa  Sulfadiazin, Sulfamethazol,
 Cefalosporin Sulfamoxazole
 Penisilin  Cefriakson, Cefoperason
 Lain-lain  Propicilin, Cloxacilin
 Novabiosin, Triptopan, Asma mendelik,
kontras X-ray

Sumber : Mac Mohan JR,dkk

 BKB ikatan bilirubin akan lebih lemah yg
umumnya merup.komplikasi dari
hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemi,
asidosis, hipotermi, hemolisis, septikemi 
mengakibatkan peningkatan jml bilirubin
bebas dan beresiko pula utk keadaan
nerotoksisitas oleh bilirubin.
Bilirubin dlm serum terdapat dlm 4 bentuk berbeda :
1. Bilirubin tak terkonjugasi yg terikat dg albumin dan membentuk
sebagian besar bilirubin tak terkonjugasi dlm serum
2. Bilirubin bebas
3. Bilirubin terkonjugasi (terutama monoglukoronida dan
diglukuronida)  bilirubin yg siap di ekskresikan melalui ginjal
atau sistem bilier
4. Bilirubin terkonjugasi yg terikat dg albumin serum
Konjugasi bilirubin

 Bilirubin tak terkonjugasi dikonservasikan ke dalam bentuk bilirubin

konjugasi yg larut dlm air diretikulum endoplasma dg bantuan enzim
uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T)
 Katalisa oleh enzim ini akan merubah formasi menjadi bilirubin
monoglukoronida  dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronida
 Bilirubin ini kemudian di ekskresikan ke dalam kanalikulis empedu.
Sedangkan satu molekul bilirubin tak terkonjugasi akan kembali ke
retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya.
 Pada keadaan peningkatan beban bilirubin yang dihantarkan ke hati akan
menjadi retensi bilirubin tak terkonjugasi seperti halnya pada keadaan
hemolisis kronik yang berat pigmen yang tertahan adalah bilirubin
monoglukuronida
Konjugasi...

 Hasil penelitian in vitro tentang enzim UDPG-T pd bayi baru lahir

didapatkan defisiensi aktivitas enzim, tetapi setelah 24 jam kehidupan ,
aktivitas enzim ini meningkat melebihi bilirubin yang masuk ke hati
sehingga konsentrasi bilirubin serum akan menurun. Kapasitas total
konjugasi akan sama dg orang dewasa pd hari ke-4 kehidupan. Pada
periode BBL konjugasi monoglukuronida merupakan konjugat pigmen
empedu yang lebih dominan
 Ekskresi Bilirubin

 Setelah proses konjugasi , bilirubin akan di ekskresi kedalam kandung

empedu  masuk saluran cerna  diekskresikan melalui feses
 Proses ekskresinya merupakan proses yg memerlukan energi
 Setelah berada dalam usus halus , bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung
dapat diresorbsi, kecuali di konversikan kembali menjadi bentuk tak
terkonjugasi oleh enzim beta-glukoronidase yg terdapat dalam usus
 Proses resorbsi bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk
dikonjugasi kembali  sirkulasi enterohepatik
 Bayi baru lahir, pada mukosa usus halus dan feses BBL mengandung
enzim ß-glukoronidase yang dapat menghidrolisa monoglukoronida dan
diglukoronida kembali menjadi bilirubin yang tak terkonjugasi yang
selanjutnya dapat diabsorbsi kembali. Selain itu lumen usus BBL steril 
bilirubin konjugasi tidak dapat dirubah menjadi sterkobilin (suatu produk
yg tidak dapat diabsorbsi)
 BBL mempunyai konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi yang relatif tinggi
didalam usus yang berasal dari produksi bilirubin yang meningkat, hidrolisis
bilirubin glukoroida yg >> dan konsentrasi bilirubin yang tinggi ditemukan
didalam mekonium
 Kekurangan relatif flora bakteri untuk mengurangi bilirubinurobilinogen
lebih lanjut akan meningkatkan pool bilirubin usus. Peningkatan hidrolisis
bilirubin konjugasi diperkuat o/ aktivitas ß-glukuronidase mukosa yg tinggi
dan ekskresi monoglukoronida terkonjugasi
 Etiologi Neonatal Hiperbilirubinemia

Dasar Penyebab
Peningkatan produksi bilirubin  Inkompabilitas darah fetomaternal
(Rh,ABO)
Peningkatan penghancuran  Defisiensi enzim congenital (G6PD,
hemoglobin Galaktosemia)
 Perdarahan tertutup
(sefalhematom,memar)
 Sepsis

Peningkatan jumlah hemoglobin  Polisitemia (twin-to-twin

transfusion,SGA)
 Keterlambatan klem tali pusat
 Dasar Penyebab
Peningkatan sirkulasi  Keterlambatan pasase mekonium,
enterohepatik ileus mekonium, mekonium plug.
 Puasa atau keterlambatan minum
 Atresia atau stenosis intestinal

PERUBAHAN CLEARANCE BILIRUBIN

HATI
Perubahan produksi atau aktivitas Imaturitas
uridine diphosphoglucoronyl Gangguan metabolik/endokrin (criglar
transferase –Najjar disease, Hipotiroidisme,
gangguan metabolisme asam amino)

Asfiksia, Hipoksia, Hipotermi,

Perubahan fungsi dan perfusi hati Hipoglikemi
( kemampuan Konjugasi) Sepsis (juga proses inflamasi)
Obat-obatan/hormone
(novobiasin,pregnandiol)
Anamnesis :
1. Riwayat kehamilan dg komplikasi ( obat2an ibu DM ,gawat
janin , malnutrisi intra uterin , infeksi intra natal )
2. Riwayat persalinan dg tindakan/komplikasi
3. Riwayat ikterus/terapi sinar/transfusi tukar pd by sblmnya
4. Riwayat inkompabilitas darah
5. Riwayat keluarga yang menderita anemia,pembesaran
hepar dan limpa
Pemeriksaan fisik :
 Secara klinis ikterus pd neonatus dpt dilihat segera
setelah lahir atau beberapa hari kemudian
 Amati ikterus pd siang hari dg lampu sinar yg
terang/cukup krn ikterus akan tampak jelas bila dg
sinar lampu dan tdk terlihat dg penerangan yg kurang
terutama pd neonatus yg kulitnya gelap
 Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita
sedang mendapatkan terapi sinar
 Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan
utk memastikan warna kulit dan jaringan
subkutan
 Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti
penting dlm diagnosis dan penatalaksanaan krn
timbulnya ikterus memp.kaitan erat dg
kemungkinan penyebab ikterus tsb
Diagnostik

Anamnesis
• Riwayat ikterus ,anemi.
• Riwayat penggunaan obat, infeksi maternal, ketuban pecah
dini
• Riwayat trauma persalinan, asfiksia.
Pemeriksaan
• Pemeriksaan pencahayaan yang memadai.
• Tekan hidung / dahi; lengan / tungkai; tangan& kaki.
• Ikterus : wajah  kaudal tubuh, dan ekstremitas.
• Pemeriksaan penunjang: bilirubin serum.
• Tentukan tk keparahan : metode Kramer.
embagian ikterus menurut METODE KRAMER
Derajat Daerah Ikterus Perkiraan
Ikterus kadar
bilirubin

I Daerah Kepala dan leher 5,0 mg %

II Sampai badan atas 9,0 mg%

III Sampai badan bawah hingga 11,4 mg%

tungkai

IV Sampai daerah lengan, kaki 12, 4 mg

bawah, lutut. %

V Sampai daerah telapak 16,0 mg%

tangan dan kaki
 Bila bayi lahir di Rumah Sakit,
Pemeriksaan Laboratorium, meliputi :

• Billirubin Total dan Direk

• Golongan darah ( ABO,Rh)
• Test antibody direct ( Coombs)
• Serum albumin
• Pemeriksaan darah tepi lengkap dengan jenis dan morfologi
• Jumlah retikulosit
• G6PD
• Bila ada kemungkinan sepsis  pem.kultur darah, urine,
liquor utk protein, glukosa, hitung sel dan kultur
 Pencegahan Hiperbilirubinemia Berat

Faktor risiko timbulnya Hiperbilirubinemia Berat pd Bayi

usia gestasi 35 mgg/lebih ( berdasarkan urutan resiko)

Faktor Risiko Mayor:

•Serum bilirubin total sebelum pulang pd zone high-risk
•Ikterus yg timbul dlm 24 jam pertama
•Inkompabilitas gol.darah dg tes antiglobulin positif,
penykt.hemolitik lain (defisiensi G6PD)
•Usia gestasi 35-36 minggu
•Anak sebelumnya mendapat foto terapi
•Cephalhematoma
•Perawatan kurang baik dan BB turun banyak
•Ras Asia Timur
Faktor Risiko Minor
 Serum bilirubin total sebelum pulang pd zone
high-intermediate risk
 Gestasi 37-38 minggu
 Ikterus sebelum pulang
 Riwayat anak sebelumnya dg ikterus
 Bayi besar dari ibu DM
 Usia ibu ≥ 25 tahun
 Jenis kelamin laki-laki
Strategi Pencegahan Hiperbilirubinemia

 Pencegahan dititik beratkan pada pemberian minum

sesegera mungkin , sering menyusui menurunkan
shunt enterohepatik, menunjang kestabilan bakteri
flora normal, dan merangsang aktifitas usus halus
 Pencegahan/penanganan hiperbilirubinemia
bertujuan menurunkan insidensi dari neonatal
hiperbilirubinemia dan ensefalopati bilirubin serta
meminimalkan risiko yg tidak menguntungkan
seperti : kecemasan ibu, < breastfeeding atau th/ yg
tdk diperlukan
 Pencegahan Primer
 Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling
sedikit 8-12 kali perhari untuk beberapa hari pertama
 Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti
dextrose atau air pada bayi yang mendapat ASI dan
tidak mengalami dehidrasi
Pencegahan Sekunder

 Semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO

dan rhesus serta penyaringan serum untuk antibodi
isoimun yng tidak biasa.
 Harus memastikan bahwa semua bayi secara rutin
dimonitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan
protokol terhadap penilaian ikterus yang harus dinilai
saat memeriksa tanda vital bayi, tetapi tdk kurang dari
setiap 8-12 jam
Pengelolaan Bayi dengan Ikterus

Pengelolaan Ikterus dini (early jaundice) pada bayi yang

mendapat ASI
1.Observasi feses awal bayi ( 24 jam pertama)
2.Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. Menyusui
yang sering dg waktu yang singkat lebih efektif dibandingkan
dg menyusui yang lama dengan frekuensi yang jarang
walaupun total waktu yang diberikan adalah sama
3.Tdk dianjurkan pemberian air, dekstrosa atau formula
pengganti
4. Observasi BB, BAB dan BAK yg berhubungan
dng pola menyusui
5. Bila kadar billirubin mencapai 15mg/dl,
tingkatkan pemberian minum protokol
penggunaan fototerapi
6. Tidak terdapat bukti bahwa early jaundice
berhub. dng abnormalitas ASIpenghentian
menyusui sebagai suatu upaya hanya
diindikasikan jika ikterus menetap lebih dari 6
hari atau meningkat diatas 20 mg/dl atau ibu
memiliki riwayat bayi sebelumnya terkena kuning
7. Kaji kulit adanya tanda-tanda ikterik yg
mengindikasikan peningkatan kadar bill.
8. Perhatikan ikterik awal untuk membedakan
macam ikterus
9. Kaji status umum by misal : hipoksia,
hipotermi, hipoglikemi, asidosis metab. yg
meningkatkan risiko kerusakan otak karena
hiperbillirubinemia.
 Penanganan Ikterus berdasarkan kadar bilirubin
serum
Terapi Sinar
Usia Bayi sehat Faktor resiko

mg/dL µmol/L mg/dL µmol/L

Hari 1 Setiap ikterus yang

terlihat

Hari 2 15 260 13 220

Hari 3 18 310 16 270

Hari 4 20 340 17 290

 Penanganan Ikterus berdasarkan kadar bilirubin
serum
Transfusi tukar
Usia Bayi sehat Faktor resiko

mg/dL µmol/L mg/dL µmol/L

Hari 1 15 260 13 220

Hari 2 19 330 15 260

Hari 3 30 510 20 340

Hari 4 30 510 20 340

 PROSEDUR TERAPI SINAR (FOTOTHERAPI)

ALAT :
1.Unit terapi sinar
2.Lampu dapat berupa :
• Tabung Fluoresens penghasil sinar blue-green
spectrum (panjang gelombang 430-490 nm)
dengan kekuatan 30u W/cm²
• Lampu halogen
• Sistem fiberoptic
3.Pelindung mata
4.Pelindung lampu
5.Kotak penghangat/inkubator
6.Kain atau tirai putih pengukur suhu tubuh dan
ruangan
 Teknik
Persiapan
Alat:
1.Hangatkan ruangan sehingga suhu dibawah lampu 28ºC-
30ºC
2.Nyalakan tombol alat dan periksa apakah seluruh lampu
fluoresens menyala dengan baik
• Ganti lampu fluoresens bila terbakar atau mulai berkedip-kedip
• Ganti lampu setiap 2000 jam atau setelah penggunaan 3 bulan,
walaupun lampu masih menyala
3. Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator, letakka
tirai putih mengelilingi area sekeliling alat tsb berada utk
memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke arah
bayi
4. Bila berat bayi 2000 gram atau lebih,
letakkan bayi dalam keadaan telanjang di
boks bayi. Bayi yang lebih kecil diletakkan
dalam inkubator
5. Tutup mata bayi dengan penutup, pastikan
penutup mata tidak menutupi lubagn hidung.
Jangan gunakan plester untuk memfiksasi
penutup
 Pelaksanaan fototerapi

1. Letakkan bayi dibawah lampu terapi sinar

dengan jarak 40-50 cm
2. Letakkan bayi sedekat mungkin dg lampu sesuai
dengan petunjuk atau manual prosedur dari
pabrik pembuat alat
3. Ubah posisi bayi tiap 3 jam
4. Pastikan bayi terpenuhi kebutuhan cairannya
5. Pantau suhu tubuh bayidan suhu udara ruangan
setiap 3 jam
Pelaksanaan..

6. Periksa kadar bilirubin serum tiap 6-12 jam pada bayi

dng kadar bilirubin yg cepat meningkat, BKB atau bayi
sakit. Selanjutnya lakukan pem. ulang setelah 12-24
jam terapi sinar dihentikan
7. Pemberian minum dilakukan setiap 2-3 jam berikan
ekstra 10-15 ml/kg BB ( memungkinkan diberikan ASI)
8. Pantau area bokong dan warna feses jg konsistensinya
9. Berikan kesempatan orang tua untuk berinteraksi
10. Hentikan terapi sinar bila kadar bilirubin turun
dibawah batas untuk dilakukan terapi sinar atau
mendekati mendekati nilai untuk dilakukan transfusi
tukar
 Efek samping Fototerapi
( sumber : dari Balckburn ST)
Efek samping Perbahan spesifik
Perubahan suhu dan Peningkatan suhu lingkungan dan
metabolik lainnya tubuh
Peningkatan konsumsi oksigen
Peningkatan aliran darah ke kulit
Implikasi klinis
Dipengaruhi oleh kematangan , asupan
kalori (energi utk merespon perubahan
suhu), adekuat atau tdknya penyesuaian
terhadap suhu pd unit fototerapi, jarak dari
unit ke bayi dan inkubator ( berkaitan dg
aliran udara dan kehilangan udara pada
radiant warmer), penggunaan servocontrol
 Efek samping Perubahan spesifik Implikasi klinis
Perubahan Perubahan sementara Terbukanya kembali duktus
kardiovaskular curah jantung dan arteriosus, kemungkinan
penurunan curah karena fitirelaksasi, biasanya
ventrikel kiri tdk signifikan terhadap
hemodinamik. Perubahan
hemodinamik terlihat pada 12
jam pertama fototerapi,
setelah itu kembali ke awal
atau meningkat

Status cairan Peningkatan aliran Meningkatkan kehilangan

darah perifer cairan. Dapat mengubah
keperluan pemakaian medikasi
intramuskular
Efek samping Perubahan Implikasi klinis
spesifik

Peningkatan Disebabkan oleh kehilangan cairan

insensible water melalui evaporasi, metabolik, dan
loss respirasi
Dipengaruhi oleh lingkungan (aliran
udara, kelembaban, temperature),
karakteristik unit fototerapi,
perubahan suhu, perubahan suhu kulit
dan suhu inti bayi, denyut jantung,
laju respirasi, laju metabolik, asupan
kalori, bentuk tempat tidur
( meningkat dengan penggunaan
radiant warmer dan inkubator)
Efek samping Perubahan spesifik Implikasi klinis

Fungsi saluran Penigkatan jumlah Berkaitan dengan peningkatan

cerna dan frekuensi buang aliran empedu yang dapat
air besar menstimulasi aktivitas saluran
cerna
Faeses cair, berwarna Meningkatkan kehilangan cairan
hijau kecokelatan melalui feses

Penurunan waktu Meningkatkan kehilangan cairan

transit usus melalui feses dan resiko dehidrasi

Penurunan absorpsi, Perubahan mendadak pada cairan

retensi nitrogen, air dan elektrolit
dan elektrolit
Perubahan aktivitas Intoleransi sementara laktosa
laktosa, riboflavin dengan kehilangan pada silia epitel
dan peningkatan frekuensi BAB dan
konsistensi air pada feses
Efek samping Perubahan spesifik Implikasi klinis

Perubahan Letargis,gelisah Dapat mempengaruhi hubungan

aktivitas orang tua - bayi
Perubahan Penurunan nafsu makan Menyebabkan perubahan asupan
berat badan cairan dan kalori
Penurunan pada Disebabkan oleh pemberian
awalnya namun terkejar asupan makanan yang buruk dan
dalam 2-4 minggu peningkatan kehilangan melalui
saluran cerna

Efek okuler Tidak ada penelitian Menurunnya input sensoris dan

pada manusia, namun stimulasi sensoris
perlu perhatian antara Penutup mata meningkatkan
efek cahaya risiko infeksi, aberasi kornea,
dibandingkan dg efek peningkatan TIK (jika terlalu
penutup mata kencang)
 Efek samping Perubahan spesifik Implikasi klinis

Perubahan kulit Tanning Disebabkan oleh induksi sintesa melanin atau disperse oleh sinar
ultraviolet

Rashes Disebabkan oleh cidera pada sel mast kulit dg pelepasan histamin,
eritema dari sinar ultraviolet

Burns Disebabkan oleh pemaparan yang berlebihan dari emisi gelombang

pendek sinar fluorescent

Bronze baby syndrome Disebabkan oleh interaksi fototerapi dan ikterus kolektasis,
menghasilkan pigmen coklat (bilifusin) yang mewarnai kulit, dpt
pulih dlm hitungan bln

Perubahan endokrin Perubahan kadar gonadotropin Belum diketahui secara pasti

serum (peningkatan LH dan
FSH)
 Efek samping Perubahan spesifik Implikasi klinis

Perubahan hematologi Peningkatan turnover trombosit Merupakan masalah bagi bayi dg

trombosit yg rendah dan yg dalam
keadaan sepsis

Cedera pd sel darah merah dlm Menyebabkan hemolisis, meningkatkan

sirkulasi dg penurunan kalium dan kebutuhan energi
peningkatan aktivitas ATP

Perhatian terhadap Isolasi Efek diatasi oleh perawatan yg baik

perilaku psikologis

Perubahan status organisasi dan Dpt diatasi dg interaksi orang tua-bayi

manajemen perilaku Dpt mempengaruhi ritme kardiak
 TUGAS INDIVIDU
MEMBUAT RESUME (RANGKUMAN) MATERI DENGAN
KETENTUAN:

1.RANGKUMAN MATERI MAKSIMAL 1 HALAMAN (WORD) SPASI 1

2.DIKETIK RAPI DAN DIKUMPULKAN KE-KMK KEPWT ANAK ,
SELANJUTNYA DIKIRIM MELALUI E-MAIL,
3.TUGAS DIPERHITUNGKAN DALAM NILAI AKHIR
4.TUGAS YG DIKERJAKAN OLEH MAHASISWA:
A. NO. ABSEN GANJIL : MERANGKUM MATERI BBLR
B. NO. ABSEN GENAP : MERANGKUM MATERI
HIPERBILIRUBINEMIA

Alamat e-mail: jamhariyah64@gmail.com