STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat asuk !S N& ' B. Anamnesis Anamnesis *ilakukan aut&anamnesis pa*a tanggal "% Januari "#$% jam $(.## bertempat *i +angsal r&sela. C. Keluhan Utama Tangan *an kaki kanan ti*ak bisa *igerakkan sejak $ hari S !S D. Keluhan Tambahan Nyeri kepala, leher *an bahu kaku, bicara menja*i se*ikit pel&, ba*an terasa lemas E. Riwayat Penyakit seka an! " Pasien *atang ke I-. !SU. Kar*inah *engan keluhan tangan *an kaki kanan ti*ak bisa *igerakkan sejak $ hari S !S. Keja*ian ini tiba/tiba saja terja*i saat 0S se*ang terti*ur, ketika 0S hen*ak bangun tangan *an kaki kanan ti*ak bisa *igerakkan, tangan serta kakinya terasa berat *an terasa seperti baal, *an seluruh ba*annya terasa lemas, rasa kesemutan *isangkal. 0S mengaku ti*ak jatuh sebelum ataupun sesu*ah keja*ian *an ti*ak pingsan juga setelah keja*ian, 0S juga mengaku ti*ak pernah kejang sebelumnya. Saat keja*ian, 0S mengaku bicaranya menja*i pel& beberapa saat, ti*ak lama bicaranya membaik kembali. 0S juga mengaku saat keja*ian merasa sakit kepala *iseluruh kepalanya, sakit kepala terus menerus *an terasa seperti ber*enyut, sakit kepala ti*ak berkurang $ : Ny. K : 44 tahun : perempuan : ibu rumah tangga : Islam : kel. Setu kec. Tarub Kab. Tegal : Tanggal "# januari "#$% : ()$)%$

1alaupun 0S istirahat, sakit kepala menghilang saat 0S telah *i&bati *i I-. !SU. kar*inah. 0S mengaku $ bulan terakhir memang sering mengalami sakit *i seluruh kepala yang teramat sangat, sakit kepala terasa ber*enyut *an hilang timbul, jika sakit kepala ini muncul 0S minum &bat *an sakit kepala mere*a, tetapi jika 0S berakti2itas kembali sakit kepala akan timbul kembali, seiring *engan munculnya sakit kepala 0S juga mengaku leher *an bahunya sering kaku, *an hal ini cukup mengganggu akti2itas 0S sehari/hari. Selama $ bulan sering sakit kepala itu 0S ti*ak pernah mengeluh a*anya *emam, penurunan berat ba*an, mual ataupun muntah, pan*angan ti*ak kabur, +A+ n&rmal *an +AK n&rmal. #. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya Pasien ti*ak pernah mengalami hal yang sama. !i1ayat hipertensi, ri1ayat *iabetes melitus, penyakit jantung atau paru, saria1an yang lama, asma, *an juga alergi *isangkal Pasien. $. Riwayat %enyakit kelua !a Pa*a keluarga ti*ak a*a yang men*erita hal yang serupa *engan pasien, ayah pasien memiliki penyakit *iabetes mellitus. Keluarga pasien ti*ak memiliki ri1ayat hipertensi, penyakit jantung *an paru, saaria1an yang lama, asma *an alergi ti*ak a*a. &. Riwayat Kebiasaan Pasien jarang ber&lahraga. +iasanya pasien makan %3 sehari *engan nasi sayur *an lauk, namun jarang mengk&nsumsi sayur *an buah. I. Anamnesis Sistem Sistem cerebr&spinal : .emam 4/5 Kejang 4/5 Sakit kepala 465 Parese 465 Sistem kar*i&2askuler : Jantung ber*ebar/*ebar 4/5 Nyeri *a*a 4/5 7ipertensi 4/5 "

Sistem perna8asan

: +atuk 4/5 Pilek 4/5 Sesak 4/5

Sistem gastr&intestinal

ual 4/5 untah 4/5 .iare 4/5 Nyeri perut 4/5 Kesulitan menelan 4/5 Na8su makan baik 465 .apat menahan +A+ 465

Sistem Ur&genital

: +AK lancar 465 Nyeri 4/5 Panas 4/5 .apat menahan +AK 465

Sistem integumentum

: !uam/ruam 4/5 Kemerahan 4/5 -atal 4/5

Sistem muskul&skeletal .

: Nyeri punggung 4/5

II.

PEMERIKSAAN #ISIK
.ilakukan pa*a tanggal 4 N&2ember "#$" Keadaan umum Kesa*aran -'S Kesan sakit Status gi=i : '&mp&s mentis : 94 :( : 'ukup
;

< $(

: Tampak sakit se*ang

Sikap pasien : K&&perati8 pa*a saat pemeriksaan Tanda 'ital Tekanan *arah Suhu Perna8asan : $4#>$## mm7g : %?,4&' : "# 3 > menit %

Na*i Status $ene alis Ke%ala +entuk !ambut @ajah ata

: )# 3 > menit

: N&rm&chepali : 7itam lurus, *istribusi merata, all&pecia 4/5 : Simetris, pucat 4/5, ikterik 4/5, petekie 4/5 : Pupil bulat is&k&r, e*ema kel&pak mata 4/>/5, 'A 4/>/5, SI 4/>/5, sekret 4/>/5, e3&pthalmus 4/>/5, pt&sis 4/>/5 !'A 46>65, !'TA 46>65

Telinga 7i*ung -igi Ai*ah Aeher ulut

: +entuk n&rmal, nyeri tekan tragus 4/>/5, pen*engaran 465 : .e2iasi septum 4/5, sekret />/, muk&sa hi*ung ti*ak hiperemis : +ibir kering 4/5, gusi ber*arah 4/5 : Ai*ah k&t&r 4/5, trem&r 4/5, lurus ti*ak menc&ng : Kelenjar getah bening ti*ak membesar J:P (/$ cm7"# Kelenjar tir&i* ti*ak teraba membesar, trakea simetris *itengah

Th( aks Pa u)%a u Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi *antun! Inspeksi Palpasi Perkusi : Ti*ak tampak pulsasi ictus c&r*is : Teraba ictus c&r*is *i sela iga : garis mi*kla2ikula sinistra : +atas kanan : sela iga : linea parasternalis kanan. +atas kiri +atas atas Auskultasi Abd(men Inspeksi : .in*ing ab*&men *atar, jaringan parut 4/5 4 : sela iga :, $cm me*ial linea mi*kla2ikula kiri. : sela iga III linea parasternal kiri : -erak *a*a simetris, retraksi interc&stal 4/>/5 : :&cal 8remitus sama kuat pa*a ke*ua hemit&rak 46>65 : S&n&r *i ke*ua lapang paru : Suara na8as 2esikuler , r&nkhi 4/>/5, 1he=ing 4/>/5

: +unyi jantung $/" reguler, gall&p 4/5, murmur 4/5

Palpasi Perkusi Auskultasi Ekst emitas Atas +a1ah Status neu (l(!ik Kesa*aran Kuantitati8 0rientasi Jalan pikiran Kecer*asan

: Supel, Nyeri tekan 4/5, *e8ans muskular 4/5, 7epar lien ti*ak : Timpani 465 : +ising usus 465

teraba membesar

: akral hangat, palmar eritema />/, e*ema />/ : akral hangat, e*ema />/

: '&mp&s mentis : -'S $( 494:( : +aik : +aik : +aik : se*ikit pel& : Ti*ak a*a
;

Kemampuan bicara -erakan abn&rmal Re+lek +isi(l(!is 93tremitas superi&r Bi,e%s T i,e%s 9kstremitas in8eri&r Patella A,hilles Re+leks Pat(l(!is 9kstremitas superi&r 7&88man Tr&mner 9kstremitas in8eri&r +abinsky 'ha**&ck -&r*&n Schae88er

Kanan -

Kiri -

Kanan : : : : : / / / / /

Kiri / / / / / (

Kl&nus patella Kl&nus achilles Tanda an!san! Menin!eal Kaku ku*uk +ru*=inski I +ru*=inski II Kernig AaseCue AaseCue menyilang

: : : : : : : :

/ / / / / / 4B$%(#5 / 4B?##5 /

/ /

Penin!katan tekanan int ak anial " Penurunan kesa*aran untah pr&yektil Sakit ke%ala 9*ema papil Sa a+ K anial Ne 'us I 0l+akt( ius " N&rm&s&mia Ne 'us II 0%tikus .aya Penglihatan Pengenalan @arna e*an Penglihatan Dun*us 0kuli Tes k&n8r&ntasi N. III .0kul(m(t( ius/ Pt&sis -erak mata ke me*ial -erak mata ke atas -erak mata ke ba1ah Ukuran pupil +entuk pupil !e8lek cahaya langsung !e8lek cahaya E langsung !e8lek ak&m&*ati8 .ipl&pia Kanan / 6 6 6 N&rmal +ulat. is&k&r 6 6 6 / Kiri / 6 6 6 N&rmal +ulat, is&k&r 6 6 6 / ; Kanan +aik +aik N&rmal Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Ki i +aik +aik N&rmal Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan : 4/5 : 4/5 " .-/ : ti*ak *ilakukan pemeriksaan

N. I1. T (,hlea is -erak mata ke lateral ba1ah Strabismus *i2ergen .ipl&pia N. 1. T i!eminus enggigit embuka mulut Sensibilitas &phtalmik Sensibilitas ma3illa Sensibilitas man*ibula !e8lek k&rnea !e8lek bersin !e8lek maseter !e8lek =ig&matikus Trismus N. 1I Abdusen -erak mata ke lateral Strabismus k&n2ergen .ipl&pia N. 1II #asialis Kanan Kerutan kulit *ahi engangkat alis emejamkan mata enyeringai enggembungkan pipi encucukan bibir .aya kecap li*ah ">% *epan !e8lek 8isi&/palpebral !e8lek -labella !e8lek aurikul&/palpebral Tan*a yers&n Tan*a ch&2tek N. 1III 1estibul( ,(,hlea is en*engar suara berbisik Tes !inne Kanan .apat men*engar Ti*ak *ilakukan Kiri .apat men*engar Ti*ak *ilakukan ? Sulcus &rbit&8r&ntal FF 6 6 Sulcus &rbicularis FF 6 6 Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Kiri N&rmal 6 6 N&rmal 6 6 Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Kanan N&rmal Negati8 Negati8 Kiri N&rmal Negati8 Negati8 Kanan +aik +aik +aik +aik +aik Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Negati8 Kiri +aik +aik +aik +aik +aik Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Negati8 Kanan N&rmal Negati8 Negati8 Ki i N&rmal Negati8 Negati8

Tes @eber Tes Sch1abach Nistagmus N. I23 2 $l(ss(+a in!eus 4 1a!us Arkus 8arings U2ula .aya kecap li*ah $>% belakang !e8lek muntah enelan N. 2I Akses( ius emalingkan kepala engangkat bahu Tr&8i &t&t bahu N. 2II &i%(!l(ssus Sikap li*ah Artikulasi Trem&r li*ah enjulurkan li*ah Kekuatan li*ah Tr&8i &t&t bahu Dasikulasi li*ah Ekst emitas su%e i( Inspeksi *r&phan* 'la1 han* PitcherGs han* K&ntraktur @arna kulit Palpasi

Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Negati8

Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan Negati8

Simetris Terletak *itengah Ti*ak *ilakukan Ti*ak *ilakukan +aik

Kanan +isa melakukan 6 Negati8

Kiri +isa melakukan 6 Negati8

Kanan N&rmal +aik Negati8 +isa melakukan Ti*ak *ilakukan Negati8 Negati8

Kiri N&rmal +aik Negati8 +isa melakukan Ti*ak *ilakukan Negati8 Negati8

Kanan Negati8 Negati8 Negati8 Negati8 Kec&klatan N&rmal

Ki i Negati8 Negati8 Negati8 Negati8 Kec&klatan N&rmal

Kekuatan T&nus Sensibilitas Nyeri

Aengan atas Kanan Kiri % ( N&rmal N&rmal N&rmal N&rmal P&siti8 P&siti8

Aengan ba1ah Tangan Kanan Kiri Kanan Kiri % ( % ( N&rmal N&rmal N&rmal N&rmal N&rmal N&rmal N&rmal N&rmal P&siti8 P&siti8 P&siti8 P&siti8

Ekst emitas in+e i( Inspeksi *r&p8&&t Palpasi H &e*ema K&ntraktur @arna Kanan Negati8 Negati8 Negati8 Kec&klatan Kiri Negati8 Negati8 Negati8 Kec&klatan Kaki Kanan Kiri % ( n&rmal n&rmal n&rmal n&rmal P&siti8 P&siti8

Kekuatan T&nus Sensibilitas Nyeri $e akan in'(lunte " Trem&r 'h&rea +allismus Athet&se Sistem Sens( ik 9kster&septi8: / / / / /

Tungkai atas Kanan Kiri % ( N&rmal n&rmal n&rmal n&rmal P&siti8 P&siti8

Tungkai ba1ah Kanan Kiri % ( n&rmal n&rmal n&rmal n&rmal P&siti8 P&siti8

: : : :

/ / / /

/ / / /

Nyeri Suhu :ibrasi P&sisi Tekan *alam

: : : : :

baik ti*ak *ilakukan ti*ak *ilakukan *alam batas n&rmal *alam batas n&rmal

Pr&pri&septi8

#un!si Keseimban!an dan K(( dinasi Test !h&mberg .is*ia*&kinesa Jari/jari Jari/hi*ung Tumit lutut !eb&un* Phen&men&n Trem&r : ti*ak *ilakukan : Negati8 : ti*ak *ilakukan : +aik : +aik : Negati8 : Negati8 I

Kh&rea

: Negati8

#un!si 1e!etati+ iksi Ink&ntinensia urine .e8ekasi Ink&ntinensia al2i #un!si 5uhu Astere&gn&sia Apraksia A8asia Keadaan Psikis III. Intelegensia .emensia Tan*a regresi : baik : 4/5 : 4/5 :/ :/ :/ :6 :/ :6 :/

PEMERIKSAAN 5AB0RAT0RIUM Tanggal "# Januari "#$% 7em&gl&bin 9ritr&sit Aeuk&sit 7emat&krit Tr&mb&sit ': '7 '7' DI##C0UNT Neutr&8il Aym8&sit : 8936 JML : 693: JML 4N:(#/?#5 4 N:"(/4#5 $# : $4,( g>*l : 4,I : 67 J$#K;>uAL J$#K%>uAL 4 N: $"/$;5 4N: 4,"/(,45 4N: 4,)/$#,)5 4N: %?/4?5 4N:$(#/4(#5 4N : ?;/I;5 4N : "?/%(5 4N : %%/%?5

: 4$,I M : 44; J$#K%>uAL : )( U : "I,4 Peg : %4,( g>*A

&n&sit 9&sin&8il +as&8il A9. $ A9. " -.S S-0T S-PT Ureum Kreatinin Asam urat Natrium Kalium Kl&ri*a I1.

: (,$ :; : #,$ : $$ : %# : <" : ") : $) : :3<

JML JML JML mm>jam mm>jam u>A u>A mg>*l mg>*A

4 N:"/) 5 4 N:"/4 5 4 N:#/$ 5 4N: #/$(5 4N: #/%(5 4N : ?#/$;#5 4N: #/%"5 4N: #/%"5 4N: $#/(#5 4N: #,;/$,"5 4N : ",4/(,?5 4N : $%(/$4I5 4N : %,;/(,(5 4N : I(/$#)5

: $%# m*>*A

: #,;% mg>*l : $4;,I mm&l>A : 4,$4 mm&l>A : 66639 mm&l>A

PEMERIKSAAN PENCITRAAN R(n!ent Th( a= dan Ce 'i,al" / Th&ra3 : Ape3 pulm& tenang. '&rakan br&nk&2askular n&rmal '&r 'T! F(#M Kesan" Th( a=> C( dan %ulm( n( mal

1.

RESUME Pada anamnesis dida%atkan" Pasien *atang ke I-. !SU. Kar*inah *engan keluhan tangan *an kaki kanan ti*ak bisa *igerakkan sejak $ hari S !S. Keja*ian ini tiba/tiba saja terja*i saat 0S se*ang terti*ur, ketika 0S hen*ak bangun tangan *an kaki kanan ti*ak bisa *igerakkan, tangan serta kakinya terasa berat *an terasa seperti baal, *an seluruh ba*annya terasa lemas. Saat keja*ian, 0S mengaku bicaranya menja*i pel& beberapa saat, ti*ak lama bicaranya membaik kembali. 0S juga mengaku saat keja*ian merasa sakit kepala *iseluruh kepalanya, sakit kepala terus menerus *an terasa seperti ber*enyut, sakit kepala ti*ak berkurang 1alaupun 0S istirahat, $$

sakit kepala menghilang saat 0S telah *i&bati *i I-. !SU. kar*inah. 0S mengaku $ bulan terakhir memang sering mengalami sakit *i seluruh kepala yang teramat sangat, sakit kepala terasa ber*enyut *an hilang timbul, jika sakit kepala ini muncul 0S minum &bat *an sakit kepala mere*a, tetapi jika 0S berakti2itas kembali sakit kepala akan timbul kembali, seiring *engan munculnya sakit kepala 0S juga mengaku leher *an bahunya sering kaku, *an hal ini cukup mengganggu akti2itas 0S sehari/hari. Pada Peme iksaan +isik dida%atkan" Tanda 'ital Tekanan *arah Suhu Perna8asan Na*i : $4#>$## mm7g : %?,4&' : "# 3 > menit : )# 3 > menit

Jantung, Paru, Ab*&men *alam batas n&rmal Pada status neu (l(!is3 *itemukan kea*aan pasien sebagai berikut : -'S Pupil Ner2us kranialis !e8leks Disi&l&gis : 94 :(
;

< $(

: bulat is&k&r, !'A 6>6, !'TA 6>6 : parese N.:II *e3tra : 6 6 6 6

!e8leks Pat&l&gis

: Negati8

!angsang meningeal : 4/5 Kaku ku*uk 4/5 +ru*=inski I 4/>/5 Kernig 4/>/5 AaseCue 4/>/5 $"

&t&rik

%%%% %%%%

(((( ((((

T&nus 0t&t : .alam batas n&rmal Sens&rik : .alam batas n&rmal

Pada %eme iksaan lab( at( ium *itemukan leuk&sit, netr&8il, asam urat *an kl&ri*a meningkat. Aim8&sit *an e&sin&phil menurun. Pada %eme iksaan R(nt!en Th&ra3 *alam batas n&rmal 1I. DIA$N0SIS .iagn&sis Klinis : hemiparesis *e3tra 'ephalgia Parese N.:II *e3tra .iagn&sis T&pis .iagn&sis 9ti&l&gi 1II. : sub k&rtikal : suspek encephalitis

PENATA5AKSANAAN N(n Medikament(sa / / / +e* rest &nit&r: tan*a 2ital, status neur&l&gis, *an tan*a/tan*a peningkatan TIK Disi&terapi sesu*ah peng&batan antibi&tik jangka lama selesai

Medikament(sa / / / / / / I:D. !A Inj. 'e8tria3&n Inj. etil Pre*nis&l&n Inj. Piracetam $"gr Inj. Phenyt&in + c&mple3 $; / "# tpm " 3 $gr " 3 $"(mg 2ial i2 $3$ %3$ % 3 " tab

$%

1III.

PR0$N0SIS A* :itam A* Dungsi&nam A* Sanati&nam : *ubia a* b&nam : *Nbia a* b&nam : *ubia a* b&nam

$4