BAB I PENDAHULUAN

Kelumpuhan Saraf Okulomotor, yang juga dikenal dengan kelumpuhan nervus ke tiga, adalah kondisi medis yang ditandai dengan lunglainya kelopak mata dan penglihatan ganda. Hal ini terjadi akibat kerusakan atau tekanan pada saraf dan memiliki kemungkinan penyebab yang bervariasi, seperti infeksi, tumor atau trauma. Pada review akhir-akhir ini, lebih dari 400 kasus pasien dengan kelumpuhan motilitas ocular, nervus cranial III menduduki posisi kedua dari frekuensi keterlibatan enam saraf kranial yang ada. Kemungkinan gejala lain yang dapat timbul termasuk pelebaran pupil atau nyeri kepala. Prognosis dan komplikasi akan tergantung dari penyebab yang menyebabkan kondisi ini dan respon terhadap pengobatan. Sebagai contoh, apabila kondisi ini disebabkan oleh infeksi, menangani infeksi akan secara umum memperbaiki gejala-gejala. Pada beberapa kasus, kelopak mata yang lunglai dan penglihatan buram akan menetap meskipun telah ditangani. Akan tetapi, akibat seperti tadi dapat dicegah dengan diagnosis dan penanganan dini oleh seorang dokter.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I.

Nervus Oculomotorius (III) Nervus oculomotorius meninggalkan batang otak di antara pedunculi cerebri dan berjalan

dekat dengan arteri communicans posterior circulus Willis. Lateral terhadap kelenjar hipofisis, saraf ini cukup dekat dengan tractus opticus, dan di sini menembus dura untuk berjalan di dinding lateral sinus cavernosus. Saat meninggalkan sinus cavernosus, ia membelah menjadi cabang superior dan inferior. Cabang inferior memasuki annulus Zinn di sebelah pada titik tertingginya dan bersebelahan dengan nervus trochlearis. Cabang inferior memasuki annulus Zinn di sebelah bawah dan berjalan di bawah nervus opticus untuk mempersarafi musculus rectus medialis dan inferior. Sebuah cabang besar dari cabang inferior tersebut menjulur ke depan untuk mempersarafi obliquus inferior. Sebuah cabang kecil dari ujung proksimal saraf obliquus inferior membawa serat-serat parasimpatis ke ganglion ciliare.3

Gambar 1. Otot-otot dan saraf mata dextra dilihat dari sisi lateral.4 Ramus superior et inferior nervus oculomotor memasuki orbit melalui bagian bawah fisura orbital superior. N. oculomotorius mempersarafi m. rektus superior, kemudian menembusnya, dan mempersarafi m. levator palpebral superior. Ramus inferior n. oculomotor mempersarafi m. rektus inferior, rektus medial, dan otot oblik inferior.4 Fungsi dari setiap otot ekstrinsik mata berbeda-beda. M. oblik inferior bekerja untuk elevasi, abduksi dan rotasi lateral mata. M. rectus medialis berfungsi untuk adduksi mata. M. rectus inferior bekerja untuk depresi, adduksi, dan rotasi lateral mata. Sedangkan m. rectus superior bekerja untuk elevasi, adduksi, dan rotasi medial mata.3,4,5,6,7

Gambar 2. Aksi otot-otot bola mata. A. Aksi masing-masing otot (anatomical action). B. pergerakan mata saat di uji otot yang spesifik (clinically testing).7 II. Gangguan Nervus Oculomotorius Sebuah kelumpuhan saraf ketiga mungkin merupakan tanda pertama dari aneurisma posterior arteri. Sayangnya, hal itu juga mungkin merupakan tanda terakhir sebelum aneurisma pecah menyebabkan perdarahan subarachnoid dan sering kematian. Diagnosis mungkin sulit: kelumpuhan sebagian dapat menstimulasikan sejumlah kondisi lain. Tanda-tanda klasik nyeri, melibatkan pupil, lesi progresif dengan penyakit yang kompresif (misalnya suatu aneurisma yang meluas). Bagaimanapun, perbedaan antara kompresif dan iskemik dari kelumpuhan saraf ketiga tidak dapat dilakukan dari pemeriksaan klinik saja.

Klasifikasi Lokalisasi yang akurat sangat membantu diagnosis. Dapat mengidentifikasi: Komplit atau parsial (termasuk regenerasi yang menyimpang) Pupil sparing atau pupil involving Fasikular nuklear, atau perifer (kelumpuhan saraf) Terisolasi atau kompleks (cacat neurologis lainnya) Etiologi Kelainannya dapat terjadi pada setiap tempat dari korteks serebri sampai ke otot. Macam kelainan dapat eksudat, perdarahan, periostitis, trauma, perubahan pembuluh darah yang menyebabkan penekanan atau peradangan pada saraf. Jarang-jarang disebabkan peradangan atau degenerasi primer. Pada umumnya disebabkan oleh lues yang dapat menyebabkan tabes, ensefalitis. Infeksi akut (difteri, influenza), keracunan (alkohol), diabetes melitusm penyakitpenyakit sinus, trauma, sebagai penyebab lainnya. Terjadinya bisa tiba-tiba ataupun perlahan lahan, tetapi perjalanan penyakitnya selalu menahun. Kekambuhan sering terjadi. Kalau telah terjadi lama, prognosis tidak menguntungkan lagi, karena kemungkinan terjadinya atrofi dari otot-otot yang lumpuh dan kontraksi dari otot lawannya,. Kelumpuhan N.III sering tidak sempurna, hanya mengenai 2-3 otot saja. Dapat disertai dengan kelumpuhan dari otot-otot lain. Bila terdapat kelumpuhan dari semua otot-otot, termasuk otot diiris dan badan siliar, disebut oftalmoplegia totalis. Kalau hanya terdapat kelumpuhan dari otot-otot mata luar, disebut oftalmoplegia eksterna, yang ini lebih sering terjadi. Kelumpuhan yang terbatas pada m.sfingter pupil dan badan siliar, disebut oftalmoplegia interna. Hal ini sering dijumpai misalnya pada :

1. Pemakaian midriatika, sikoplegia, waktu mengadakan pemeriksaan fundus atau refraksi 2. Kontusio bulbi 3. Akibat lues, difteri, diabetes, dan penyakit serebral a. Manifestasi ocular Kelumpuhan saraf ketiga bisa kongenital atau diperoleh, masing-masing dapat mempengaruhi satu atau lebih otot, atau seluruhnya. Kemungkinan penyebabnya, manifestasi, faktor-faktor yang berperan, dan pengobatan yang bervariasi sesuai dengan jenis palsy. Kelumpuhan yang berulang juga telah dilaporkan. Di antara kondisi yang mempengaruhi motilitas okular, regenerasi menyimpang adalah fenomena khas kelumpuhan saraf ketiga, maka terjadilah oculomotor synkinesis. Setelah trauma atau hal lain yang mengancam fungsi, akson ekstramedullaris dapat sembuh atau beregenerasi namun tidak sesuai dengan lokasi asalnya. Oleh karena itu, potensial aksi yang mengakibatkan adduksi sebelum cedera dapat dihasilkan, daripada atau disertai dengan adduksi, depresi, retraksi dari kontraksi otot rektus simultan vertikal, elevasi keseluruhan, elevasi kelopak mata, atau konstriksi pupil. Dua manifestasi yang paling umum adalah elevasi kelopak mata (pseudo-Graefe sign) dan konstriksi pupil, yang masing-masing terjadi pada adduksi, melihat ke bawah, atau keduanya. Gambaran Klinis Sakit kepala / nyeri Sakit kepala berat ('rasa sakit terburuk dalam hidup saya', 'seperti seseorang menendang bagian belakang kepala') dalam konteks ini harus diasumsikan terjadi karena perdarahan

subarachnoid sampai terbukti hal lainnya, nyeri klasik terkait dengan lesi kompresif tetapi mungkin juga terjadi pada iskemia. Komplit

Diplopia (horizontal dan kerap vertikal) Ptosis komplit, abduksi mata, dan biasanya tertekan. Parsial

Salah satu keadaan di atas dari keterlibatan dekat-lengkap sampai paresis otot tunggal (jarang), Regenerasi menyimpang biasanya dikaitkan dengan lama lesi kompresif. Keterlibatan pupil Juga midriasis (tidak ada cahaya atau respon dekat) dan kesulitan fokus. Nuklear, fasikular, atau perifer (kelumpuhan saraf) Pola-pola tertentu dari gangguan nervus III yang terbatas (kotak 16.5 dan tabel 16.18) Terisolasi atau kompleks Periksa keterlibatan semua saraf kranial lainnya termasuk nervus II (khususnya fields, discs), nervus VI (abduksi), nervus IV (intorsi), cerebelum, dan sistem saraf perifer. Tanda-tanda neurologis lain mungkin lokal (misalnya lesi kompresif) atau misalnya demielinasi. CONGENITAL THIRD NERVE PALSY Lumpuh kongenital saraf ketiga (umumnya idiopatik dan cukup langka) dilaporkan sebagian besarnya hanya terdiri dari beberapa kasus, dengan rentang beberapa dekade dan berasal dari lembaga-lembaga besar. Anak-anak yang terkena paling sering unilatera dan tidak

diserati kelainan neurologis lainnya. Beberapa waktu terakhir telah dilaporkan sebuah kasus, namun diperkirakan terjadi bersamaan dengan cedera daripada penyebab. Kasus ini tidak dapat dianggap sebagai trauma kelahiran pada seluruh kasus. Deviasi yang diukur berdasarkan seberapa besar aksi dari muskulus yang terkena. Keterlibatan pupil dalam kelumpuhan kongential dapat merupakan hasil baik dari manifestasi utama lumpuh (pupil yang melebar akrena defisiensi inervasi sfingter) atau regenerasi yang menyimpang (konstriksi pupil dengan adduksi atau depresi). Ketika ptosis tidak ditemukan atau tidak lengkap, untuk mengoptimalkan pengelihatan binocular, anak-anak yang terkena dapat menyesuaikan postur kepala yang abnormal (tortikolis) yang terdiri dari dagu elevasi atau giliran wajah kontralateral untuk menetralisir hypotropia, ptosis, atau eksotropia . Sebagian besar anakanak tersebut kehilangan fungsi binocular karena ptosis atau eksotropia konstan selain amblyopia. Evaluasi neurologis pada anak-anak yang terkena merupakan pemeriksaan yang dilakukan karena beberapa alasan. Setiap yang berkaitan dengan neuropatologi (nonkausatif), disinggung sebelumnya, harus dicari. Selain itu, patologi sistem saraf pusat yang signifikan yang mungkin penyebab palsy , namun jarang , harus dikesampingkan. KELUMPUHAN N. III DIDAPAT Kelumpuhan nervus tiga yang didapat, meskipun lebih umum daripada kelainan kongenital lainnya, namun masih tidak biasa, sehingga setiap data kejadian yang tidak tepat. Jarang terjadi bilateral. Kemungkinan penyebab tergantung usia . Kelumpuhan nervus oculomotor didapat serupa dengan palsy kongenital. Eksotropia, hipotropia, dan ptosis bermanifestasi sesuai dengan keterlibatan dari divisi masing-masing atau

subnukleus. Selain itu, dari pengelihatan orang dewasa melaporkan diplopia dan visual confusion kecuali mereka juga memiliki ptosis yang signifikan. Tortikolis (wajah kontralateral turun atau chin-up posture) juga ditemukan jika postur mengkompensasi diplopia tersebut . Pasien yang memiliki kelumpuhan saraf ketiga membutuhkan evaluasi neurologis selanjutnya selama kelumpuhan sering memiliki tanda yang tidak menyenangkan, terutama pada pasien yang lebih muda, meskipun beberapa pengecualian terjadi. Pareses terisolasi otot individu diinervasi oleh salah satu cabang saraf ketiga telah menggambarkan dan umumnya tidak sesuai dengan lokasi neuroanatomik. Hal ini hampir tidak pernah mengindikasikan keadaan patologis yang serius di suatu tempat, dan manifestasinya tergantung berdasarkan otot yang terkena. Sindrom Brown juga harus dipertimbangkan pada pasien dengan palsy m. oblik inferior terisolasi yang nyata; tes tiga langkah dan pengujian forced duction biasanya dapat membedakan antara dua kondisi ini. Pada pasien yang memiliki penyakit kraniofasial, pareses terisolasi mungkin karena tidak adanya sebuah muskulus rectus atau oblik secara kongenital. Pemeriksaan Pupil-involving atau kelumpuhan parsial nervus III (sering tertekan); neuroimaging darurat (MRI dengan MRA atau resolusi tinggi CTA). Jika normal dilakukan penyelidikan lebih lanjut seperti LP (CSF untuk oligoclonal, glukosa, protein, xanthochromia, MC & S, sitologi). Pupil-sparing kelumpuhan nervus III komplit (biasanya iskemik); menilai faktor risiko vaskular (aterosklerosis atau arteritis, BP, lipid, ESR, CRP, FBC) dan memantau secara ketat untuk minggu pertama (misalnya setiap 2 hari) untuk memastikan tidak ada keterlibatan pupil yang meluas. Kemungkinan penyebab iskemik meningkat jika usia> 40 tahun, vasculopat

diketahui, onset akut, non-progresif, dan tidak ada kelainan neurologis lainnya. Jika tidak ada pemulihan pada 3 bulan kemudian dilakukan penyelidikan lebih lanjut (termasuk MRI). Pantau dalam hubungannya dengan orthoptists (termasuk Hess / kurang grafik dan bidang BSV). Penatalaksanaan NON-OPERATIF Kemungkinan perbaikan dapat mencapai hingga 3 tahun pada beberapa pasien. Pada anak-anak dengan visual immatur, perhatian harus diberikan pada perkembangan visual monokuler dan binokuler selama periode ini. Amblyopia dapat berkembang dengan cepat dari eksotropia-hipotropia konstan atau oklusi kelopak mata. Ketika deviasi horizontal atau vertikal kecil, prisma mungkin bermanfaat untuk menjaga perkembangan binocular. Pada visual orang dewasa tanpa ptosis lengkap, diplopia dapat diatasi dengan oklusi selama periode pengamatan. Bahkan oklusi komplit, dilakukan dengan menerapkan translusen ke lensa kacamata, mungkin cukup. Pada anak-anak dengan visual immatur, selain penggunaan sementara selama fase pemulihan untuk pengembangan binokular, prisma dapat menjadi solusi permanen ketika deviasi residualnya kecil. Meskipun prisma bekerja baik untuk memperbaiki penyimpangan deviasi yang kecil, keberhasilan dalam strabismus inkomitan mungkin terjadi jika besarnya prisma itu dipilih agar sesuai dengan posisi utama fungsional. Terapi toksin botulinum dapat menjadi tambahan yang berguna untuk pengobatan pada fase akut. Menyuntikkan antagonis otot, baik dengan visualisasi bedah langsung atau transkonjungtiva di bawah kendali elektromiografi, dapat mencegah kontraktur permanen, yang

tidak akan mengganggu pemulihan atau mempersulit perawatan bedah berikutnya, atau keduanya. OPERATIF Tindakan operatif seharusnya dilakukan jika ada sedikit harapan untuk perbaikan. Ketika fungsi m. rectus medialis mucul, sebuah prosedur resses-resect yang luas dapat menghasilkan hasil yang dapat diterima untuk deviasi horizontal; hal ini telah dianjurkan pada beberapa pasien dengan paralisis komplit bila dikombinasikan dengan jahitan traksi. Pada umumnya, pada palsy komplit atau ketika m. rectus medialis tidak dapat berfungsi, dibutuhkan beberapa metode lain yang memaksa adduksi untuk melumpuhkan fungsi m. rectus lateralis; selanjutnya dibutuhkan resesi setidaknya 16 mm dari insersi asalnya. Hal ini dapat dipenuhi dengan melakukan transposisi insersi tendon oblik superior ke posisi yang berdekatan dengan insersi rectus medialis, baik dengan atau tanpa menghilangkannya dari trochlea. Reseksi keseluruhan otot-otot yang tidak berfungsi memiliki sedikit efek jangka panjang seperti tidak berfungsinya otot stretches seiring waktu. Meskipun dianjurkan digunakan secara rutin pada seluruh operasi pasien strabismus, indikasi penjahitan lebih besar pada operasi pasien strabismus paralisis. Variabilitas yang besar pada derajat kelemahan otot yang terkena membuat tingkatan resesi dan reseksi sedikit kurang diyakini pada kelumpuhan nervus tiga, empat, dan enam. Hal ini menganjurkan potensi yang lebih besar dari peran teknik penjahitan yang susai. Ptosis yang menyertai pada umumnya timbul setelah pengelihatan dioptimalkan. Jika sebaliknya terjadi, menaikkan kelopak mata yang hiptropik tidak dapat menggunakan fenomena

Bell untuk memproteksi kornea dapat menimbulkan keratitis. Namun, cara ini harus disertai dengan pengelihatan immature pada anak untuk mencegah atau memperberat amblyopia. Dengan kelumpuhan otot terisolasi, prognosisnya jauh lebih baik karena hanya satu otot yang terkena, menghasilkan deviasi hanya pada satu arah dan tanpa keterlibatan kelopak mata. Seperti parese yang secara umum diatasi dengan melemahkan otot antagonis desertai reseksi otot yang terkena, menghadirkan fungsi otot yang masih ada. Pada parese m. oblik inferior terisolasi, melemahkan m. oblik superior (antagonisnya) harus dilakukan dengan berhati-hati karena dapat menimbulkan efek torsi ocular. Pada beberapa kasus, melemahkan m. rectus vertical juga efektif. Bilamana lebih dari satu m. rectus pada satu mata dioperasi, anterior segment ischemia (ASI) merupakan komplikasi yang mungkin terjadi.