BAB I PENDAHULUAN Neuropati optik biasanya berhubungan dengan hilangnya bidang visual.

Sebagian besar menunjukkan sebuah defek pupil aferen, meskipun dalam kasus dengan disfungsi saraf optik yang sangat ringan atau dengan disfungsi simetris bilateral, cacat mungkin tidak terdeteksi. Diskus optik mungkin abnormal atau normal dalam penampilan, Abnormalitas diskus mungkin berupa edema atau mungkin menunjukkan kelainan lain, seperti drusen, excavation, atau atrofi. Penyebab penyebab tertentu dari neuropati optik dapat hadir di lebih dari satu cara, misalnya, tekanan orbital atau lesi infiltratif a!alnya mungkin menunjukkan diskus optik normal, edema, ataupun atrofi." Neuropati optik iskemik #$%N& biasanya terjadi mendadak setelah operasi atau perdarahan tanpa pembedahan, tanpa tanda tanda peringatan dan merupakan asal utama kehilangan penglihatan mendadak pada pasien '( tahun atau lebih. Neuropati optik iskemik dapat dikategorikan sebagai anterior #Anterior Ischemic Optic Neuropathy) atau posterior #Posterior Ischemic Optic Neuropathy), dengan anterior yang lebih umum. )ategorisasi ini ditentukan oleh apakah gangguan terjadi di bagian anterior atau posterior dari saraf optik. )edua A$%N dan P$%N dapat lebih diklasifikasikan sebagai arteritik atau nonarteritic.*

"

Gambar 1. Perbandingan diskus optik normal dan abnormal P$%N, yang tidak disertai dengan edema diskus selama stadium akut, dapat terjadi pada kehilangan darah massif, seperti trauma atau perdarahan ulkus peptikum, bedah non okular, terutama bedah vertebra lumbal dengan posisi telungkup, radioterapi biasanya terapi untuk tumor sinus atau dasar tengkorak "* "+ bulan sebelumnya, arteritis sel raksasa, atau mukormikosis.,

BAB II ISI . 1. De!inisi

Neuropati optik iskemik posterior #P$%N& atau retrobulbar neuropati optik iskemik adalah jenis infark saraf optik yang terjadi posterior ke lamina kribrosa. )ondisi ini dapat menyebabkan kehilangan penglihatan berat dan kadang kadang bilateral. )ejadian ini langka terjadi dan dapat terjadi karena- #"& setelah berbagai jenis operasi non okular seperti diseksi leher radikal dan operasi tulang belakang, #*& sebagai komplikasi dari arteritis sel raksasa, dan #,& dalam penyakit vaskular sistemik tanpa peradangan #non arteritik&. )ondisi kondisi lain yang berhubungan dengan P$%N termasuk drainase posterior dural fistula sinus kavernosus dengan steal arteri, blefaroplasti, nefrektomi laparoskopi, bedah sinus endoskopi, hemodialisis, migrain, herpes .oster oftalmikus dan poliarteritis nodosa./ )etiga jenis P$%N meliputi- #"& nonarteritik, #*& arteritik, dan #,& pembedahan dengan induksi #perioperatif&, syok diinduksi atau sekunder terhadap perdarahan karena penyebab lain." . . Epidemiologi

P$%N perioperatif telah memperoleh penga!asan baru baru ini karena meningkatnya jumlah laporan yang menghubungkannya dengan operasi tulang belakang. Dalam upaya untuk mengidentifikasi risiko dan sedapat mungkin mengurangi angka kejadian, pencatatan kehilangan penglihatan post operatif #P%01& dimulai pada tahun "222. Pada 2, pasien yang menderita P%01 setelah operasi tulang belakang, +, memiliki neuropati optik iskemik, dan '3 di antara +, #345& memiliki P$%N. 6aktor risiko termasuk berada di posisi ra!an selama operasi, kehilangan darah yang signifikan #7 ",( 1, rata rata *,( 1&, dan !aktu anestesi yang lama #7 3 jam&."

. ".

Anatomi

Penglihatan normal adalah proses multifaset dengan persyaratan sebagai berikut- #"& air mata, #*& lensa dan kornea, yang diperlukan untuk fokus, #,& retina dengan fotoreseptor, #/& saraf optik, #'& korteks serebri, dan #3& suplai darah utuh. 8ilangnya ketajaman visual atau kebutaan mungkin timbul jika gangguan dalam " atau lebih daerah ini terjadi. Dua pertiga dari kekuatan refraksi di mata diberikan oleh kornea, yang merupakan lapisan pelindung yang mencakup bagian depan mata. )elopak mata memberikan perlindungan untuk mata, dan pelumas untuk mata diberikan oleh kelenjar lakrimal dan kelenjar sebasea. 9ahaya dibiaskan dan difokuskan ke fotoreseptor retina oleh lensa.

Gambar . Anatomi #alur pengli$atan Akson dari saraf optik berasal dari ganglion retina. :agian intraokular dari saraf optik dicakup oleh diskus optik. Setelah saraf optik mele!ati kanal skleral, ia pergi menuju diencephalon, di mana melekat dalam inti geniculatum lateral. Neuron berhenti dalam lobus parietal dan lobus oksipital otak, yang memproses gambar visual. Arteri oftalmika, yang berasal dari arteri karotis interna, adalah suplai darah utama ke mata. ;etina, bola mata, dan saraf optik menerima suplai darah dari arteri oftalmika tersebut. Arteri retina sentral, yang merupakan cabang

dari arteri oftalmika, memberikan darah ke retina. Perbedaan antara tekanan intra okular dan tekanan arteri rata rata pada arteri retina menunjukkan perfusi retina. Arteri serebri media dan posterior adalah sumber utama suplai darah ke lobus oksipital. Arteri retina sentral dan arteri siliaris posterior #P9A&, menyusun cabang okular dari arteri oftalmika. P9A pendek adalah sebuah cabang dari P9A utama dan memasok arteri koroid posterior dan bagian anterior dari saraf optik. :iasanya * sampai , batang P9A dibagi menjadi medial dan sebelah lateral P9A. 1ingkaran <inn 8aller sekitar saraf optik ini disusun oleh medial dan lateral P9A pendek. 9abang cabang pial, cabang koroid, dan cabang lainnya berasal dari lingkaran <inn 8aller untuk memasok saraf optik. 1ingkaran ini utuh pada 445 spesimen manusia postmortem dan segmennya telah menyempit pada /,5. Apakah iya atau tidak bagian dari kepala saraf optik yang rentan terhadap iskemia ditentukan oleh lokalitas .ona di sekitarnya. =tiologi $%N telah dikaitkan dengan modifikasi anatomi dalam sirkulasi P9A tersebut. . %. Etiologi

Neuropati optik iskemik posterior #P$%N& jauh lebih umum daripada neuropati optik iskemik anterior. P$%N terjadi ketika ada cedera iskemik akut ke bagian belakang kepala saraf optik. Saraf optik retrobulbar dipasok oleh pleksus pial dari arteri ophthalmic dan oleh cabang cabang dari arteri karotis interna, arteri serebral anterior dan arteri komunikans anterior. Seperti A$%N, P$%N dapat disebabkan arteritik, non arteritik dan penyebab pasca bedah.' :iasanya ada faktor risiko vaskular sistemik pada pasien dengan P$%N non arteritik. >enis arteritik hampir selalu terjadi dalam pengaturan arteritis sel raksasa, meskipun jarang bersama jenis vaskulitis. Perioperatif P$%N biasanya terjadi setelah operasi tulang belakang yang berkepanjangan #'(5&, di mana pasien sering lebih muda dan tidak memiliki penyakit pembuluh darah, tetapi dalam kasus operasi ortopedi, abdominal, jantung dan prosedur okular, biasanya ada faktor risiko lain seperti hipertensi, diabetes mellitus, merokok,

'

hiperkolesterolemia, gagal jantung kongestif, penyakit arteri koroner dan kecelakaan serebrovaskular, menyerupai P$%N non arteritik." Dalam satu studi, P$%N dikaitkan dengan hipertensi sistemik #*+5&, diabetes mellitus #/,5&, merokok #,35&, penyakit jantung koroner #"/5& dan stroke #*"5&.3 . &. Pato!isiologi%

:erdasarkan segmen yang terkena pada saraf optik, neuropati optik iskemik terbagi menjadi neuropati optik iskemik anterior #A$%N& dan P$%N. ?eskipun gangguan yang mendasari pada kedua jenis neuropati optik ini adalah suplai darah yang tidak mencukupi, mekanisme patofisiologis pada keduanya tidaklah sama karena pasokan vaskular yang berbeda di segmen anterior dan posterior dari saraf optik. Saraf optik, dari bagian anterior ke titik masuknya arteri retina sentral, hanya dipasok oleh pleksus kapiler pial yang menerima darah dari arteni retina sentral dan arteri ofthalmika. Pada lamina cribrosa, saraf optic ini dipasok oleh pleksus vaskular, yang dinamakan lingkaran <inn 8aller, yang menerima darah dari tiga sumber termasuk arteri koroid, arteri siliaris posterior pendek, dan arteri meningeal.

Gambar . Perdara$an sara! optik Segmen posterior saraf optik hanya dipasok oleh kapiler pleksus posterior yang beberapa cabangnya menembus substansi saraf optik, menyebabkan suplai darah di segmen posterior dari saraf optik lebih miskin daripada bagian anterior. Ada juga beberapa perbedaan lain antara P$%N dan A$%N. Anomali struktural seperti kanal skleral kecil dan banyaknya kepala saraf optik dengan badan kecil yang dikenal sebagai faktor risiko untuk non arteritik A$%N, belum diakui sebagai faktor risiko untuk P$%N. Dalam kasus dengan P$%N, Sadda dkk melaporkan hanya /5 dengan konfigurasi struktural seperti itu. . '. Ge#ala (linis

)erusakan iskemik akut bagian retrobulbar dari saraf optik ditandai dengan munculnya yang tiba tiba, sering parah, kehilangan penglihatan, sebuah 4

defek pupil aferen relatif #;APD&, dan diskus optik yang a!alnya terlihat normal. Neuropati optik iskemik posterior #P$%N& dianggap langka dan merupakan diagnosis eksklusi. 8al ini terjadi dalam , pengaturan yang berbeda- perioperatif #paling sering terlihat di operasi tulang belakang, jantung, dan kepala @ leher&, arteritik, atau vaskulitid lain, dan nonarteritik #dengan faktor risiko dan klinis mirip dengan NA$%N.&" Aejala yang ditemukan berupa tajam penglihatan yang turun mendadak disertai dengan skotoma atau defek lapangan pandangan sesuai dengan gambaran serat saraf retina, atau kadang kadang altitudinal. Bidak terdapat rasa sakit, tidak progresif, disertai sakit kepala, sakit saat mengunyah, polimialgia, dan kadang kadang demam.4 ?ungkin butuh " hari atau lebih setelah prosedur untuk pasien untuk menyadari perubahan dalam penglihatannya. Pasien mungkin mengalami kabur penglihatan sesaat yang tampaknya terutama di mata kiri. A!alnya dengan pemeriksaan funduskopi, saraf optik tampaknya normal, namun secara bertahap selama beberapa hari saraf optik pada diskus optik menjadi pucat. Saraf optik atrofi terjadi selama beberapa minggu.*

Gambar ". Neuropati optik iskemik posterior akibat trauma

Gambar %. )oto !undus diskus optik dengan drusen

Gambar &. )oto !undus diskus optik dengan papil edema . *. Diagnosis

Secara umum, diagnosis P$%N sebaiknya tidak diajukan sebelum penyebab penyebab lain, terutama lesi kompresif telah dieksklusi. * )riteria diagnostik untuk P$%N meliputi-"

#"& Penglihatan yang tiba tiba menurun #mulai dari tidak ada persepsi cahaya sampai visus *(@*(& dan @ atau defek lapang pandang, terjadi segera atau setelah pembalikan anestesi umum #*& ;APD positif #kecuali ada penyakit bilateral atau telah terjadi neuropati optik sebelumnya di mata yang sama& #,& )epala saraf optik yang terlihat normal pada a!al kehilangan penglihatan tanpa pembengkakan atau perdarahan peripapiler #/& Atrofi optik setelah 3 + minggu, dan #'& )urangnya tekanan intraokular, toksisitas atau inflamasi . +. Penatalaksanaan

Ada kontroversi seputar pilihan pengobatan untuk iskemia dan hipoperfusi dalam aspek posterior mata. )onsultasi oftalmologi yang tepat dalam segala situasi, dan manajemen pasien harus dipandu oleh dokter mata. :anyak modalitas pengobatan telah dicoba, dengan sedikit keberhasilan dalam mengobati A$%N. :eberapa pera!atan ini termasuk suntikan steroid retrobulbar, terapi antiplatelet, antikoagulan, fenitoin, norepinefrin, dan penggantian darah.* ?engingat fakta bah!a tidak ada pengobatan yang pasti untuk P$%N, tindakan pencegahan sangatlah penting karena tingginya tingkat keterlibatan bilateral, keparahan kondisi dan kemungkinan kehilangan penglihatan yang ireversibel." Pengobatan ditujukan pada penyebabnya seperti hipertensi dan diabetes mellitus. :ila disebabkan oleh alergi, maka pengobatan yang diberikan adalah steroid. Perbaikan terjadi sesuai dengan berkurangnya edema papil.4 Ahli oftalmologi harus bertindak segera apabila terjadi suatu komplikasi yang berhubungan dengan kejadian iskemik optik neuropati. Pilihan pengobatan untuk pengelolaan a!al kehilangan penglihatan setelah operasi tulang belakang yang berhubungan dengan P$%N terdiri dari mengoreksi deplesi volume, mengoreksi kehilangan darah, memulihkan tekanan darah normal, dan mungkin pemberian kortikosteroid intravena .Sayangnya, tidak ada pengobatan tetap untuk $%N.+

"(

Bekanan intraokular dapat diturunkan dengan aceta.olamide yang diupayakan untuk meningkatkan aliran darah ke kepala saraf optik dan retina. ?annitol dan furosemide adalah diuretik yang dapat digunakan untuk meminimalkan edema. )ortikosteroid mungkin membantu dalam mengurangi pembengkakan aksonal pada fase akut, tetapi dalam fase pasca operasi mereka mungkin berkontribusi untuk meningkatkan risiko pasien untuk infeksi. )etika $%N terjadi bersamaan dengan penurunan yang cukup besar dalam tekanan darah dan konsentrasi hemoglobin, perhatian harus diberikan untuk meningkatkan tekanan perfusi okular atau konsentrasi hemoglobin. >ika diduga bah!a tekanan vena okular masalahnya, posisi pasien dalam posisi menegakkan kepala mungkin dapat membantu. Dengan dokumentasi peningkatan B$% dalam kasus $%N, upaya harus dilakukan untuk menurunkan B$%.+ . ,. Pen-ega$an

:erdasarkan hasil penilaian ahli mata sebelum operasi, tidak ada profil pasien yang jelas jelas teridentifikasi berisiko tinggi untuk $%N. %leh karena itu pencegahan sangat penting. Bitik a!al untuk pencegahan adalah peningkatan ke!aspadaan kemungkinan komplikasi dalam hubungannya dengan hipoperfusi pada mata, terutama pada pasien dengan kondisi vaso oklusif, seperti hipertensi esensial dan diabetes mellitus kronis. )arena kondisi pra operasi sirkulasi saraf optik pasien tidak diketahui dan tidak ada cara yang efektif yang tersedia untuk memantau saraf optik intraoperatif, faktor faktor ini adalah rintangan untuk strategi yang direkomendasikan untuk pencegahan $%N. Namun demikian, beberapa rekomendasi umum dapat dibuat. Cntuk pasien dengan kondisi yang sebelumnya sudah dikenal dengan penyakit jantung, hipertensi lama atau tidak terkontrol, gangguan visual yang dikenal seperti glaukoma atau kerusakan okular end organ, akan diusahakan untuk mempertahankan tekanan darah sistemik sebagai dekat dengan nilai terrendah yang mungkin dicapai dan menghindari penurunan tekanan perfusi ocular yang diperpanjang.

""

. 1..

Prognosis

Prognosis P$%N arteritik dan pasca operasi biasanya buruk, yang berbeda dengan P$%N non arteritik. )esimpulannya, meskipun P$%N jarang terjadi, ahli bedah dan ahli anestesi harus menyadari kondisi ini berpotensi membutakan, yang dapat terjadi setelah operasi jantung dan tulang belakang dan prosedur dengan perdarahan yang masif dan banyak kehilangan darah. )emungkinan P$%N harus dipertimbangkan pada individu dengan faktor risiko perioperatif. Bindakan pencegahan seperti modifikasi faktor risiko vaskular sistemik dan stabilitas hemodinamik sebelum, selama dan setelah prosedur utama sangat penting untuk mengurangi risiko kondisi ini."

"*

BAB III (ESI/PULAN Neuropati optik iskemik adalah penyebab paling umum kehilangan penglihatan dalam prosedur non okular. $ni biasanya terjadi tiba tiba setelah operasi atau perdarahan tanpa pembedahan tanpa peringatan. Neuropati optik iskemik yang dikategorikan sebagai anterior atau posterior. )ategorisasi tergantung pada kondisi dari diskus optik, dengan anterior yang lebih umum daripada posterior. :eberapa faktor risiko telah didokumentasikan sebagai faktor yang berkontribusi terhadap P$%N. 8ipertensi, !aktu operasi yang panjang dan kehilangan darah yang berlebihan merupakan faktor risiko utama penyebab P$%N. Sayangnya, tidak ada pengobatan yang tepat untuk P$%N. )arena pilihan pengobatan untuk kehilangan penglihatan yang terkait dengan operasi tulang belakang ra!an dan anestesi umum dibatasi, maka pencegahan sangatlah penting.

",

DA)0A1 PUS0A(A ". Skuta A1, 9antor 1:, et al. Neuro %phtalmology. *("". Singapore American Academy of %phtalmology *. Pierce 0, )endrick P. Ischemic Optic Neuropathy After Spine Surgery . AANA >ournal *("(D 4+#*&- "/" ' ,. ;iordan =va P, et al. Vaughan and Asburys. General Ophtalmology. dition !"th. *((2. >akarta - =A9 /. Pakravan ?, et al. Posterior Ischemic Optic Neuropathy #ollo$ing Percutaneous Nephrolitotomy. $ran > %phthalmic ;es *((4D * #"&- 43 +(. '. Athappilly A, Pelak 0S, et al. Ischemic Optic Neuropathy. Neurological ;esearch *((+D ,(- 42/ + 3. Pakravan ?, et al. Posterior Ischemic Optic Neuropathy #ollo$ing %erpes &oster Ophthalmicus. > %phthalmic 0is ;es *((2D / #"&- '2 3*. 4. $lyas S, $lmu Penyakit ?ata, edisi ketiga. cetakan ke 3. *((2. >akarta 6akultas )edokteran Cniversitas $ndonesia +. ;oth S. Perioperati'e 'isual loss. ?iller ;D, ed. ?illerEs Anesthesia. 3th ed. Philadelphia, P - =lsevier 9hurchill 1ivingstoneD *((' -*22" ,(*(.

"/