REFERAT

DIARE

DISUSUN OLEH: MAHESA BONANG 110.2008.144

PEMBIMBING: dr. Nurvita Susanto S!.A dr. Budi Ris"adi S!.A

Fa#u$tas %&do#t&ran 'niv&rsitas (arsi %&!anit&raan I$)u %&s&*atan Ana# RS' Sor&an+ Bandun+ 2012
1

,ENDAH'-'AN Diare merupakan salah satu penyebab utama mortalitas an morbi itas anak i unia yan! menyebakan "#$ %&#' (uta kematian pa a anak tiap tahunnya# serta merupakan ")' ari seluruh penyebab kematian* Sur+ei ,esehatan -umah .an!!a i In onesia menun(ukkan penurunan an!ka kematian bayi akibat iare ari "'#'/ 0"12$3 men(a i "4#1'/ 0"11'3* Penurunan an!ka kematian akibat iare (u!a i apatkan pa a kelompok balita ber asarkan sur+ey serupa# yaitu 56/ 0"17&3# men(a i "$/ 0"12$3 an 7#'/ 0&66"3* .etapi# penurunan an!ka mortalitas akibat iare ti ak seban in! en!an penurunan an!ka morbi itasnya* Diare akut masih merupakan penyebab utama morbi itas an mortalitas anak i ne!ara berkemban!* .er apat banyak penyebab iare akut pa a anak* Pa a seba!ian besar kasus penyebabnya a alah in8eksi akut intestinum yan! isebabkan oleh +irus# bakteri# atau parasit# akan tetapi berba!ai penyakit lain (u!a apat menyebabkan iare akut# termasuk sin roma malabsorpsi* Diare menyebabkan hilan!nya se(umlah besar air an elektrolit an serin! isertai en!an asi osis metaboli9 karena kehilan!an basa* Diare (u!a erat hubun!annya en!an ke(a ian kuran! !i:i* Setiap episo e iare apat menyebabkan kekuran!an !i:i oleh karena a anya anoreksia an berkuran!nya kemampuan menyerap sari makanan# sehin!!a apabila episo enya berkepan(an!an akan ber ampak terha ap pertumbuhan an kesehatan anak*

TIN.A'AN ,'STA%A

I.

Diar& A#ut

I.1 D&/inisi Diare akut a alah buan! air besar pa a bayi atau anak lebih ari 4 kali perhari# isertai perubahan konsistensi tin(a men(a i 9air en!an atau tanpa len ir an arah yan! berlan!sun! kuran! ari & min!!u* Pa a bayi yan! minum ;SI serin! 8rekuensi buan! air besarnya lebih ari 4%5 kali per hari# kea aan ini ti ak apat isebut iare# tetapi masih bersi8at 8isiolo!is atau normal* Selama berat ba an bayi menin!kat normal# hal tersebut ti ak ter!olon! iare# tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya oerkemban!an saluran 9erna* Untuk bayi yan! minum ;SI se9ara eksklusi8 e8inisi iare yan! praktis a alah menin!katnya 8rekuensi buan! air besar atau konsistensinya men(a i 9air yan! menurut ibunya abnormal atau ti ak seperti biasanya* ,a an!%ka na! pa a seoran! anak buan! air besar (uran! ari 4 kali per hari# tetapi konsistensinya 9air# kea aan ini su ah apat isebut iare* I.2 E!id&)io$o+i Diare masih men(a i masalah kesehatan masyarakat i ne!ara berkemban! termasuk i In onesia an merupakan salah satu penyebab kematian an kesakitan tertin!!i pa a anak# terutama usia i ba<ah lima tahun* In onesia# hasil -iskes as &667 iperoleh iare masih merupakan penyebab kematian bayi yan! terbanyak yaitu 5&/ isban in! pneumonia &5/# untuk !olon!an "%5 tahun penyebab kematian karena iare &'#&/ isban in! pneumonia "'#'/ I.0 1ara ,&nu$aran dan Fa#tor Risi#o

=ara penularan iare pa a umumnya melalui 9ara 8ekal%oral yaitu melalui makanan atau minuman yan! ter9emar oleh enteropato!en# atau kontak lan!sun! tan!an en!an pen erita atau baran!%baran! yan! telah ter9emar tin(a pen erita atau ti ak lan!sun! melalui lalat*Sin!katnya# apat ikatakan melalui >5?> yakni I8in!er 0(ari3# flies 0lalat3# fluid 09airan3# an field 0lin!kun!an3*

Fa#tor r&si#o 2an+ da!at )&nin+#at#an !&nu$aran &nt&ro!ato+&n antara $ain3

.i ak memberikan ;SI se9ara penuh untuk 5% $ bulan pertama kehi upan bayi
3

.i ak mema ainya penye iaan air bersih Pen9emaran air oleh tin(a ,uran!nya sarana kebersihan 0M=,3 ,ebersihan lin!kun!an an priba i yan! buruk Penyiapan an penyimpanan makanan yan! ti ak hi!ienis Gi:i buruk Imuno e8isiensi Berkuran!nya asam lambun! menurunnya motilitas usus men erita 9ampak alam 5 min!!u terakhir ?aktor !eneti9 ?aktor lainnya : ?aktor umur

Seba!ian besar episo e iare ter(a i pa a & tahun pertama kehi upan* Insi ensi tertin!!i ter(a i pa a kelompok umur $%"" bulan pa a saat iberikan makanan pen ampin! ;SI* Pola ini men!!ambarkan kombinasi e8ek penurunan ka ar antibo y ibu# kuran!nya kekebalan akti8 bayi# pen!enalan makanan yan! mun!kin terkontaminasi bakteri tin(a an kontak lan!sun! en!an tin(a manusia atau binatan! pa a saat bayi mulai meran!kak* In8eksi asimtomatik Seba!ian besar in8eksi usus bersi8at asimtomatik an proporsi asimtomatik ini menin!kat setelah umur & tahun ikarenakan pembentukan imunitas akti8* Pa a in8eksi asimtomatik yan! mun!kin berlan!sun! beberapa hari atau min!!u# tin(a pen erita men!an un! +irus# bakteri# atau kista proto:oa yan! in8eksius* ?aktor musim aerah tropik 0termasuk In onesia3# iare yan! isebabkan oleh rota+irus apat ter(a i sepan(an! tahun en!an penin!katan sepan(an! musim kemarau# se an!kan iare karena bakteri 9en erun! menin!kat pa a musim hu(an* Epi emi an pan emi9

I.4 Etio$o+i

Beberapa penyebab iare akut yan! apat menyebabkan iare pa a manusia a alah:
4

Golon!an bakteri

"* Aeromonas &* Bacillus cereus 4* Campylobacter jejuni 5* Clostridium perfringens '* Clostridium defficile $* Escherichia coli 7* Plesiomonas shigeloides 2* Salmonella 1* Shigella "6* Staphylococcus aureus ""* Vibrio cholera "&* Vibrio parahaemolyticus "4* Yersinia enterocolitica

Golon!an +irus

"* ;stro+irus &* =al9i+irus 0Noro+irus# Sapo+irus3 4* Enteri9 a eno+irus 5* =orona+irus '* -ota+irus $* Nor<alk +irus 7* Herpes simple@ +irusA 2* =ytome!alo+irusA

Golon!an parasit
5

"* Balanti ium 9oli &* Blasto9ystis homonis 4* =ryptospori ium par+um 5* Entamoeba histolyti9a '* Giar ia lamblia $* Isopora belli 7* Stron!yloi es ster9oralis 2* .ri9huris tri9hiura

SumberB Nelson .e@tbook o8 Pe iatri9 Aumumnya berhubun!an en!an iare hanya pa a pen erita imunompromise

Di ne!ara berkemban! kuman pato!en penyebab pentin! iare akut pa a anak%anak yaitu -ota+irus# Escherichia coli# Shigella# Campylobacter jejuni# an Cryptosporidium*

Rotavirus. -ota+irus pertama kali itemukan oleh Bishop 0"1743 i ;ustralia pa a biopsi uo enum pen erita iare en!an men!!unakan mikroskop elektron* .ernyata kemu ian -ota+irus itemukan i seluruh unia seba!ai penyebab iare akut yan! palin! serin!# terutama pa a bayi an anak usia $%&5 bulan* Di In onesia# ber asarkan penelitian i beberapa -umah Sakit i Cakarta# Do!yakarta# an Ban un! berkisar 56%$6/ iare akut isebabkan oleh -ota+irus* ;kibat in8eksi -ota+irus ini pa a usus ter(a i kerusakan sel epitel mukosa usus# in8eksi sel%sel ra an! pa a lamina propia# pemen ekan (on(ot usus# pemben!kakan mitokon ria# an bentuk mikro+ili 0brush bor er3 yan! ti ak teratur* Seba!ai akibat ari semua ini a alah ter(a inya !an!!uan absorpsi 9airan)elektrolit pa a usus halus an (u!a akan ter(a i !an!!uan pen9ernaan 0 i!esti3 ari makanan terutama karbohi rat karena e8isiensi en:im isakari ase akibat kerusakan epitel mukosa usus ta i*

Escherichia coli. E* 9oli menyebabkan sekitar &'/ iare i ne!ara berkemban! an (u!a merupakan penyebab iare ke ua setelah -ota+irus pa a bayi an anak* Pa a saat ini telah ikenal ' !olon!an E*9oli yan! apat menyebabkan iare# yaitu E.E= 0Enteropatho!eni9 Es9heri9hia 9oli3# EPE= 0Enteropatho!eni9 Es9heri9ia 9oli3# EIE= 0Enteroin+asi+e Es9heri9ia 9oli3# E;E= 0Enteroa herent Es9heri9hia 9oli3# an EHE= 0Enterohemorrha!i9 Es9heri9hia 9oli3*
6

E.E=* E.E= merupakan penyebab utama iare ehi rasi i ne!ara berkemban!* .ransmisinya melalui makanan 0makanan sapihan)makanan pen ampin!3# an minuman yan! telah terkontaminasi* Pa a E.E= ikenal & 8aktor +irulen# yaitu "3 8aktor kolonisasi# yan! menyebabkan E.E= apat melekat pa a sel epitel usus halus 0enterosit3 an &3 enterotoksin* Gen untuk 8aktor kolonisasi an enterotoksin ter apat alam plasmi # yan! apat itransmisikan ke bakteri E*9oli lain* .er apat & ma9am toksin yan! ihasilkan oleh E.E=# yaitu toksin yan! ti ak tahan panas 0heat labile to@in B L.3 an toksin yan! tahan panas 0heat stable to@in B S.3* .oksin L. menyebabkan iare en!an (alan meran!san! akti+itas en:im a enil siklase seperti halnya toksin kolera sehin!!a akan menin!katkan akumulasi 9;MP# se an!kan toksin S. melalui en:im !uanil siklase yan! akan menin!katkan akumulasi 9GMP* Baik 9;MP maupun 9GMP akan menyebabkan peran!san!an sekresi 9airan ke lumen usus sehin!!a ter(a i iare* Bakteri E.E= apat men!hasilkan L. sa(a# S. sa(a atau ke ua% uanya* E.E= ti ak menyebabkan kerusakan rambut !etar 0mikro+ili3 atau menembus mukosa usus halus 0in+asi83* Diare biasanya berlan!sun! terbatas antara 4%' hari# tetapi apat (u!a lebih lama 0menetap# persisten3* EPE=* EPE= apat menyebabkan iare berair isertai muntah an panas pa a bayi an anak iba<ah usia & tahun* Di alam usus# bakteri ini membentuk koloni melekat pa a mukosa usus# akan tetapi ti ak mampu menembus in in! usus* Melekatnya bakteri ini pa a mukosa usus karena a anya plasmi * Bakteri ini 9epat berkemban! biak en!an membentuk toksin yan! melekat erat pa a mukosa usus sehin!!a timbul iare pa a bayi an serin! menimbulkan prolon! iarrhea terutama ba!i mereka yan! ti ak minum ;SI* EIE=* EIE= biasanya apato!en# tetapi serin! pula menyebabkan letusan ke9il 0,LB3 iare karena kera9unan makanan 08oo borne3* Se9ara biokimia<i an serolo!is bakteri ini menyerupai Shi!ella spp*# apat menembus mukosa usus halus# berkemban! biak i alam kolonosit 0sel epitel kolon3 an menyebabkan isentri basiler* Dalam tin(a pen erita# serin! itemukan eritrosit an leukosit* E;E=* E;E= merupakan !olon!an E*9oli yan! mampu melekat en!an kuat pa a mukosa usus halus an menyebabkan perubahan mor8olo!is* Di u!a bakteri ini men!eluarkan sitotoksin# apat menyebabkan iare berair sampai lebih ari 7 hari 0prolon!e iarrhea3* EHE=* EHE= merupakan E*9oli serotipe 6"'7 : H7# yan! ikenal apat menyebabkan kolitis hemora!ik* .ransmisinya melalui makanan# berupa a!in! yan! imasak kuran! matan!* Diarenya isertai sakit perut hebat 0kolik# kram3 tanpa atau isertai se ikit panas# iare 9air isertai arah* EHE= men!hasilkan sitotoksin yan! apat menyebabkan e em an per arahan usus besar*

Shigella spp. In8eksi Shi!ella pa a manusia apat menyebabkan kea aan mulai ari asimptomatik sampai en!an isentri hebat isertai en!an emam# ke(an!%ke(an!# toksis# tenesmus ani# an tin(a yan! berlen ir an arah* Golon!an Shi!ella yan! serin! menyeran! manusia i aerah tropis a alah Shi!ella ysentri# Shi!ella 8le@nori# se an!kan Shi!ella sonnei lebih serin! ter(a i i aerah sub tropis* Pato!enesis ter(a inya iare oleh Shi!ella spp* Ini a alah karena kemampuannya men!a akan in+asi ke epitel sel mukosa usus* Disini ia berkemban! biak an men!eluarkan
7

leksotoksin yan! bersi8at merusak sel 0sitotoksin3* Daerah yan! serin! iseran! a alah ba!ian terminal ari ileum an kolon* ;kibat in+asi ari bakteri ini ter(a i in8iltrasi sel%sel PMN an kerusakan sel epitel mukosa sehin!!a timbul ulkus ke9il%ke9il i aerah in+asi yan! menyebabkan sel%sel arah merah# plasma protein# sel arah putih# masuk ke alam lumen usus an akhirnya keluar bersama tin(a*

Campylobacter jejuni. =* (e(uni merupakan penyebab '%"6/ iare i unia* Di In onesia pre+alensinya sekitar '#4/* Selain iare yan! isertai en!an len ir an arah# (u!a ter apat !e(ala sakit perut isekitar pusat# yan! kemu ian men(alar ke kanan ba<ah an rasa nyerinya menetap i tempat tersebut 0seperti pa a apen isitis akut3* =* (e(uni men!eluarkan & ma9am toksin yaitu sitotoksin an toksin L.* .empat in8eksi yan! palin! serin! ari =* (e(uni ini a alah (e(enum# ileum# an 9olon* .er apat kelainan pa a mukosa usus# pera an!an# e ema# pembesaran kelen(ar lim8e mesenterium an a anya 9airan bebas i 9a+um peritonei* Con(ot usus halus itemukan memen ek an melebar tetapi ti ak konsisten* Ileum men!alami nekrosis hemora!ik karena in+asi bakteri ke in in! usus sehin!!a pa a tin(a apat itemukan a anya arah an sel%sel ra an!*

Cryptosporodium. =ryptosporo ium pa a saat ini se an! populer an ian!!ap seba!ai penyebab iare terbanyak yan! isebabkan oleh parasit* Dahulu ikenal hanya pato!en pa a binatan! sa(a* =ryptosporo ium merupakan !olon!an 9o99i ium# serin! menyebabkan iare pa a manusia yan! men erita imuno e8isiensi# misalnya pa a pen erita ;IDS* Di ne!ara berkemban! =ryptosporo ium merupakan 5%""/ penyebab iare pa a anak* Penularan melalui oro%8ekal an biasanya iare bersi8at akut* Mulainya karena ter(a i kerusakan mukosa usus oleh perlekatan parasit pa a mikro+ilus enterosit# sehin!!a ter(a i !an!!uan absorpsi makanan*

Di sampin! itu# penyebab iare non4in/&#si yan! apat menimbulkan iare pa a anak antara lain:

,esulitan makan

De8ek ;natomis E E E E Malrotasi Penyakit Hirchsprung Short Bowel Syndrome ;tro8i mikro+illi
8

Stricture

Malabsorpsi E E E E E De8isiensi isakari ase Malabsorpsi !lukosa%!alaktosa =ysti9 8ibrosis =holestosis Penyakit =elia9

En okrinopati E E E .hyrotoksikosis Penyakit ; ison

Sin roma ; reno!enital

,era9unan makanan E E Lo!am berat Mushrooms

Neoplasma E E E Neuroblastoma Phaeo9hromo9ytoma Sin roma Follin!er%Ellison

Lain%lain E E E E E In8eksi non%!astrointestinal ;ler!i susu sapi Penyakit =rohn De8isiensi imun =olitis ulserosa
9

Gan!!uan motilitas usus ASumber: Nelsonn .e@tbook o8 pe iatri9

I.5 ,ato/isio$o+i 6 ,ato+&n&sis

Se9ara umum# iare isebabkan & hal yaitu !an!!uan pa a proses absorbs atau sekresi* .er apat beberapa pemba!ian iare: "* Pemba!ian iare menurut etiolo!i &* Pemba!ian iare menurut mekanismenya yaitu !an!!uan absorbsi an !an!!uan sekresi 4* Pemba!ian iare menurut lamanya iare: a* Diare akut yan! berlan!sun! kuran! ari "5 hari b* Diare kronik yan! berlan!sun! lebih ari "5 hari en!an etiolo!i non%in8eksi 9* Diare persisten yan! berlan!sun! lebih ari "5 hari en!an etiolo!i in8eksi

Pato!enesis:

10

I.7 Mani/&stasi 6 G&"a$a %$inis

In8eksi usus menimbulkan tan a an !e(ala !astrointestinal serta !e(ala lainnya bila ter(a i komplikasi ekstra intestinal termasuk mani8estasi neurolo!i9* Ge(ala !astrointestinal berupa :

Diare# kram perut# an muntah* Se an!kan mani8estasi sistemik ber+ariasi ter!antun! pa a penyebabnya* Ge(ala neurolo!i9 ari in8eksi usus bisa berupa :
11

paresthesia 0akibat makan ikan# keran!# monoso ium !lutamat3# hipotoni an kelemahan otot 0C botulinum!*

G&"a$a #*as diar& a#ut o$&* 8&r8a+ai !&n2&8a8.

G&"a$a #$ini#

Rotavirus S*i+&$$a

Sa$)on&$$ ETE1 a $%7& (am % G

EIE1 $%7& (am GG %

%o$&ra 57%7& (am % %

Masa tunas "7%7& (am &5%52 (am $%7& (am Panas Mual muntah G Serin! GG Caran! GG Serin!

Nyeri perut .enesmus .enesmus .enesmus % kramp kolik Nyeri kepala % G H 7 hari G 4%7 hari % &%4 hari

.enesmus Serin! kramp kramp % +ariasi % 4 hari

Lamanya '%7 hari sakit

Si/at tin"a

Iolume ?rekuensi

Se an!

Se ikit

Se ikit

Banyak serin!

Se ikit Serin!

Banyak .erus menerus =air %

'%"6 )hari H "6@)hari Serin!

,onsistensi =air Darah %

Lembek serin! J

Lembek ,a an!

=air %

Lembek G

I.9 Dia+nosis

12

a. Ana)n&sis

Pa a anamnesis perlu itanyakan hal%hal seba!ai berikut: lama iare# 8rekuensi# +olume# konsistensi tin(a# <arna# bau# a a)ti ak len ir# an arah* Bila isertai muntah: +olume an 8rekuensinya* ,en9in!: biasa# berkuran!# (aran!# atau ti ak ken9in! alam $%2 (am terakhir* Makanan an minuman yan! iberikan selama iare* ; akah panas atau penyakit lain yan! menyertai seperti batuk# pilek# otitis me ia# 9ampak* .in akan yan! telah ilakukan ibu selama anak iare: member oralit# memba<a berobat ke Puskesmas atau ke -umah Sakit an obat%obatan yan! iberikan serta ri<ayat imunisasinya*

8. ,&)&ri#saan /isi#

Pa a pemeriksaan 8isik perlu iperiksa: berat ba an# suhu tubuh# 8rekuensi enyut (antun! an perna8asan serta tekanan arah* Selan(utnya perlu i9ari tan a%tan a utama ehi rasi: kesa ara# rasa haus# an tur!or kulit ab omen an tan a%tan a tambahan lainnya# seperti ubun%ubun besar 9ekun! atau ti ak# mata 9o<on! atau ti ak# a a atau ti ak a anya air mata# bibir# mukosa mulut# an li ah kerin! atau basah* Perna8asan yan! 9epat an alam in ikasi a anya asi osis metaboli9* Bisin!usus yan! lemah atau ti ak a a bila ter apat hipokalemi*

A,riteria KHO# Skor Mauri9e ,in!# kriteria MMK-# an lainnya* ,&n&ntuan d&ra"at d&*idrasi )&nurut MM:R 2000 Si)!to) Mini)a$ atauD&*idrasi Rin+anD&*idrasi B&rat tan!a d&*idrasi 4 S&dan+ %&*i$an+an BB > %&*i$an+an BB ;%&*i$an+an BB 04=< 0< =< Baik Normal Normal# lelah#;patis# letar!i# !elisah# irritable ti ak sa ar Normal menin!kat %.akikar i# bra ikar ia kasus berat pa a

,esa aran Denyut Cantun!

,ualitas na i Perna8asan Mata ;ir mata

Normal Normal Normal ; a

Normal % melemah Lemah# ke9il# ti ak teraba Normal % 9epat Se ikit 9o<on! Berkuran! Dalam San!at 9o<on! .i ak a a
13

Mulut an li ah =ubitan kulit Capillary refill Ekstremitas ,en9in!

Basah Se!era kembali Normal Normal Normal

,erin!

San!at kerin!

,embali L & etik ,embali H & etik Meman(an! Din!in Berkuran! Meman(an!# minimal Din!in# sianotik Minimal mottle #

,&n&ntuan d&ra"at d&*idrasi )&nurut :HO 1==5 Penilaian Lihat: A,ea aan umum Amata Aair mata Amulut an li ah Arasa haus ; Baik# sa ar Normal ; a Basah B Gelisah# re<el =ekun! .i ak a a ,erin! = Lesu# lun!lai atau ti ak sa ar San!at 9ekun! an kerin! ,erin!

Minum biasa 0ti akHaus# in!in minumSan!at kerin! haus3 banyak Malas minum atau ti ak bisa minum ,embali lambat ,embali lambat san!at

Periksa kulit

tur!or,embali 9epat

Hasil pemeriksaan .anpa ehi rasi

Dehi rasi se an!

rin!an%Dehi rasi berat

.erapi

-en9ana .erapi ; -en9ana .erapi B -en9ana .erapi =

,&n&ntuan d&ra"at d&*idrasi )&nurut s2st&) !&n+a#aan4Mauri?& %in+ @1=94A Ba!ian tubuh yan! iperiksa 6 Nilai untuk !e(ala yan! itemukan " &
14

,ea aan umum ,ekenyalan kulit Mata

Sehat Normal Normal

Gelisah# 9en!en!#Men!i!au# apatis# n!antuk atau syok Se ikit kuran! Se ikit 9ekun! Se ikit 9ekun! ,erin!

koma#

San!at kuran! San!at 9ekun! San!at 9ekun! ,erin! M sianosis

Ubun%ubun besar Normal Mulut Normal

Denyut na i)menit ,uat L "&6

Se an!"0"&6%"563 Lemah H "56

Hasil yan! i apat pa a pen erita iberi an!ka 6# "# atau & sesuai en!an table# kemu ian i(umlahkan* Bilai nilai 6%& maka rin!an# 4%$ maka se an! an 7%"& a alah berat*

?. -a8oratoriu)

Pemeriksaan laboratorium yan! ka an!%ka an! iperlukan iare akut: Darah: arah len!kap# serum elektrolit# analisa !as arah# !lukosa arah# kultur an tes kepekaan terha ap antibiotika Urin: urin len!kap# kultur# an tes kepekaan terha ap antibiotika .in(a

Pemeriksaan makroskopik Pemeriksaan makroskopik tin(a perlu ilakukan pa a semua pen erita en!an iare meskipun pemeriksaan laboratorium ti ak ilakukan* E E .in(a yan! watery an tanpa mukus atau arah biasanya isebabkan oleh enterotoksin +irus# proto:oa# atau isebabkan oleh in8eksi i luar saluran !astrointestinal* .in(a yan! men!an un! arah atau mukus bisa isebakan in8eksi bakteri yan! men!hasilkan sitotoksin# bakteri enteroin+asi8 yan! menyebabkan pera an!an mukosa atau parasit usus seperti: E histolytica" B coli" an # trichiura

T&s $a8oratoriu) tin"a 2an+ di+una#an untu# )&nd&t&#si &nt&ro!ato+&n T&s -a8oratoriu) Mikroskopik: lekosit pa a tin(a Or+anis)& didu+a6id&nti/i#asi In+asi8 atau bakteri yan! mempro uksi sitotoksin
15

.ropho:oit# kista# oo9ysts# spora -hab iti8orm la+a Spiral atau basil !ram 0%3 berbentuk S ,ultur tin(a: Stan ar ,ultur tin(a: Spesial

$ lamblia" E histolyti%a" Cryptosporidium" & belli" Cyclospora Strongyloides Campylobacter jejuni E coli" Shigella" Camphylobacter jejuni Salmonella"

Y enterocolitica" V cholera" V parahaemolyticus" C difficile" E coli" '()*+H*

En:ym immunoassay atau late@ a!lutinasi ,ota-irus" $ lamblia" enteric adeno-irus" C difficile Serotypin! E coli" ' ()* + H*" EHEC" EPEC

Late@ a!lutinasi setelah broth enrichment Salmonella" Shigella .est yan! ilakukan i laboratorium riset Bakteri yan! mempro uksi toksin# E&EC" EAEC" PC, untuk !enus +irulen

Pemeriksaan mikroskopik untuk men9ari a anya leukosit apat memberikan in8ormasi tentan! penyebab iare# letak anatomis serta a anya proses pera an!an mukosa* Leukosit alam tin(a ipro uksi seba!ai respon terha ap bakteri yan! menyeran! mukosa kolon* Leukosit yan! positi8 pa a pemeriksaan tin(a menun(ukkan a anya kuman in+asi+e atau kuman yan! mempro uksi sitotoksin seperti Shigella" Salmonella" C jejuni" E&EC" C difficile" Y enterolytica" V parahaemolyticus an kemun!kinan Aeromonas atau P shigelloides Leukosut yan! itemukan pa a umumnya a alah leukosit PMN# ke9uali pa a S typhii leukosit mononuklear* .i ak semua pen erita kolitis ter apat leukosit pa a tin(anya# pasien yan! terin8eksi en!an E hystolitica pa a umumnya leukosit pa a tin(a minimal* Parasit yan! menyebabkan iare pa a umumnya ti ak mempro uksi leukosit alam (umlah banyak* Normalnya ti ak iperlukan pemeriksaan untuk men9ari telur atau parait ke9uali ter apat ri<ayat baru sa(a beper!ian ke aerah resiko tin!!i# kultur tin(a ne!ati+e untuk enteropato!en# iare lebih ari " min!!u atau pa a pasien immuno9ompromise * I.8 ,&nata$a#sanaan Departemen menetapkan Lima pilar pilar penatalaksanaan iareba!i semua kasus iare pa a anak balita baik yan! ira<at rumah maupun i rumah saikt : "* -ehi rasi en!an men!!unakan oralit baru

16

&* Fin9 iberikan selama "6 hari berturut%turut

4* ;SI an makanan tetap iteruskan

5* ;ntibiotik selekti8

'* Nasihat kepa a oran! tua

R&*idrasi d&n+a ora$it 8aru da!at )&n+uran+i rasa )ua$ dan )unta* Diare karena +irus tersebut ti ak menyebakan kekuran!an elektrolit seberat pa a isentri* ,arena itu# para ahli iare men!emban!kan 8ormula baru oralit en!an tin!kat osmolaritas yan! lebih ren ah* Osmolaritas larutan baru lebih men ekati osmolaritas plasma# sehin!!a kuran! menyebabkan risiko ter(a inya hipernatremia*

%o)!osisi Ora$it Baru Oralit BaruMmol)liter Osmolaritas -en ah Natrium ,lori a Glu9ose# anhy rous ,alium Sitrat .otal Osmolaritas 7' $' 7' &6 "6 &5'

17

AKHO : O-;L -EHDD-;.ION S;L.S# Pro u9tion o8 the ne< O-S

,etentuan pemberian oralit 8ormula baru

a* Beri ibu & bun!kus oralit 8ormula baru

b* Larutkan " bun!kus oralit 8ormula baru alam " liter air matan! untuk perse iaan &5 (am

9* Berikan larutan oralit pa a anak setiap kali buan! air besar# en!an ketentuan:

o Untuk anak berumur L & tahun: berikan '6%"66 ml tiap kali B;B

o Untuk anak & tahun atau lebih: berikan "66%&66ml tiap B;B

* Cika alam <aktu &5 (am perse iaan larutan oralit masih tersisa# maka sisa larutan harus ibuan!*

Bin? di8&ri#an s&$a)a 10 *ari 8&rturur4turut Fin9 (u!a apat men!embalikan na8su makan anak* Pemberian :in9 yan! ilakukan i a<al masa iare selam "6 hari ke epan se9ara si!ni8ikan menurunkan morbi itas an mortalitas pasien* Lebih lan(ut# itemukan bah<a pemberian :in9 pa a pasien anak pen erita kolera apat menurunkan urasi an (umlah tin(a)9airan yan! ikeluarkan*

ASI dan )a#anan t&ta! dit&rus#an sesuai umur anak en!an menu yan! sama pa a <aktu anak sehat untuk men9e!ah kehilan!an berat ba an serta pen!!anti nutrisis yan! hilan!* Pa a iare ber arah na8su makan akan berkuran!* ; anya perbaikan na8su makan menan akan 8ase kesembuhan*

Anti8ioti# "an+an di8&ri#an ke9uali a a in ikasi misalnya iare ber arah atau kolera* Pemberian antibioti9 yan! ti ak rasional (ustru akan memperpan(an! lamanya iare karena
18

akan me!!an!!u keseimban!an 8lora usus an Clostridium difficile yan! akan tumbuh an menyebabkan iare sulit isembuhkan*

Nasi*at !ada i8u atau !&n+asu*: kembali se!era (ika emam# tin(a ber arah# berulan!# makan atau minum se ikit# san!at halus# iare makin serin!# atau belum membaik alam 4 hari*

Dalam mera<at pen erita en!an iare an ehi rasi ter apat beberapa pertimban!an terapi: .erapi 9airan an elektrolit .erapi iet .erapi non spesi8ik en!an anti iare .erapi spesi8ik en!an antimikroba

T&ra!i 1airan dan ,&)8&rian Ma#anan ada Diar& tan!a ,&n2u$it

D&*idrasi .anpa ehi rasi

R&*idrasi :a#tu 4

1airan 4

,&n?&+a*an D&*idrasi "6%&6 99)k!BB tiap B;B# Oralit

Ma#an Minu) );SI iteruskan* Susu 8ormula iteruskan en!an men!uran!i makanan berserat# ekstra " porsi Dapat itan!!uhkan sampai anak men(a i se!ar I em

-in!an%se an!

4 (am

7' 99 0N !elas3 oralit)k!BB atau a libitum sampai tan a% tan a ehi rasi hilan!

I em

Berat

4 (am

II?D -L 4699)k! BBI em 7N tetes)k!BB)menit# Oralit a libitum se!era setelah

,ato#an #or&#si ?airan )&$a$ui NGD @Naso+astri# Dri!A ada$a*3

19

% Na i masih apat iraba an masih apat ihitun!

% .i ak a a meteorismus

% .i ak a a penyulit yan! men!haruskan kita memakai 9airan II

% Dikatakan !a!al (ika alam " (am pertama muntah an iare terlalu banyak atau syok bertambah berat*

,&)8&rian )a#anan s&t&$a* diar&

Meskipun anak iberi makanan sebanyak ia mau selama iare# beberapa ke!a!alan pertumbuhan mun!kin apat ter(a i terutama bila ter(a i anoreksia hebat* Oleh karena itu# perlu pemberian ekstra makanan yan! kaya akan :at !i:i beberapa min!!u setelah sembuh untuk memperbaiki kuran! !i:i an untuk men9apai serta mempertahankan pertumbuhan normal* Berikan ekstra makanan pa a saat anak merasa lapar# pa a kea aan sema9am ini biasanya anak apat men!habiskan tambahan '6/ atau lebih kalori ari biasanya*

TERA,I MEDI%AMENTOSA

Berba!ai ma9am obat telah i!unakan untuk pen!obatan iare# seperti antibiotika# anti iare# a sorben# antiemeti9# an obat yan! mempen!aruhi mikro8lora usus* Beberapa obat mempunyai lebih ari satu mekanisme ker(a# banyak iantaranya mempunyai e8ek toksik sistemik an seba!ian besar ti ak irekomen asikan untuk anak umur kuran! ari &%4 tahun* Se9ara umum## ikatakan bah<a obat%obat tersebut ti ak iperlukan untuk pen!obatan iare akut*

Anti8ioti#

;ntibiotika pa a umumnya ti ak

iperlukan pa a semua

iare akut oleh karena

20

seba!ian besar iare in8eksi a alah rota+irus yan! si8atnya self.limited ibunuh en!an antibiotika*

an ti ak

apat

Hanya seba!ian ke9il 0"6%&6/3 yan! isebabkan oleh bakteri patho!en seperti V cholera" Shigella" Enteroto%sigeni% E coli" Salmonella" Campylobacter" an seba!ainya*

Ta8&$ Anti8ioti#a !ada diar& Penyebab ,olera ;ntibiotik Pilihan .etra9y9line "&#' m!)k!BB 5@ sehari selama 4 hari Shi!ella ysentery =ipro8lo@a9in "' m!)k!BB &@ sehari selama 4 hari ;lternati8 Erythromy9in "&#' m!)k!BB 5@ sehari selama 4 hari Pi+me9illinam &6 m!)k!BB 5@ sehari selama ' hari =e8tria@one '6%"66 m!)k!BB "@ sehari IM selama &%' hari ;moebiasis Metroni a:ole "6 m!)k!BB 4@ sehari selama ' hari 0"6 hari pa a kasus berat3
21

Giar iasis

Metroni a:ole "6 m!)k!BB 4@ sehari selama ' hari

O8at antidiar& Obat%obat ini meskipun serin! i!unakan ti ak mempunyai keuntun!an praktis an ti ak iin ikasikan untuk pen!obatan iare akut pa a anak* Beberapa ari obat%obat ini berbahaya* Pro uk yan! termasuk alam kate!ori ini a alah: Adsor8&n

Anti)oti$itas

=ontoh: loperami e# hy ro9hlori e# ipheno@ylate en!an atropine# tin9ture opii# pare!ori9# 9o ein* Obat%obatan ini apat men!uran!i 8rekuensi iare pa a oran! e<asa akan tetapi ti ak men!uran!i +olume tin(a pa a anak* Lebih ari itu apat menyebabkan ileus paralitik yan! berat yan! apat 8atal atau apat memperpan(an! in8eksi en!an memperlambat eliminasi ari or!anism penyebab* Dapat ter(a i e8ek se ati+e pa a osis normal* .i ak satu pun ari obat%obatan ini boleh iberikan pa a bayi an anak en!an iare*

Bis)ut* Su8sa$i?2$at&

Bila iberikan setiap 5 (am ilaporkan apat men!uran!i keluaran tin(a pa a anak en!an iare akut sebanyak 46/ akan tetapi# 9ara ini (aran! i!unakan*

%o)8inasi O8at

Banyak pro uk kombinasi a sorben# antimikroba# antimotilitas atau bahan lain* Pro usen obat men!atakan bah<a 8ormulasi ini baik untuk i!unakan pa a berba!ai ma9am iare* ,ombinasi obat sema9am ini ti ak rasional# mahal an lebih banyak e8ek sampin! aripa a bila obat ini i!unakan sen iri%sen iri* Oleh karena itu# ti ak a a tempat untuk men!!unakan obat ini pa a anak en!an iare*

22

I.= %o)!$i#asi Gan!uan elektrolit E E E E Hipernatremia Hiponatremia Hiperkalemia Hipokalemia

I.10 ,&n?&+a*an

I*"6*a* Men9e!ah penyebaran kuman pato!en penyebab iare

,uman%kuman patho!en penyebab iare umumnya isebarkan se9ara 8ekal%oral* Pemutusan penyebaran kuman penyebab iare perlu i8okuskan pa a 9ara penyebaran ini* Upaya pen9e!ahan iare yan! terbukti e8ekti8# meliputi: E E E E E E Pemberian ;SI yan! benar Memperbaiki penyiapan an penyimpanan makanan pen ampin! ;SI Pen!!unaan air bersih yan! 9ukup Membu ayakan kebiasaan men9u9i tan!an en!an sabun sehabis buan! air besar an sebelum makan Pen!!unaan (amban yan! bersih an hi!ienis oleh seluruh an!!ota keluar!a Membuan! tin(a bayi yan! benar

I*"6*b* Memperbaiki aya tahan tubuh pe(amu 0host3

=ara%9ara yan! apat ilakukan untuk menin!katkan aya tahan tubuh anak an apat men!uran!i resiko iare# antara lain: E E E Memberi ;SI palin! ti ak sampai usia & tahun Menin!katkan nilai !i:i makanan pen ampin! ;SI an member makan alam (umlah yan! 9ukup untuk memperbaiki status !i:i anak Imunisasi 9ampak
23

I.11 ,ro+nosis

Den!an pen!!antian 9airan yan! a ekuat# pera<atan yan! men ukun!# an terapi antimikrobial (ika iin ikasikan# pro!nosis iare hasilnya san!at baik en!an morbi itas an mortalitas yan! minimal* Pen erita ipulan!kan apabila ibu su ah apat)san!!up membuat)memberikan oralit kepa a anak en!an 9ukup <alaupun iare masih berlan!sun! an iare bermasalah atau en!an penyakit penyerta su ah iketahui an iobati

II.

Diar& %ronis dan Diar& ,&rsist&n

II.1 D&/inisi Diare kronis an iare persisten serin!kali ian!!ap suatu kon isi yan! sama* Ghishan menyebutkan diare %ronis sebagai suatu episode diare lebih dari / minggu" sedang%an %ondisi serupa yang disertai berat badan menurun atau su%ar nai% oleh Kalker%Smith et al* i e8inisikan seba!ai iare persisten* Bhutta an oleh #he American $astroenterological Association De8inisi iare kronis menurut Bhutta a alah episo e iare lebih ari ua min!!u# seba!ian besar isebabkan iare akut berkepan(an!an akibat in8eksi #he American $astroenterological Association a alah episo e iare yan! berlan!sun! lebih ari 5 min!!u# oleh etiolo!i non%in8eksi serta memerlukan pemeriksaan lebih lan(ut*

24

II.2 E!id&)io$o+i Diare persisten)kronis men9akup 4%&6/ ari seluruh episo e iare pa a balita* Insi ensi iare persisten i beberapa ne!ara berkemban! berkisar antara 7%"'/ setiap tahun an menyebabkan kematian sebesar 4$%'5/ ari seluruh kematian akibat iare* Hal ini menun(ukkan bah<a iare persisten an kronis men(a i suatu masalah kesehatan yan! mempen!aruhi tin!kat kematian anak i unia* Di In onesia# pre+alensi iare persisten)kronis sebesar 6#"/# en!an an!ka ke(a ian tertin!!i pa a anak%anak berusia $%"" bulan*

II.0 ,ato+&n&sis 6 ,ato/isio$o+i Pato!enesis iare kronis melibatkan berba!ai 8aktor yan! san!at kompleks* Pertemuan Commonwealth Association of Pediatric $astrointestinal and 0utrition 1CAP$A0! men!hasilkan suatu konsep patho!enesis iare kronis yan! men(elaskan bah<a paparan berba!ai 8aktor pre isposisi# baik in8eksi maupun non%in8eksi akan menyebabkan ran!kaian proses yan! pa a akhirnya memi9u kerusakan mukosa usus an men!akibatkan iare kronis* Serin!kali iare kronis an iare persisten ti ak apat ipisahkan# sehin!!a beberapa re8erensi hanya men!!unakan salah stau istilah untuk meneran!kan ke ua (enis iare tersebut* Meskipun sebenarnya e8inisi iare persisten an iare kronis berbe a# namun# ke ua (enis iare tersebut lebih serin! ian!!ap seba!ai iare oleh karena in8eksi*

25

Ba+an 1 %ons&! !at*o+&n&sis diar& !&rsist&n dan #ronis

Ba+an 2 A$ur !&r"a$anan diar& a#ut )&n"adi diar& !&rsist&n

A Sumber: Bhutta

Dua 8aktor utama mekanisme iare kronis a alah 8aktor intralumen an 8aktor mu9osal* Fa#tor intra$u)&n berkaitan en!an proses pen9ernaan alam lumen termasuk
26

!an!!uan pankreas# hepar# an brush bor er membrane* Fa#tor )u?osa$ a alah 8aktor yan! mempen!aruhi pen9ernaan an penyerapan# sehin!!a berhubun!an en!an se!ala proses yan! men!akibatkan perubahan inte!ritas membrane mukosa usus# ataupun !an!!uan pa a 8un!si transport protein**

Se9ara umum# pato8isiolo!i iare kronis)persisten i!ambarkan se9ara (elas oleh Ghishan# en!an memba!i men(a i lima mekanisme# yakni:

"* Sekretoris Diare sekretorik a alah iare yan! ter(a i akibat akti8nya en:im a enil siklase* En:im ini selan(utnya akan men!ubah ;.P men(a i 9;MP* ;kumulasi 9;MP intrasel akan menyebabkan sekresi akti8 ion klori a# yan! akan iikuti se9ara positi8 ileh air# natrium# kaliumm an bikarbonat ke alam lumen usus sehin!!a ter(a i iare an muntah%muntah sehin!!a pen erita 9epat (atuh ke alam kea aan ehi rasi* Pa a anak# iare sekretorik ini serin! isebabkan oleh toksin yan! ihasilkan oleh mikroor!anisme Iibrio# E.E=# Shi!ella# =lostri ium# Salmonella# =ampyloba9ter* .oksin yan! ihasilkannya tersebut akan meran!san! en:im a enil siklase# selan(utnya en:im tersebut akan men!ubah ;.P men(a i 9;MP* Diare sekretorik pa a anak palin! serin! isebabkan oleh kolera* Ge(ala ari iare sekretorik ini a alah "3 iare yan! 9air an bila isebabkan oleh +ibrio biasanya hebat an berbau amis# &3 muntah%muntah# 43 ti ak isertai en!an panas ba an# an 53 pen erita biasanya 9epat (atuh ke alam kea aan ehi rasi*

&* Osmotik Diare osmotik a alah iare yan! isebabkan karena tin!!inya tekanan osmotik pa a lumen usus sehin!!a akan menarik 9airan ari intra sel ke alam lumen usus# sehin!!a ter(a i iare berupa <atery iarrhea* Palin! serin! ter(a inya iare osmotik ini isebabkan oleh malabsorpsi karbohi rat* Monosakari a biasanya iabsorpsi baik oleh usus se9ara pasi8 maupun transpor akti8 en!an ion Natrium* Se an!kan isakari a harus ihi rolisa ahulu men(a i monosakari a oleh en:im isakari ase yan! ihasilkan oleh sel mukosa* Bila ter(a i e8isiensi en:im ini maka isakari a tersebut ti ak apat iabsorpsi sehin!!a menimbulkan osmoti9 loa an ter(a i iare* Disakari a atau karbohi rat yan! ti ak apat iabsorpsi tersebut akan i8ermentasikan i 8lora usus sehin!!a akan ter(a i asam laktat an !as hi ro!en* ; anya !as ini terlihat pa a perut pen erita yan! kembun! 0ab ominal istention3# pH tin(a asam# an pa a pemeriksaan
27

en!an klinites terlihat positi8* Perlu iin!at bah<a en:im amilase pa a bayi# baru akan terbentuk sempurna setelah bayi berusia 4%5 bulan* Oleh sebab itu pemberian makanan tambahan yan! men!an un! karbohi rat kompleks ti ak iberikan sebelum usia 5 bulan# karena apat menimbulkan iare osmotik* Ge(ala ari iare osmotik a alah "3 tin(a 9air)<atery iarrhae akan tetapi biasanya ti ak sepro!resi8 iare sekretorik# &3 ti ak isertai en!an tan a klinis umum seperti panas# 43 pantat anak serin! terlihat merah karena tin(a yan! asam# 53 istensi ab omen# '3 pH tin(a asam an klinitest positi8* Bentuk yan! palin! serin! ari iare osmotik ini a alah intoleransi laktosa akibat e8isiensi en:im laktase yan! apat ter(a i karena a anya kerusakan mukosa usus* Dilaporkan kuran! lebih sekitar &'%46/ ari iare oleh rota+irus ter(a i intoleransi laktosa*

4* Mutasi protein transport Mutasi protein =LD 0Congenital Chloride 2iarrhea! yan! men!atur pertukaran ion =l%)H=O4% pa a sel brush border api9al usus uleo%9olon# ber ampak pa a !an!!uan absorpsi =l% an menyebabkan H=O4% ti ak apat tersekresi* Hal ini berlan(ut pa a alkalosis metaboli9 an pen!asaman isi usus yan! kemu ian men!!an!!u proses absorpsi NaG* ,a ar =l% an NaG yan! tin!!i i alam usus memi9u ter(a inya iare en!an mekanisme osmotik* Pa a kelainan ini# anak men!alami iare 9air se(ak prenatal en!an konsekuensi polihi ramnion# kelahiran premature an !an!!uan tumbuh kemban!* ,a ar klori a serum ren ah# se an!kan ka ar klori a i tin(a tin!!i* ,elainan ini telah ilaporkan i berba!ai aerah i unia seperti ;merika Serikat# ,ana a# hampir seluruh ne!ara i Eropa# .imur .en!ah# Cepan! an Iietnam* Selain mutasi pa a penukar =l%)H=O4%# i apat (u!a mutasi pa a penukar NaG)HG an NaG%protein pen!an!kut asam empe u*

5* Pen!uran!an luas permukaan anatomi usus Oleh karena berba!ai !an!!uan pa a usus# pa a kon isi%kon isi tertentu seOerti necroti3ing enterocolitis" +ol+ulus# atresia intestinal# penyakit =rohn# an lain%lain# iperlukan pembe ahan# bahkan pemoton!an ba!ian usus yan! kemu ia menyebabkan short bowel syndrome Diare en!an patho!enesis ini itan ai en!an kehilan!an 9airan an elektrolit yan! masi8# serta malabsorbsi makro an mikronutrien*

'* Perubahan pa a !erakan usus Hipomotilitas usus akibat berba!ai kon isi seperti# malnutrisi# s9lero erma# obstruksi usus# an iabetes mellitus men!akibatkan pertumbuhan bakteri berlebih i usus* Pertumbuhan bakteri yan! berlebihanmenyebabkan ekon(u!asi !aram empe u yan! ber ampak menin!katnya (umlah 9;MP intraseluler# seperti pa a mekanisme iare sekretorik* Perubahan !erakan usus pa a iabetes mellitus ter(a i akibat neuropati sara8 otonom# misalnya sara8 a rener!i9# yan! pa a kon isi normal berperan seba!ai antisekretori an atau proabsorti8 9airan usus# sehin!!a !an!!uan pa a 8un!si sara8 ini memi9u ter(asinya iare*

28

%ara#t&risti# Tin"a dan M&n&ntu#an Asa$n2a %ara#t&risti# Tin"a .ampilan Iolume ?rekuensi Darah pH Substansi pere uksi KB= Serum KB= Or!anisme 'sus %&?i$ Katery Banyak Menin!kat ,emun!kinan positi8 tetapi ti ak pernah arah se!ar ,emun!kinan L'#' ,emun!kinan positi8 L ' ) LP, Normal 'sus B&sar Mukoi Se ikit Menin!kat ,emun!kinan arah se!ar H'#' Ne!ati8 ,emun!kinan H "6 )LP, ,emun!kinan leukositosis 0ban emia3 an)atau ber arah

Iirus 0-ota+irus# ; eno+irus# Bakteri in+asi8 0E*9oli# Shi!ella sp*# =ali9i+irus# ;stro+irs# Nor<alk +irus3 Salmonella sp*# =ampyloba9ter sp# Dersinia sp*# ;eromonas sp# Plesiomonas sp3 .oksin bakteri 0E*9oli# =* per8rin!ens# .oksin bakteri 0=lostri ium i88i9ile Iibrio spesies3 Parasit 0Giar ia sp*# =ryptosporo ium Parasit 0Entamoeba histolyti9a3 sp*3

II.4 Mani/&stasi %$inis @%o)!$i#asiA penurunan na8su makan# muntah# emam# a anya len ir alam tin(a# an !e(ala%!e(ala 8lu# lebih banyak itemukan pa a iare persisten iban in!kan iare akut* Ge(ala lain yan! mun!kin timbul ti ak khas# karena san!at terkait en!an penyakit yan! men asarinya*

II.5 Dia+nosis
29

E+aluasi pa a pasien en!an iare kronis)persisten# meliputi:

a. Ana)n&sis

;namnesis harus apat men(elaskan per(alanan penyakit iare# antara lain saat mulainya iare# 8rekuensi iare# kon isi tin(a meliputi penampakan konsistensi# a anya arah atau len ir# !e(ala ekstraintestinal seperti !e(ala in8eksi saluran perna8asan ba!ian atas# failure to thri-e se(ak lahir 09ysti9 8ibrosis3# ter(a inya iare sesu ah iberikan susu atau makanan tambahan# buah%buahan 0 e8isiensi sukrase%isomerase3# hubun!an en!an seran!an sakit perut an muntah 0malrotasi3# iare sesu ah !an!!uan emosi atau ke9emasan 0irritable 9olon syn rome3# ri<ayat pen!obatan antibiotika sebelumnya 0antibioti9 asso9iate iarrhea3

8. ,&)&ri#saan /isi#

Pemeriksaan yan! 9ermat kea aan umum pasien# status ehi rasi# pemeriksaan ab omen# ekskoriasi pa a bokon!# mani8estasi kulit# (u!a pentin! untuk men!ukur berat ba an# tin!!i ba an# lin!kar kepala# perban in!an berat ba an terha ap tin!!i ba an# !e(ala kehilan!an berat ba an# menilai kur+a pertumbuhan# an seba!ainya

?. ,&)&ri#saan $a8oratoriu)

,&)&ri#saan dara*

Pemeriksaan arah stan ar meliputi pemeriksaan hitun! arah len!kap# elektrolit# ureum arah# tes 8un!si hati# +itamin B"& 8olat# kalsium# 8eritin# la(u en ap arah# an protein =% reakti8*

,&)&ri#saan tin"a

i* Makroskopis : <arna # konsistensi# a anya arah# len it

ii* Mikroskopis :

"* Darah samar

an leukosit yan! positi8 0H"6)lpb3 menun(ukkan kemun!kinan a anya

30

pera an!an pa a kolon ba!ian ba<ah*

&* pH tin(a yan! ren ah menun(ukkan a anya mal i!esti an malabsorbsi karbihi rat i alam usus ke9il yan! iikuti 8ermentasi oleh bakteri yan! a a i alam kolon

4* =linitest# untuk memeriksa a anya substansi re uksi alam sample tin(a yan! masih baru# yan! menun(ukkan a anya malabsorbsi karbohi rat

5* Breath hy ro!en test i!unakan untuk e+aluasi malabsorbsi karbohi rat

'* U(i kualitati8 ekskresi lemak i alam tin(a en!an pen!e9atan butir lemak# merupakan skrinin! yan! 9epat an se erhana untuk menentukan a anya malabsorbsi lemak

$* Biakan kuman alam tin(a untuk men apat in8ormasi tentan! 8lora usus an kontaminasi

7* Pemeriksaan parasit 0Giar ia lamblia# 9a9in!3

,&)&ri#saan radio$o+i6&ndos#o!i3

Pa a saluran !astrointestinal membantu men!i enti8ikasi 9a9at ba<aan 0malrotasi# stenosis3 an kelainan%kelainan seperti lim8an!iektasis# in8lammatory bo<el isease# penyakit Hirs9hsprun!# enterokolitis nekrotikans*

II.7 T&ra!i

Mana(emen iare persisten harus ilakukan se9ara bertahap meliputi:

"* Penilaian a<al# resusitasi# an stabilisasi Pa a tahap ini# perlu ilakukan penilaian status ehi rasi an rehi rasi se9epatnya* Diare persisten serin!kali isertai !an!!uan elektrolit sehin!!a perlu ilakukan koreksi elektrolit# khususnya pa a kon isi hipokalemia an asi osis* Pemberian antibioti9 spe9trum luas harus ipertimban!kan pa a anak%anak yan! menun(ukkan !ambaran kon isi ke!a<atan atau in8eksi sistemik sebelum hasil kultur iperoleh*

31

&* Pemberian nutrisi

a* ,ebutuhan an (enis iet pa a iare persisten)kronis

,ebutuhan ener!y an protein pa a iare persisten)kronis berturut%turut sebesar "66k9al)k!)hari an &%4 !)k!)hari# sehin!!a iperlukan asupan yan! men!an un! ener!y "k9al)!* Pilihan terapi nutrisi apat meliputi:

i* Diet elemental

,omponen%komponen yan! terkan un! alam iet elemental ter iri atas asam amino kristalin atau protein hi rosilat# mono% atau isakari a# an kombinasi tri!liseri a rantai pan(an! atau se an!* Diet elemental mayoritas hanya i!unakan i ne!ara ma(u*

ii* Diet berbahan asar susu

Diet berbahan asar susu yan! utama a alah ;SI* ;SI memiliki keun!!ulan alam men!atasi an men9e!ah iare persisten# antara lain men!an un! nutrisi alam (umlah yan! men9ukupi# ka ar laktosa yan! tin!!i 07 !ram laktosa)"66 !ram ;SI# pa a susu non%;SI sebanyak 5#2 !ram laktosa)"66 !ram3 namun mu ah iserap oleh system pen9ernaan bayi# serta membantu pertahanan tubuh alam men9e!ah in8eksi* Proses pen9ernaan ;SI i lambun! berlan!sun! lebih 9epat iban in!kan susu non%;SI# sehin!!a lambun! 9epat kembali ke kon isi pH ren ah# en!an emikian apat men9e!ah in+asi bakteri ke alam saluran pen9ernaan* ;SI (u!a membantu memper9epat pemulihan (arin!an usus pas9a in8eksi karena men!an un! epidermal growth factors

iii* Diet berbahan asar a!in! ayam

,eun!!ulan makanan berbahan asar ayam antara lain bebas laktosa# hipoosmolar# an lebih murah*

b* Pemberian mikronutrien
32

De8isiensi :in9# +itamin ;# an besi pa a iare persisten)kronis iakibatkan asupan nutrisi yan! ti ak a ekuat an pembuan!an mikronutrien melalui e8ekasi* KHO 0&66$3 merekomen asikan suplementasi :in9 untuk anak berusia P $ bulan sebesar "6 m! 0N tablet3 an untuk anak berusia H $ bulan sebesar &6 m! 0" tablet3# en!an masa pemberian "6%"5 hari pemberian :in9 menurunkan probabilitas peman(an!an iare akut sebesar &5/ an men9e!ah ke!a!alan terapi iare persisten sebesar 5&/*

9* Probiotik

Menun(ukkan bah<a pemberian probiotik apat men9e!ah ter(a inya antibiotic.associated diarrhea

* .empe

;nak yan! men apat bahan makanan 9ampuran tempe%teri!u berhenti iare setelah &#41 J 6#61 hari 0rerata3# lebih 9epat bila iban in!kan en!an anak yan! men apat bahan makanan 9ampuran beras%susu 0rata%rata &#15 J 6#44 hari3* Sebuah stu i u(i klinis randomi3ed controlled double.blind yan! berbahan asar tempe apat mempersin!kat urasi iare akut serta memper9epat pertambahan berat ba an setelah men erita satu episo e iare akut*

T&ra!i /ar)a#o$o+is .erapi antibiotik rutin ti ak irekomen asikan karena terbukti ti ak e8ekti8* ;ntibiotik iberikan hanya (ika ter apat tan a%tan a in8eksi# baik in8eksi intestinal maupun ekstra%intestinal* Cika alam tin(a i apatkan arah# se!era iberikan antibioti9 yan! sensiti+e untuk shigellosis M&tronidaCo$& ora$ 0'6m!)k! alam 4 osis terba!i3 iberikan pa a kon isi a anya tro8o:oit Entamoeba histolytica alam sel arah# a anya tro8o:oit $iardia lamblia pa a tin(a# atau (ika ti ak i apatkan perbaikan klinis pa a pemberian ua antibioti9 berbe a yan! biasanya e8ekti8 untuk Shigella Cika i9uri!ai penyebab a alah in8eksi lainnya# antibioti9 isesuaikan en!an hasil biakan tin(a an sensiti+itas*

M&di#a)&ntosa $ainn2a3

a* Obat anti iare 0kaolin# pe9tin# i8enoksilat3 ti ak perlu iberikan karena ti ak satupun yan! memberikan e8ek positi8
33

b* ,ortikosteroi Pa a anak en!an 9olitis ulserati8# pemberian enema steroi pa a tahap a<al memberikan respon yan! baik# an pa a beberapa anak men apat kombinasi en!an steroi sistemik

9* Immunosupressi8# seperti ;:athioprine i!unakan pa a penyakit =hron apabila pen!obatan kon+ensional ti ak mun!kin*

* ,olesteramin Pen!!unaan kolestiramin san!at berman8aat pa a iare kronik# terutama malabsorbsi asam empe u serta pa a in8eksi usus karena bakteri 0men!ikat toksin3*

e* Operasi In ikasi operasi a alah pa a iare kronis pa a kasus%kasus be ah seperti penyakit Hirs9hprun!# enterokolitis nekrotikans* Namun hanya ilakukan setelah kea aan umum membaik*

II.9 Fo$$oD u! 4ollow up iperlukan untuk memantau tumbuh kemban! anak sekali!us memantau perkemban!an hasil terapi* ;nak%anak yan! ti ak menun(ukkan perbaikan en!an terapi iare persisten membutuhkan pemeriksaan lebih lan(ut untuk menyin!kirkan kemun!kinan intractable diarrhea" yaitu iare yan! berlan!sun! Q & min!!u i mana '6/ kebutuhan 9airan anak harus iberikan alam bentuk intra+ena* Diare ini banyak itemukan i ne!ara ma(u# an berhubun!an en!an kelainan !eneti9* ,e!a!alan mana(emen nutrisi itan ai en!an a anya penin!katan 8rekuensi berat ba an alam <aktu 7 hari*

Ba+an Dia+ra) Mana"&)&n Diar& ,&rsist&n

34

ASumber: Bhutta II.8 Fa#tor Risi#o dan ,&n?&+a*an Malnutrisi# e8isiensi mikronutrien an e8isiensi status imun pas9a in8eksi atau trauma menyebabkan terlambatnya perbaikan mukosa usus# sehin!!a men(a i kontribusi utama ter(a inya iare persistensi*

Fa#tor4/a#tor risi#o t&r"adin2a diar& !&rsist&n ?aktor bayi Bayi berusia L "& bulan Berat ba an lahir ren ah 0L&'66 !ram6 Bayi atau anak en!an malnutirsi ;nak%anak en!an !an!!uan imunitas -i<ayat in8eksi slauran na8as

35

?aktor maternal

Ibu berusia mu a en!an pen!alaman yan! terbatas alam mera<at bayi .in!kat pen i ikan an pen!etahuan ibu men!enai hi!ienis# kesehatan an !i:i# baik menyan!kut ibu sen iri ataupun bayi Pen!etahuan# sikap# an perilaku alam pemberian ;SI serta makanan pen ampin! ;SI

Pemberian susu pa a bayi

Pen!enalan susu non%;SI Pen!!unaan botol susu

-i<ayat in8eksi sebelumnya

-i<ayat iare akut alam <aktu ekat 0khususnya pa a bayi L "& bulan3 -i<ayat iare persisten sebelumnya

Pen!!unaan obat sebelumnya

Obat anti iare# karena berhubun!an en!an menurunnya motilitas !astrointestinal ;ntimikroba# termasuk antibioti9 anti%parasit an

A Sumber: KHO

,elompok pen erita iare persisten terbanyak a alah kelompok usia L "& bulan* ,e(a ian iare persisten san!at terkait en!an pemberian ;SI an makanan* Pen erita iare persisten rata%rata men apatkan ;SI eksklusi8 &#' bulan lebih sin!kat iban in!kan kelompok 9ontrol* Penun aan pemberian ;SI pertama pa a a<al kelahiran (u!a merupakan salah satu 8aktor risiko iare persisten* Pemberian makanan pen ampin! terlalu ini menin!katkan risiko kontaminasi sehin!!a insi ensi iare persisten semakin tin!!i* Oleh karena itu# pen9e!ahan terha ap ke(a ian iare persisten meliputi pemberian ;SI eksklusi8 selama $ bulan# pemberian makanan tambahan yan! hi!ienis# an mana(emen yan! tepat pa a iare akut sehin!!a ke(a ian iare ti ak berkepan(an!an* Mana(emen iare akut yan! tepat meliputi pemberian O-S# mana(emen nutrisi# an suplementasi :in9*

36

II.= Diar& ,&rsist&n !ada %ondisi %*usus

II.=.1. Diar& !&rsist&n !ada in/&#si HIE Diare persisten merupakan salah satu mani8estasi klinis yan! banyak i(umpai pa a pen erita HII* Stu i i Faire menun(ukkan bah<a insi ensi iare persisten '@ lebih tin!!i pa a anak%anak en!an staus HII seropositi8* ?aktor pentin! yan! menin!katkan kerentanan anak%anak en!an HII terha ap ke(a ian iare persisten a alah (umlah episo e iare akut sebelumnya* Setiap episo e iare akut pa a pasien HII menin!katkan risiko "#'@ untuk ter(a inya iare persisten* Parthasarathy 0&66$3 men!emukakan bah<a skrinin! yan! ilakukan i In ia menun(ukkan 5#"/ anak en!an iare persisten berstatus HII seropositi8* Meskioun patho!enesis +irus HII alam menyebabkan iare pa a anak%anak balum iketahui se9ara (elas# i u!a ke(a ian iare persisten pa a kasus HII terkait en!an perubahan status imunitas* Pa a in8eksi HII# ter(a i penurunan ka ar =D5# I!; sekretorik# an penin!katan =D 2 lamina propia* Perubahan kea aan ini mema9u pertumbuhan bakteri* Berba!ai patho!en ari kelompok +irus# bakteri# an parasit apat menyebabkan iare persisten pa a HII* ;ttili et al 0&66$3 menyebutkan bah<a parasit yan! terbanyak i(umpai pa a pen erita HII en!an iare persisten a alah Entamoeba histolytica 0"7#"/3* Isi ensi in8eksi oportunistik ini menin!kat pa a kea aan ka ar =D5 yan! ren ah* S9hmi t 0"1173 men!emukakan bah<a microsporodia a alah parasit terbanyak penyebab iare persisten pa a HII* Parasit ini menyebabkan pemen ekan an pen!uran!an luas permukaan +illi usus# meskipun kon isi ini (u!a i apatkan pa a pasien%pasien HII tanpa !e(ala iare persisten* Selain itu# insi ensi e8isiensi la9tase lebih tin!!i pa a pasien HII en!an in8eksi microsporidiasis Grohmann et al 0"1143 menyatakan bah<a Astro-irus" Picobirna-irus" Calici-irus" an Adeno-irus a alah entero+irus terbanyak pa a HII en!an iare*

II.=.2. Diar& !&rsist&n !ada #&+anasan Beberapa tumor apat men!hasilkan hormone yan! se9ara lan!sun! menstimulus sekresi usus an menyebabkan iare* ; a pula tumor yan! apat menyebabkan !an!!uan pa a absorpsi nutrient an ber ampak pa a iare* Pa a pancreatic cholera" terbentuk neoplasma sel en okrin pa a pankreas yan! men!hasilkan suatu neurotransmitter an memi9u ter(a inya sekresi berlebihan i usus* Pa a sin rom 9ar9ionoi # terbentuk tumor 9ar9inoi yan! mensekresi serotonin# bra ikinin# prosta!lan in# an substansi P yan! ke semuanya menstimulus proses sekresi usus* ,arsinoma me uller tiroi men!hasilkan kalsitonin yan! menstimulus sekresi i usus# menyebabkan sekitar 46/ pen erita karsinoma tersebut men!alami iare* Pa a sin roma Follin!er%Ellison 0!astrinoma3# penin!katan pro uksi asam lambun! yan! isebabkan tumor pen!hasil !astrin apat men!!an!!u en:im pen9ernaan an menyebabkan presipitasi asam empe u sehin!!a menyebabkan malabsorpsi :at nutrien* Pa a iare (enis ini# tin(a memiliki pH yan! ren ah* Diare pa a ke!anasan (u!a berhubun!an en!an e8ek sampin! kemoterapi* ,emoterapu menyebabkan pera an!an membrane mukosa traktus !astrointestinal 0mukositis3* ;!en%a!en kemoterapi yan! serin! berkaitan en!an iare a alah '%?luoroura9il an Irinote9an* '% ?luoroura9il men!in uksi iare melalui penin!katan rasio (umlah kripta terha ap +illi# sehin!!a menin!katkan sekresi 9airan ke lumen usus*
37

II.10 ,ro+nosis Pro!nosis iare kronik ini san!at ter!antun! pa a penyebabnya*Pro!nosis a alah baik# Pa a penyakit en okrin#pro!nosis ter!antun! pa a penyakit asarnya*Pa a penyebab obat%obatan#ter!antun! pa a kemampuan untuk men!hin ari pemakaian obat%obat tersebut*Pa a pas9a be ah pro!nosis ter!antun! pa a se(auh mana akibat tin akan operasi pa a pen erita i sampin! 8aktor penyakit asarnya sen iri*

%&si)!u$an

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas an mortalitas anak i ne!ara yan!se an! berkemban! termasuk i In onesia* Diare i e8inisikan seba!ai penin!katan ari 8rekuensi tin(a atau konsistensinya men(a i lebih lunak sehin!!a ian!!ap abnormal oleh ibunya* Se9ara !aris besar# iare iba!i men(a i iare akut an iare kronis atau persisten* Diare akut merupakan masalah yan! serin! ter(a i baik i ne!ara berkemban! maupun ne!ara ma(u* Seba!ian besar isebabkan oleh rota-irus sehin!!a bersi8at sel8%limitin! an hanya perlu iperhatikan keseimban!an 9airan an elektrolit* Bila a a tan a an !e(ala iare akut karena in8eksi bakteri apat iberikan terapi antimikrobial se9ara empirik# yan! kemu ian apat ilan(utkan en!an terapi spesi8ik sesuai en!an hasil kultur* Pen!obatan simtomatik apat iberikan karena e8ekti8 an 9ukup aman bila iberikan sesuai en!an aturan* Pro!nosis iare akut in8eksi bakteri baik# en!an morbi itas an mortalitas yan! minimal* Pen9e!ahannya apat ilakukan en!an hi!iene an sanitasi yan! baik* Diare kronis merupakan iare yan! berlan!sun! alam <aktu lebih ari ua min!!u* Penyebab iare kronis san!at banyak namun penyebab terserin! pa a bayi an anak a alah malabsorpsi an proses in8eksi* Penatalaksanaan iare kronis pa a prinsipnya harus iker(akan bersama%sama en!an pemberian nutrisi yan! 9ukup untuk memenuhi atau memelihara pertumbuhan normal* Malnutrisi kalori an protein harus ihin ari sebisa mun!kin karena hal tersebut apat men(a i +ariable pen!!an!!u yan! memperlambat atau men!hambat pen!embalian ke 8un!si usus normal*

38

DAFTAR ,'STA%A

"* Suba!yo B* Nurt(ah(o NB* Diare ;kut# Dalam: Cu88rie M# Soenarto SSD# Os<ari H# ;rie8 S# -osalina I# Mulyani NS# penyuntin!* Buku a(ar Gastroentero%hepatolo!i:(ili "* Cakarta : U,, Gastroenterohepatolo!i ID;I &6""R 27%"&6

&* Soenarto D* Diare kronis an iare persisten* Dalam: Cu88rie M# Soenarto SSD# Os<ari H# ;rie8 S# -osalina I# Mulyani NS# penyuntin!* Buku a(ar Gastroentero%hepatolo!i:(ili "* Cakarta : U,, Gastroenterohepatolo!i ID;I &6""R "&"%"4$

4* Pi9kerin! L,# Sny er CD* Gastroenteritis in Behrman# ,lie!man# Censon e s* Nelson

39

te@tbook o8 Pe iatri9s "7e * Saun ers* &665 : "&7&%$

5* KHO# UNI=E?* Oral -ehy ration Salt Pro u9tion o8 the ne< O-S* Gene+a* &66$

'* KHO* Persistent iarrhea in 9hil ren in e+elopin! 9ountries: memoran um 8rom a KHO meetin!* Bull Korl Health Or!an* "122R $$: 761%"7

$* Bhutta F;* Persistent iarrhea in e+elopin! 9ountries* ;nn Nestle* &66$R $5: 41%57

7* ?iel M* Intestinal ion transport an the pathophysiolo!y o8 iarrhea* C* =lin In+est* &664R """073: 14"%154

2* Buku Stan ar Penatalaksanaan Ilmu ,esehatan ;nak ?akultas ,e okteran Uni+ersitas Sri<i(aya % -umah Sakit Mohamma Hoesin# &6"6*

40