FORMULIR PERMOHONAN Nomor Perihal : : Mohon Ijin Tempat Usaha dan Ijin Gangguan ( !" Denpasar,. Kepada #th.

$ali%ota Denpasar &'. Kepala Dinas Perijinan Kota Denpasar di( Denpasar

Dengan ormat, #ang )ertandatagan di )a*ah ini : +. Nama Perusahaan , -adan hu%um .. /enis Kegiatan , /enis Usaha 0. 1uas Tempat Usaha 2. 3lamat perusahaan /alan -r , Dusun , 1ing%ungan Desa , Kelurahan Ke4amatan 5. Nama Penanggung ja*a) 6. /a)atan 7. 3lamat

:. :. :. :. : : : : :. :. :.

-ersama ini mengaju%an permohonan Ijin Tempat Usaha (8ITU" dan , atau Ijin Gangguan ( !" %ehadapan -apa% , I)u untu% perusahaan %ami terse)ut diatas, )ersama ini %ami lampir%an: +. Gam)ar denah lo%asi dan tempat usaha .. 3%te pendirian perusahaan )agi perusahaan 9ang )er)adan hu%um 0. KTP atau 8urat Keterangan domisili pemohon atau Identitas %ependudu%an lain9a di %ota Denpasar. 2. 8urat %eterangan %e*arganegaraan )agi $arga Negara 3sing ($N3" 5. 8tatus tanah 9ang dipa%ai tempat usaha 6. Ijin Mendiri%an -angunan sesuai dengan :ungsin9a. 7. Persetujuan prinsip (-ila diperlu%an" ;. 8urat pern9ataan tida% %e)eratan dari pen9anding <. Nera4a perusahaan +=. >e%omendasi amdal UK1,UP1 )agi usaha dan atau %egiatan 9ang menim)ul%an dampa% terhadap ling%ungan ++. Pas photo u%uran 0 ? 2 se)an9a% 2 1em)ar Demi%ian permohonan %ami ini mengharap%an %iran9a dapat di)eri%an ijin 9ang dima%sud dengan u4apan terima %asih. ormat %ami, Pemohon, Materai >p. 6=== . (" &atatan: Permohonan mema%ai Map 8pring :ile atau sejenisn9a 9ang ter)uat dari plasti% M$(:ormulir permohonan 8ITU( !

Nama Perusahaan :

DAFTAR AKTIVA DAN JUMLAH MODAL

Per Bulan / Tahun

I.

3KTI@3 13N&3> ( K38 ( -3NK ( PIUT3NG (PA>8ADI33N -3>3NG ( PAKA>/33N D313M P>!8A8

>p. >p. >p. >p. >p. /UM13 >p.

II.

3KTI@3 TAT3P ( IN@ANT3>I8 ( PA>313T3N D3N MA8IN ( KAND3>33N ( GADUNG , T3N3

>p. >p. >p. >p. /UM13 >p. >p. >p.

III. I@.

3KTI@3 13INN#3 /UM13 M!D31 (IBIIBIII"

Denpasar,.

(.."

SURAT PERN ATAAN PERN!E"AHAN "AN""UAN DAN PEN!EMARAN LIN"KUN"AN

Nama

#ang )ertanda tangan di )a*ah ini : : ............................................. ............................................. .............................................

/a)atan dalam Perusahaan : 3lamat :

Men9ata%an dengan sungguh(sungguh )ah*a sehu)ungan dengan permohonan sa9a mengenai Ijin Gangguan ( !" dan , atau Ijin Tempat Usaha atas Perusahaan. Nama Perusahaan -idang Usaha , Kegiatan 3lamat Perusahaan : : : ............................................. ............................................. /alan Desa , Kelurahaan : Ke4amatan :

8a9a sanggup untu% mengusaha%an pen4egahan gangguan serta pen4emaran ling%ungan. 3pa)ila dalam mela%sana%an usaha ini terjadi pen4emaran , gangguan ling%ungan dan menim)ul%an %erugian %epada piha% lain, sa9a )ersedia untu% menghenti%an dan , atau menutup %egiatan usaha sa9a serta sa9a sanggup mentaati segala peraturan 9ang )erla%u. Demi%ian pern9ataan ini sa9a )uat tanpa ada te%anan dari piha% manapun.

Denpasar, #ang Mem)uat Pern9ataan Materai >p. 6===