BAB I ILUSTRASI KASUS

I.

IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Pekerjaan Pendidikan Agama Status perkawinan Suku bangsa Alamat Tanggal masuk RS : Nn. T : Perempuan : 17 tahun : Pelajar : Tamat SMP : Islam : Belum menikah : Indonesia : Jl. Pintu Air I RT. 010 RW. 002 : 4 Oktober 2013

II.

ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 9 Oktober 2013

Keluhan Utama : Tidak sadarkan diri sejak 1 jam sebelum masuk RS

Keluhan Tambahan : sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan utama tidak sadarkan diri sejak 1 jam SMRS. Pasien sebelumnya mengalami kecelakaan motor saat ingin pergi ke rumah temannya. Pasien saat itu tidak memakai helm. Pasien mengaku tidak mengingat mekanisme terjadinya kecelakaan dan berapa lama pingsannya. Pasien sempat sadarkan diri saat di IGD sebentar dan merasa kepalanya sakit dan muntah menyembur satu kali. Kemudian pasien baru benar-benar sadar saat berada di ruang perawatan. Pasien menjadi cendrung mengantuk. Pasien tidak ada gangguan menggingat setelah sadar. 1

Pasien sempat muntah lagi sebanyak tiga kali berwarna hitam dan seperti menggumpal dan menyembur. Pasien merasa sakit kepala dan pusing jika kepalanya digerakkan. Pasien juga merasa pendengaran sebelah kanannya berkurang dan menjadi pelo. Pasien mengaku bahu kanannya sakit dan agak sulit digerakkan. Menurut pengakuan ibunya, pasien sempat mimisan dan mengeluarkan darah pada telinga sebelah kanan saat di IGD. Pasien BAK banyak dan belum bisa BAB sejak masuk RS tapi ada keinginan untuk BAB. Keluhan kejang, demam, gangguan penglihatan, nyeri leher, kelemahan sesisi, dan rasa kesemutan sesisi disangkal pasien. Saat kejadian pasien tidak sedang mengkonsumsi alcohol atau obat-obatan.

Riwayat Kebiasaan: Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun minuman beralkohol.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik di IGD RSUP Fatmawati tanggal 4 Oktober 2013 jam 24.00 WIB: Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan Pengisian kapiler Ekstremitas : Tampak sakit sedang : GCS: E3M5V4 : 100 / 60 mmHg : 88 x/mnt : 37 0C : 12 x/mnt, teratur : < 3 detik : akral dingin

Pemeriksaan fisik di ruang perawatan tanggal 9 Oktober 2013: Keadaan Umum Kesadaran Sikap Koperasi Keadaan Gizi Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : Tampak sakit sedang : Compos Mentis, GCS: E4M6V5 : Berbaring : Kooperatif : Cukup : 120 / 80 mmHg : 72 x/mnt : 36,9 0C : 18 x/mnt 2

Keadaan Lokal Trauma Stigmata : tampak bengkak pada wajah sebelah kiri, vulnus eksoriasi pada kedua punggung tangan Pulsasi A.Carotis Perdarahan Perifer Columna Vertebralis : Teraba, kanan = kiri, reguler : capilary refil < 2 detik : tidak dapat dinilai

Kulit Kepala

: Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-) : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak ada alopesia, wajah sebelah kiri bengkak.

Mata

: konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus +/-, hematom subkonjungtiva sinistra, hematoma periorbita sinistra, pupil bulat isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.

Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher

: Normotia +/+, perdarahan +/-, lapang -/+, battle sign -/: Deviasi septum -/-, epistaksis +/+ : Bibir pucat, sianosis -, lidah kotor : Faring hiperemis -, tonsil T1-T1 : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.

Pemeriksaan Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra. : batas kanan jantung di ICS 4 linea sternalis dekstra, batas kiri jantung di 1 ICS 5 linea midklavikula sinistra, pinggang jantung di ICS 3 linea para sternalis sinistra. Auskultasi : S1 dan S2 normal reguler, murmur -, gallop -

Pemeriksaan Paru Inspeksi Palpasi : pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis : vocal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi Auskultasi

: perkusi di seluruh lapang paru sonor : suara nafas vesikuler, rhonki - / -, wheezing - /-

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : datar, efloresensi -, venektasi : supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak teraba membesar : timpani : bising usus + normal, 3 x/menit

Pemeriksaan Ekstremitas Atas : akral hangat + / +, edema - / -, tampak vulnus ekskoriasi pada kedua punggung tangan Bawah : akral hangat + / +, edema - / -

Status Lokalis regio bahu kanan Look Feel Move : deformitas (-), perdarahan (-), Luka terbuka (-) : Nyeri tekan Vas 3, Krepitasi (-), NVD (-) : pergerakan aktif dan pasif terbatas nyeri

IV.

STATUS NEUROLOGIS Rangsang Selaput Otak Kaku kuduk Laseque Kerniq Brudzinsky I Brudzinsky II : tidak dikerjakan : >700 / >700 : > 1350 / > 1350 ::-/-

Saraf-saraf Kranialis N.I (olfaktorius) : anosmia / normosmia

N.II (optikus) Acies visus Visus campus Lihat warna : baik / baik (2/60, terbatas ruangan) : baik / baik : baik / baik 4

Funduskopi

: tidak dilakukan

N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen) Kedudukkan bola mata Pergerakkan bola mata : ortoposisi + / + : baik ke segala arah +/+ (nasal, temporal, superior, inferior, nasal atas dan bawah, temporal atas dan bawah) Exopthalmus Nystagmus Pupil Bentuk Reflek cahaya langsung Reflek cahaya tidak langsung Reflek akomodasi Reflek konvergensi : bulat, isokor, 3mm/3mm : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ :-/:-/-

N.V (Trigeminus) Cabang Motorik Cabang sensorik Ophtalmikus Maksilaris Mandibularis : baik / baik : baik / baik : baik / baik : tidak valid dinilai

N.VII (Fasialis) Motorik Orbitofrontalis Orbikularis okuli : dahi sebelah kanan tidak dapat dikerutkan : pasien tidak dapat memejamkan mata kanan saat diberikan tahanan ringan Orbikularis oris : plica nasolabialis dextra datar ketika pasien

menyeringai Pengecapan lidah : baik / baik

N.VIII (Vestibulocochlearis) Vestibular 5

Vertigo Nistagmus Koklearis Tuli Konduktif Tuli Perseptif Test penala weber

: tidak dikerjakan :-/-

:+/:-/: lateralisasi ke telinga yang sakit

N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus) Motorik Sensorik : baik / baik : baik / baik

N.XI (Accesorius) Mengangkat bahu Menoleh : baik/ baik : baik / baik

N.XII (Hypoglossus) Pergerakkan lidah Atrofi Fasikulasi Tremor : baik :::-

Sistem Motorik Ekstremitas atas proksimal - distal : 5555 / 5555

Ekstremitas bawah proksimal - distal : 5555 / 5555

Gerakkan Involunter Tremor Chorea Atetose Miokloni Tics Trofik Tonus :-/:-/:-/:-/:-/: eutrofik + / + : normotonus + / +

Sistem Sensorik Propioseptif Eksteroseptif : baik : baik

Fungsi Serebelar Ataxia Tes Romberg Disdiadokokinesia Jari-jari Jari-hidung Tumit-lutut Rebound phenomenon Hipotoni : tidak dilakukan : tidak dilakukan : baik : baik : baik : baik : baik :-/-

Fungsi Luhur Astereognosia Apraxia Afasia :::-

Fungsi Otonom Miksi Defekasi Sekresi keringat : baik : baik : baik

Refleks Fisiologis Kornea Biceps Triceps Dinding perut Otot perut Lutut Tumit Kremaster :+/+ : +2 / +2 : +2 / +2 :+/+ :+/+ : +2 / +2 : +2 / +2 : tidak dilakukan

Refleks Patologis Hoffman Tromer Babinsky Chaddok Gordon Schaefer Klonus lutut Klonus tumit :-/:-/:-/:-/:-/:-/:-/-

Keadaan Psikis Intelegensia Tanda regresi Demensia : baik ::-

V.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 5 Oktober 2013 PEMERIKSAAN HASIL HEMATOLOGI Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit 12,2 36 12,9 407 4,44 VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW 80,4 27,4 34,1 13,7 FUNGSI HATI SGOT SGPT 28 15 FUNGSI GINJAL Ureum Darah 19 20 - 40 mg/dl 8 0 - 34 u/L 0 - 40 u/L 80,0 - 100,0 fl 26,0 - 34,0 pg 32,0 - 36,0 g/dl 11,5 - 14,5% 14 18 g/dL 33 45 % (4,5 13). 103/uL (150 440). 103/uL 3.8-5,2 106/uL NILAI NORMAL

Kreatinin Darah

0,4 DIABETES

0,6 - 1,5 mg/dl

GDS

124 ELEKTROLIT

70 - 240 mg/dl

Natrium Kalium Klorida

137 3,44 104 SERO - IMUNOLOGI

135 - 147 mmol/L 3,10 - 5,10 mmol/L 95 - 108 mmol/L

Golongan Darah

AB / Rh (+)

VI.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Foto thoraks:

Jenis foto Deskripsi

: foto AP : trakea ditengah Jantung tidak membesar Aorta baik Kedua hilus tidak menebal 9

Infiltrate parakardial kanan Kedua sinus kostofrenikus dan diafragma baik Fraktur inkomplit klavikula kanan Kesan : jantung dalam batas normal dan infiltrat di parakardial kanan Fraktur inkomplit klavikula kanan

CT Scan kepala potongan axial interval 3 mm, 10mm non kontras:

10

Deskripsi

: sulci dan gyri baik Tak tampak hematom epidural, subdural, subaraknoid maupun intracerebri Tak tampak midline shift/desak ruang System ventrikel dan sisterna normal Pons dan cerebellum baik Perselubungan dengan HU perdarahan di sinus masksilaris kiri, sphenoid kiri dan ethmoid kanan-kiri Perselubungan dengan HU perdarahan di mastoid air cell kanan 11

Tampak fraktur dinding lateral sinus maksilaris kiri dan mastoid kanan Kesan : tak tampak hematoma epidural, subdural maupun intracerebri saat ini Fraktur dinding lateral sinus maksilaris kiri dan mastoid kanan dengan hematosinus maksilaris kiri, sphenoidalis kiri dan ethmoid kanan-kiri dan hematomastoid kanan.

VII. RESUME Pasien perempuan 17 tahun datang ke IGD dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 1 jam SMRS. Pasien mengalami kecelakaan motor dan tidak menggunakan helm. Amnesia retrograde +. Pasien sempat sadar sebentar di IGD mengeluh sakit kepala serta muntah menyembur. Ketika di ruang perawatan, pasien menjadi cendrung mengantuk, muntah tiga kali berwarna hitam dan menggumpal menyembur, pusing, pendengaran sebelah kanan berkurang, pelo, bahu kanannya sakit. Pasien sempat mimisan dan otore telinga kanan, bisa BAK dan ada rasa ingin BAB. Dari pemeriksaan fisik didapatkan bengkak pada wajah kiri, hematom periorbita sinistra, hematom subkonjungktiva sinistra, epistaksis, rinore, parese n. VII perifer dextra, lesi n. I dextra, tuli konduktif dextra. Pada pemeriksaan lab didapatkan Hb 12,2 g/dL. Pada pemeriksaan thoraks foto didapatkan fraktur inkomplit klavikula dextra dan CT scan kepala didapatkan fraktur dinding lateral sinus maksilaris kiri dan mastoid kanan dengan hematosinus maksilaris kiri, sphenoidalis kiri dan ethmoid kanan-kiri dan hematomastoid kanan.

VIII. DIAGNOSIS KERJA Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, sefalgia, muntah proyektil, amnesia retrograde, hematom periorbita sinistra, hematom subkonjungtiva sinistra, epistaksis, otore, gangguan pendengaran dextra, lesi n. I dextra, parese n. VII perifer dextra, fraktur basis kranii media dan anterior, fraktur inkomplit klavikula dextra Diagnosis etiologi Diagnosis topis : commusio : dinding lateral sinus maksilaris sinistra dan mastoid dextra, klavikula dextra 12

IX.

TATALAKSANA Head elevation 30, tidak boleh menunduk Diet tinggi kalori, tinggi protein, dan tinggi serat 1800 kkal/hari dengan konsistensi makanan lunak Perawatan luka Kompres hangat mata kanan IVFD manitol 4 x 125 cc iv

IVFD NaCl 0,9% 500 cc + citicolin 500 mg + tramadol 100 mg + Vit B1, B6, B12 5000 setiap 8 jam iv Ceftriaxone Ranitidine Ketorolac Laxadine Kaltrofen sup 2 x 1 g iv 2 x 50 mg iv 2 x 30 mg iv 2 x cII PO extra

Konsul THT, orthopedic, dan bedah saraf

X.

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : bonam : bonam : bonam

XI.

FOLLOW UP Tanggal 10 Oktober 2013 S O : masih pusing, bahu kanan masih sakit tapi sudah bisa digerakkan : Kesadaran : composmentis TD : 120/70 mmHg, N: 80 x/menit Status neurologi: GCS : E4M5V6 N. cranialis : parese N. VII perifer dextra, lesi N. I dextras Motorik : Reflex patologis : - / sensoris : baik reflex fisiologis :

13

: commusio, fraktur basis kranii media dan anterior, fraktur inkomplit klavikula dextra

: terapi lanjut

Tanggal 11 Oktober 2013 S O : pusing berkurang, bahu kana sudah bisa digerakkan : Kesadaran : composmentis TD : 120/80 mmHg, N: 84 x/menit Status neurologi: GCS : E4M5V6 N. cranialis : parese N. VII perifer dextra, lesi N. I dextra Motorik : Reflex patologis : - / A sensoris : baik reflex fisiologis :

: commusio, fraktur basis kranii media dan anterior, fraktur inkomplit klavikula dextra

: terapi lanjut

14

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.

B. EPIDEMIOLOGI Setiap tahun di Amerika Serikat mencatat 1,7 juta kasus trauma kepala, 52.000 pasien meninggal dan selebihnya dirawat inap. Trauma kepala juga merupakan penyebab kematian ketiga dari semua jenis trauma yang dikaitkan dengan kematian. Rata-rata rawat inap pada lelaki dan wanita akibat terjatuh dengan diagnosa trauma kepala sebanyak 146,3 per100.000 dan 158,3 per100.000. Angka kematian trauma kepala akibat terjatuh lebih tinggi pada laki-laki dibanding perempuan yaitu sebanyak 26,9 per100.000 dan 1,8 per100.000. Bagi lansia pada usia 65 tahun ke atas, kematian akibat trauma kepala mencatat 16.000 kematian dari 1,8 juta lansia di Amerika yang mangalami trauma kepala akibat terjatuh. Menurut Akbar (2000), insiden trauma kepala pada tahun 1995 sampai 1998 terdiri dari tiga tingkat keparahan trauma kepala yaitu trauma kepala ringan sebanyak 60,3% (2463 kasus), trauma kepala sedang sebanyak 27,3% (1114 kasus) dan trauma kepala berat sebanyak 12,4% (505 kasus). Kematian akibat trauma kepala mencatatkan sebanyak 11% berjumlah 448 kasus. Angka kejadian trauma kepala pada tahun 2004 dan 2005 di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM), FKUI mencatat sebanyak 1426 kasus. Penyebab utama trauma kepala adalah kecelakaan lalu lintas, kekerasan dan terjatuh. Pejalan kaki yang mengalami tabrakan kendaraan bermotor merupakan penyebab trauma kepala terhadap pasien anak-anak bila dibandingkan dengan pasien dewasa.

C. KLASIFIKASI Berdasarkan ATLS (2004) cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi, yaitu berdasarkan; mekanisme, beratnya cedera, dan morfologi. 15

1. Mekanisme Cedera Kepala Cedera otak dibagi atas cedera tumpul dan cedera tembus. Cedera tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, atau pukulan benda tumpul. Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan.

2. Beratnya Cedera Kepala Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera otak. Penderita yang mampu membuka kedua matanya secara spontan, mematuhi perintah, dan berorientasi mempunyai nilai GCS total sebesar 15, sementara pada penderita yang keseluruhan otot ekstrimitasnya flaksid dan tidak membuka mata ataupun tidak bersuara maka nilai GCS-nya minimal atau sama dengan 3. Nilai GCS sama atau kurang dari 8 didefinisikan sebagai koma atau cedera otak berat. Berdasarkan nilai GCS, maka penderita cedera otak dengan nilai GCS 9-13 dikategorikan sebagai cedera otak sedang, dan penderita dengan nilai GCS 14-15 dikategorikan sebagai cedera otak ringan. Menurut Brain Injury Association of Michigan (2005), klasifikasi keparahan dari Traumatic Brain Injury yaitu :

3. Morfologi a. Fraktur Kranium Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dapat berbentuk garis/linear atau bintang/stelata, dan dapat pula terbuka ataupun tertutup. Fraktur dasar tengkorak biasanya memerlukan pemeriksaan CT scan dengan teknik bone Universitas Sumatera Utarawindow untuk memperjelas garis frakturnya. Adanya 16

tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci. Fraktur kranium terbuka dapat mengakibatkan adanya hubungan antara laserasi kulit kepala dengan permukaan otak karena robeknya selaput dura. Adanya fraktur tengkorak tidak dapat diremehkan, karena menunjukkan bahwa benturan yang terjadi cukup berat. Menurut Japardi (2004), klasifikasi fraktur tulang tengkorak sebagai berikut; Gambaran fraktur, dibedakan atas : o Linier o Diastase o Comminuted o Depressed Lokasi Anatomis, dibedakan atas : o Calvarium / Konveksitas ( kubah / atap tengkorak ) o Basis cranii ( dasar tengkorak ) Keadaan luka, dibedakan atas : o Terbuka o Tertutup

b. Lesi Intra Kraniald Cedera otak difus Mulai dari konkusi ringan, dimana gambaran CT scan normal sampai kondisi yang sangat buruk. Pada konkusi, penderita biasanya kehilangan kesadaran dan mungkin mengalami amnesia retro/anterograd. Cedera otak difus yang berat biasanya diakibatkan hipoksia, iskemi dari otak karena syok yang berkepanjangan atau periode apnoe yang terjadi segera setelah trauma. Pada beberapa kasus, CT scan sering menunjukkan gambaran normal, atau gambaran edema dengan batas area putih dan abu-abu yang kabur. Selama ini dikenal istilah Cedera Aksonal Difus (CAD) untuk mendefinisikan trauma otak berat dengan Universitas Sumatera Utaraprognosis yang buruk. Penelitian secara mikroskopis menunjukkan adanya kerusakan pada akson dan terlihat pada manifestasi klinisnya.

17

Perdarahan Epidural Hematoma epidural terletak di luar dura tetapi di dalam rongga tengkorak dan gambarannya berbentuk bikonveks atau

menyerupai lensa cembung. Sering terletak di area temporal atau temporo parietal yang biasanya disebabkan oleh robeknya arteri meningea tengkorak. media akibat fraktur tulang

Perdarahan Subdural Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural. Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil di permukaan korteks serebri. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer otak. Biasanya kerusakan otak lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk dibandingkan perdarahan epidural.

18

Kontusio dan perdarahan intraserebral Kontusio serebri sering terjadi dan

sebagian besar terjadi di lobus frontal dan lobus temporal, walaupun dapat juga terjadi pada setiap bagian dari otak. Kontusio serebri dapat, dalam waktu beberapa jam atau hari, berubah menjadi perdarahan intra serebral yang membutuhkan tindakan operasi.

D. PATOFISIOLOGI Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan oleh benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselerasi-deselerasi gerakan kepala. Pada trauma kapitis, dapat timbul suatu lesi yang bisa berupa perdarahan pada permukaan otak yang berbentuk titik-titik besar dan kecil, tanpa dan kerusakan dinamakan pada lesi

duramater,

kontusio. Lesi kontusio di bawah area benturan disebut lesi kontusio coup, di seberang area benturan tidak terdapat gaya kompresi,

sehingga tidak terdapat lesi. Jika terdapat lesi, maka lesi tersebut dinamakan lesi kontusio countercoup. Kepala tidak selalu mengalami akselerasi linear, bahkan akselerasi yang sering dialami oleh kepala akibat trauma kapitis adalah akselerasi rotatorik. Bagaimana caranya terjadi lesi pada akselerasi rotatorik adalah sukar untuk dijelaskan secara terinci. Tetapi faktanya ialah, bahwa akibat akselerasi linear dan rotatorik terdapat lesi kontusio coup, countercoup dan intermediate. Yang disebut lesi kontusio intermediate adalah lesi yang berada di antara lesi kontusio coup dan countrecoup. Akselerasi-deselerasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semi solid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intra 19

kranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan (countrecoup).

Kerusakan sekunder terhadap otak disebabkan oleh siklus pembengkakan dan iskemia otak yang menyebabkan timbulnya efek kaskade, yang efeknya merusak otak. Cedera sekunder terjadi dari beberapa menit hingga beberapa jam setelah cedera awal. Setiap kali jaringan saraf mengalami cedera, jaringan ini berespon dalam pola tertentu yang dapat diperkirakan, menyebabkan berubahnya kompartemen intrasel dan ekstrasel. Beberapa perubahan ini adalah dilepaskannya glutamin secara berlebihan, kelainan aliran kalsium, produksi laktat, dan perubahan pompa natrium pada dinding sel yang berperan dalam terjadinya kerusakan tambahan dan pembengkakan jaringan otak. Neuron atau sel-sel fungsional dalam otak, bergantung dari menit ke menit pada suplai nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen, dan sangat rentan terhadap cedera metabolik bila suplai terhenti. Cedera mengakibatkan hilangnya kemampuan sirkulasi otak untuk mengatur volume darah sirkulasi yang tersedia, menyebabkan iskemia pada beberapa daerah tertentu dalam otak.

20

E. DIAGNOSIS Anamnesis: Hampir selalu ditemukan riwayat trauma oleh karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja atau trauma lainnya. Anamnesis yang lebih terperinci meliputi sifat kecelakaan atau sebab-sebab trauma untuk estimasi berat ringannya benturan, saat terjadi beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah sakit, ada tidaknya benturan kepala langsung dan keadaan penderita saat kecelakaan misalnya kejang, kelemahan motorik, gangguan bicara dan perubahan kesadaran sampai saat diperiksa serta adanya nyeri kepala, mual muntah. Bila si pasien dapat diajak berbicara, tanyakan urutan peristiwa sejak sebelum terjadinya kecelakaan, sampai saat tiba di rumah sakit untuk mengetahui kemungkinan adanya amnesia retrograd. Muntah dapat disebabkan oleh tingginya tekanan intrakranial. Pasien tidak selalu dalam keadaan pingsan (hilang/turun kesadarannya), tapi dapat kelihatan bingung/disorientasi (kesadaran berubah).

Pemeriksaan fisik: 1. Pemeriksaan kesadaran Pemeriksaan kesadaran paling baik dicapai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). GCS merupakan sistem skoring yang didasari pada tiga pengukuran, yaitu: pembukaan mata, respon motorik, dan respon verbal. Skor dari masing-masing komponen dijumlahkan dan memberikan total nilai GCS. Nilai terendah adalah 3 sedangkan nilai tertinggi adalah 15. Menurut Japardi (2004), GCS bisa digunakan untuk mengkategorikan pasien menjadi: GCS < 9 : pasien koma dan cedera kepala berat GCS 9 13 : cedera kepala sedang GCS > 13 : cedera kepala ringan

21

Fungsi utama dari GCS bukan sekedar merupakan interpretasi pada satu kali pengukuran, tetapi skala ini menyediakan penilaian objektif terhadap tingkat kesadaran dan dengan melakukan pengulangan dalam penilaian dapat dinilai apakah terjadi perkembangan ke arah yang lebih baik atau lebih buruk. Glasgow Coma Scale (GCS) diciptakan oleh Jennet dan Teasdale pada tahun 1974. Sejak itu GCS merupakan tolak ukur klinis yang digunakan untuk menilai beratnya cedera kepala. GCS seharusnya telah diperiksa pada penderita-penderita awal cedera terutama sebelum mendapat obat-obat paralitik dan sebelum intubasi. Derajat kesadaran tampaknya mempunyai pengaruh yang kuat terhadap kesempatan hidup dan penyembuhan. GCS juga merupakan faktor prediksi yang kuat dalam menentukan prognosa. Terdapat beberapa kontroversi saat menentukan GCS. Penentuan skor GCS sesudah resusitasi kardiopulmonal, dapat mengurangi nilai prediksi GCS. Pada beberapa penderita, skor mata dan skor verbal sulit ditentukan pada atau yang bengkak dan setelah tindakan intubasi endotrakeal. Skor motorik dapat menjadi rediksi yang kuat; penderita dengan skor mototrik 1 (bilateral flaksid) mempunyai mortalitas 90 %. Adanya skor motorik yang rendah pada awal cedera dan usia di atas 60 tahun merupakan kombinasi yang mematikan. Penentuan skor awal GCS yang dapat dipercaya dan belum diberi pengobatan apapun atau sebelum tindakan intubasi mempunyai nilai yang sangat penting. 22

2. Pemeriksaan Pupil Pupil harus diperiksa untuk mengetahui ukuran dan reaksi terhadap cahaya. Perbedaan diameter antara dua pupil yang lebih besar dari 1 mm adalah abnormal. Pupil yang terfiksir untuk dilatasi menunjukkan adanya penekanan terhadap saraf okulomotor ipsilateral. Respon yang terganggu terhadap cahaya bisa merupakan akibat dari cedera kepala.

3. Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan neurologis dilaksanakan terhadap saraf kranial dan saraf perifer. Tonus, kekuatan, koordinasi, sensasi dan refleks harus diperiksa dan semua hasilnya harus dicatat.

4. Pemeriksaan Scalp dan Tengkorak Scalp harus diperiksa untuk laserasi, pembengkakan, dan memar. Kedalaman leaserasi dan ditemukannya benda asing harus dicatat. Pemeriksaan tengkorak dilakukan untuk menemukan fraktur yang bisa diduga dengan nyeri, pembengkakan, dan memar.

Pemeriksaan penunjang: 1. X-ray Tengkorak Indikasi foto polos kepala Tidak semua penderita dengan cidera kepala diindikasikan untuk pemeriksaan kepala karena masalah biaya dan kegunaan yang sekarang makin dittinggalkan. Jadi indikasi meliputi jejas lebih dari 5 cm, Luka tembus (tembak/tajam), Adanya corpus alineum, Deformitas kepala (dari inspeksi dan palpasi), Nyeri kepala yang menetap, Gejala fokal neurologis, Gangguan kesadaran. Sebagai indikasi foto polos kepala meliputi jangan mendiagnose foto kepala normal jika foto tersebut tidak memenuhi syarat, Pada kecurigaan adanya fraktur depresi maka dillakukan foto polos posisi AP/lateral dan oblique.

2. CT-Scan Penemuan awal computed tomography scanner (CT Scan) penting dalam memperkirakan prognosa cedera kepala berat. Suatu CT scan yang normal pada waktu masuk dirawat pada penderita-penderita cedera kepala berat berhubungan dengan 23

mortalitas yang lebih rendah dan penyembuhan fungsional yang lebih baik bila dibandingkan dengan penderita-penderita yang mempunyai CT scan abnormal. Hal di atas tidaklah berarti bahwa semua penderita dengan CT scan yang relatif normal akan menjadi lebih baik, selanjutnya mungkin terjadi peningkata TIK dan dapat berkembang lesi baru pada 40% dari penderita. Di samping itu pemeriksaan CT scan tidak sensitif untuk lesi di batang otak karena kecilnya struktur area yang cedera dan dekatnya struktur tersebut dengan tulang di sekitarnya. Lesi seperti ini sering berhubungan dengan outcome yang buruk. Indikasi CT scan: Nyeri kepala menetap atau muntahmuntah yang tidak menghilang setelah pemberian obatobatan analgesia/anti muntah. Adanya kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi intrakranial dicebandingkan dengan kejang general. Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktorfaktor ekstracranial telah disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadi shock, febris, dll). Adanya lateralisasi. Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan. Luka tembus akibat benda tajam dan peluru Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS. Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X / menit).

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Magnetic Resonance Imaging (MRI) juga sangat berguna di dalam menilai prognosa. MRI mampu menunjukkan lesi di substantia alba dan batang otak yang sering luput pada pemeriksaan CT Scan. Ditemukan bahwa penderita dengan lesi yang luas pada hemisfer, atau terdapat lesi batang otak pada pemeriksaan MRI, mempunyai prognosa yang buruk untuk pemulihan kesadaran, walaupun hasil pemeriksaan CT Scan awal normal dan tekanan intrakranial terkontrol baik. Pemeriksaan Proton Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) menambah dimensi baru pada MRI dan telah terbukti merupakan metode yang sensitif untuk mendeteksi Cedera Akson Difus (CAD). Mayoritas penderita dengan cedera kepala 24

ringan sebagaimana halnya dengan penderita cedera kepala yang lebih berat, pada pemeriksaan MRS ditemukan adanya CAD di korpus kalosum dan substantia alba. Kepentingan yang nyata dari MRS di dalam menjajaki prognosa cedera kepala berat masih harus ditentukan, tetapi hasilnya sampai saat ini dapat menolong menjelaskan berlangsungnya defisit neurologik dan gangguan kognitif pada penderita cedera kepala ringan.

F. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan awal penderita cedara kepala pada dasarnya memikili tujuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepala sekunder serta memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit. Penatalaksanaan cedera kepala tergantung pada tingkat keparahannya, berupa cedera kepala ringan, sedang, atau berat. Prinsip penanganan awal meliputi survei primer dan survei sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara lain airway, breathing, circulation, disability, dan exposure, yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. Pada penderita cedera kepala khususnya dengan cedera kepala berat survei primer sangatlah penting untuk mencegah cedera otak sekunder dan mencegah homeostasis otak. Tidak semua pasien cedera kepala perlu di rawat inap di rumah sakit. Indikasi rawat antara lain: a. Amnesia posttraumatika jelas (lebih dari 1 jam) b. Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit) c. Penurunan tingkat kesadaran d. Nyeri kepala sedang hingga berat e. Intoksikasi alkohol atau obat f. Fraktur tengkorak g. Kebocoran CSS, otorrhea atau rhinorrhea h. Cedera penyerta yang jelas i. Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggung jawabkan j. CT scan abnormal

Terapi medikamentosa pada penderita cedera kepala dilakukan untuk memberikan suasana yang optimal untuk kesembuhan. Hal-hal yang dilakukan dalam terapi ini dapat berupa pemberian cairan intravena, hiperventilasi, pemberian manitol, steroid, 25

furosemid, barbitirat dan antikonvulsan. Pada penanganan beberapa kasus cedera kepala memerlukan tindakan operatif. Indikasi untuk tindakan operatif ditentukan oleh kondisi klinis pasien, temuan neuroradiologi dan patofisiologi dari lesi. Secara umum digunakan panduan sebagai berikut: a. volume masa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah supratentorial atau lebih dari 20 cc di daerah infratentorial b. kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis c. tanda fokal neurologis semakin berat d. terjadi gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang semakin hebat e. pendorongan garis tengah sampai lebih dari 3 mm f. terjadi kenaikan tekanan intrakranial lebih dari 25 mmHg. g. terjadi penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan ulang CT scan h. terjadi gejala akan terjadi herniasi otak i. terjadi kompresi/obliterasi sisterna basalis

G. KOMPLIKASI 1. Koma Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut koma. Pada situasi ini secara khas berlangsung hanya beberapa hari atau minggu, setelah masa ini penderita akan terbangun, sedangkan beberapa kasus lainnya memasuki vegetatife state. Walaupun demikian penderita masih tidak sadar dan tidak menyadari lingkungan sekitarnya. Penderita pada vegetatife state lebih dari satu tahun jarang sembuh.

2. Kejang/Seizure Penderita yang mengalami cedera kepala akan mengalami sekurangkurangnya sekali kejang pada masa minggu pertama setelah cedera. Meskipun demikian, keadaan ini berkembang menjadi epilepsy.

3. Infeksi Fraktur tulang tengkorak atau luka terbuka dapat merobekkan membran (meningen) sehingga kuman dapat masuk infeksi meningen ini biasanya berbahaya karena keadaan ini memiliki potensial untuk menyebar ke system saraf yang lain.

26

4. Hilangnya kemampuan kognitif Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan memori merupakan kemampuan kognitif. Banyak penderita dengan cedera kepala mengalami masalah kesadaran.

5. Penyakit Alzheimer dan Parkinson Pada khasus cedera kepala resiko perkembangan terjadinya penyakit Alzheimer tinggi dan sedikit terjadi Parkinson. Resiko akan semakin tinggi tergantung frekuensi dan keparahan cedera.

H. PROGNOSIS Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh MRC CRASH Trial Collaborators (2008), Umur yang tua, Glasgow Coma Scale yang rendah, pupil tidak reaktif, dan terdapatnya cedera ekstrakranial mayor merupakan prediksi buruknya prognosis. Skor Glasgow Coma Scale menunjukkan suatu hubungan linier yang jelas terhadap mortalitas pasien. Adapun ditemukannya angka mortalitas yang lebih rendah pada GCS 3 dibandingkan dengan GCS 4 mungkin disebabkan skor pasien yang di sedasi dianggap sebagai 3. Apabila penanganan pasien yang mengalami cedera kepala sudah mendapat terapi yang agresif, terutama pada anak-anak biasanya memiliki daya pemulihan yang baik. Penderita yang berusia lanjut biasanya mempunyai kemungkinan yang lebih rendah untuk pemulihan dari cedera kepala. Selain itu lokasi terjadinya lesi pada bagian kepala pada saat trauma juga sangat mempengaruhi kondisi kedepannya bagi penderita.

27

BAB III KESIMPULAN

Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen. Trauma ini bisa menyebabkan kematian tetapi juga penderita bisa mengalami penyembuhan total. Jenis dan beratnya kelainan tergantung kepada lokasi dan beratnya kerusakan otak yang terjadi. Terjadinya cedera kepala, kerusakan dapat terjadi dalam dua tahap, yaitu cedera primer dan cedera sekunder. Trauma kapitis diklasifikasikan berdasarkan mekanisme cedera kepala, beratnya cedera kepala, dan morfologinya. Kerusakan otak sering kali menyebabkan kelainan fungsi yang menetap, yang bervariasi tergantung kepada kerusakan yang terjadi, apakah terbatas (terlokalisir) atau lebih menyebar (difus). Kelainan fungsi yang terjadi juga tergantung kepada bagian otak mana yang terkena. Penatalaksanaan awal penderita memikili tujuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepala sekunder serta memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit. Prognosis tergantung usia, Glasgow Coma Scale, deficit neurologis, dan cedera ekstrakranial.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Lenzlinger PM, Saatman K, Raghupati R. Overview of basic mechanism underlying neuropathological consequences of head trauma. In: Miller LP, Hayer RL, editors. Head trauma basic, preclinical and clinical directions. New York: Wiley-Liss; 2001. p. 3-23. 2. Mardjono mahar, Sidharta priguna. Neurologi Klinis Dasar.Cetakan ke 9. Dian Rakyat.2003.Bab.VIII Mekanisme trauma susunan saraf. Hal 248-63. 3. Buku Pedoman SPM dan SPO NEUROLOGI. PERDOSSI. Bab. IX. Neurotrauma. Hal.147-58. 4. Proceeding Updates In Neuroemergencies II. Hotel Aston Atrium. 28 Februari. FKUI. Penatalaksanaan kedaruratan cedera kranio serebral. Hal 51-72. 5. Penatalaksanaan fase akut cedera kepala, Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992. 6. Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4, Anugrah P. EGC, Jakarta,1995, 1014-1016. 7. A Mardjono M. Sidharta P., Mekanisme Trauma Susunan Saraf, Neurologi Kilinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2003, 254-259. 8. Buergener F.A, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Baert A.L. Thieme Medical Publisher, New York,1996, 22. 9. Dahnert W, MD, Brain Disorders, Radioogy Review Manual, second edition, Williams & Wilkins, Arizona, 1993, 117 178. 10. Markam S, Trauma Kapitis, Kapita Selekta Neurologi, Edisi kedua, Harsono, Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2005, 314.

29