CIDERA OTAK

dr. Pramono Apriawan Wijayanto Stikes Icsada Bojonegoro

Epidemiology

Data Penderita Cedera Otak RSU Dr. Soetomo Th. 2002 2006

S Penderita Tahun S Penderita CO COB 2002 2003 2004 2005 2005 1910 1621 1670 455 467 275 199

Total Kematian 225 210 134 103

% 11.22 10.99 8.267 6.168

Kematian COB 169 127 81 65

% 37.14 27.19 29.45 32.66

2006

1588

195

98

6.171

49

25.13
3

Problem cidera otak :

1. Mortalitas-morbiditas tinggi US : MTBI, 1 every 16 seconds Mortality rate 14-30/100.000 per tahun 70% accidental deaths 10-40% more common persisting disability than spinal cord injury 2. Pada usia produktif, rata-rata usia 15-25 th 3. Resusitasi awal tak adekuat 4. Memerlukan diagnosa - terapi cepat tepat 5. Proses rehabilitasi lama 6. Biaya perawatan mahal
4

Cidera Kepala (Head Injury) Physical injuries to the skull, facial fractures or soft tissue damage to the face or head without neurological consequences

Cidera Otak (Brain Injury) Physical injuries to the face or head or others with neurological consequences
Alex B. Valad, Raj Narayan
5

MACAM-MACAM CEDERA OTAK

COR (GCS: 14-15)

Severity

COS (GCS: 9-13)

COB
(GCS: 3-8)
7

GCS = Glasgow Coma Scale

Mata 4) Spontan (3) Dengan suara (2) Dengan nyeri (1) Tidak ada reaksi (5) Orientasi baik (4) Disorientasi (mengacau/bingung) (3) Keluar kata-kata yang tidak teratur (2) Suara yang tidak berbentuk kata-kata (1) Tidak ada suara (5) melokalisir nyeri (4) menarik ekstremitas yang dirangsang (3) fleksi abnormal (deserebrasi) (2) ekstensi abnormal (decerebrasi) (1) tidak ada gerakan
8

Verbal

Motoris (6) mengikuti perintah

Fraktur Atap Tengkorak (Vault)

Fraktur linier (garis) Fraktur Impresi:

Bila ada luka jahit di VK Bila menyilang sutura fraktur diastase: bahaya robekan sinus
Fragmen tulang masuk melebihi satu tebal tulang Terbuka : cito operasi Tertutup : konservatif, kecuali bila ada: Indikasi kosmetik Kejang Defisit neurologis

CT Scan

Bone View

Brain View

Fraktur Linear
10

 Fraktur impressi /depressi Depressi melebihi satu tebal tulang Harus operasi

11

Fraktur Dasar Tengkorak (FBC)

Anterior, gejala: Rinorhea Brill hematom Lesi N I, II Media, gejala: Otorhea Battle sign Lesi N VII, VIII

12

Brill hematom / Racon eye

Bloody rhinorhea Bloody otorhea

Battle sign
13

Fraktur Dasar Tengkorak (FBC)

Tx pada umumnya konservatif: Tidur miring Oto toilet/ rhino toilet Kultur swab Antibiotik
masih ada kontroversi Untuk mencegah komplikasi meningitis Indikasi Operasi

Kebocoran likour tidak berhenti Ada komplikasi Residif

Komplikasi Infeksi otak Udara dalam otak TIK Bocor pembuluh darah CCF lesi N III, IV, VI, II
14

Epidural Hematom (EDH)

60 80% menyertai fr. Tengkorak 80% hidup bila segera ditrepanasi 90% mati bila terlambat/ tidak di trepanasi Indikasi op: klinis dan radiologis (CT : Vol EDH > 30cc, Tebal >1,5cm, MLS >0,5cm)

15

Subdural Hematom Akut (SDH Akut)

Prognosis lebih jelek dari EDH Trepanasi bila tebal > 1 cm atau MLS > 5 mm

16

Subdural hematom kronis (SDH Khronis)

Bila benturan ringan, pada manula bbrp. mgg. kmd SDH kronis Gejala: Demensia Ngompol Paresis Operasi: Burrhole drainase

17

Intracerebral Hemorrhage (ICH)

Di dalam jaringan otak Prognosis neurologis jelek Operasi tergantung: GCS Lokasi MLS Usia Premorbid Volume : > 30 cc, MLS > 0,5 cm
18

Contusio cerebri

Multiple Contusio cerebri = Brust lobe 19

Intraventrikular Hemorrhage (IVH)

Prognosis jelek Komplikasi:
Hidrosefalus Iskemia otak Febris sentral meningismus

Operasi : EVD

20

Subarachnoid Hemorrhage
Nyeri kepala hebat Konservatif Tx symptomatik dan suportif Tx komplikasi : hydrocephalus VP Shunt Hati2: vasospasme

21

DAI (Diffuse Axonal Injury)

diffuse axonal shearing mekanisme rotasi, akselerasi dan deselarasi, prolonged traumatic coma bukan karena efek massa, CT scan normal Tx. Konservatif dgn neuroprotektor

22

PATOFISIOLOGI

23

Impact

CK
Cedera Kepala (CK)

CO

Impact
Barrier (Stiffness)

KEPALA

Cidera Otak (CO)

24

CIDERA KEPALA

CIDERA OTAK

Direct Impact Acceleration Decceleration Shock waves Cavitation effect Angular force

25

IMPULSE
INJURY IMPACT BRAIN INJURY

Damage blood vessels Damage axon Damage nerve cells Damage glial cells

26

Cedera Otak Primer

Cedera fokal (EDH, SDH, ICH, Contusio) Cedera Diffus (DAI)

Cedera Otak Sekuder Iskhemia Edema Perubahan neurokimia

Systemic

Intracranial

Hypoxemia Hypotension Hypercapnea Hypocapnea Hyperthermia Hyperglycemia Hypoglycemia Hyponatremia

ICP Brain herniation EDH, SDH, ICH Edema Hydrocephalus Vasospasme Seizures Infection Hypoxic Ischemic

27

Doktrin Monroe - Kelly

Lesi massa: 1. Penekanan jar. Otak 2. TIK 3. Iskemia otak/ syaraf 4. Edema otak 5. Herniasi

1. Volume intrakranial konstan. 2. Penambahan volume kompensasi 28 3. kompensasi terlampaui TIK

Herniation

29

Gejala Herniasi
Sakit kepala Muntah-muntah Bingung, gelisah GCS turun Lateralisasi Febris sentral Apnea
30

31

MANAJEMEN CEDERA OTAK

32

Algoritma
CIDERA OTAK RINGAN
Pasien cedera otak sadar dan orientasi baik (GCS 14-15) tapi ada gangguan neurologis (yang paling ringan adalah amnesia).

33

Anamnesa
Identitas px : Nama, Umur, Sex, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat Mekanisma trauma Waktu trauma Pernah pingsan atau sadar setelah trauma Amnesia retrograde atau antegrade Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, kejang, vertigo Riwayat mabuk, alkohol, narkotika Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, pernah trepanasi

34

Pemeriksaan Umum
Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki Primary survey (ABCDE), dan secondary survey

Pemeriksaan Neurologis, terdiri dari

Tingkat kesadaran (GCS) Saraf kranial Pupil besar & bentuk, reflek cahaya bandingkan kanan-kiri Motoris & sensoris bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah Autonomis:bulbocavern ous reflek,cremaster reflek, spingter reflek.
35

Indikasi Foto Rongent Cervical

Jejas di leher Nyeri di leher Mekanisme trauma (jatuh dari ketinggian, flexi extensi leher dsb) Gejala neurologis kelainan spinal (motoris, sensoris, autonom) Pasien tidak sadar

36

Indikasi Rongent Skull AP/Lat

Dilakukan Ro bila tidak ada CT Scan, dengan indikasi : Jejas di kepala dengan diameter > 5 cm Luka tusuk, clurit,tombak atau korpus alienum lain Fraktur terbuka Deformitas kepala

Bila ada CT scan, indikasi Foto skull hanya jika dicurigai ada fraktur mandibula, nasal, maxilla.

37

Indikasi CT-Scan
Nyeri kepala, muntah menetap Kejang

Luka tusuk atau tembak, korpus alienum

GCS < 15 Penurunan GCS > 1 point Lateralisasi (anisokor, hemiparese) Bradikardia dengan gejala lain diatas Cidera kepala GCS < 15 disertai cidera multiple organ

Indikasi sosial
38

Observasi di IRD
Setidaknya selama 2 jam dicatat setiap 15 menit Keadaan vital ( T, N, R, t ) Keluhan Neurologis GCS Pupil Motorik Sensorik
39

Kriteria MRS (Masuk Rumah Sakit)

Pernah tidak sadar GCS < 15 Terdapat gejala neurologis fokal (lateralisasi, kejang) GCS < 15 progresif neurologis menurun Keluhan menetap setelah diberi obat-obatan Fraktur basis kranii Tak ada yang mengawasi di rumah Tempat tinggal diluar kota

40

 Mabuk, epilepsi, pernah operasi kepala Disertai penyakit lain yang berat Umur > 50 tahun Atas permintaan keluarga

41

Kriteria Penderita Boleh Pulang

Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan Tidak ada gejala neurologis fokal Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala hilang Tak ada fraktur kepala atau basis kranii Ada yang mengawasi di rumah Tempat tinggal dalam kota

42

Peringatan bagi pasien COR yang dipulangkan (tidak MRS)

Segera dibawa ke IRD bila : (baca dalam lembar peringatan)
Muntah makin sering Nyeri kepala atau vertigo memberat Gelisah atau kesadaran menurun Kejang
43

Algoritma Penanganan Cidera Otak Ringan

OPERASI

Pasien
1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC) 2. Anamnesis, fisik diagnostik 3. Pemeriksaan radiologis, sesuai indikasi 4. Pemeriksaan , labolatoris DLdan GDA + Lab sesuai indikasi 5. Tx. Simtomatik + Antibiotik sesuai indikasi 6. Lapor jaga bedah saraf Infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam (anak < 2 tahun: D5 0.25 NS 80-100 mi/kg/hari. Puasa 6 jam Obat simptomatik IV atau supp Observasi ketat sebagai pasien cidera otak Catat keadaan vital dan neurologis bila akan dikirim ke ruangan perawatan Serah terima penderita serta informasi lengkap keadaan penderita

IRD

MRS di Intermediate

Ne ICU ( ROI )
VS. Stabil Neurologis Stabil

Cepat memburuk

R. Perawatan Resusitasi + Rediagonosis

KRS

NeICU/ ROI

Operasi

44

Infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam (anak < 2 tahun: D5 0.25 NS 80-100 mi/kg/hari. Puasa 6 jam

Obat simptomatik IV atau supp Observasi ketat sebagai pasien cidera otak
Catat keadaan vital dan neurologis bila akan dikirim ke ruangan perawatan

Serah terima penderita serta informasi lengkap keadaan penderita

45

CIDERA OTAK SEDANG

Pasien cidera 0tak , bingung atau somnolen tapi masih mampu mengikuti perintah sederhana (GCS : 9 13 )

46

Algoritma Penanganan Cidera Otak Sedang

Penderita

IRD

Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace Lapor jaga bedah saraf Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match) Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam . Anamnesis, pemeriksaan fisik umum (B1-B6) dan neurologis Obat simptomatik IV atau supp CT scan kepala, foto leher lat, thorak foto AP bila telah stabil Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi Pasang kateter, evaluasi produksi urine

Operatif

NeICU/ ROI

MRS di intermediate

Membaik

Memburuk Stabilisasi + Resusitasi Rediagnosis cito

VS. Stabil Neurologis Stabil

Ruang Perawatan

NeICU/ ROI

Operasi
47

1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace 2. Lapor jaga bedah saraf 3. Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya 4. Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match) 5. Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam . 6. Anamnesis, pemeriksaan fisik umum (B1-B6) dan neurologis 7. Obat simptomatik IV atau supp 8. CT scan kepala, foto leher lat, thorak foto AP bila telah stabil 9. Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi 10.Pasang kateter, evaluasi produksi urine
48

CIDERA OTAK BERAT

Pasien tak mampu mengikuti perintah sederhana (GCS : 3-8)

49

Algoritma Penanganan Cidera Otak Berat

Penderita

IRD

Lapor jaga bedah saraf

Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi, dijamin ABC baik. Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak boleh hiperextensi, hiperflexi atau rotasi, pasang orofaring atau nasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut dilakukan cricothyrotomi dan persiapan intubasi atau tracheostomi Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO2 35 40 mmhg,, PaO2 : 80 200 atau Spo2 >97 % ) pasang orogastric tube Pasang collar brace Lihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tandatanda pneumothorak, hematothorak, flail chest atau fraktur costa.. Bila shock, segera atasi dengan cairan isotonis (RL, NaCl, atau koloid atau darah). Cari penyebab, atasi, pertahankan tensi > 90 mmHg. Bila ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal ginjal dan atau gagal jantung, diberikan manitol 20% 200 ml bolus dalam 20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menit setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm. Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hingga kejang berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoin bolus10-18 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 20 ml iv pelan, dilanjutkan 8 mg/kgBB Bila telah stabil Infus cairan isotonis (NaCl 0,9 %) 1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atas indikasi. . Pemeriksaan kimia darah (DL, BGA, GDA, cross match) Anamnesis, termasuk pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intake terakhir. Pemeriksaan fisik umum dan neurologis secara cepat Obat simptomatik IV atau supp dan antibiotika sesuai indikasi Pasang kateter, catat keadaan dan produksi urine Bila tanda vital stabil : CT scan kepala, foto leher lat, thorak fot AP, Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi Pemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaan reflek oculocephalik Pasang ICP monitor, pertahankan tekanan <15 mmhg.atau<22 cm H2O pada pasien yang tidak ada indikasi operasi lesi intrakranial. Bila ada lesi intrakranial indikasi operasi, ICP monitor dipasang bersamaan saat operasi emergensi

Operatif

Bila keadaan fungsi vital telah stabil Catat keadaan terakhir sebelum dikirim ke ruangan ICU Lakukan serah terima secara lengkap ( keadaan penderita, obat-obatan yang diberikan dan rencana perawatan) Perawatan Cidera Otak Berat

MRS di ICU - NeCU

R. Perawatan

50

1. 2.

3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi, dijamin ABC baik. Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak boleh hiperextensi, hiperflexi atau rotasi, pasang orofaring atau nasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut dilakukan cricothyrotomi dan persiapan intubasi atau tracheostomi Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO2 35 40 mmhg,, PaO2 : 80 200 atau Spo2 >97 % ) pasang orogastric tube Pasang collar brace Lihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tanda-tanda pneumothorak, hematothorak, flail chest atau fraktur costa.. Bila shock, segera atasi dengan cairan isotonis (RL, NaCl, atau koloid atau darah). Cari penyebab, atasi, pertahankan tensi > 90 mmHg. Bila ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal ginjal dan atau gagal jantung, diberikan manitol 20% 200 ml bolus dalam 20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menit setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm. Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hingga kejang berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoin bolus10-18 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 20 ml iv pelan, dilanjutkan 8 mg/kgBB Bila telah stabil Infus cairan isotonis (NaCl 0,9 %) 1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atas indikasi. Pemeriksaan kimia darah (DL, BGA, GDA, cross match) Anamnesis, termasuk pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intake terakhir. Pemeriksaan fisik umum dan neurologis secara cepat Obat simptomatik IV atau supp dan antibiotika sesuai indikasi Pasang kateter, catat keadaan dan produksi urine Bila tanda vital stabil : CT scan kepala, foto leher lat, thorak fot AP, Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi Pemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaan reflek oculocephalik Pasang ICP monitor, pertahankan tekanan <15 mmhg.atau<22 cm H2O pada pasien yang tidak ada indikasi operasi lesi intrakranial. Bila ada lesi intrakranial indikasi operasi, ICP monitor dipasang bersamaan saat operasi emergensi
51

Prinsip Tatalaksana: 1. Diagnosa dan terapi yg cepat dan tepat 2. Observasi ketat

52

Pra Hospital
17-20% kematian pada fase ini Brain shock Tindakan :
Deteksi dini cepat ABC Collar brace
53

Di IRD
1. Bila kejang atasi 2. Collar brace : sampai ada foto cervical 3. Head up 30 4. ABC Lab : DL, BGA Faal vital : T, N, RR 5. Sonde lambung besar dekompresi 6. Kateter 7. Evaluasi kedua : lebih teliti 8. Foto : Foto skull Foto servikal CT scan kepala 9. Jahit luka 10. Operasi

54

Di Ruang Perawatan
1. GCS

Bisa berubah setiap saat selisih satu point

membedakn tindakan dan prognosa

Observasi setiap jam

55

2. Tanda-tanda Neurologis Pupil Hemiparese / tetraparese Parese saraf kranial

56

3. Observasi Tanda Vital

Tekanan darah Nadi Respiratory Rate Suhu
Cegah hipertermi

57

4. Posisi
Head up 30 drajat Posisi kepala dan leher airway Mika miki Duduk- jalan bertahap

58

5. Cairan nutrisi
COR MSS bila > 6 jam, tidak muntah, tetap stabil COS COB : puasa 1 2 hari
Infus D5 NS : Volume ~ BB Bayi : kadar gula elektrolit disesuaikan Alasan D5% NS ?
59

6. Suhu
Harus rektal Kenaikan 1 berarti
Metabolisme meningkat 10% Kebutuhan air meningkat 10 % Edema otak Resiko kejang meningkat

60

7. Gelisah
Gelisah meningkatkan metabolisme otak edema otak Cari penyebab : atasi ! Kemungkinan penyebab: Kandung kemih penuh Ngompol, sprei basah Panas Dll.

61

8. Kejang
Dosis phenitoin:
Bolus : 15 mg/kgBB/kali Pemeliharaan : 3 8 mg/kgbb/ kali

Kejang akut : Diazepam 0,1-0,2 mg/kg/x Kadar Phenytoin

62

9. BAK BAB
BAK Kondom kateter Nelaton kateter Indwelling kateter BAB *Kapan mulai dibantu? *Metode?
- Laxatif :

Sorbitol Bisacodyl Lactulose Gliserin

- Digital
63

10. Kulit dan Mata

Cegah dekubitus Positioning tiap 1-2 jam Alas bed
Nyaman, bersih Kasur air, udara, vibrator

Bedak
64

Mata
GCS menurun Lesi N. VII tidak bisa berkedip mata terbuka keratitis Cegah keratitis dengan : Zalf mata Kompres PZ Plester Tarsoraphy

65

11. TIK / ICP

Kenali tanda2 klinis peningkatan TIK Ukur peningkatan ICP Monitoring

66

12. Drug
Dosis Waktu pemberian Efek samping

67

13. Fisioterapi
Segera setelah fungsi vital stabil Miring kiri kanan Duduk bertahap Exercise pasif / aktif Fisioterapi napas Vibrasi, infrared
68

14. Persiapan Operasi

Persetujuan dari keluarga. Kasus tertentu yg mengancam jiwa dan tak ada keluarga tak diperlukan saat itu Persiapan darah Laboratorium Perlengkapan operasi yg tak disediakan di OK Hindari tindakan yang menaikkan TIK Pencukuran di OK setelah penderita ditidurkan ? Tes antibiotika dan profilaksis sbl ke OK
69

15. Transfer Penderita

Sebelum transfer, cek status vital. Jangan ditransfer bila tidak stabil Perhatikan posisi dan airway, kelengkapan ABC Serah terima: peralatan operasi, obat, darah, foto, dan status vital penderita

70

16. Perawatan Pasca Operasi

Pengaturan posisi baring Pengamatan faal vital, GCS, kelumpuhan, respirasi, kejang Luka operasi, produksi drain Pelaporan hasil laborat Perawatan luka operasi, pencabutan benang, pencabutan drain, elastic bandage

71

Keberhasilan tergantung pada :

72

1. Tenaga Kesehatan dan Fasilitas RS :

Sistem rujukan dan transportasi yang baik Kualitas dari early management Diagnosis dan treatment yang cepat tepat Kemampuan mencegah komplikasi Rehabilitasi yang memadai

73

2. Korban/Pasien Cedera Otak:

Usia Beratnya Cedera Otak Primer (Lesi intracranial) Lesi extracranial Multitrauma GCS awal Lateralisasi Midline shift Lamanya waktu dari kejadian sampe RS PCO2, Respirasi, Hb, Temperatur,dll Dll

3. Takdir Alloh SWT ?????

74

75

Atasi cedera otak primer, cegah cedera Otak sekunder Hilangkan Intracranial Secondary Insult dan Systemic Secondary insult Prompt diagnosis and treatment Close Observation
76

Referensi
1. Bullock MR and Gugliotta M, 2009, Pathophysiology, In : Jallo J and Loftus CM, Neurotrauma and critical care of the brain, Thieme, New York, pp.23-38. 2. Brain T Andrews: Neurosurgical Intensive Care McGraw Hill companies, inc. 3. Corrigan, JD, Selassie, AW and Orman,JA, 2010, The Epidemiology of TraumaticBrain Injury, J Head Trauma Rehabil,Vol. 25, No. 2, pp.7280. 4. Japardi I, 2004, Cidera kepala, memahami aspek-aspek penting dalam pengelolaa penderita cidera kepala, PT Buana Ilmu Populer, Kelompok Gramedia, Jakarta. 5. Lindsay KW, Bone I and Callander R, 2004, Neurology and neurosurgery illustrated, 4th edn, Churchill Livingstone, Edinburg, pp.217-30. 6. Raj K Narayan, James Wilberger Jr, John T Povlishock: Neurotrauma McGraw Hill Companies,inc. 1996 7. Peter Reilly, Ross Bullock: Head Injury Pathophysiology and Management of Severe Close Injury Chapman and Hall Medical. 1997 8. Wahyuhadi J, Suryaningtyas W and Indarto R, 2007, Guidelines of neurotrauma, Departemen Bedah Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

77

78