REGULASI TEKANAN DARAH Tubuh punya mekanisme untuk mengatur tekanan arteri selama bermingguminggu bahkan berbulan-bulan (jangka

panjang). Kontrol jangka panjang ini berhubungan dengan keseimbangan cairan (intake-output). Untuk bertahan dalam jangka waktu yang lama, intake dan output dari cairan harus seimbang --> diatur oleh ner ous ! hormonal ! local control di dalam ginjal yang meregulasi ekskresi garam dan air. RenalBody Fluid System for Arterial ressure !ontrol prinsip " jika tubuh tll banyak e#tracellular $luid --> olume darah dan arterial pressure naik --> e$ek langsung ke ginjal --> ekskresi cairan ekstraseluler berlebih --> tekanan kembali normal. %utput air dari ginjal " sensiti$ terhadap perubahan tekanan. Kenaikan tekanan arteri sbnyak bbrp mm&g saja dapat memperbesar ouput air '# lipat, sehingga disebut pressure diuresis. (kalo output salt yang '# lipat disebut pressure natriuresis). (enal-body $luid system ini " $undamental basis utuk kontrol tek darah jangka panjang. "uantitation of !ontrol ressure Diuresis as a Basis for Arterial ressure

)igure *+,* " perkiraan e$ek dari tekanan arteri yang berbeda terhadap urinary olume output. &asil " kenaikan olume output yang signi$ikan ketika naiknya tekanan darah. Kur a ini disebut " renal urinary output cur e - renal $unction cur e. In the human being, at an arterial pressure of 50 mm Hg, the urine output is essentially zero. At 100 mm Hg it is normal, and at 200 mm Hg it is about six to eight times normal. Tidak hanya mempengaruhi urine output, tek arteri juga menaikan sodium output -> $enomena pressure natriuresis. .ercobaan pada hewan (anjing) yang mekanisme re$leks dari syara$ untuk kontrol tekanan darah nya di blok " tekanan arteri dinaikkan scr tiba-tiba

dengan memberi /00 mm darah 12 -> langsung menaikan cardiac output '# lipat dan menaikan pembuluh darah **3 mm&g dari normalnya (4'03 mm&g) --> urine output naik *'# lipat --> tekanan arteri kembali normal dalam beberapa jam. Kesimpulan " ginjal punya kapabilitas yang ekstrim untuk membuang cairan sbg respon pada naiknya tekanan darah.

Graphi al Analysis of !ressure "ontrol by the #enal$%ody &luid 'e hanism, (emonstrating an )Infinite &eedba * Gain+ &eature. )igure *+,5 " metode untuk menganalisis kontrol tek darah oleh renal-body $luid system. 6da ' kur a " * renal output cur e untuk garam dan air sbg response thdp naiknya tek darah dan ' kur a intake dari air dan garam. 7alam jangka waktu yang lama, output garam dan air harus 4 intake. 8d di $igure *+-5, e9uilibrium point --> tmpt dimana ' kur a berpotongan --> ouput 4 intake. :ang terjadi ketika tek arteri tidak sesuai dengan e9uilibrium point " asumsikan " tek arteri naik sampai *30 mm&g. .d gra$ik " renal ouput air dan garam 5# intake --> tubuh kehilangan cairan --> blood olume turun --> arterial pressure turun. ;negati e balance< dari cairan tdk akan berhenti sampai tekanan darah balik lagi ke e9uilibrium. 8adi walaupun cm naik * mm&g, ttp ada air dan garam yang dibuang sampai tekanan darah turun * mm&g dan balik lagi ke e9uilibrium 8ika tekanan darah turun dibawah e9uilibrium point, intake air dan garamnya akan lebih besar dari output (rasa haus=) --> body $luid olume naik --> blood olume naik --> arterial pressure naik sampai balik lagi ke titik keseimbangan. 7i )igure *+-5 ada ' basic long-term $actors yang menentukan longterm arterial pressure " derajat perubahan tekanan dari renal output cur e untuk air dan garam. >e el intake air dan garam

 8adi, selama ' kur a diatas merepresent (*) renal output dari garam dan air dan (') intake dari garam dan air spt di $igure *+-5, long term mean arteial pressure le el akan selalu dikondisikan ke *00 mm&g (titik ekuilibrium di $igure ini). 7an hanya ada ' cara untuk merubah ekuilibrium ini, degnan merubah le el tekanan darah dari renal otput cur e untuk garam dan air, dan satu lagi mengubah kur a le el intake dari garam dan air.

.ada $igure *+-/ 6 " abnormalitas dari ginjal menyebabkan kur a renal ouput bergeser ke kanan (30 mm&g in the high-pressure direction). ?ehingga e9uilibrium point juga bergeser 30mm&g lebih tinggi dari normal. --> arterial pressure akan mengikuti le el tekanan darah yang baru ini dalam bbrp hari. )igure *+-@ " perubahan le el intake garam dan air jg mengubah e9uilibrium point. .ada kasus diatas, intake le elnya naik /# lipat sehingga e9uilibrium point naik A0 mm&g dari normal sampai *A0 mm&g. ?ebaliknya, penurunan intake le el akan mengurangi tekanan darah. Kesimpulan : tidak mungkin merubah long-term mean arterial pressure level ke nilai yang baru tanpa mengubah 1 atau 2 determinan untuk long term arterial pressure. Jika salah satu berubah, arterial pressure akan dikontrol ke new pressure level, dimana 2 kurva yg baru tsb berpotongan. Failure of In#reased Total eri$%eral Resistan#e to Ele&ate t%e Lon'(

Term Le&el of Arterial ressure if Fluid Inta)e and Renal Fun#tion Do Not !%an'e basic e9uation untuk arterial pressure " arterial pressure 4 cardiac ouput # total peripheral resistance. 8adi, kenaikan T.( akan menaikan arterial pressure. Tapi, ketika T.( naik, arterial pressure tidak akan langsung naik. 8ika ginjalnya ber$ungsi secara normal, kenaikan akut dari tekanan darah biasanya tidak akan dipertahankan, dalam beberapa hari, arterial pressure akan jadi normal. Kenapa spt itu= ?oalnya, kenaikan T.( di pembuluh darah dimanapun selain di ginjal tidak akan merubah e9uilibrium point untuk kontrol tekanan darah. Binjal akan langsung meresponi kenaikan tekanan darah ini sehingga terjadi pressure diuresis ! natriuresis --> dalam beberapa jam, ada kehilangan garam dan air di tubuh --> arterial pressure balik lagi ke e9uilibrium point.

$igure *+-3 " C% dan arterial pressure pada kondisi berbeda dimana T.( kurang - lebih dari normal, namun ekskresi garam dan airnya normal ! arterial pressure ya jg normal. (A ,ord of aution- 'any times ,hen the total peripheral resistan e in reases, this in reases the intrarenal .as ular resistan e at the same time, ,hi h alters the fun tion of the *idney and an ause hypertension by shifting the renal fun tion ur.e to a higher pressure le.el, in the manner sho,n in &igure 1/$0A. 1e see an example of this later in this hapter ,hen ,e dis uss hypertension aused by .aso onstri 2 tor me hanisms. %ut it is the in rease in renal resistan e that is the ulprit, not the in reased total peripheral resistan e3an important distin tion- )

In#reased Fluid *olume !an Ele&ate Arterial ressure +y In#reasin' !ardia# ,ut$ut or Total eri$%eral Resistan#e .erhatikan ada ' cara yang dapat dilakukan oleh kenaikan C% thdp kenaikan arterial pressure. ?lh satunya " direct e$$ect dari naiknya C% ke naiknya tekanan, yang satu lagi indirect e$$ect " kenaikan T.( oleh autoregulasi blood $low. 1ngat lagiD Ekt ada kelebihan blood $lows di jaringan, pembuluh drh lokal di jaringan itu berkonstriksi dan menurunkan blood $low jadi normal (autoregulation dr jaringan). 8d wkt blood olume naik -> naikin C% -> blood $low ke jaringan naik -> autoregulasi dari tubuh -> naikny T.(. -> naiknya arterial pressure. 4nly a 5 to 10 per ent in rease in ardia output an in rease the arterial pressure from the normal mean arterial pressure of 100 mm Hg up to 150 mm Hg. In fa t, the slight in rease in ardia output is often unmeasurable.

Fekanisme yang meningkatkan e#tracellular $luid olume sampai bisa meningkatkan tekanan darah " $igure *+-A Im$ortan#e of Salt -Na!l. in t%e RenalBody Fluid S#%ema for Arterial ressure Re'ulation selain pentingnya olume dalam regulasi tekana darah, penelitian menunjukkan garam juga berpengaruh. Gaiknya intake garam lebih dapat menaikan tekanan arteri dibandingkan dengan intake air, karena

air biasanya diekskresi secepat dia di telan, tp garam tidak dpt diekskresi semudah itu. 8d wkt garam terakumulasi, olume e#tracellular $luid akan naik karena " e#cess salt di e#tracellular $luid -> osmolality cairan naik -> stimulasi thirst center di otak -> orang minum lebih banyak untuk mengembalikan konsentrasi garam -> naiknya e#tracellular $luid olume. Gaiknya osmolality -> stimulasi hypothalamic-posterior pituitary gland secretory mechanism -> sekresi antidiuretic hormone meningkat -> reabsorpsi air naik -> mengurangi olume urin tapi menaikan e#tracellular $luid olume. ?ehingga, jumlah garam yang terakumulasi di tubuh -> determinan utama untuk e#tracellular $luid olume. 7an karena kenaikan e#tracellular $luid dan blood olume sdkt sj dpt menaikan arterial pressure yg signi$ikan, akumulasi sejumlah kecil garam berlebih saja dpt menaikkan tekanan darah.

T%e Renin(An'iotensin System/ Its Role in ressure !ontrol and in Hy$ertension ?elain kapabilitas ginjal untuk mengkontrol tekanan darah ia mengature olume e#tracellular $luid olume, ginjal jg punya mekanisme lain untuk mengkontrol tekanan darah " renin-angiotensin system. (enin " enHim protein yang dilepaskan ginjal ketika tekanan darah jatuh dibawah normal. !om$onents of t%e Renin(An'iotensin System

 )igure *+,+ shows the $unctional steps by which the renin-angiotensin system helps to regulate arterial pressure. (enin disintesis dan disimpan dalam bentuk inakti$ (prorenin) di sel ju#taglomerular di ginjal. ?el 8B " sel otot polos yg dimodi$ikasi di dinding a$$erent arterioles yg pro#imal thdp glomeruli. Tekanan arteri turun -> intrinsic reaction di ginjal -> prorenin molecules di 8B split -> melepaskan renin -> msk ke renal blood dan bersirkulasi. 6da bbrp renin ttp ada di local $luids dr ginjal dan menginisiasi bbrp $ungsi intrarenal. (enin " enHim, bukan asoacti e substance. (enin ini bekerja supaya angiotensinogen melepaskan *0-amino acid peptide namanya angiotensin 1. 6ngiotensin 1 ini bisa mengkonstriksi darah tapi e$eknya ringan, tidak signi$ikan. (enin akan bertahan dlm 50 min , * jam dan terus membentuk angiotensin 1. 7alam beberapa detik -sampai menit stlh $ormasi angiotensin 1, ' amino acids tambahan berpisah dari angiotensin 1 untuk membentuk I amino acid peptide angiotensin 11. Kon ersi ini hampir smuanya terjadi di paruparu dikatalis oleh con erting enHyme di endotel dari pembuluh darah di paru-paru. 6ngiotensin 11 " power$ul asoconstrictor, bertahan di darah hanya * , ' menit karena scr cpt di inakti asi oleh enHim di darah dan jaringan yang disebut angiotensinases. ?elama di darah, angiotensin 11 punya ' e$ek yang bisa menaikan tekanan arterial" asokonstriksi di banyak area di tubuh scr cepat. 2asokonstriksi tjd scr intense di arterioles dan di ena (less). Konstriksi arterioles -> naikkin

T.( -> naikin arterial pressure. Fild constriction di ena -> naikin enous return ke jantung -> membantu heart pump. 6ngiotensin -> menurunkan ekskresi air dan garam -> slowly increase e#tracellular $luid olume -> menaikan arterial pressure dalam beberapa jam - hari. (long term e$$ect) e$eknya kan langsung ke e#tracellular $luid jd lebih power$ul dibanding asoconstrictor mechanisms. Ra$idity and Intensity of t%e *aso#onstri#tor t%e Renin(An'iotensin System ressure Res$onse to

)igure *+-*0 " e$ek hemorrhage ke arterial pressure dalam ' kondisi " ada nya $ungsi dari (66 dan ketika (66 tidak be$ungsi. .erhatikanD Ekt hemorrhage menyebabkan penurunan arterial pressure sampai 30 mm&g, di kondisi (66 yang ber$ungsi, tekanan naik lagi sampai I5 mm&g, tp wkt (66 ga ber$ungsi, naikya hanya sampai A0 mm&g. (66 " power$ul enough untuk menaikan arterial pressure setidaknya setengah jalan mau ke normal dalam bbrp menit setelah se ere hemorrhage. .erhatikan juga bhwa (66 asocontrictor system membutuhkan '0 menit untuk bisa akti$ sepenuhnya -> lebih lambat dibandingkan dengan ner ous re$le# dan norepinephrine-epinephrine system. Effe#t of An'iotensin in t%e Kidneys to !ause Renal Retention of Salt and 0ater1 An Es$e#ially Im$ortant 2eans for Lon'(Term !ontrol of Arterial ressure 6ngiotensin menyebabkan ginjal untuk retain garam dan air dalam ' cara " scr langsung pd ginjal untuk retensi garam dan air ke adrenal glands -> sekresi aldosterone -> naiknya reabsorpsi garam dan aire oleh tubules. ?ehingga kapanpun ada kelebihan angiotensin yang bersirkulasi di dalam darah, long-term renal body $luid mechanism untuk arterial pressure langsung men set higher arterial pressure le el. Fechanisms o$ the 7irect (enal J$$ects o$ 6ngiotensin to Cause (enal(etention o$ ?alt and Eater.

 6ngiotensin pny beberapa e$ek ke renal scr langsung supaya ginjal bs retain garam dan air. * major e$$ect " konstriksi arterioles di renal -> turunnya blood $low di ginjal -> cairan yang di $ilter lebih sedikit. .enurunan aliran darah ini jg mengurangi tekanan di kapiler peritubular -> rapid reabsorption dari cairan di tubules. J$ek ke 5 " angiotensin punya e$ek langsung ke tubular supaya reabosrpsi sodium dan air naik. ?timulation o$ 6ldosterone ?ecretion by 6ngiotensin, and the J$$ect o$ 6ldosterone in 1ncreasing ?alt and Eater (etention by the Kidneys. 6ngiotensin " stimulator kuat untuk sekresi aldosterone dr kelenjar adrenal. 6kti asi (66 akan menaikan rate sekresi aldosterone. )ungsi penting aldosterone " naiknya reabsorpsi sodium oleh tubules -> naikkin total body e#tracellular $luid sodium --> water retention -> e#tracellular $luid olume naik -> long term ele ation o$ the arterial pressure. Kuantitati e 6nalysis o$ 6rterial .ressure Changes Caused by 6ngiotensin.

)igure *+,** shows a 9uantitati e analysis o$ the e$$ect o$ angiotensin in arterial pressure control. (enal output cur e di kiri " (66 system nya di block. 7i kanan, binatang percobaan ini (anjing) diberikan angiotensin 11 scr kontinu smpe '.3 # diatas normal -> perubahan renal ouput cur e sehingga le el ekuilibriumnya naik. J$ek ini karena direct e$$ect dan indirect e$$ect. 8adi angiotensin punya e$ek yang kuat untuk mempromote chronic ele ation dari arterial pressure. Role of t%e Renin(An'iotensin System in 2aintainin' a Normal Arterial ressure Des$ite 0ide *ariations in Salt Inta)e salah satu $ungsi penting dr (66 " memungkinkan seseorang makan

garam dalam jumlah sdikt ataupun banyak tanpa menyebabkan perubahan besar di e#tracellular $luid olume - arterial pressure.

e$ek awal dari naikya salt intake -> ec$ naik -> arterial pressure naik -> blood $low ke kidney naik -> reduce sekresi renin -> decreased renal retention o$ salt and water -> return ec$ smpe normal -> arterial pressure normal. 8adi di (66 system ada autonomic $eedback mechanism yang mempertahankan arterial pressure pada le el normal. 30# lipat kenaikan salt intake -> naikin pressure tdk lebih dari /-A mm&g. Kalau (66 di block, kenaikan tersebut akan menyebabkan tekanan smpe *0# lpat. Summary of t%e Inte'rated3 2ultifa#eted System for Arterial ressure Re'ulation arterial pressure tdk hanya diregulasi oleh * sistem tapi oleh beberapa sistem yang berkaitan ($ungsinya). Contoh jika ada yang pendarahan, ada ' kondisi yang harus ditangani tubuh " li$e sa ing condition, gmn crnya naikkin tek drh supaya pasien bisa bertahan dan gmn caranya mengembalikan blood olume ke normal le el supaya sirkulasi normal lagi. )irst line o$ de$ense against acute changes in arterial pressure " ner ous control system. ?econd line o$ de$ense " oleh kidney mechanisme untuk longterm control. 7an ada mekanisme' lain juga..

 )igure *+,*3 shows the appro#imate immediate (seconds and minutes) and long-term (hours and days) control responses, e#pressed as $eedback gain, o$ eight arterial pressure control mechanism. Fekanisme ini bisa dibagi jadi 5 grup " (*) yang bereaksi scr cepat (dlm itungan detik - menit) (') yang merespon dalam periode menengah (menit- jam) (5) yang bere$ek long term " hari, bulan dan tahun. (apidly 6cting .ressure Control Fechanisms, 6cting Eithin ?econds or Finutes. :ang secara cepat hampir smuanya berasal dari re$lek syara$ akut respon dari syara$ lain, ada " (*) the baroreceptor $eedback mechanism, (') the central ner ous system ischemic mechanism, and (5) the chemoreceptor mechanism. Fekanisme ini tidak hanya bekerja dalam hitungan detik, tapi juga power$ul. .ada kasus-kasus acute $all in pressure, mekanisme ini berkombinasi untuk (*) menyebabkan konstriksi ena -> enous return naik (') menaikan heart rate dan kontraktilitas dari jantung untuk memperbesar pumping capacity (5) konstriksi arterioles di peri$er untuk menahan aliran darah keluar dari arteri -> menaikan arterial pressure ke sur i al range. Ekt tekanan darahnya meningkat tiba-tiba, mekanisme tsb bekerja scr terbalik untuk mengembalikan tekanan. .ressure Control Fechanisms That 6ct 6$ter Fany Finutes. 6da 5 " (*) the renin-angiotensin asoconstrictor mechanism, (') stress-rela#ation o$ the asculature, and (5) shi$t o$ $luid through the tissue capillary walls in and out o$ the circulation to readjust the blood olume as needed.

 stress-rela#ation mechanism " wkt tekanan jadi terlalu tinggi -> pemb drh meregang (dlm beberapa menit , jam) -> tekanan turun jadi normal. Continuing strech ini disebut stress-rela#ation -> an intermediate term pressure bu$$er. capillary $luid shi$t mechanism " kapanpun tekanan di kapiler turun dibawah normal, cairan diabsorpsi lewat capillary membrane dari jaringan ke sirkulasi -> menaikan blood olume dan menaikan tekanan. ?ebaliknya ketika tekanan jadi terlalu tinggi, cairan di trans$er dari darah ke jaringan sehingga menurunkan olume darah dan tekanannya. 5 intermediate mechanism ini diakti asi dalam wkt 50 min sampai bbrp jam. .ada saat ini ner ous mechanisme jd less e$$ecti e. >ong-Term Fechanisms $or 6rterial .ressure (egulation. (enal-blood olume mechanism " butuh beberapa jam untuk menunjukkan respon signi$ikan tapi e$eknya jangka panjang. Tidak hanya menurunkan tapi bisa mengembalikan tekanan ke normal. @yk $aktor yang mempengaruhi mekanisme regulasi ini. ?alah satunya " aldosterone. .enurunan arterial pressure -> dlm bbrp menit sekresi aldosterone naik -> dlm bbrp jam- hari, kontrol renal-body $luid mechanism di modi$ikasi. :ang penting lagi " interaksi (66 dengan aldosterone dan renal $luid mechanism.