Bachtiar Murtala
RADIOTERAPI 1. Pengertian :
Radioterapi ( RadiationTherapy ) adalah suatu spesialisasi klinis yang menggunakan radiasi pengion (ionizing radiation) baik sinar elektromagnetik maupun partikel, untuk mengobati tumor ganas (dan beberapa keadaan/ tumor jinak ).
2. Tujuan Radioterapi
Tujuan radioterapi adalah memberikan dosis radiasi yang tepat pada volume tumor tertentu untuk membunuh tumor dengan kerusakan seminimal mungkin pada jaringan sehat sekitarnya, serta untuk mencapai kualitas hidup yang baik. Pemberian radiasi dilakukan sesuai tujuan yang diinginkan, radikal/kuratif atau paliatif.
penyakit.
Radiasi
diberikan
dengan
Radioterapi paliatif adalah terapi radiasi dengan tujuan meringankan gejala /keluhan, biasanya pada kasus lanjut. Dosis yang diberikan lebih rendah kirakira 70% dosis kuratif dan lebih singkat agar efek samping minimal.
Teleterapi / Eksternal
Brakhiterapi :
- Intracaviter - Interstitiel - intraluminer
Konvensional Manual
Afterloading
Terapi internal
4. Peralatan Radioterapi 1. Peralatan Utama 2. Peralatan Penunjang 4.1. Peralatan Utama (main machines) 4.1.1 Generator Sinar X dan electron 4.1.2 Radioisotop Sinar gamma
Pesawat sinar-X Pesawat Superfisial : 50 120 kVp, butuh filter Al Pesawat Orthovoltage : 150 500 kVp, butuh filter Al, Cu dan Sn. Betatron Linear Accelerator ( Linac )- paling populer
Menghasilkan sinar X berenergi sangat tinggi (mega voltage) untuk tumor-tumor yang dalam dan partikel electron untuk tumortumor permukaan.
Partikel Elektron Dose rate dan distribusi isodosis dari berkas electron bersifat unik dan berbeda dengan foton. Elektron sangat baik untuk terapi superficial dan yang dekat superficial. Pada institusi pelayanan RT yang maju, kira-kira 15 % penderita diterapi dengan electron.
Radioisotop a. Cobalt-60 : - energi 1.17 MeV &1.33 MeV - half-life 5.26 tahun - untuk tumor yang agak superfisial misalnya mammae
4.2 Peralatan Penunjang ( Supporting tools) 1. Simulator 2. Mould-room,berisi alat-alat seperti stylofoam cutter, pemanas/heater, pengambil kontur tubuh, pemanas,dsb yg berguna untuk pembuatan alat fiksasi / masker dan blok 3. Treatment Planning System, untuk memperlihatkan distribusi dosis didaerah jaringan yang akan disinar
tumor
lokal
dan
1. Stationer - Radiasi satu lapangan : untuk tumor-tumor permukaan. Juga pada radiasi electron. Mis : tumor kulit. - Radiasi 2 lapangan plan parallel : untuk tumor-tumor yang dalam. Sumbu radiasi parallel/berhimpitan. Mis : tumor nasofaring. - Radiasi 2 lapangan tangensial : untuk tumor-tumor yang agak permukaan dan luas. Sumbu radiasi saling berpotongan. Mis : tumor mammae.
2. Lapangan multiple Lapangan radiasi lebih dari 2, semuanya mengarah ke tumor dengan sumbu saling berpotongan satu dengan yang lain. Jaringan sehat lebih sedikit mendapatkan dosis radiasi, tetapi tehnik kurang efisien.
3. Radiasi Rotasi Sumber radiasi mengelilingi tubuh penderita, dan radiasi mengarah ke tumor di dalam tubuh. Dengan tehnik rotational conformal therapy yang tengah dikembangkan, dimungkinkan radiasi mengikuti kontur tumor sehingga jaringan sehat lebih sedikit menerima radiasi.
Dosis dan Waktu Radiasi Harus diperhatikan : Dosis total, waktu dan jumlah fraksi. Dosis total memperhatikan : - jenis tumor - tujuan / target Tumor yang sangat sensitive:30004000 cGy dalam waktu 3-4 minggu. Tumor yang sensitif : 4000- 5000 cGy dalam waktu 4-5 minggu. Tumor yang kurang sensitif : 5000 - 6000 cGy dalam waktu 5-6 minggu / atau lebih.
Kombinasi waktu, dosis dan fraksinasi menghasilkan cara-cara radiasi : Radiasi konvensional 1 x 200 cGy/hari, 5 x /minggu Radiasi hiperfraksinasi 2x 115 cGy/hari, 5 x /minggu Accelerated fractination 2 x 150 200 cGy/hari, 5 kali/minggu Interval waktu pemberian antar fraksi minimum 4 jam.
DASAR BIOLOGI RADIOTERAPI -Interaksi radiasi dengan jar. Biologik Foton atau partikel=> absorbsi energi oleh jaringan => ionisasi(thp fisika) => radikal bebas (thp kimiawi) => perubahan enzimatik (thp biokimiawi) => efek biologik -Target utama kerusakan sel adalah atom atom DNA
KONSEP 4R SBG DASAR FRAKSINASI 1. Redistribusi Radiasi Pertama kematian sbgn sel Sel yang masih hidup memasuki fase berikutnya yg bersifat sensitif radiasi. Sel-sel dlm akhir fase S lbh resisten dibanding dengan sel-sel fase G2 atau M
2. Repopulasi Jar.normal: mekanisme sel mati seimbang dgn sel baru. Penurunan sel berlebihan kompensasinya mempertinggi prod.sel.
3 mekanisme mencapai tujuan tsb : Memperpendek daur sel spt pd usus halus dan kulit Mengikutsertakan sel-sel yg sdg istirahat masuk ke dlm siklus sel seperti pd sel hati. Mempertinggi kecepatan produksi sel seperti pada sum-sum tulang.
3. Reparasi
Setelah pemberian radiasi, sebagian sel
4. Reoksigenasi Tekanan O2_dlm jaringan merupakan faktor penentu kepekaan tumor thd radiasi. Sel hipoksik lbh resisten dibanding sel oksik. Fraksi sel hipoksik pd tumor bervariasi(rata-rata 10-15%). Reoksigenasi sel-sel yg hipoksik pd saat radiasi mengalami oksigenasi pd fase berikutnya dan menjadi sensitif.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RESPON RADIASI 1. Sensitifitas sel : Hukum Bergonie Tribondeau 2. Asal sel/jaringan : Sangat sensitif mis : gonad, sistem hemopoetik, limfoid. Cukup sensitif mis : kulit, mukosa, mikrovaskuler, tlg rawan yg sedang tumbuh, sel-sel saraf pusat, kornea. Kurang sensitif mis: pembuluh darah besar, tulang, otot. Sangat kurang sensitif mis : jaringan ikat.
Seminoma testis Disgerminoma ovarii Limfoma maligna Wilms tumor Leukemia Limfositik Akut
3. Oksigenasi jaringan Semakin tinggi oksigenasi jaringan semakin sensitif terhadap radiasi.
4. Temperatur Pemanasan 410 C mempertinggi respon radiasi. Kombinasi radioterapi dengan hipertermia dimaksudkan untuk meningkatkan respon radiasi.
5. Bahan-bahan kimia : - Radiosensitizer mesonidazole / metronidazole. - Radioprotektor gugus sulfa-hydril yaitu cystein, glutathion. 6. Hormon, dapat meningkatkan tapi juga dapat menurunkan respon.
TOLERANSI JARINGAN SEHAT Dosis 2 Gy perhari (Dobbs dkk 1991): Whole brain : 50-55 Gy ( kerusakan nervus optikus) Medulla spinalis : 44 Gy Plexus brachialis : 50 Gy (neuritis, hilangnya fungsi lengan) Whole lungs : 20 Gy ( 25-30 Gy pneumonitis)
Part lung : 40-50 Gy (irreversible fibrosis) Pericardium : 40 Gy Whole liver : 20-30 Gy Thyroid gland : 30 Gy Kulit : 55 Gy, alopesia Parotid gland : 10 Gy; kering sementara, 40 Gy kering lama Both kidney : 20 Gy
Menurut IRCP 1990 : -Ovary : 2-6 Gy;sterilitas permanen -Testes : 3-4 Gy;sterilitas permanen -Lensa mata : 5-10 Gy; katarak
KOMBINASI RADIOTERAPI DENGAN MODALITAS LAIN 1. Radioterapi prabedah Tujuan : a. Mencegah residif lokal b. Mecegah metastasis jauh akibat manipulasi operasi c. Memudahkan tindakan operasi dengan mengecilkan tumor d. Meningkatkan operabilitas untuk tumor yang operabilitasnya diragukan
Indikasi : a. Tumor yang punya potensi tinggi untuk kambuh/residif pada tindakan operasi saja. b. Tumor yang potensil metastasis jauh akibat manipulasi operasi c. Operabilitas tumor diragukan Dosis radiasi : Umumnya berkisar antara 2000-4000 cGy
Kemungkinan penyulit : 1. Durante operasi : - Sukar membedakan batas tumorjaringan sehat akibat reaksi akut seperti edema dan hiperemi 2. Pasca operasi Penyembuhan luka operasi bisa melambat akibat reaksi jaringan sehat/kulit.
Mencegah penyulit : a. Dosis radiasi prabedah rendah kl. 2000Gy tdk memberi edema yang manifest./hiperemis ringan (periode tunggu 2-4 minggu) b. Pada dosis sedang 3000-4000Gy atau tinggi 5000Gy diperlukan periode menunggu sebelum operasi sampai gejala akut hilang tetapi belum ada gejala fibrosis (periode tunggu 5-8 minggu)
RADIOTERAPI PASCAOPERASI Tujuan : mencegah/mengurangi residif lokal atau regional. Indikasi : 1. Tumor yang mempunyai potensi tinggi untuk residif lokal maupun regional. 2. Pada sediaan PA postoperasi, tepi sayatan tidak bebas tumor.
3. Pada saat operasi terjadi pencemaran tumor bed karena tumor pecah. 4. Pada waktu operasi tumor tidak bisa diangkat semua. Dosis : -Tumor sangat sensitif : 30004000cGy -Tumor sensitif : 4500-5000cGy
Penyulit : -Gangguan penyembuhan luka -Fibrosis
Mecegah penyulit : radiasi dimulai segera setelah luka operasi kering. Radiasi sandwich pemberian radiasi preoperasi operasi radiasi lagi
Untuk kepentingan radiasi postoperasi (mis pada kasus ca.rekti) mk, ahli bedah sebaiknya meninggalkan klip logam steril pada daerah tumor agar mudah dikenali dengan foto.
KOMBINASI RADIOTERAPI-KEMOTERAPI
Tujuan : Meningkatkan hasil pengobatan untuk menurunkan residif lokal maupun metastais jauh.
Indikasi : 1. Tumor radiosensitif tetapi cenderung metastasis jauh misalnya ca.paru small cell. 2. Keganasan bersifat sistemik, responsif terhadap kemoterapi tetapi ada hambatan distribusi obat ke salah satu organ mis : LLA-leukemia limfositik akut yang infiltrasi ke otak. 3. Tumor lokal yang besar dan luas yang tidak bisa diatasi dgn radiasi saja.
Kemoterapi diberikan bersamaan dgn radiasi Umumnya dosis kemoterapi yg diberikan lebih rendah Biasanya sebagai radiosensitizer
Adjuvant Chemotherapy
Kemoterapi diberikan setelah radiasi selesai Tujuan : mengatasi kemungkinan metastasis jauh dan meningkatkan kontrol lokal
Efek samping
Efek samping lambat/ kronis (late effect) : terjadi beberapa bulan - tahun setelah radiasi; bisa terjadi pada berbagai organ teradiasi sep. teleangiectasis pd kulit, fibrosis pd paru & sal.cerna, anemia aplastik pd sistem hemopoetik, myelitis pd sistem saraf dll
PENILAIAN HASIL RADIOTERAPI Parameter respon radiasi dinilai dalam hal: a. Respon lokal : - komplit - inkomplit - no respon - progressif b. Respon sistemik dan kualitas hidup c. Angka residif d. Survival rate
Terima kasih