RSU DR.

SAIFUL ANWAR MALANG HASIL EVALUASI KONSELING GIZI PASIEN RAWAT JALAN Nama : Tn S Um"# : $% &a'"n E.al"asi Tan))al 14 Maret 2014 Ma&e#i K(nselin) Diet DM B 2100 kalori P#(ses Masala' Tin0a an1 2en3elesaian Pe#&an3aan 3an) 0i4e#i an 1. #pa saja bahan makanan yang baik dimakan$ 2. #pa saja bahan makanan yang tidak boleh dimakan$ %. #pa saja bahan makanan yang perlu diperhitungkan$ 4. #pa saja bumbu yang harus dibatasi$ &. #pa prinsip diet DM$ 1. #pa saja bahan makanan yang tidak boleh dimakan$ O"&/(me Res2(n 2asien Se4el"m Ta'" T0 &a'" ' ' Ke&e#an)an Ses"0a' Ta'" T0 &a'" ' ! Pasien tersebut sudah diberikan konseling mengenai diet DM B 2100 ' kalori ! "erjadi perubahan antara sebelum dan sesudah diberi konseling mengenai bahan ' makanan yang baik dimakan, bumbu yang harus dibatasi dan prinsip diet DM ' ! "idak terjadi perubahan antara sebelum dan sesudah diberi konseling ' mengenai bahan makanan yang tidak boleh dimakan dan bahan makanan yang perlu diperhitungkan ' "erjadi perubahan antara sebelum dan sesudah diberi konseling Jenis Kelamin : La i!la i N(m(# #e)is&e# : *+,$*$,*,-

Pasien tidak Materi mengetahui ! "ujuan diet bahan makanan DM yang ! Bahan dianjurkan, makanan dilarang dan yang dibatasi. dianjurkan Serta pasien ! Bahan masih merasa makanan enggan untuk yang merubah pola dilarang makan ! Bahan makanan yang dibatasi ! Prinsip diet DM ! Pasien merasa Materi takut ! Bahan mengkonsumsi makanan berbagai bahan yang

'

' '

1& Maret 2014

Diet DM B 2100 kalori

'

1* Maret 2014

Diet DM B 2100 kalori

makanan dilarang ! Pasien merasa ! Bahan masih ada makanan ketidakjelasan yang mengenai dibatasi) bahan makanan diperhitung yang tidak kan boleh dimakan dan bahan makanan yang perlu diperhitungkan sehingga makanan yang dikonsumsi pasien kurang ber(ariasi Pasien masih Materi kurang ! Moti(asi termoti(asi kepada dalam pasien dan menjalankan keluarga diet di rumah, pasien dalam sehingga menjalankan asupan makan diet DM pasien masih kurang

2. #pa saja bahan makanan yang perlu diperhitungkan$

'

'

1. #pa saja hal!hal yang harus diketahui oleh penderita DM$

'

'

"erjadi perubahan antara sebelum dan sesudah diberi konseling

............., ...................... +nstruktur ,linik