BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Hiperbilirubinemia Hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kern ikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan(Mansjoer,2008). Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi sinar, tetap tergolong non patologis sehingga disebut Excess Physiological Jaundice. Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (Non Physiological Jaundice) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus !"# menurut $ormogram %hutani(&tika et al,200').

Gambar 2.1 (adar serum bilirubin terhadap usia neonatus $ormogram %hutani )umber *

!"# menurut

http*++,,,.juliathomson.-o.uk+guidelines+other.guidelines+neonatal.

jaundi-e+bhutanis.nomogram

/kterus pada bayi atau yang dikenal dengan istilah ikterus neonatarum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pe,arnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih()ukadi,2008). 0ada orang de,asa, ikterus akan tampak apabila serum bilirubin sedangkan pada neonatus baru tampak apabila 2 mg+dl( 123mol+4) serum bilirubin

"mg+dl(8'3mol+4)(&tika et al,200'). /kterus lebih menga-u pada gambaran klinis berupa pe,aranaan kuning pada kulit, sedangkan hiperbilirubinemia lebih menga-u pada gambaran kadar bilirubin serum total. 2.2 Klasifikasi 5erdapat 2 jenis ikterus yaitu yang fisiologis dan patologis. 2.2.1 Ikterus fisiolo i /kterus fisiologi adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan hari ketiga serta tidak mempunyai dasar patologi atau tidak mempunyai potensi menjadi karena ikterus. 6dapun tanda.tanda sebagai berikut * 1. 5imbul pada hari kedua dan ketiga 2. (adar bilirubin indirek tidak melebihi 10 mg# pada neonatus -ukup bulan. 7. (e-epatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi "# per hari. 8. (adar bilirubin direk tidak melebihi 1 mg#. ". /kterus menghilang pada 10 hari pertama. '. 5idak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologis. 2.2.2 Ikterus Pa!olo i /kterus patologis adalah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubin men-apai suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia. 6dapun tanda.tandanya sebagai berikut * 1. /kterus terjadi dalam 28 jam pertama.

2. (adar bilirubin melebihi 10 mg# pada neonatus -ukup bulan atau melebihi 12,"# pada neonatus kurang bulan. 7. 0engangkatan bilirubin lebih dari " mg# per hari. 8. /kterus menetap sesudah 2 minggu pertama. ". (adar bilirubin direk melebihi 1 mg#. '. Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik. (6rief 9:, 200!. hlm. 2!) 2." #!iolo i 0enyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor. )e-ara garis besar, ikterus neonatarum dapat dibagi* a) 0roduksi yang berlebihan Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas :h, 6%;, golongan darah lain, defisiensi <'0D, piru=at kinase, perdarahan tertutup dan sepsis. b) <angguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar <angguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya en>im glukorinil transferase(Sindrom Criggler-Na ar!. 0enyebab lain adalah defisiensi protein ? dalam hepar yang berperanan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar. -) <angguan transportasi %ilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar. /katan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, sulfara>ole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.

d) <angguan dalam eksresi <angguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar. (elainan di luar hepar biasanya diakibatkan oleh kelainan ba,aan. ;bstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain. (Hassan et al.200") 2.$ Pa!ofisiolo i %ilirubin adalah produk penguraian heme. )ebagian besar(8".!0#) terjadi dari penguraian hemoglobin dan sebagian ke-il(10.1"#) dari senya,a lain seperti mioglobin. )el retikuloendotel menyerap kompleks haptoglobin dengan hemoglobin yang telah dibebaskan dari sel darah merah. )el.sel ini kemudian mengeluarkan besi dari heme sebagai -adangan untuk sintesis berikutnya dan memutuskan -in-in heme untuk menghasilkan tertapirol bilirubin, yang disekresikan dalam bentuk yang tidak larut dalam air(bilirubin tak terkonjugasi, indirek). (arena ketidaklarutan ini, bilirubin dalam plasma terikat ke albumin untuk diangkut dalam medium air. )e,aktu >at ini beredar dalam tubuh dan mele,ati lobulus hati ,hepatosit melepas bilirubin dari albumin dan menyebabkan larutnya air dengan mengikat bilirubin ke asam glukoronat(bilirubin terkonjugasi, direk)()a-her,2008). Dalam bentuk glukoronida terkonjugasi, bilirubin yang larut tersebut masuk ke sistem empedu untuk diekskresikan. )aat masuk ke dalam usus ,bilirubin diuraikan oleh bakteri kolon menjadi urobilinogen. @robilinogen dapat diubah menjadi sterkobilin dan diekskresikan sebagai feses. )ebagian urobilinogen direabsorsi dari usus melalui jalur enterohepatik, dan darah porta memba,anya kembali ke hati. @robilinogen daur ulang ini umumnya diekskresikan ke dalam empedu untuk kembali dialirkan ke usus, tetapi sebagian diba,a oleh sirkulasi sistemik ke ginjal, tempat >at ini diekskresikan sebagai senya,a larut air bersama urin()a-her, 2008).

0ada de,asa normal le=el serum bilirubin A1mg+dl. /kterus akan mun-ul pada de,asa bila serum bilirubin 2mg+dl dan pada bayi yang baru lahir akan mun-ul ikterus bila kadarnya 2mg+dl(Bloherty et al, 2008). Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh pembentukan bilirubin yang melebihi kemampuan hati normal untuk ekskresikannya atau disebabkan oleh kegagalan hati(karena rusak) untuk mengekskresikan bilirubin yang dihasilkan dalam jumlah normal. 5anpa adanya kerusakan hati, obstruksi saluran ekskresi hati juga akan menyebabkan hiperbilirubinemia. 0ada semua keadaan ini, bilirubin tertimbun di dalam darah dan jika konsentrasinya men-apai nilai tertentu(sekitar 2. 2,"mg+dl), senya,a ini akan berdifusi ke dalam jaringan yang kemudian menjadi kuning. (eadaan ini disebut ikterus atau aundice(Murray et al,200!). 2.% &anifes!asi klinis %ayi baru lahir(neonatus) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira.kira 'mg+dl(Mansjoer at al, 2002). "kterus sebagai akibat penimbunan bilirubin indirek pada kulit mempunyai ke-enderungan menimbulkan ,arna kuning muda atau jingga. )edangkan ikterus obstruksi(bilirubin direk) memperlihatkan ,arna kuning. kehijauan atau kuning kotor. 0erbedaan ini hanya dapat ditemukan pada ikterus yang berat($elson, 2002). <ambaran klinis ikterus fisiologis* a) 5ampak pada hari 7,8 b) %ayi tampak sehat(normal) -) (adar bilirubin total A12mg# d) Menghilang paling lambat 10.18 hari e) 5ak ada faktor resiko f))ebab* proses fisiologis(berlangsung dalam kondisi fisiologis)()ar,ono et al, 1!!8) <ambaran klinik ikterus patologis* a) 5imbul pada umur A7' jam

b) Bepat berkembang -) %isa disertai anemia d) Menghilang lebih dari 2 minggu e) 6da faktor resiko f) Dasar* proses patologis ()ar,ono et al, 1!!8) 2.' Dia nosis 2.'.1 Anamnesis a):i,ayat kehamilan dengan komplikasi(obat.obatan, ibu DM, ga,at janin, malnutrisi intrauterine, infeksi intranatal) b):i,ayat persalinan dengan tindakan+komplikasi -):i,ayat ikterus+terapi sinar+transfusi tukar pada bayi sebelumnya d):i,ayat inkompatibilitas darah e):i,ayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa(&tika et al, 200'). 2.'.2 Pemeriksaan fisik )e-ara klinis, ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau setelah beberapa hari. 6mati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang -ukup. /kterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang berkulit gelap. 0enilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar(&tika et al, 200'). )alah satu -ara memeriksa derajat kuning pada neonatus se-ara klinis, mudah dan sederhana adalah dengan penilaian menurut #ramer(1!'!). Baranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat.tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung,dada,lutut dan lain.lain. 5empat yang ditekan akan tampak pu-at atau

kuning. 0enilaian kadar bilirubin pada masing.masing tempat tersebut disesuaikan dengan tabel yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya(Mansjoer et al, 2002). Derajat /kterus pada $eonatus menurut #ramer 9ona indirek 1 2 7 8 " (epala dan leher 0usat.leher 0usat.paha 4enganC5ungkai 5anganC(aki 100 1"0 200 2"0 2"0 %agian tubuh yang kuning :ata.rata serum bilirubin

Tabel 2.1 Derajat ikterus pada neonatus menurut #ramer )umber*6rif Mansjoer.(apita )elekta (edokteran jilid 2,edisi D Media 6es-ulapius E( @/.2002*"08 Faktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut(&tika et al, 200'). 2.'." Pemeriksaan labora!orium 0emeriksaan serum bilirubin(direk dan indirek) harus dilakukan pada neonatus yang mengalami ikterus. 5erutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi. bayi yang tergolong resiko tingggi terserang hiperbilirubinemia berat. 0emeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk e=aluasi menentukan penyebab ikterus antara lain adalah golongan darah dan Coom$s test, darah lengkap dan hapusan darah, hitung retikulosit, skrining <'0D dan bilirubin direk. 0emeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 8.28 jam tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin. (adar serum albumin juga harus diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar atau transfusi tukar(&tika et al, 200').

0enegakan diagnosis ikterus neonatarum berdasarkan ,aktu kejadiannya* Faktu Diagnosis banding /nkompatibilitas darah(:h,6%;) )ferositosis. 6nemia hemolitik nonsferositosis(defisiensi <'0D) 6njuran 0emeriksaan (adar bilirubin serum berkala Hb, Ht, retikulosit,sediaan hapus darah golongan darah ibu+bayi, uji Boomb Hari ke.1 G0enyakit hemolitik

Hari ke.2 (uning pada bayi prematur s.d ke." (uning fisiologik, )epsis Darah ekstra=askular, 0olisitemia )ferositosis kongenital

Hitung jenis darah lengkap @rin mikroskopik dan biakan urin, 0emeriksaan terhadap infeksi bakteri, golongan darah ibu+bayi, uji Boomb

Hari ke." )epsis, (uning karena 6)/ s.d ke.10 Def <'0D, Hipotiroidisme <alaktosemia, ;bat.obatan

@ji fingsi tiroid, @ji tapis en>im <'0D, <ula dalam urin 0emeriksaan terhadap sepsis @rin mikroskopik dan biakan

Hari ke. 6tresia biliaris, Hepatitis neonatal 10 lebih atau (ista koledokusm, )epsis(terutama infeksi saluran kemih), )tenosis pilorik of

@ji serologi fetoprotein,

5;:BH, 6lfa alfa1antitripsin,

(olesistografi, @ji :ose.%engal $eonatal Medi-ine

)umber*4e=ine Ml,5udehope D.5hearle H.&ssentials %rookes*Faterloo 1!!0*1'"

Tabel 2.2 0enegakan diagnosis ikterus neonatarum berdasarkan ,aktu kejadiannya )umber*6rif Mansjoer.(apita )elekta (edokteran jilid 2,edisi D Media 6es-ulapius E( @/.2002*"0"

2.( Pena!alaksanaan 0ada dasarnya, pengendalian bilirubin adalah seperti berikut* a) )timulasi proses konjugasi bilirubin menggunakan fenobarbital. ;bat ini kerjanya lambat, sehingga hanya bermanfaat apabila kadar bilirubinnya rendah dan ikterus yang terjadi bukan disebabkan oleh proses hemolitik. ;bat ini sudah jarang dipakai lagi. b) Menambahkan bahan yang kurang pada proses metabolisme bilirubin(misalnya menambahkan glukosa pada hipoglikemi) atau (menambahkan albumin untuk memperbaiki transportasi bilirubin). 0enambahan albumin bisa dilakukan tanpa hipoalbuminemia. 0enambahan albumin juga dapat mempermudah proses ekstraksi bilirubin jaringan ke dalam plasma. Hal ini menyebabkan kadar bilirubin plasma meningkat, tetapi tidak berbahaya karena bilirubin tersebut ada dalam ikatan dengan albumin. 6lbumin diberikan dengan dosis tidak melebihi 1g+kg%%, sebelum maupun sesudah terapi tukar. -) Mengurangi peredaran enterohepatik dengan pemberian makanan oral dini d) Memberi terapi sinar hingga bilirubin diubah menjadi isomer foto yang tidak toksik dan mudah dikeluarkan dari tubuh karena mudah larut dalam air. e)Mengeluarkan bilirubin se-ara mekanik melalui transfusi tukar(Mansjoer et al, 2002). 0ada umunya, transfusi tukar dilakukan dengan indikasi sebagai berikut* 1) 0ada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek I20mg# 2) (enaikan kadar bilirubin indirek yang -epat yaitu 0,7.1mg#+jam 7) 6nemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung 8) %ayi dengan kadar hemoglo$in tali pusat A18mg# dan uji Coom$s direct positif(Hassan et al, 200").

f) Menghambat produksi bilirubin. Metalloprotoporfirin merupakan kompetitor inhibitif terhadap heme oksigenase. /ni masih dalam penelitian dan belum digunakan se-ara rutin. g) Menghambat hemolisis. /mmunoglobulin dosis tinggi se-ara intra=ena("00. 1000mg+(g /J 2) sampai 2 hingga 8 jam telah digunakan untuk mengurangi le=el bilirubin pada janin dengan penyakit hemolitik isoimun. Mekanismenya belum diketahui tetapi se-ara teori immunoglobulin menempati sel E- reseptor pada sel retikuloendotel dengan demikian dapat men-egah lisisnya sel darah merah yang dilapisi oleh anti$ody(Bloherty et al, 2008). 5erapi sinar pada ikterus bayi baru lahir yang di ra,at di rumah sakit. Dalam pera,atan bayi dengan terapi sinar,yang perlu diperhatikan sebagai berikut * 1) Diusahakan bagian tubuh bayi yang terkena sinar dapat seluas mungkin dengan membuka pakaian bayi. 2) (edua mata dan kemaluan harus ditutup dengan penutup yang dapat memantulkan -ahaya agar tidak membahayakan retina mata dan sel reproduksi bayi. 7) %ayi diletakkan 8 in-i di ba,ah sinar lampu. Harak ini dianggap jarak yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal. 8) 0osisi bayi sebaiknya diubah.ubah setiap 18 jam agar bagian tubuh bayi yang terkena -ahaya dapat menyeluruh. ") )uhu bayi diukur se-ara berkala setiap 8.' jam. ') (adar bilirubin bayi diukur sekurang.kurangnya tiap 28 jam. 2) Hemoglobin harus diperiksa se-ara berkala terutama pada bayi dengan hemolisis. 2.) Komplikasi 5erjadi kern ikterus yaitu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak. 0ada kern ikterus, gejala klinis pada permulaan tidak jelas antara lain* bayi tidak mau menghisap, letargi, mata berputar.putar, gerakan tidak menentu,

kejang tonus otot meninggi, leher kaku dan akhirnya opistotonus. %ayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gangguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan dysplasia dentalis.