BAB I

PENDAHULUAN
.
Abses leher dalam adalah abses yang terbentuk di dalam ruang potensial di
antara fasia leher sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber,
seperti gigi, sinus paranasal, telinga tengah, leher, dan lainnya. Tergantung
ruang mana yang terlibat, gejala dan tanda klinis setempat berupa nyeri dan
pembengkakan akan menunjukkan lokasi infeksi.
1, 2
Abses leher dalam dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses
parafaring, abses submandibula dan angina Ludovici ( Ludig!s angina".
#ejak ditemukannya antibiotik, secara signifikan angka kesakitan
(morbiditas" dan kematian (mortalitas" kasus abses leher dalam menurun
secara drastis. $alaupun demikian, abses leher dalam tetap merupakan salah
satu kasus kegaatan di bidang T%T. &eterlambatan dalam diagnosis dan
pemberian terapi yang tidak adekuat dapat mengakibatkan komplikasi yang
dapat membahayakan jia, seperti mediastinitis, dengan angka mortalitas
sebesar '().
2, *

1
BAB II
ANATOMI FARING
II.1 Lokasi dan deskripsi
',+
,aring adalah suatu kantong fibromuskular yang berbentuk corong yang besar
di bagian atas dan sempit di bagian baah. &antong ini mulai dari dasar tengkorak
terus menyambung ke esofagus setinggi vertebra servikal ke -.. /ada bagian atas,
faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, pada bagian depan
berhubungan dengan mulut melalui istmus orofaring, sedangkan laring di baah
berhubungan melalui additus laring dan ke baah berhubungan dengan esofagus.
/anjang dinding posterior faring pada orang deasa kurang lebih 1' cm. 0agian ini
merupakan bagian dinding faring yang terpanjang. 0agian faring yang terlebar
terdapat setinggi os hyoideum (+cm", dan bagian faring yang tersempit (1,+cm" pada
ujung baahnya, yakni pada peralihannya ke esophagus. 1inding laring dibentuk
oleh selaput lendir, fasia faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia
bukofaringeal. #ecara anatomis, faring terbagi menjadi, nasofaring, orofaring, dan
laringofaring.
2
2ambar 2.1 Anatomi faring.
1(
II.2 Sr!k!r da"a# Farin$
3ntuk keperluan klinis faring dibagi menjadi tiga bagian utama yaitu
nasofaring, orofaring dan laringofaring atau hipofaring. #epertiga bagian atas atau
nasofaring adalah bagian pernafasan dari faring dan tidak dapat bergerak, kecuali
palatum molle bagian baah. 0agian tengah faring, disebut orofaring, meluas dari
batas baah palatum molle sampai permukaan lingual epiglottis.
*
/ada bagian ini termasuk tonsila palatina dengan arkusnya dan tonsila lingualis yang
terletak pada dasar lidah. 0agian baah faring dikenal dengan laringofaring atau
hipofaring, menunjukan daerah jalan nafas bagian atas yang terpisah dari saluran
pencernaan bagian atas.
2ambar 2.2 #truktur dalam faring
11
II.2.1 Naso%arin$
4asofaring terletak di belakang rongga hidung, di atas palatum molle.
'
0ila palatum molle diangkat dan dinding posterior faring ditarik ke depan,
seperti aktu menelan, maka nasofaring tertutup dari orofaring. 4asofaring
mempunyai atap, dasar, dinding anterior, dinding posterior, dan dinding lateral.
Atap nasofaring dibentuk oleh corpus ossis sphenoidalis dan pars basilaris
ossis occipitalis. &umpulan jaringan limfoid yang disebut tonsila pharyngealis,
terdapat di dalam submmucosa daerah ini. 1asar nasofaring dibentuk oleh permukaan
atas palatum molle yang miring. .sthmus pharyngeus adalah lubang di dasar
nasopharyn5 di antara pinggir bebas palatum molle dan dinding posterior faring.
#elama menelan, hubungan antara naso dan orofaring tertutup oleh naiknya palatum
molle dan tertariknya dinding posterior faring ke depan. 1inding anterior
nasopharyn5 dibentuk oleh apertura nasalis posterior, dipisahkan oleh pinggir
posterior septum. 1inding posterior membentuk permukaan miring yang
berhubungan dengan atap. 1inding ini ditunjang oleh arcus anterior atlantis.
1inding lateral pada tiap6tiap sisi mempunyai muara tuba auditiva ke pharyn5.
/inggir posterior tuba membentuk elevasi yang disebut elevasi tuba. 7.
salphingopharyngeus yang melekat pada pinggir baah tuba, membentuk lipatan
vertical pada membranca mucosa yang disebut plica salphingopharyngeus. 8ecessus
pharyngeus adalah lekukan kecil pada dinding lateral di belakang elevasi tuba.
&umpulan jaringan limfoid di dalam submucosa di belakang muara tuba auditiva
disebut tonsila tubaria.
+
II.2.2 Oro%arin$
9rofaring terletak di belakang cavum oris dan terbentang dari palatum molle
sampai ke pinggir atas epiglotis. 9rofaring mempunyai atap, dasar, dinding anterior,
dinding posterior, dan dinding lateral.
Atap orofaring dibentuk oleh permukaan baah palatum molle dan isthmus
pharyngeus. &umpulan kecil jaringan limfoid terdapat di dalam submucosa
permukaan baah palatum molle.
1asar orofaring dibentuk oleh sepertiga posterior lidah (yang hampir vertical"
dan celah antara lidah dan permukaan anterior epiglottis. 7embrana mucosa yang
meliputi sepertiga posterior lidah berbentuk irregular, yang disebabkan oleh adanya
jaringan limfoid di baahnya, disebut tonsila linguae. 7embrana mucosa melipat
dari lidah menuju epiglottis. /ada garis tengah terdapat elevasi, yang disebut plica
glossoepiglottica mediana, dan dua plica glossoepiglottica lateralis. Lekukan kanan
dan kiri plica glossoepiglottica mediana disebut vallecula.
1inding anterior terbuka ke dalam rongga mulut melalui isthmus orofaring
(isthmus faucium". 1i baah isthmus ini terdapat pars pharyngeus linguae.
1inding posterior orofaring disokong oleh corpus vertebra cervicalis kedua
dan bagian atas corpus vertebra cervicalis ketiga.
/ada kedua sisi dinding lateral terdapat arcus palatoglossus dan arcus
palatopharyngeus dengan tonsila palatina di antaranya.
:
Arcus palatoglossus adalah lipatan membrane mucosa yang menutupi m.
palatoglossus yang terdapat di baahnya. ;elah di antara kedua arcus palatoglossus
merupakan batas antara rongga mulut dan orofaring dan disebut isthmus faucium.
Arcus palatopharyngeus adalah lipatan membrane mucosa pada dinding
lateral orofaring, di belakang arcus palatoglossus. Lipatan ini 7. palatopharyngeus
yang ada di baahnya.
,ossa tonsilaris adalah sebuah recessus berbentuk segitiga pada dinding lateral
orofaring di antara arcus palatoglossus di depan dan arcus palatopharyngeus di
belakang. ,ossa ini ditempati oleh tonsila palatina.
Tonsila palatina merupakan dua massa jaringan limfoid yang terletak pada dinding
lateral orofaring di dalam fossa tonsilaris. #etiap tonsil diliputi oleh membrane
mucosa, dan permukaan medialnya yang bebas menonjol ke dalam faring. /ada
permukaannya terdapat banyak lubang kecil, yang membentuk crypta tonsillaris.
/ermukaan lateral tonsila palatina ini diliputi oleh selapis jaringan fibrosa yang
disebut capsula.
Tonsila mencapai ukuran terbesarnya pada masa anak6anak, tetapi sesudah
pubertas akan mengecil dengan jelas.
0atas anterior dari tonsila palatina adalah arcus palatoglossus. 1i posterior
terdapat arcus palatopharyngeus. /ada superior terdapat palatum molle, disini tonsila
palatina dilanjutkan oleh jaringan limfoid di permukaan baah palatum molle. 1i
inferior dari tonsila palatina terdapat sepertiga posterior lidah.
<
1i sebelah medial dari tonsila palatina terdapat orofaring. 1an batas lateral tonsila
palatine adalah kapsula yang dipisahkan dari m. constrictor pharyngis superior oleh
jaringan alveolar jarang.
/endarahan arteri yang mendarahi tonsila adalah a. tonsilaris, sebuah cabang
dari a. facialis. #edangkan aliran vena6vena menembus m. constrictor pharyngis
superior dan bergabung dengan v. palatine e5terna, v. pharyngealis, atau v. facialis.
/ada aliran limfe, pembuluh6pembuluh limfe bergabung dengan nodi lymphoidei
profundi. 4odus yang terpenting dari kelompok ini adalah nodus nodus
jugulodigastricus, yang terletak di baah dan belakang angulus mandibula.
II.2.& Larin$o%arin$
Laringofaring terletak di belakang aditus larynges dan permukaan posterior
laring, dan terbentang dari pinggir atas epiglottis sampai dengan pinggir baah
cartilago cricoidea. Laringofaring mempunyai dinding anterior, posterior, dan lateral.
1inding anterior laringofaring dibentuk oleh aditus laryngis dan membrane
mucosa yang meliputi permukaan posterior laring. 1an dinding posterior
laringofaring disokong oleh corpus vertebra cervicalis ketiga, keempat, kelima, dan
keenam. #edangkan dinding lateral laringofaring disokong oleh cartilage thyroidea
dan membrane thyroidea. #ebuah alur kecil tetapi penting pada membrane, disebut
fossa piriformis, terletak di kanan dan kiri aditus laryngis. ,ossa ini berjalan miring
ke baah dan belakang dari dorsum linguae menuju oesophagus.
=
,ossa piriformis dibatasi di medial oleh plica aryepiglottica dan di lateral oleh lamina
cartilago thyroidea dan membrane thyroidea.. /ada pemeriksaan laringofaring dengan
dengan kaca tenggorok pada pemeriksaan laring tidak langsung atau dengan
laryngoskop akan tampak struktur yang dinamakan valekula (pill!s pocket", yang
merupakan 2 buah cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glossoepiglotika medial
dan ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi.

2ambar 2.* 4asofaring,orofaring dan laringofaring
12

2ambar 2.' 4asofaring, orofaring dan laringofaring
11
>
II.& R!an$ Farin$a"
Ada dua ruang yang berhubungan dengan faring yang secara klinik
mempunyai arti penting, yaitu ruang retrofaring dan ruang parafaring.
...*.1 8uang 8etrofaring (8etropharyngeal #pace"
1inding anterior ruang ini adalah dinding belakang faring yang terdiri dari
mukosa fasia faringobasilar dan otot6otot faring.
8uang ini berisi jaringan ikat jarang dan fasia prevertebralis. 8uang ini mulai dari
dasar tengkorak di bagian atas sampai batas paling baah dari fasia servikalis. #erat6
serat jaringan ikat di garis tengah mengikatnya pada vertebra. 1i sebelah lateral ruang
ini berebatasan dengan fosa faringomaksila. Abses retrofaring sering ditemukan pada
bayi atau anak. &ejadiannya ialah karena di ruang retrofaring terdapat kelenjar6
kelenjar limfa. /ada peradangan kelenjar limfa itu, dapat terjadi supurasi, yang
bilamana pecah, nanahnya akan tertumpah di dalam ruang retrofaring. &elenjar limfa
di ruang retrofaring ini akan banyak menghilang pada pertumbuhan anak.

...*.2 8uang /arafaring (,osa ,aringomaksila? /haryngo67a5illary ,ossa"
8uang ini berebentuk kerucut dengan dasarnya yang terletak pada dasar
tengkorak dekat foramen jugularis dan puncaknya pada kornu mayus os hyoid. 8uang
ini dibatasi di bagian dalam oleh 7.&onstriktor faring superior, batas luarnya adalah
ramus asenden mandibula yang melekat dengan 7./terigoid interna dan bagian
posterior kelenjar parotis.
1(
,osa ini dibagi menjadi dua bagian yang tidak sama besarnya oleh os. #tiloid
dengan otot yang melekat padanya. 0agian anterior (presteloid" adalah bagian yang
lebih luas dan dapat mengalami proses supuratif sebagai akaibat tonsil yang
meradang, beberapa bentuk mastoiditis atau petrositis, atau dari karies dentis.
0agian yang lebih sempit di bagian posterior (post stiloid" berisi A. &arotis
interna, -. @ugularis interna, 4.-agus, yang dibungkus dalam suatu sarung yang
disebut selubung karotis (carotid sheath". 0agian ini dipisahkan dari ruang retrofaring
oleh suatu lapisan fasia yang tipis.
:
11
BAB III
INFE'SI LEHER BAGIAN DALAM
.nfeksi leher bagian dalam berkembang dalam ruang faring yang potensial.
#umber infeksi dapat berasal dari gigi geligi, faring atau traumatik, dimana terjadi
perforasi pada membrane mukosa pelindungan mulut atau ruang faring. 2ejala dan
tanda klinik berupa nyeri dan pembengkakan.
1,<
4yeri tenggorok dan demam yang disertai dengan terbatasnya gerakan
membuka mulut dan leher, harus dicurigai kemungkinan disebabkan oleh abses leher
dalam.
1
Abses leher dalam dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring, abses
parafaring, abses submandibula dan angina Ludovici ( Ludig!s angina".
Eio"o$i
8
#ebelum ditemukannya antibiotik, <() dari kasus abses leher dalam
disebabkan oleh penyebaran dari infeksi yang berasal dari faring dan tonsil.
#etelah ditemukannya antibiotik, infeksi gigi merupakan sumber infeksi
paling banyak yang dapat menyebabkan abses leher dalam. &ebersihan gigi
yang kurang dan penyalahgunaan obat intravena bisa menjadi faktor penyebab
tersering pada orang deasa.
12
/enyebab infeksi leher dalam sebagai berikutA
B .nfeksi pada faring dan tonsil
B .nfeksi atau abses dental
B /rosedur bedah mulut atau pengangkatan kaat gigi
B .nfeksi atau obstruksi glandula saliva
B Trauma kavum oris dan faring
B /emeriksaan, terutama esofagoskopi atau bronkoskopi
B Aspirasi benda asing
B Limfadenitis servikal
B Anomali celah brakial
B &ista ductus tyroglossalis
B Tiroiditis
B 7astoiditis dengan petrositis dan Bezold's abscess
B /enggunaan obat intravena
B 4ekrosis dan supurasi masa atau limfonodus servikalis maligna
=
1*
....1 A0#C# /C8.T94#.L
/eritonsillar abscess (/TA" merupakan kumpulanDtimbunan
(accumulation" pus (nanah" yang terlokalisirDterbatas (localiEed" pada jaringan
peritonsillar yang terbentuk sebagai hasil dari suppurative tonsillitis
Abses peritonsil terbentuk oleh karena penyebaran organisme bakteri
penginfeksi tenggorokan kesalah satu ruangan aereolar yang longgar disekitar
faring menyebabkan pembentukan abses, dimana infeksi telah menembus kapsul
tonsil tetapi tetap dalam batas otot konstriktor faring.
>
....1.1 Ctiologi
&adang6kadang, infeksi tonsila berlanjut menjadi selulitis difusa dari
daerah tonsila sampai palatum mole. &elanjutan proses ini menyebabkan
abses peritonsilaris. &elainan ini dapat terjadi lebih cepat, dengan aitan
aal dari tonsillitis atau akhir perjalanan penyakit tonsilitis akut. %al ini
dapat terjadi alaupun diberikan penisilin. /roses ini terjadi sebagai
komplikasi tonsillitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar
mucus $eber di kutub atas tonsil. 0iasanya kuman penyebab sama
dengan penyebab tonsillitis, dapat ditemukan kuman anaerob dan
anaerob.
<,1
1'
0iasanya unilateral dan lebih sering pada anak6anak yang lebih tua
dan deasa muda.
<
....1.2 2ejala
#elain gejala dan tanda tonsiltis akut, juga terdapat odinofagia (nyeri
menelan" yang hebat, biasanya pada sisi yang sama juga.
1
/ada kasus
yang agak berat, biasanya terdapat disfagia yang nyata, nyeri alih ke
telinga pada sisi yang terkena, salivasi yang meningkat, dan khususnya
trismus. /embengkakan mengganggu artikulasi dan jika nyata, bicara
menjadi sulit. 1emam sekitar 1((
(
,, meskipun adakalanya mungkin lebih
tinggi.
<
@uga bisa terdapat muntah (regurgitasi", mulut berbau (foeter e5
ore", suara sengau ( rinolalia" dan kadang6kadang sukar membuka mulut
(trismus", serta pembengkakan kelenjar submandibula dengan nyeri
tekan.
1
....1.* 1iagosis
....1.*.1 /atologi
1aerah superior ddan lateral fosa tonsilaris merupakan jaringan ikat
longgar, oleh karena itu infiltrasi supurasi ke ruang potensial peritonsil
tersering menempati daerah ini, sehingga tampak palatum mole
membengkak. $alaupun sangat jarang, abses peritonsil dapat terbentuk di
bagian inferior.
1

1+
.nfiltrasi supuratif dari jaringan peritonsilaris terjadi paling sering
pada fosa supratonsilaris (<()".
<
/ada stadium permulaan (stadium
infiltrate", selain pembengkakan tampak permukaannya hiperemis. 0ila
proses berlanjut, daerah tersebut lebih lunak dan berarna kekuning6
kuningan. %al ini menyebabkan edema palatum mole pada sisi yang
terkena dan pendorongan uvula meleati garis tengah. Tonsil terdorong
ke tengah, depan dan baah, uvula bengkak dan terdorong ke sisi
kontralateral.
1
0ila proses berlangsung terus, peradangan jaringan di sekitarnya
akan menyebabkan iritasi pada 7. /terigoid interna, sehingga timbul
trismus. /embengkakan meluas ke jaringan lunak sekitarnya,
menyebabkan rasa nyeri menelan dan trismus
1,<
Abses dapat pecah spontan, mungkin dapat terjadi aspirasi ke paru.
....1.*.2 0akteriologi
0iakan tenggorokan diambil tetapi seringkali tidak membantu dalam
mengetahui organisme penyebab. /asien tetap diobati dengan terapi
antibiotic terlebih dahulu. 0iakan dari drainase abses yang sebenarnya
dapat menunjukkan terutama #treptokokus pyogenes dan yang agak
jarang, #taphylococcus aureus.
1:
#prinkle dan lainnya menemukan insidens yang tinggi dari bakteri anaerob,
yang memberikan bau busuk pada drainase. 9rganisme6organisme tersebut
biasanya ditemukan dalam rongga mulut termasuk anggota dari famili
0acteroidaceae
<
.
....1.*.*. /emeriksaan
.nspeksi terperinci daerah yang membengkak mungkin sulit
karena ketidakmampuan pasien membuka mulut. /emeriksaan
menyebabkan pasien merasa tidak enak. 1iagnosis jarang sangsi jika
pemeriksa melihat pembengkakan peritonsilaris yang luas, mendorong
uvula meleati garis tengah, dengan edema dari palatum mole dan
penonjolan dari jaringan ini ke arah garis tengah. Tonsila sendiri nampak
normal juga terdorong ke medial, dan pembengkakan terjadi lateral
terhadap tonsil.Tonsil bengkak, hiperemis, mungkin banyak detritus dan
terdorong kearah tengah, depan dan baah. /alpasi, jika mungkin,
membantu membedakan abses dari selulitis.
1,<

....1.' /engobatan
/ada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggi, dan obat
simtomatik. @uga perlu kumur6kumur dengan cairan hangat dan kompres
dingin pada leher.
1<
@ika terbentuk abses, memerlukan pembedahan drainase, baik
dengan teknik aspirasi jarum atau dengan teknik insisi dan drainase.
Tempat insisi ialah di daerah yang paling menonjol dan lunak, atau pada
pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas
terakhir pada sisi yang sakit.
1

&esulitan dapat timbul dalam memasikan apakah berhubungan
dengan selulitis akut atau pemberian abses yang sebenarnya telah terjadi.
@ika ragu6ragu, jarum ukuran 1< dapat dimasukkan (setelah aplikasi
dengan anestesi semprot" ke dalam tiga lokasi yang tampaknya paling
mungkin untuk menghasilkan aspirasi pus. @ika pus ditemukan secara
kebetulan, metode ini mungkin cukup untuk drainase dengan diikuti
antibiotik. @ika jumlah pus banyak ditemukan dan tidak cukup drainase
dengan metode ini, insisi yang jauh dan drainase dapat dilakukan. @ika
tidak ditemuka pus, tampaknya ini masih berhubungan dengan selulitis
dibandingkan dengan abses. 7ereka yang menolak teknik ini berpatokan
pada kenyataan baha *() dari abses terdapat pada sisi inferior dari fosa
tonsilaris dan tidak dapt dicapai dengan menggunakan teknik jarum.
<
0ila terdapat trismus, maka intuk mengatasi rasa nyeri, diberikan
analgesia ( lokal", dengan menyuntikan 5ylocain atau 4ovocain 1 ) di
ganglion sfenopaltinum. 2anglion ini terletak di bagian belakang atas
lateral dari konka media.
1=
2anglion sfenopalatinum mempunyai cabang 4. /alatina anterior,
media dan posterior yang mengirimkan cabang aferennya ke tonsil dan
palatum mole di atas tonsil. 1aerah inervasi dari cabang palatine
4.Trigeminus yang meleati ganglion sfenopaltinum.
1
Teknik insisi dan drainase menbutuhkan anestesi local. /ertama,
faring disemprot dengan anestesi topical. &emudian 2 cc Filicain dengan
Adrenalin 1D1((.((( disuntikan. /isau tonsil no.12 atau no.11 dengan
plester unutk mencegah penetrasi yang dalam yang digunakan untuk
mebuat insisi melalui mukosa dan submukosa dekat kutub atas fosa
tonsilaris. %emostat tumpul dimasukkan melalui insisi ini dan dengan
lembut direntangkan. /engisapan tonsila sebaiknya segera disediakan
untuk mengumpulkan pis yang dikeluarkan. /ada anak yang lebih tua atau
deasa muda dengan trismus berat, pembedahan drainase untuk abses
peritonsilaris mungkin dilakukan setelah aplikasi cairan kokain ') pada
daerah insisi dan daerah ganglion sfenopalatina pada fosa nasalis. %al ini
kadang6kadang mengurangi nyeri dan trismus. Anak6anak yang lebih
muda membutuhkan anestesi umum. 7enganjurkan tonsilektomi segera
(tonsilektomi Guinsy" merasa baha ini merupakan prosedur yang aman
yang membantu drainase sempurna dari abses jika tonsila diangkat.
1>
%al ini mengurangi kebutuhan tonsilektomi berencana yang dilakukan enam
minggu kemudian, di mana saat itu sering terdapat jaringan parut dan fibrosis dan
kapsul tonsilaris kurang mudah dikenali. .ndikasi6indikasi untuk tonsilektomi segera
disusun pada tabel.
.ndikasi6.ndikasi 3ntuk Tonsilektomi #egera /ada Abses /eritonsilaris
9bstruksi jalan napas
#epsis dengan adenitis servikalis atau abses leher bagian dalam.
8iayat abses peritonsilaris sebelumnya
8iayat faringitis eksudatifa yang berulang
Tabel 1. .ndikasi tonsilektomi segera pada abses peritonsilaris
<
1isamping pembedahan drainase, apakah dengan aspirasi jarum atau dengan
insisi, pasien dengan antibiotik dan irigasi cairan garam hangat. $alaupun biakan
tidak menunjukkan adanya pertumbuhan karena pemberian antibiotic terlebih dahulu,
antibiotik diberikan yang efektif melaan #treptokokus, #tafilokokus, dan anerob
oral. /ada individu dengan abses peritonsilaris ulangan atau riayat episode faringitis
ulangan, tonsilektomi dilakukan segera atau dalam jangka aktu enam minggu
kemudian dilakukan tonsilektomi.
<

2(
....1.+ &omplikasi
(1" Abses pecah spontan, mengakibatkan terjadi perdarahan, aspirasi
paru atau piemia.
(2" /enjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring, sehingga terjadi
abses parafaring. /ada penjalaran selanjutnya, masuk ke
mediastinum, sehingga terjadi mediastinitis.
(*" 0ila terjadi penjalaran ke daerah intrakranial, dapat mengakibatkan
thrombus sinus kavernosus, meningitis, dan abses otak.
1
21
....2 A0#C# 8CT89,A8.42
/enyakit ini terjadi terutama pada bayi atau anak6anak kecil yang
berusia di baah dua tahun. %al ini terjadi karena pada usia tersebut ruang
retrofaring masih berisi kelenjar limfa, masing6masing 26+ buah pada sisi
kanan dan kiri. &elenjar ini menampung aliran limfa dari hidung, sinus
paranasal, nasofaring, faring, tuba Custachius dan telingan tengah. /ada
usia di atas : tahun kelenjar limfa akan mengalami atrofi.
<,1

....2.1 Ctiologi
/ada anak yang lebih tua atau deasa penyakit ini hampir selalu
terjadi sekunder akibat dari penyebaran abses spatium parafaringeum atau
gangguan traumatik dari batas dinding faring posterior oleh trauma yang
berasal dari benda asing atau selam penggunaan alat6alat atau intubasi.
/ada anak6anak terdapat akumulasi pus antara dinding faring posterior dan
fasia prevertebra yang terjadi akibat supurasi dan pecahnya nodi limfatisi
pada jaringan retrofaring. 4odi6nodi ini terletak anterior terhadap vertebra
servikalis kedua dan pada anak6anak yang lebih tua tidak ditemukan lagi.
<
&eadaan yang dapat menyebakan terjadinya abses ruang retrofaring
ialah (1" .nfeksi saluran napas atas yang menyebabkan limfadenitis
retrofaring.
22
(2" Trauma dinding belakang faring oleh benda asing seperti tulang
ikan atau tindakan medis, seperti adenoidektomi, intubasi endotrakea dan
endoskopi.(*" Tuberkulosis vertebra servikalis bagian atas ( abses dingin".
1
....2.2 2ejala
2ejala abses retrofaring ialah rasa nyaeri dan sukar menalan. /ada
anak kecil, menyebakan anak menangis terus (reel" dan tidak mau
makan atau minum. @uga terdapat demam, leher kaku dan nyeri.
1

/enyakit sebaiknya dicurigai pada bayi atau anak yang masih kecil
terdapat demam yang tidak dapat dijelaskan setelah infeksi pernapasan
bagian atas dan terdapat gejala6gejala hilangnya nafsu makan, perubahan
dalam bicara, dan kesulitan menelan. #tridor terjadi jika abses semakin
besar atau edema meluas ke baah mengenai laring. /ada deasa terdapat
gejala disfagia, nyeri menelan, dan gejala6gejala yang memberi kesan
adanya obstruksi jalan napas. /ada orang deasa, jika abses semakin
besar terdapat nyeri dan pembengkakan pada leher, spatium
parafaringeum biasanya terkena secara bersamaan.
2*
Anestesi umum yang diberikan memungkinkan intubasi tersebut dapat
dilakukan dan tidak akan menyebabkan pecahnya abses. /ada bayi
mungkin dapat dilakukan drainase abses dengan menggunakan anestesi
lokal sebagai tindakan darurat, tetapi lebih disukai intubasi yang aman
oleh ahli anestesi yang berpengalaman.
<
....2.* 1iagnosis
1iagnosis ditegakkan berdasarkan adanya riayat infeksi saluran
napas atau trauma. 2ejala dan tanda klinik serta pemeriksaan penunjang
foto 8ontgen jaringan lunak leher lateral, akan tampak pelebaran ruang
retrofaring dan berkurangnya lordosis kolumna vertebra servikalis
1
.
/ada bayi pembengkakan dinding faring tidak dapat dengan mudah
dideteksi dengan inspeksi atau palpasi. /ada kasus6kasus ini, radiografi
jaringan lunak lateral leher menunjukkan bayangan jaringan lunak yang
jelas antara saluran udara faring dan korpus vertebra servikalis. Laring dan
trakea ditunjukkan dalam posisi kea rah depan. @ika terdapat keraguan
mengenai radiografi, maka dapat dipertegas dengan radiografi penelanan
barium.
<
2'
....2.' /enanganan
&arena pemberian antiobiotik dini, maka stadium abses yang
sebenarnya tidak pernah terjadi, tetapi terdapat adenitis retrofaring yang
luas, yang akan memberikan respons yang sesuai terhadap antibiotic
intravena. @ika diagnosis abses yang sebenarnya sudah pasti, sebaiknya
dilakukan drainase abses. @alan napas harus dilindungi. &epala
direndahkan sehingga pengeluaran pus tidak akan diaspirasi, dan dengan
menggunakan pisau skapel tajam yang kecil dilakukan insisi vertical yang
pendek pada titik dimana pembengkakan paling besar. 3ntuk faktor
keamanan, pisau sebaiknya dituntun oleh jari telunjuk yang diletakkan
pada abses. @ika pus tidak keluar, dimasukkan hemostat tertutup yang
kecil pada luka, kemudian dengan lembut didorong kea rah lebih dalam,
dan meluas.
0iakan dilakukan untuk organisme aerobic dan anaerobic seperti
tuberkulosis. @uga dilakukan pearnaan gram. /engobatan antibiotic
sebaiknya termasuk untuk #tafilokokus, #treptokokus, dan anaerob oral
yang biasa, termasuk strain 0acteroides ( 0. fragilis" yang resisten
terhadap penisilin.
#ekarang ini lebih banyak terdapat pada bayi yang muda dengan
gambaran klinis khas yang memberi kesan suatu abses spatium
retrofaringeum.
2+
8adoigrafi jaringan lunak memperjelas edema yang terdapat pada
spatium retrofaringeum. /ada bayi yang lebih besar digunakan pendekatan
servikal lateral. &elainan yang ditemukan adalah jaringan menjadi lunak
atau nekrotik, pembesaran nodi limfatisi yang masif dan edematus.
@aringan dikirim untuk dialkukan evaluasi patologik untuk menyingkirkan
leukemia dan limfoma disamping biakan. @alan napas diperbaiki dengan
berkurangnya edema jaringan, dan trakeostomi seringkali dihindari.
2ambaran klinis ini paling sering menunjukkan perubahan dari gambaran
yang kalsik karena pemberian antibiotik dini pada pasien yang diduga
menderita abses spatium retrofaringeum.
<
....2.+ &omplikasi
&omplikasi yang mungkin terjadi ialah (1" penjalaran ke ruang
parafaring, ruang vaskuler visera, (2" mediastinitis, (*" obstruksi jalan napas
sampai asfiksia, ('" bila pecah spontan, dapat menyebkan pneumonia dan
abses paru.
1
Asfiksia karena aspirasi debris septik dan perdarahan merupakan
komplikasi abses retrofaring yang ditakuti. Asfiksia terjadi aktu
memasukkan alat ke mulut untuk pemeriksaaan dan drainase atau akibat
pecahnya abses yang besar tiba6tiba, sehingga memenuhi laring dengan pus.
2:
@ika terjadi perdarahan, perdarahan biasanya terjadi berlebihan dan
mungkin membutuhkan ligasi arteri karotis interna pada sisi yang terkena
untuk mengendalikan perdarahan.
.nfeksi pada ruang ini dapat meluas ke mediastinum dengan akibatnya
terjadi mediastinitis.
<
2<
....* A0#C# /A8A,A8.42
....*.1 Ctiologi
8uang potensial ini berbentuk sperti corong dengan dasarnya terletak
pada dasar tengkorak pada setiap sisi berdekatan dengan foramen jugularis
dan apeksnya pada kornu mayor tulang hyoid. 0atas bagian dalam adalah
ramus asenden mandibula dan perlekatan otot pterigoideus media dan
bagian posterior kelenjar parotis. 0atas bagian dorsal terdiri dari otot6otot
prevertebra. #etiap fosa dibagi menjadi dua bagian yang tidak sama besar
oleh prosesus stiloideus dan perlekatan otot6otot. 0agian anterior
(prestiloideus"merupakan bagian yang lebih besar. 1an bagian ini dapat
terkena proses supuratif sebagai akibat dari tonsil yang terinfeksi,
beberapa bentuk mastoiditis atau petrositis, karies gigi, dan pembedahan.
0agian posterior yang lebih kecil terdiri dari arteri karotis interna, vena
jugularis, saraf vagus, dan saraf simpatis. 0agian ini dipisahkan dari
spatium retrofaring oleh selaput fasia yang tipis.
<
8uang parafaring dapat mengalami infeksi dengan cara 1" Langsung,
yaitu akibat tusukan jarum pada saat melaukan tonsilektomi dengan
analgesia. /eradangan terjadi karena ujung jarum suntik yang telah
terkontaminasi kuman menembus lapisan otot tipis ( 7. &onstriktor
,aring #uperior" yang memisahkan ruang parafaring dari fosa tonsilaris.
2=
2" /roses supurasi kelenjar limfa leher bagian dalam, gigi, tonsil,
faring, hidung, sinus paranasal, mastoid dan vertebra servikalis dapat
merupakan sumber infeksi untuk terjadinya abses ruang parafaring. *"
/enjalaran infeksi dari ruang peritonsil, retrofaring atau submandibula.
....*.2 2ejala
2ejala dan tanda utama ialah trismus, indurasi atau pembengkakan di
sekitar angulus mandibula, demam tinggi.
1
@ika infeksi meluas dari faring
ke ruang ini, pasien akan menunjukkan trismus yang jelas. #edangkan
dinding faring lateral akan terdorong ke medial, seperti pada abses
peritonsilaris. .nfeksi ini sebaiknya selalu dilakukan drainase melalui
insisi vertikal. Leher menjadi bengkak dekat sudut mabdibula, ;T #can
membantu dalam menggambarkan abses.
<
....*.* 1iagnosis
1iagnosis ditegakkan berdasarkan riayat penyakit, gejala dan tanda
klinik. 0ila meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang berupa
foto rontgen jaringan lunak A/ atau ;T #can.
1
2>
....*.' /enanganan
3ntuk terapi diberi antibiotic dosis tinggi secara parenteral terhadap
kuman aerob dan anaerob. Cvakuasi abses harus segera dilakukan bila
tidak ada perbaikan dengan antibiotika dalam 2'6'= jam dengan cara
eksplorasi dalam narkosis. ;aranya melalui insisi dari luar dan intra oral.
1

.nsisi transversal, dua ruas jari di baah mandibula, menunjukkan
jalan masuk ke batas anterior otot sternokleidomastoideus. &elenjar
submandibula dikenali juga sebagai venter posterior otot digastrikus
posterior. /embedahan tumpul kearah prosesus stiloideus membuka ruang
ini. #etelah pus diambil untuk biakan dan pearnaan gram,dimasukkan
pipa drainase ke dalam abses. &ulit akan menjadi tampak longgar.
<
0ila nanah terdapat di selubung karotis, insisi dilanjutkan vertical dari
pertengahan insisi horiEontal ke baah di depan
7.#ternokleidomastoideus. (cara 7osher".
.nsisi intraoral dilakukan pada dinding lateral faring. 1engan memakai
klem arteri eksplorasi dilakukan dengan menembus 7. &onstriktor faring
#uperior ke dalam ruang parafaring anterior. .nsisi intraoral dilakukan bila
perlu dan sebagai terapi tambahan terhadap insisi eksternal.
1
*(
....*.+ &omplikasi
/roses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau
langsung (per kontinuatatum" ke daerah sekitarnya. /enjalaran ke atas
menyebabkan peradangan intracranial, ke baah menyusuri selubung
karotis mencapai mediastinum.
&omplikasi yang paling berbahaya dari infeksi spatium
faringomaksilaris adalah terkenanya pembuluh darah sekitarnya. 1apat
terjadi tromboflebitis septic vena jugularis. 0ila terjadi periflebitis atau
endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septicemia.
<,1
@uga dapat terjadi perdarahan masif yang tiba6tiba akibat dari erosi
arteri karotis interna. &ompikasi ini dapat memberi kesan dengan adanya
perdarahan aal yang kecil (perdarahan tersamar". @ika diduga terjadi
kompikasi ini dan rencana akan dibuat untuk drainase dari abses maka
identifikasi arteri karotis interna harus dilakukan. 1engan demikian, jika
terjadi perdarahan ketika dilakukan drainase abses, maka dapat segera
dilakukan ligasi arteri karotis interna atau arteri karotis komunikans.
<
*1
....' A0#C# #307A41.03LA
8uang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila.
8uang #ublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot milohioid.
8uang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang
submaksila (lateral" oleh otot digastrikus anterior.
4amun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang sublingual ke
dalam ruang submandibula, dan membagi ruang submandibula atas ruang
submental dan ruang submaksila saja. Abses dapat terbentuk di ruang
submandibula atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah
kepala leher.
....'.1 Ctiologi
8uang potensial ini terletak berdekatan dengan spatium faringomaksilaris.
8uang ini termasuk otot pterigoideus interna, otot maseter, dan ramus mandibula.
$alaupun infeksi pada spatium faringomaksilaris yang berdekatan terutama
akibat ineksi pada faing, ruang mastikator paling sering terkena sekunder dari
infeksi yang berasal dari gigi.
<
.nfeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur atau
kelenjar limfe submandibula. 7ungkin juga sebagai kelanjutan infeksi ruang
leher dalam lain.
*2
&uman penyebab biasanya campuran, dapat kuman aerob atau anaerob.
1
....'.2 2ejala
/embengkakan dan nyeri tekan terjadi di atas ramus mandibula
demikian juga dengan kekerasan yang timbul sepanjang lateral dasar mulut. Lidah
tidak mungkin ditekan karena pembengkakan dan edema dari dasar mulut.
<
....'.* /enanganan
.nfeksi pada ruang ini sebaiknya diobati dari aal dan cepat
menggunakan antibiotika yang sesuai. Antibiotik dosis tinggi terhadap
kuman aerob dan anaerob harus diberikan secara parenteral. @ika infeksi
gagal diatasi setelah satu minggu dengan terapi antibiotik yang intesif,
maka perlu dilakukan pembedahan drainase. #uatu insisi servikal
transversal dibuat dua jari di baah mandibula dan dilanjutkan sampai
periosteum mandibula. &emudian dilakukan pembedahan tumpul untuk
mendrainase abses. 1apat juga diperlukan untuk membuat suatu insisi
intraoral yang terpisah sehingga mendrainase infeksi ke dalam mulut.
/asien diraat inap sampai 162 hari gejala dan tanda infeksi reda.
<,1
**
....+ A42.4A L31$.2
Angina Ludig merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari
bagian superior ruang suprahioid. 8uang potensial ini berada antara otot6
otot yang melekatkan lidah pada tulang hyoid dan otot milohioideus.
<
8uang ini terdiri dari ruang sublingual, submental dan
submaksilar yang disebut juga ruang submandibular.
....+.1 Ctiologi
Angina Ludig paling sering terjadi sebagai akibat infeksi yang
berasal dari gigi geligi, tetapi dapat berasal dari proses supuratif nodi limfatisi
servikalis pada ruang submaksilaris. &uman dapat berupa aerob dan
anaerob.
<,1
@ika infeksi berasal dari gigi, organisme pembentuk gas tipe anaerob
sangat dominan. @ika infeksi bukan berasal dari daerah gigi, biasanya disebabkan oleh
#treptococcus dan #taphylococcus.
Angina Ludig sering ditemukan pada orang deasa muda yang
menderita infeksi gigi. &elainan ini juga ditemukan pada anak6anak
namun jarang terjadi. Ctiologi angina Ludig antara lain karena
trauma bagian dalam mulut, karies gigi, infeksi gigi, dan sistem
imunitas tubuh yang lemah, tindik lidah.
=

*'
....+.2 /atogenesis
/enyebab abses ini yang paling sering adalah infeksi gigi. 4ekrosis pulpa
karena karies dalam yang tidak teraat dan periodontal pocket dalam merupakan jalan
bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. &arena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi yang
terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang cortical. @ika tulang ini tipis, maka infeksi
akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. /enyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan
jaringan tubuh. Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (perkontinuitatum", pembuluh darah
(hematogenous), dan pembuluh limfe (limfogenous). Hang paling sering terjadi adalah penjalaran secara
perkontinuitatum karena adanya celahDruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat
berkumpulnya pus. /enjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses
submukosa, abses gingiva, cavernous sinus thrombosis, abses labial, dan abses fasial. /enjalaran infeksi
pada rahang baah dapat membentuk abses subingual, abses submen6tal, abses submandibular, abses
submaseter, dan angina Ludig. 3jung akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang baah linea
mylohyoidea (tempat melekatnya m. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula, sehingga
jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses, pusnya dapat menyebar ke ruang
submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringal.
*+
#elain infeksi gigi abses ini juga dapat disebabkan pericoronitis, yaitu suatu infeksi
gusi yang disebabkan erupsi molar ketiga yang tidak sempurna.
1
.nfeksi bakteri yang paling sering oleh streptococcus atau staphylococcus. #ejak semakin
berkembangnya antibiotik, angina Ludig menjadi penyakit yang jarang.
2ambar & 1. Linea mylohyoidea, tempat perlekatan m. mylohyoideus. .nfeksi premolar dan molar
menyebabkan perforasi, kemudian menyebar keruang6ruang yang dibatasi oleh m. mylohyoideus.

.nfeksi pada ruang submental biasanya terbatas karena ada kesatuan yang
keras dari fasia servikal profunda dengan m. digastricus anterior dan tulang hyoid. Cdema
dagu dapat terbentuk dengan jelas.
=
*:
.nfeksi pada ruang submaksilar biasanya terbatas di dalam ruang itu
sendiri, tetapi dapat pula menyusuri sepanjang duktus submaksilar $hartoni
dan mengikuti struktur kelenjar menuju ruang sublingual, atau dapat juga meluas ke baah
sepanjang m. hyoglossus menuju ruang6ruang fasia leher


2ambar &. 2. 8uang submandibular terletak antara m. mylohyoid, fasia dan kulit. 8uang
submandibular terinfeksi langsung oleh molar kedua dan ketiga.
=
/ada infeksi ruang sublingual, edema terdapat pada daerah terlemah
dibagian superior dan posterior, sehingga menghambat jalan nafas.
=
*<

2ambar &.&. 8uang sublingual, terletak antara mukosa mulut dan m. mylohyoid. 8uang ini dapat
terinfeksi yang berasal dari premolar dan molar pertama.
=

2ambar &. (. /enyebaran pembengkakan akibat abses di ruang sublingual dan
submandibular
=
*=
....+.* 2ejala
Terdapat nyeri tenggorok dan leher, disertai pembengkakan di daerah
submandibula, yang tampak hiperemis dan keras pada perabaan.
1asar mulut membengkak, dapat mendorong lidah ke atas belakang,
sehingga menimbulkan sesak napas, karena sumbatan jalan napas.
1
/eradangan pada ruang ini menyebakan kekerasan yang berlebihan pada
jaringan dasar mulut dan mendorong lidah ke atas dan belakang dan dengan
demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial.
<

2ambar *.+. Anak dengan Angina Ludovici
=
*>
....+.' 1iagnosis
1iagnosis ditegakkan berdasarkan riayat sakit gigi, mengorek atau
cabut gigi, gejala dan tanda klinik.
/ada I/seudo Angina LudoviciJ dapat terjadi fluktuasi.
1
Ada empat kriteria yang dikemukakan 2rodinsky untuk membedakan
angina Ludig dengan bentuk lain dari infeksi leher dalam. .nfeksi
pada angina Ludig harus memenuhi kriteriaA
6 Terjadi secara bilateral pada lebih dari satu rongga.
6 7enghasilkan infiltrasi yang gangren!serosanguineous dengan atau
tanpa pus.
6 7encakup fasia jaringan ikat dan otot namun tidak melibatkan
kelenjar.
6 /enyebaran perkontinuitatum dan bukan secara limfatik.
=
....+.+ /enanganan
#etelah diagnosis angina Ludig ditegakkan, maka
penanganan yang utama adalah menjamin jalan nafas yang stabil
melalui trakeostomi yang dilakukan dengan anestesia lokal.
'(
Trakeostomi dilakukan tanpa harus menunggu terjadinya dispnea
atau sianosis karena tanda6tanda obstruksi jalan nafas yang sudah
lanjut. @ika terjadi sumbatan jalan nafas maka pasien dalam
keadaan gaat darurat.
=
#ebagai terapi diberikan dengan antibiotoka dengan dosis tinggi,
untuk kuman aerob dan anaerob, dan diberikan secara parenteral.
1
/engobatan angina Ludig pada anak untuk perlindungan jalan napas digunakan
antibiotik intravena, selain itu dapat juga digunakan terapi pembedahan. Antibiotik
yang digunakan adalah /enicilin 2 dosis tinggi, kadang6kadang dapat dikombinasikan
dengan obat antistaphylococcus atau metronidazole. @ika pasien alergi pinicillin, maka
clindamycin hydrochloride adalah pilihan yang terbaik. "e#amethasone yang disuntikkan
secara intravena, diberikan dalam '= jam untuk mengurangi edem dan perlindungan
jalan nafas.
=

#elain itu dilakukan eksplorasi yang dilakukan untuk tujuan
dekompresi ( mengurangi ketegangan" dan evakuasi pus (pada Angina
Ludovici jarang terdapat pus" atau jaringan nekrosis.
1

'1
Cksplorasi lebih dalam dapat dilakukan memakai cunam
tumpul. @ika terbentuk nanah dilakukan insisi dan drainase. .nsisi
dilakukan di garis tengah secara horiEontal setinggi os. hyoid (*6' jari di
baah mandibula". .nsisi dilakukan di baah dan paralel dengan korpus mandibula
melalui fasia dalam sampai ke kedalaman kelenjar submaksilar. .nsisi vertikal
tambahan dapat dibuat di atas os. hyoid sampai batas baah dagu. /erlu juga dilakukan
pengobatan terhadap infeksi gigi untuk mencegah kekambuhan. /asien diraat inap
sampai infeksi reda.
=

/enanganan terdiri dari pembedahan insisi melalui garis tengah,
dengan demikian menghentikan ketegangan yang terbentuk pada dasar
mulut. &arena ini merupakan selulitis, maka sebenarnya pus jarang
diperoleh. #ebelum insisi dan drainase dilakukan sebaiknya dilakukan
persiapan terhadap kemungkinan trakeostomi karena ketidakmampuan
melakukan intubasi pada pasien, seperti lidah yang mengobstruksi
pandangan laring dan tidak dapat ditekan oleh laringoskop.
<
'2
....+.: &omplikasi
&omplikasi yang sering terjadi ialah 1" #umbatan jalan napas, 2"
/enjalaran abses ke ruang leher dalam lain dan mediastinum, dan *" #epsis.
2ambar *.<. /roses penjalaran ke mediastinum sebagai salah satu komplikasi
ludig angina
=
Gambar 3.6. Insisi ludwig
Angina
8
'*
BAB I)
'ESIMPULAN
.nfeksi leher dalam dapat berupa abses peritonsil, abses retrofaring,
abses submandibula, angina ludovici, dan abses parafaring. .nfeksi leher
bagian dalam berkembang dalam ruang faring yang potensial. #umber infeksi
dapat berasal dari gigi geligi, faring atau traumatik, dimana terjadi perforasi
pada membrane mukosa pelindungan mulut atau ruang faring.
.nfeksi leher dalam harus secepatnya di diagnosis kemudian diobati
secara adekuat dengan pemberian antibiotika dan jika sudah terbentuk abses
dapat dilakukan pembedahan berupa insisi drainase. &arena jika tidak diobati
secara adekuat dapat menimbulkan komplikasi yang dapat membahayakan
nyaa.
''
1aftar /ustaka
1. ,achruddin 1. Abses leher dalam. 1alamA 0uku Ajar .lmu &esehatan
Telinga6%idung6Tenggorok. @akartaA,akultas &edokteran 3niversitas .ndonesiaK
2((:.hlmn 1=+61=>
2. 1riscoll 0/, #cott 0, #tiernberg ;. 1eep neck space infection. .nA 0ailey, ed.
%ead and 4eck #urgery69tolaryngology. 2
nd
ed. -ol 1. /hiladelphia 4e
HorkALippincott68avenK 2((2.hlmn 819-35
3. Lee Kj. Nec s!aces and "ascial !lanes. In# $ssen%ial &%'lr(ng'l'g( )ead * Nec +urger(. 8
%,
ed. New -'r#.cGraw-
)ill.,lmn /22-30
/. 0allenger @@. /enyakit Telinga, %idung, Tenggorok, &epala dan Leher, @ilid
#atu,
Cdisi 1*. @akarta A 0inarupa Aksara. 1>>'
+. Liston #L. Cmbriologi, anatomi dan fisiologi rongga mulut, faring, esophagus dan
Leher. 1alamA 0oeis 0uku Ajar /enyakit T%T. @akarta A /enerbit buku kedokteran
C2;.1>><. %lmn. 2:'62<1
:. 8uamarjono. &artosoediro, #oerjadi. 9dinofagi. 1alam A 0uku Ajar .lmu
&esehatan Telinga6%idung6Tenggorok. @akarta A ,akultas &edokteran 3niversitas
.ndonesiaK2((:.hlmn 1<*61<<
'+
<. Adams,L.2eorge. /enyakit6/enyakit 4asofaring dan 9rofaring. 1alam A 0oies
0uku Ajar /enyakit T%T. @akarta A /enerbit buku kedokteran C2;.1>><. %lmn
*2(6*+'
=. 8aharjo, #utji /ratii. /enatalaksanaan Angina Ludig. 1e5fi 7edia @urnal
&edokteran dan ,armasi 2((=K 1 A 2>6**
>. Adrianto, /etrus. /enyakit Telinga, %idung dan Tenggorokan, @akarta A /enerbit
0uku &edokteran 1>=:.hlmn *(=6*(>
1(. 1avis, 2ilym 2. Applied AnatomyA The ;onstruction 9f The %uman 0ody.
Available from 38L ADD chestofbooks.comD. Acessed A @anuary (2,2(1(
11. Anatomy of 8espiratory #ystem. Available from 38L ADD fau.pearlashes.com.
Acessed A @anuary (2, 2(1(
12. Anatomy of 1igestive #ystem. Available from 38L ADD .ccast.edu.ps.
Acessed A @anuary (2, 2(1(
':