FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN

PERAWATAN LUKA
NO PROSEDUR
SKOR SKOR
STANDAR
Indikasi perawatan luka basah atau lembab 1 2 !
1. "en#e$ah% membatasi% atau men$&ntr&l
in'eksi
2. "en$an$kat (arin$an nekr&tik untuk
menin$katkan pen)embuhan luka
3. "en)erap drainase *eksudat+
4. "empertahankan lin$kun$an luka )an$
lembap
5. "embantu menarik kelembaban dari luka ke
dalam balutan,
Indikasi perawatan luka kerin$
1, "en#e$ah in'eksi sekunder
2, -uka bersih dan kerin$
, "eminimalkan mikr&&r$anisme
!, "enin$katkan pen)embuhan luka
., Perlindun$an dari #idera lebih lan(ut
/, Pen#e$ahan pen)ebaran mikr&&r$anisme
0, Pen$endalian perdarahan
A-AT DAN 1A2AN
1, Set balutan steril dalam baki isntrumen
steril 3
Sarun$ tan$an steril
4untin$ dan bahan steril
-idi kapas
1alutan kassa dan kassa steril
K&m untuk larutan antisepti# atau
pembersih
Salep antisepti#
-arutan pembersih )an$ diresepkan
&leh d&kter
-arutan salin n&rmal
Plester% pen$ikat% atau perban
sesuai kebutuhan
Kant&n$ tahan air untuk sampah
atau ben$k&k
Selimut mandi
Al#&h&l
1antalan tahan air atau perlak
pen$alas
4untin$ perban
1, TA2AP PRA INTERAKSI
"emba#a status pasien terlebih dahulu sebelum
melakukan perawatan luka terhadap pasien
2, TA2AP ORIENTASI
1, "emberikan salam terapeutik
2, "elakukan &bser5asi data pasien * nama%
n&mer rekam medi#% tan$$al lahir+
, "en(elaskan tu(uan dan pr&sedur tindakan
kepada keluar$a dan pasien
!, "elakukan k&ntrak waktu terhadap pasien
., "enan)akan kesiapan pasien sebelum
tindakan dilakukan
/, Siapkan alat
0, 6u#i tan$an
7, 8a$a pri5a#)
, TA2AP KER8A
1, 8elaskan pr&sedur kepada klien den$an
men$$ambarkan lan$kah9lan$kah perawatan
luka
Menghilangkan ansietas klien dan
meningkatkan pemahaman klien terhadap
proses penyembuhan
2, Susun semua peralatan )an$ diperlukan dime(a
dekat tempat tidur * (an$an membuka
peralatan+
Mencegah kesempatan merusak lingkungan
steril akibat kelalaian tidak disengaja pada
peralatan yang diperlukan
, Ambil kant&n$ sekali pakai dan buat lipatan
diatasn)a, -etakkan kant&n$ dalam (an$kauan
area ker(a anda atau letakkan ben$k&k didekat
pasien,
Mencegah kontaminasi tidak disengaja pada
bagian atas luar permukaaan kantong. Jangan
melewati area steril untuk membuang balutan
k&t&r,
!, Tutup ruan$an atau tirai disekitar tempat tidur,
Tutup semua (endela )an$ terbuka,
Memberikan klien privacy dan mengurangi
udara yang dapat menstramisikan
mikroorganisme.
., 1antu klien pada p&sisi n)aman dan $unakan
selimut mandi pasien han)a untuk
meman(akan tempat luka, Instruksikan klien
untuk tidak men)entuh area luka atau
peralatan steril,
Gerakkan tiba-tiba dari klien selama
penggantian balutan dapat mengkontaminasi
luka atau perlatan. Penutupan memberikan
jalan masuk pada luka dan meminimalkan
pemajanan,
/, 6u#i tan$an se#ara seksama
Menghilangkan mikroorganisme yang tinggal
dipermukaan kulit,
0, -etakkan bantalan tahan air dibawah klien
atau perlak pen$alas,
Agar tidak mengotori linen tempat tidur,
7, Kenakkan sarun$ tan$an bersih sekali pakai
dan lepaskan plester ikatan:perban,
Sarung tangan mencegah transmisi organisme
ineksius dari balutan kotor ke tangan anda.
;, -epaskan plester den$an melepaskan u(un$n)a
dan menarik se#ara perlahan% se(a(ar den$an
kulit dan kearah balutan *(ika masih terdapat
sisa perekat dikulit% hilan$kan den$an al#&h&l+
Mengurangi tegangan terhadap jahitan atau
tepi luka
1<, Den$an tan$an )an$ telah men$$unakan
sarun$ tan$an:pinset% an$kat balutan%
permukaan bawah balutan )an$ k&t&r (auhkan
dari pen$lihatan klien,
Penampilan balutan dapat mengganggu klien
secara emosional. Pengambilam balutan
dengan hati-hati mencegah penarikan drain
se#ara tidak sen$a(a
11, 8ika balutan merekat pada (arin$an
dibawahn)a% (an$an dibasahi, Perlahan
bebaskan balutan dari eksudat )an$
men$erin$, In$atkan klien tentan$ penarikan
dan ketidakn)amanan,
Pembalut basah dan kering dibuat untuk luka
bersih terkontaminasi atau luka terineksi
dengan debridemen jaringan nekrotik dan
eksudat.
12, Obser5asi karakter dan (umlah drainase pada
balutan ,
Menghilangkan ikiran kehilangan drainase
dan pengkajian kondisi luka,
1, 1uan$ balutan k&t&r pada wadah )an$ telah
disediakan % hindari k&ntaminasi permukaan
luar wadah,lepaskan sarun$ tan$an sekali
pakai den$an menarik ba$ian dalam keluar,
1uan$ pada tempat )an$ telah disediakan,
Mengurangi transmisi mikroorganisme ke
orang lain .
1!, Siapkan peralatan balutan steril , tuan$kan
larutan )an$ diresepakan kedalam k&m steril
dan tambahan kasa berluban$ ke#il,
-apisan kasa )an$ bersentuhan den$an luka
harus terbasahi se#ara men)eluruh untuk
meningkatkan kemampuan absorsi balutan ,
1., Kenakan sarun$ tan$an ,
Memungkinkan anda memegang balutan steril
! instrument dan larutan tanpa terkontaminasi
mikroorganisme ,
1/, Inspeksi luka , perhatikan k&ndisi luka % letak
drain% intre$itas (ahitan atau penutupan kulit%
dan krakteristik drainase,palpasi luka (ika perlu
% den$an ba$ian tan$an n&nd&minan anda
tanpa men)entuh peralatan steril,
Menentukan status penyembuhan luka ,
10, 1ersihkan luka den$an larutan antisepti# atau
larutan salin n&rmal, Pe$an$ kasa )an$ telah
dibasahi larutan den$an men$$unakan pinset ,
$unakan satu kasa untuk setiap tekanan
pemberishan , lakukan pembersihan mulai dari
area kuran$ terk&ntaminasi ke area palin$
terk&ntaminasi,
Gerakan dengan tekanan progresi menjauhi
garis insisi ataupun tepi luka.
17, Pasan$ kasa basah tepat pada permukaan luka ,
(ika luka dalam % se#ara perlahan bentuk kasa
seperti kemasan den$an menekuk tepi kasa
men$$unakan pinset,se#ara perlahan masukan
kasa kedalam luka sehin$$a semua permukaan
luka k&ntak den$an kasa basah,
"asa basah mengabsorbsi drainase dan
melekat pada debris,
1;, Pasan$ kasa steril diatas kasa basah,
#apisan kering bekerja sebagai lapisan
absorben untuk menarik kelembapan
permukaan luka.
2<, Tutup den$an kasa% pasan$ plester diatas
bantalan atau 'iksasi den$an perban atau
pen$ikat,
"asa atau bantalan melindungi luka dari
masuknya mikroorganisme dan memberikan
penyanggah pada luka serta menjamin
perawtan luka dengan sempurna,
21, 1antu klien den$an p&sisi n)aman,
Meningkatkan perasaan sejahterah klien ,
22, 6u#i tan$an
Mengurangi transmisi mikroorganisme ,
2, 6atat pada #atatan perawatan tentan$ hasil
&bser5asi luka % balutan % drainase% dan resp&n
klien ,
$okumentasi akurat dan tepat waktu
memberitahu personil medis adanya
perubahan kondisi dan status klien .
TA2AP TER"INASI
1, "elakukan e5aluasi tindakan
2, "embereskan alat alat
, 6u#i tan$an
!, D&kumentasi
TOTA- NI-AI
FORMAT PENILAIAN PERAWATAN
IRIGASI LUKA
NO PROSEDUR SKOR SKOR
STANDAR
Indikasi perawatan iri$asi luka 3
1, "en$hilan$kan eksudat dan debris% benda
asin$ dari luka )an$ lambat sembuh
2, "emberikan panas pada area )an$ sakit
, "enin$katkan pen)embuhan atau
memudahkan pen$&lesan &bat luka
1 2 !
A-AT DAN 1A2AN 3
1aki instrument steril berisi 3
Pinset 2 buah% kassa steril% $untin$% dan lidi
kapas,
-arutan iri$asi *2<< = .<< ml sesuai pesanan+
dihan$atkan pada suhu tubuh 0
<
= !<
<
#+
Spuit iri$asi steril * kateter karet merah steril
untuk luka dalam den$an luban$ ke#il+
K&m balutan steril dan peralatan untuk
men$$anti balutan
1antalan tahan air atau perlak pen$alas
1en$k&k
Pinset:'&rsep
Sarun$ tan$an steril dan bersih
1, TA2AP PRA INTERAKSI
"emba#a status pasien terlebih dahulu sebelum
melakukan perawatan luka terhadap pasien
2, TA2AP ORIENTASI
1, "emberikan salam terapeutik
2, "elakukan &bser5asi data pasien * nama%
n&mer rekam medi#% tan$$al lahir+
, "en(elaskan tu(uan dan pr&sedur tindakan
kepada keluar$a dan pasien
!, "elakukan k&ntrak waktu terhadap pasien
., "enan)akan kesiapan pasien sebelum tindakan
dilakukan
/, Siapkan alat
0, 6u#i tan$an
7, 8a$a pri5a#)
, TA2AP KER8A
1, 8elaskan pr&sedur pada klien , $ambarkan
sensasi )an$ akan dirasakan se#ara iri$asi,
Ansietas klien akan dikurangi melalui
kesadaran tentang apa yang akan terjadi
selama prosedur dan perasaan apa yang
dirasakan.
2, Susun peralatan disampin$ tempat tidur,
Mencegah merusak prosedur.
, P&sisikan klien sehin$$a larutan iri$asi akan
men$alir dari ba$ian atas tepi luka keba$ian
dalam k&m )an$ diletakkan dibawah luka,
Alirkan cairan dipengaruhi gravitasi dari area
kurang terkontaminasi ke area yang paling
terkontaminasi,
!, -etakkan perlak pen$alas dibawah luka klien,
Mencegah mengotori linen tempat tidur.
., 6u#i tan$an,
Mengurangi transmisi mikroorganisme
/, Kenakan sarun$ tan$an bersih sekali pakai dan
lepaskan plester% ikatan:perban,
Sarung tangan mencegah tranmisi organisme
ineksius dari balutan kotor ke tangan anda.
0, -epaskan plester dan lepaskan u(un$n)a dan
menarikn)a se#ara perlahan% se(a(ar den$an
kulit% dan kearah balutan, 8ika perekat masih
tersisa dikulit hilan$kan den$an larutan
al#&h&l,
Mengurangi tegangan pada garis luka atau
tepi luka.
7, Den$an tan$an anda )an$ telah memakai
sarun$ tan$an atau pinset% an$kat balutan%
pertahankan ba$ian bawah )an$ k&t&r (auh dari
pen$lihatan klien, -epaskan satu persatu
balutan,
Penampilan drainase dapat mengganggu klien
secara emosional. Pengangkatan balutan
dengan hati-hati mencegah tertariknya
drainase secara sengaja.
;, 8ika balutan melekat erat pada luka% lepaskan
balutan den$an menetaskan salin n&rmal steril,
Mencegah kerusakan permukaan epidermal.
1<, Obser5asi kateter dan (umlah drainase pada
balutan,
Memberikan perkiraan hilangnya drainase
dan pengkajian kondisi luka.
11, 1uan$ balutan k&t&r pada wadah )an$ telah
disediakan % hindari k&ntaminasi den$an
permukaan luar wadah, 1uan$ di tempat )an$
telah disediakan,
Mengurangi transmisi mikroorganisme pada
orang lain.
12, Siapkan peralatan steril, 1uka k&m dan
tuan$kan larutan *5&lume ber5ariasi
ber$antun$ pada ukuran luka dan ban)akn)a
drainase+, 1uka spuit dan siapkan baki
instrument, 4unakan sarun$ tan$an steril,
Mencegah masuknya mikroorganisme ke
dalam luka,
1, -etakkan ben$k&k bersih menempel kulit klien
di bawah insisi atau letak luka,
Menampung larutan pengirigasi yang
terkontaminasi.
1!, 2isap larutan ke dalam spuit, Saat meme$an$
u(un$ spuit ttepat di atas luka% iri$asi den$an
perlahan tetapi #&ntinu% den$an tekanan )an$
#ukup untuk mend&r&n$ drainase dan debris,
2indari men)emburkan atau men)empr&tkan
larutan, Iri$asi tepat di atas luka,
%rigasi secara mekanik mengangkat drainase
dan debris. #okalisasi atau depresi di dasar
luka dapat dengan mudah menampung debris.
1., -an(utkan iri$asi sampai larutan (ernih )an$
men$alir ke dalam ben$k&k,
Memastikan bahwa semua debris telah
terbuang,
1/, Den$an kassa steril% kerin$kan tepi luka,
-akukan pembersihan mulai dari area kuran$
terk&ntaminasi sampai ke area terk&ntaminasi,
4erakkan se#ara pr&$ressi' menekan dari $aris
insisi atau tepi luka,
Mengeringkan luka basah yang berlebihan!
yang dapat menjadi media untuk pertumbuhan
mikroorganisme atau sebagai pengirigasi
kulit.
10, Pasan$ balutan steril,
&alutan steril mencegah ineksi dan
meningkatkan penyembuhan luka.
17, 1antu klien pada p&sisi )an$ n)aman,
Meningkatkan kenyamanan klien.
1;, 1ereskan peralatan dan #u#i tan$an,
Mengendalikan tranmisi mikroorganisme.
2<, 6atat pada #atatan perawat men$enai 5&lume
dan tipe larutan% karakteristik drainase%
penampilan luka% dan resp&n klien,
Pencatatan tepat waktu akan memberikan
dokumentasi terapi dan kemajuan
penyembuhan luka.
TA2AP TER"INASI
1, "elakukan e5aluasi tindakan
2, "embereskan alat alat
, 6u#i tan$an
!, D&kumentasi
TOTA- NI-AI
FORMAT PENILAIAN PERAWATAN
PENGANGKATAN JAHITAN
NO PROSEDUR SKOR SKOR
STANDAR
Indikasi perawatan pen$an$katan (ahitan 3
1, "emper#epat pr&ses pen)embuhan luka
2, "en#e$ah ter(adin)a in'eksi akibat adan)a
k&rpus alenium
1 2 !
A-AT DAN 1A2AN 3
Set an$kat (ahitan steril berisi 2 pinset sirur$is%
1 pinset anat&mis% $untin$ hattin$ up% lidi
kapas% kasa dalam baki instrument steril,
1en$k&k berisi lis&l 29 >
Kapas bulat
K&rentan$
4untin$ plester
Plester
Al#&h&l 0<>
1etadin 1<>
Kant&n$ balutan k&t&r:ben$k&k k&s&n$
1, TA2AP PRA INTERAKSI
"emba#a status pasien terlebih dahulu sebelum
melakukan perawatan luka terhadap pasien
2, TA2AP ORIENTASI
1, "emberikan salam terapeutik
2, "elakukan &bser5asi data pasien * nama%
n&mer rekam medi#% tan$$al lahir+
, "en(elaskan tu(uan dan pr&sedur tindakan
kepada keluar$a dan pasien
!, "elakukan k&ntrak waktu terhadap pasien
., "enan)akan kesiapan pasien sebelum tindakan
dilakukan
/, Siapkan alat
0, 6u#i tan$an
7, 8a$a pri5a#)
, TA2AP KER8A
1, 1eri tahu dan (elaskan pada pasien
men$enai pr&sedur )an$ akan dilakukan
2, Dekatkan alat ke pasien
, 1antu pasien men$atur p&sisi sesuai
kebutuhan sehin$$a luka mudah dirawat
!, 6u#i tan$an
., -etakkan set an$kat (ahit di dekat pasien
atau di daerah )an$ mudah di(an$kau
/, 1uka set an$kat (ahitan se#ara steril
0, 1uka balutan den$an hati9hati dan balutan
dimasukkan ke dalam kant&n$ balutan
k&t&r,
7, 1ersihkan bekas9bekas plester den$an
kapas al#&h&l
;, Desin'eksi sekitar luka &perasi den$an
al#&h&l 0<> dan &lesi luka &eprasi den$an
betadine 1<>
1<, -epaskan (ahitan satu per satu selan$9selin$
den$an #ara men(epit simpul (ahitan
den$an pinset sirur$is dan ditarik sedikit ke
atas% kemudian men$$untin$ benan$ tepat
dibawah simpul )an$ berdekatan den$an
kulit atau pada sisi lain )an$ tidak ada
simpul,
11, Olesi luka dan sekitarn)a den$an betadine
1<>
12, Tutupi luka den$an kassa steril kerin$ dan
diplester
1, Rapikan pasien
1!, 1ersihkan alat9alat dan kembalikan pada
tempatn)a
1., 6u#i tan$an
1/, 6atat pada #atatan perawatan
TA2AP TER"INASI
1, "elakukan e5aluasi tindakan
2, "embereskan alat alat
, 6u#i tan$an
!, D&kumentasi
TOTA- NI-AI
DAFTAR PUSTAKA
Asih! 'i #uh Gede (asmin. )**+. Seri Pedoman Praktis Prosedur "eperawatan. Jakarta, -G..
"o/ier! & 0111. 2undamental o nurshing , .oncepts! Process and Practice! 3
th
-dition.
.aliornia, Menlo Park
#ab "eterampilan "eperawatan PS%" 4GM. 0110. &uku Panduan .heck #ist keterampilan
keperawatan. (ogyakarta, 4GM
'urrachman! -lly. 011). 'utrisi dalam keperawatan. Jakarta, Sagung Seto.