ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P DENGAN CKD ON HEMODIALISIS

DI RUANG PERAWATAN UMUM LANTAI III
RSPAD GATOT SOEBROTO
Tanggal Pengkajian : 23 Mei 2016
Tanggal Masuk

: 22 Mei 2016

Ruang/Kelas

: 213 / Ruang Perawatan Umum Lt. III

Nomor Register

: 308990

Diagnosa Medis

: CKD On Hemodialisis

I.

DATA IDENTITAS
Nama klien
Jenis Kelamin
Usia
Status perkawinan
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Bahasa yang digunakan
Pekerjaan
Alamat
Sumber biaya
Sumber informasi

II.

: Ny. P
: Perempuan
: 53 tahun
: Menikah
: Katolik
: Batak
: SMA
: Indonesia
: Karyawan swasta
: Jl.Ciliwung Raya No.2A RT/RW 002/002
Bakti Jaya
: BPJS Mandiri
: Pasien, Keluarga, Status Klien

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama
: Demam 2 hari SMRS, Luka pemasangan
CDL mengeluarkan nanah.
b. Kronologis keluhan
: Klien mengatakan 2 hari SMRS klien
mengalami demam sampai suhu tubuh 40 0C pada malam hari. Kemudian
klien dibawa ke UGD RSPAD Gatot Soebroto, dari hasil anamnesa di UGD
didapatkan hasil terdapat nanah di area pemasangan CDL yang dipasang
5 bulan yll.

Faktor pencetus
Timbulnya keluhan
Lamanya
Upaya mengatasi

: Pus (nanah) pada area CDL

: () Mendadak
( ) Bertahap
: 2 hari SMRS
: Dibawa ke RSGS

2. Riwayat Kesehatan Masa lalu

a. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)

Klien mengatakan tidak memiliki alergi

b. Riwayat Kecelakaan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Riwayat di rawat di RS (kapan, alasan, dan berapa lama)
Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya, karena diare 2 minggu
yang lalu di ruang perawatan umum lantai 3 RSGS.
d. Riwayat penggunaan obat-obatan
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM terkontrol
dan mengkonsumsi obat asam folat 3x1 tab, B12 2x1 tab, Amlodipin 10 mg
1x1 tab, Simvastatin 10mg 1x1 tab.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal satu rumah
: Klien
4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga (factor resiko)
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Adakah orang terdekat dengan pasien :
Klien mengatakan orang terdekat dengannya yaitu Istri
b. Interaksi dalam keluarga
Pola komunikasi
: Baik
Pembuatan keputusan
: Dibicarakan bersama / diskusi
Kegiatan kemasyarakatan
: Kegiatan arisan, Ibadah
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
Klien mengatakan banyak dukungan dari semua keluarga

d. Masalah yang mempengaruhi pasien

Klien harus melakukan hemodialysis 2x/minggu yaitu Rabu-Sabtu
e. Mekanisme koping terhadap stress
() Pemecahan masalah
() Minum obat
( ) Makan
() Cari pertolongan
() Tidur
() Lain-lain, Sebutkan :
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Hal yang sangat dipikirkan saat ini
Harapan setelah menjalani perawatan
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
g. System nilai kepercayaan
Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
Tidak ada
Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan
Ibadah ke gereja dan berdoa
6. Kondisi Lingkungan Rumah
(lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini)
Kondisi lingkungan rumah baik, Klien mengatakan tidak ada masalah
7. Pola kebiasaan sehari-hari
Pola kebiasaan
Nutrisi
a. Makan

Sebelum sakit

Sesudah sakit (di RS)

Frekuensi/hari
Nafsu makan
Gangguan makanan
(mual, muntah, sariawan,

3x/hari
Baik
Tidak ada

3x/hari
Nafsu makan menurun
Ada
Mual (+), muntah (+)

dsb)
Porsi makanan
Jenis makanan
Makanan yang disukai
Makanan yang tidak

1 porsi
Nasi, lauk pauk, dll
Semua suka
Bersantan dan pedas

- porsi
Makanan RS
Semua suka, asal tidak pedas
Bersantan dan pedas

Tidak ada
Tidak
(mandiri)

Bersantan dan pedas

Tidak
(Mandiri)

1500 ml
Air putih
Air putih
Tidak ada

600 ml
Air putih
Air putih
Tidak ada

alkohol

alkohol

3x/minggu
Pagi
Normal
Normal
Tidak ada

2x/minggu
Pagi
Normal
Normal
Tidak ada

disukai
Makanan pantangan
Penggunaan alat bantu
(NGT/OGT, mandiri, dll)

b. Minum

Kuantitas (liter/hari)
Jenis minuman
Minuman yang disukai
Minuman yang tidak

disukai
Minuman pantangan

Eliminasi
a. BAB

Frekuensi/hari
Waktu
Warna
Konsistensi

 Keluhan
Penggunaan pencahar

Tidak

Tidak

5-10x/hari
Kuning jernih
Tidak ada
Tidak ada

2-3x/hari
Kuning
BAK sedikit dan jarang
Memakai pampers

3x/hari
Ya
Mandiri
Pagi, sore, malam

2x/hari
Ya
Dibantu
Pagi, sore

3x/hari
Ya
Mandiri
Pagi, sebelum & sesudah

3x/hari
Ya
Mandiri
Pagi, sebelum & sesudah

makan

makan

2-3x/minggu
Ya
Mandiri

2x/minggu
Ya
Dibantu

1x/minggu
Mandiri
Gunting kuku

1x/minggu
Mandiri
Gunting kuku

Kegiatan saat istirahat

(baca buku, nonton tv,

Tidak ada

Tidak ada

dsb)
Waktu istirahat
Orang yang menemani

Siang
Suami

Pagi, Siang, malam

Suami

2-3 jam

4 jam

7-8 jam

8 jam

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Pagi-siang

Tidak bekerja

5 jam /hari
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak bekerja
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Cepat lelah

Cepat lelah

b. BAK

Frekuensi/hari
Warna
Keluhan
Penggunaan alat bantu
(kateter, dll)

Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi/hari
Penggunaan sabun mandi
Cara (dibantu/mandiri)
Waktu
b. Oral hygiene
Frekuensi/hari
Penggunaan pasta gigi
Cara (dibantu/mandiri)
Waktu

c. Cuci rambut
Frekuensi/hari
Penggunaan sabun mandi
Cara (dibantu/mandiri)

d. Perawatan kuku
Frekuensi/hari
Cara (dibantu/mandiri)
Alat yang digunakan
(silet, gunting kuku, dsb)

Istirahat dan tidur

a. Istirahat

waktu istirahat

b. Tidur
Lama tidur siang
(jam/hari)
Lama tidur malam
(jam/hari)
Kebiasaan sebelum tidur
Gangguan tidur

Aktivitas dan latihan

Waktu bekerja

(pagi/siang/malam)
Lama bekerja (jam/hari)
Aktif olahraga
Jenis olahraga
Frekuensi olahraga

/minggu
Keluhan ketika
beraktifitas

Kegiatan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok
Ya / tidak
Jumlah (batang/hari)
Lama pemakaian (

Tidak
-

Tidak
-

Tidak
-

Tidak
-

tahun/bulan/minggu/hari
yang lalu)

b. Minuman
keras/NAFZA
Ya / tidak
Jenis
Frekuensi (/hari, atau
/minggu)
Lama pemakaian (
tahun/bulan/minggu/hari
yang lalu)

III.

PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat Badan
: 63 kg
Sebelum sakit
: 65 kg
b. Tinggi Badan
: 163 cm
c. Tekanan darah
: 140/90 mmHg
d. Nadi
: 80 x/menit
e. Frekuensi nafas : 22 x/menit
f. Suhu tubuh
: 37,4 0C
g. Keadaan umum : Sakit Sedang
h. Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
2. Sistem penglihatan :
Mata simetris, pergerakan bola mata normal, konjuctiva anemis, sclera
anikterik, pupil isokor
Fungsi penglihatan : Kabur
Pemakaian kaca mata : Tidak
3. Sistem pendengaran :
Daun telinga simetris, kondisi telinga tengah normal, cairan dari telinga tidak ,
tinnitus (-)
Karakteristik serumen : Normal
Fungsi pendengaran : Normal
Pemakaian alat bantu (-), Gangguan keseimbanga (-)
4. Sistem wicara
:
Normal

5. Sistem pernafasan
:
Jalan nafas bersih, Pernafasan Sesak, penggunaan otot bantu (-)
Frekuensi
: 28 x/menit
Kedalaman
: Dangkal
Irama teratur, jenis pernafasan spontan, batuk (-), suara nafas : vesikuler, nyeri
saat bernafas (-), penggunaan alat bantu nafas (-)
6. Sistem cardiovaskuler :
a. Sirkulasi perifer :
Nadi
: 80 x/menit
Irama teratur, denyut kuat
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Distensi vena jugularis : kanan (-), kiri (-), Temperature kulit hangat,
pengisisan kapiler < 2 detik, Edema Anasarka
: (+)
b. Sirkulasi jantung :
Kecepatan denyut apical : 80 x/menit, irama teratur, kelainan bunyi jantung
(-), Nyeri dada (-)
7. Sistem hematologi
:
Gangguan hematologi
Pucat (+), Perdarahan (-)
8. Sistem saraf pusat
:
GCS
: E : 4, M : 5, V : 6
Tanda peningkatan TIK (-), reflex : normal
9. Sistem pencernaan :
a. Keadaan mulut : karies (-), gigi berlubang (+), penggunaan gigi palsu (-),
stomatitis (-), lidah kotor (+), salifa : normal
b. Muntah
: Ya
Isi
: Cairan
Warna
: Kuning
Frekuensi
: 1x/hari
Jumlah
: 20-50 ml
c. Nyeri daerah perut : Tidak
d. Bising usus
: 12 x/menit
e. Diare
: Tidak
f. Warna feses
: Kuning kecoklatan
g. Konsistensi
: Setengah padat, Konstipasi (-)
h. Hepar tidak teraba
i. Abdomen
: Acites
10. Sistem endokrin
:
Pembesaran kelenjar tiroid (-), nafas bau keton (-), luka gangrene (-),
11. Sistem urogenital
:
Balance cairan
: Intake : 600 ml
Output : 520 ml
Perubahan pola kemih : Anuria
BAK
: Warna kuning jernih, distensi kandung kemih (-), Sakit
pinggang (-)
Skala nyeri
:2
12. Sistem integument
:
Turgor kulit buruk, warna pucat
Temperature
: 37,4 0C

Keadaan kulit

: buruk, kelainan kulit : hiperpigmentasi, luka (+) pada

kaki
Kondisi kulit daerah pemasangan infus : baik, tidak ada flebitis
Keadaan rambut
: baik
Keadaan kuku
: normal
13. Sistem musculoskeletal :
Kesulitan dalam pergerakan (-), fraktur (-), kelainan bentuk tulan dan sendi (-),
tonus otot baik
Kekuatan otot

IV.

4444

4444

4444

4444

DATA PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 22 Mei 2016:
1. Hematologi
Hemoglobin: 9,7
Hematocrit: 30
Eritrosit: 3,4
Leukosit: 15440
Trombosit: 270000
MCV : 88
MCH : 28
MCHC : 329

N: 14,5 22,5 g/dL

N: 45 67%
N: 4,0 6,9 juta/L
N: 9.400 -34.000 /L
N: 150.000 400.000 /L
N: 80-96 fL
N: 27-32 pg
N:32-36 g/dL

2. Kimia Klinik
Ureum : 81
Kreatinin : 3,8
Glukosa darah (sewaktu) : 241
Natrium : 136
Kalium : 4,7
Klorida : 100

N: 20-50 g/dL
N: 0,5-1,5 mg/dL
N: < 140 mg/dL
N: 135-147 mmol/L
N:3,5-5,0 mmol/L
N: 95-105 mmol/L

Hasil laboratorium tanggal 23 Mei 2016:

GDS
: 192 mg/dL
V.
VI.

PENATALAKSANAAN
Hemodialisis rutin setiap hari Rabu-Sabtu
RESUME KEPERAWATAN

Klien mengatakan 2 hari SMRS klien mengalami demam sampai suhu

tubuh 40 0C pada malam hari. Kemudian klien dibawa ke UGD RSPAD Gatot
Soebroto, dari hasil anamnesa di UGD didapatkan hasil terdapat nanah di area
pemasangan CDL yang dipasang 5 bulan yll. Dari hasil anamnesa yang dilakukan
mahasiswa didapatkan hasil terdapat sedikit pus (nanah) pada luka CDL, klien
mengeluh sesak nafas (+) saat beraktivitas, oedema (+) pada ekstremitas bawah,
acites (+), BB : 63 kg, TB : 163 cm, TD : 140/90 mmHg, RR : 22 x/menit, N : 80
x/menit, S : 37,4 0C, klien mengatakan mual (+), muntah (+) 1x, klien mengatakan
rutin melakukan hemodialysis setiap hari Rabu dan Sabtu, klien mengatakan dating
ke RSGS diantar oleh suami, klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan DM terkontrol dan mengkonsumsi obat asam folat 3x1 tab, B12 2x1
tab, Amlodipin 10 mg 1x1 tab, Simvastatin 10mg 1x1 tab.

A. DATA FOKUS
Nama Klien
No.RM
Dx.Medis

: Ny.P
: 308990
: CKD On HD

DATA SUBJEKTIF
1. Klien mengatakan sesak
nafas jika beraktifitas
berat
2. Klien mengatakan demam
3. Klien mengatakan lebih
cepat lelah
4. Klien mengatakan
bengkak di seluruh

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

tubuhnya
5. Klien mengeluh gatalgatal
6. Klien mengatakan lemas

9.

DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : compos mentis
Klien tampak oedema di seluruh tubuh
Pitting oedema : +3
Klien tampak hiperpigmentasi pada
ekstremitas bawah
Klien tampak lemas, dan lesu
Mukosa mulut klien tampak kering
Hasil observasi TTV :
TD : 140/90 mmHg
N
: 80
x/menit
RR : 22
x/menit
S
: 37,4 0C
Dari hasil pengkajian :

7. Klien mengatakan mual

8. Klien mengatakan sering
demam
9. Klien mengatakan balutan
CDL-nya rembes
10. Klien mengatakan keluar
nanah di area pemasangan
CDL

BB : 63 kg
TB : 163 cm
10. Mual (+) Muntah (+) 1x
11. Perut tampak acites
12. Hasil pemeriksaan laboratorium :
Hb
: 9,7 g/dl
Ht
: 30 %
Eritrosit
: 3,4 juta/l
Leukosit : 15.440 /l
Trombosit : 270000 /l
MCV
:
88
fL
MCHC : 329 /dl
MCH
:
28
pg
Ureum :
81 mg/dl
Kreatinin :
3,8 mg/dl
Natrium : 136 mmol/L
Kalium :
4,7 mmol/L
Klorida :
100 mmol/L
GDS
:
192 mg/dl
13. Terpasang O2 : 2 L
14. Terpasang CDL
Balutan lembab, terdapat pus (nanah)
15. Therapy obat :
Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
Paracetamol 3x500 mg (P.O)
Amlodipin 1x10 mg
As folat 1x5 gr
Novorapid 3x8 unit
Neurobion 2x1 amp (IV)
B12 3x1 tab (P.O)

B. ANALISA DATA
DATA FOKUS
DS:
1. Klien mengatakan balutan
CDL-nya rembes
2. Klien mengatakan demam
3. Klien mengatakan keluar nanah
di area pemasangan CDL
DO:
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : compos mentis
3. Hasil observasi TTV :
TD : 140/90 mmHg

MASALAH
KEPERAWATAN
Infeksi

ETIOLOGI

Luka insisi
pemasangan CDL

N
: 80
x/menit
RR : 22
x/menit
S
: 37,4 0C
4. Hasil pemeriksaan
laboratorium:
Hb
:
Ht
:

9,7
30

g/dl
%

Eritrosit
: 3,4 juta/l
Leukosit : 15.440 /l
Trombosit : 270000 /l
5. Terpasang CDL
Balutan lembab, terdapat pus
(nanah)
6. Therapy obat :
Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
Paracetamol 3x500 mg (P.O)
DS:
1. Klien mengatakan bengkak di
seluruh tubuhnya
DO:
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : compos mentis
3. Klien tampak oedema di seluruh

Kelebihan volume

Penurunan haluaran

cairan

urine, retensi cairan

& natrium

tubuh
4. Pitting oedema : +3
5. Dari hasil pengkajian :
BB : 63 kg
TB : 163 cm
6. Perut tampak acites
7. Hasil observasi TTV :
TD : 140/90 mmHg
N
: 80
x/menit
RR : 22
x/menit
S
: 37,4 0C
8. Hasil pemeriksaan
laboratorium:
Ureum :
Kreatinin :
Natrium :
Kalium :
Klorida :

81
3,8
136
4,7
100

mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L

DS:
1. Klien mengatakan sesak nafas

Intoleransi aktifitas

Kelemahan fisik

jika beraktifitas berat

2. Klien mengatakan lebih cepat
lelah
3. Klien mengatakan lemas
DO:
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : compos mentis
3. Klien tampak oedema di seluruh
tubuh
4. Klien tampak lemas, dan lesu
5. Hasil observasi TTV :
TD : 140/90 mmHg
N
: 80
x/menit
RR : 22
x/menit
S
: 37,4 0C
6. Hasil pemeriksaan
laboratorium:
Hb
: 9,7
7. Terpasang O2 : 2 Lt

g/dl

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Infeksi b.d luka insisi pemasangan CDL
2. Kelebihan volume cairan b.d Penurunan haluaran urine, retensi cairan &
natrium.
3. Intoleransi aktifitas b.d Kelemahan fisik
4. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur
: Ny.P
No. RM
: 308990
Dx. Medis
: CKD On HD
NO
1

Diagnosa

Tujuan

Keperawatan
Infeksi b.d
Setelah

dilakukan

asuhan
3x24

1.
2.
3.
4.

Observasi tanda-tanda infeksi

Observasi TTV
Pertahankan teknik aseptic
Cuci tangan sebelum dan

luka insisi

keperawatan

pemasangan

jam,

CDL

infeksi dapat teratasi dengan

sesudah melakukan tindakan

kriteria hasil:
- Tanda-tanda infeksi (-)
Balutan bersih, tidak

keperawatan
5. Anjurkan pada klien dan

masalah

selama

Intervensi

keperawatan

rembes, pus (-)

- TTV
dalam

rentang

normal
TD :120-130/80-90 mmHg

keluarga untuk membatasi

pengunjung
6. Lakukan perawatan
pemasangan CDL

luka

N : 80-90 x/menit
RR : 18-22 x/menit
S : 36,5-37,5 0C
- Luka kering

7. Ganti balutan setiap hari

8. Kolaborasi
pemberian
antibiotic
Therapy obat :
Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
9. Kolaborasi
pemberian
antipiretik
Paracetamol 3x500 mg (P.O)

Kelebihan
volume cairan
b.d Penurunan
haluaran
urine, retensi
cairan &
natrium.

Setelah

dilakukan

asuhan Fluid management :

1. Kaji status cairan
keperawatan selama 3x24
2. Batasi input cairan
jam, volume cairan seimbang
3. Identifikasi
sumber
dengan kriteria hasil:
- Terbebas dari edema
Pitting edema 0
- Terbebas dari efusi
- Bunyi nafas bersih, tidak
-

ada dyspnea
Intake dan output cairan

balance
- TTV
dalam

rentang

normal
TD :120-130/80-90 mmHg
N : 80-90 x/menit
RR : 18-22 x/menit
S : 36,5-37,5 0C

Intoleransi
aktifitas b.d
Kelemahan
fisik

Setelah

dilakukan

keperawatan

selama

potensial cairan
4. Jelaskan pada klien dan
keluarga

pembatasan cairan
5. Kolaborasi
pemberian
terapi cairan
Hemodialisys therapy
1. Ambil
sample

darah

(BUN, kreatinin, natrium)

2. Observasi TTV
(TD, N, RR, S)
3. Pantau BB sebelum dan
sesudah HD
4. Kaji respon klien setelah

asuhan

tindakan HD
1. Diskusikan dengan klien dan

3x24

keluarga kebutuhan aktifitas,

jam, diharapkan aktifitas dan

buat

latihan klien tidak terganggu

dengan klien

dan tidak mudah lelah dengan

kriteria hasil:
16. Klien mengungkapkan
peningkatan tingkat
kemampuan

mengenai

jadwal

2. Identifikasi
yang

perencanaan
factor-faktor
menimbulkan

kelemahan
3. Identifikasi kemampuan klien
dalam beraktifitas

beraktifitas

4. Pantau TTV sebelum dan

17. Menunjukkan

sesudah melakukan aktifitas

perbaikan kemampuan

5. Anjurkan

untuk berpartisipasi

mendekatkan

dalam aktifitas yang

dibutuhkan

diinginkan

klien
alat

untuk
yang

6. Tingkatkan partisipasi klien

dalam melakukan aktifitas
sehari-hari sesuai toleransi
7. Anjurkan klien istirahat yang
cukup

1. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur
: Ny.P
No. RM
: 308990
Dx. Medis
: CKD On HD
NO
1

Tanggal dan Jam

23 Mei 2016
14.00

Diagnosa Keperawatan
Infeksi b.d luka insisi
pemasangan CDL

Implementasi
1. Mengukur TTV
Hasil :
TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,6 0C
2. Mempertahankan
aseptic
Hasil : Perawat

teknik
mencuci

tangan sebelum dan sesudah

14.30

tindakan keperawatan
3. Memberikan paracetamol
Hasil : Klien meminum obat
paracetamol 1 tab per oral
4. Mengobservasi luka insisi
pemasangan CDL
Hasil : Terdapat pus (nanah)
pada luka area pemasangan
CDL
5. Mengganti balutan
Hasil : Balutan

16.00

bersih,

kering, pus sudah dibersihkan

6. Memberikan
antibiotic
ceftriaxone

Hasil : Obat masuk melalui

IV sebanyak 10cc
Kelebihan volume cairan
b.d Penurunan haluaran
urine, retensi cairan &
natrium.

1. Mengkaji

keadaan

umum

klien
Hasil :
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : compos mentis
Klien tampak oedema di
seluruh tubuh
Pitting oedema : +3
Mukosa mulut klien
tampak kering
Perut tampak acites
2. Mengkaji status cairan klien
Hasil :
Balance cairan
:

20.00

Intake : 600 ml
Output : 520 ml
3. Mengukur TTV klien
TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,6 0C
Intoleransi aktifitas b.d
Kelemahan fisik

1. Mengidentifikasi factorfaktor yang menyebabkan

kelemahan klien
Hasil :
Klien mengatakan cepat
lelah, klien mengatakan
lemas, dan susah bergerak
karena seluruh tubuhnya
oedem
2. Menganjurkan klien
mendekatkan alat dan barang
yang dibutuhkan
3. Menganjurkan klien untuk
istirahat yang cukup
Hasil :
Klien bed rest, kegiatan
dibantu oleh keluarga dan

perawat
4. Memberikan obat B12 dan
injeksi neurobion 2x1
Hasil :
Obat B12 masuk per oral,
injeksi neurobion masuk
melalui IV
5. Mengidentifikasi
kemampuan

klien

dalam

beraktifitas
Hasil :
Aktifitas yang mampu klien
lakukan terbatas, ADL klien
dibantu
2

24 Mei 2016
08.00

Infeksi b.d luka insisi

pemasangan CDL

1. Mengkaji

keadaan

umum

klien
Hasil :
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : CM
Klien
mengatakan
balutannya tidak rembes
2. Mengukur TTV
Hasil :
TD : 140/60 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,8 0C
3. Mengobservasi luka insisi
pemasangan CDL
Hasil : Luka bersih, tidak ada
pus (nanah) pada luka area

14.00

pemasangan CDL
4. Mengganti balutan
Hasil : Balutan bersih, kering
5. Mempertahankan
teknik
aseptic
Hasil : Perawat

mencuci

tangan sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan
6. Memberikan
antibiotic

ceftriaxone
Hasil : Obat masuk melalui
16.00

IV sebanyak 10cc
1. Mengkaji
Kelebihan volume cairan
b.d Penurunan haluaran
urine, retensi cairan &
natrium.

keadaan

umum

klien
Hasil :
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : compos mentis
Klien tampak oedema di
seluruh tubuh
Pitting oedema : +3
Perut tampak acites
4. Mengkaji status cairan klien
Hasil :
Balance cairan
:

20.00

Intake : 540 ml
Output : 500 ml
5. Mengukur TTV klien
TD : 140/60 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,8 0C
1. Mengobservasi keadaan
Intoleransi aktifitas b.d
Kelemahan fisik

klien
Hasil :
Keadaan umum klien lemah
2. Menganjurkan klien untuk
istirahat yang cukup
Hasil :
Klien bed rest, kegiatan
dibantu oleh keluarga dan
perawat
3. Memberikan obat B12 dan
injeksi neurobion 2x1
Hasil :
Obat B12 masuk per oral,
injeksi neurobion masuk
melalui IV
4. Mengidentifikasi
kemampuan
beraktifitas

klien

dalam

Hasil :
Aktifitas yang mampu klien
lakukan terbatas, ADL klien
3

25 Mei 2016
08.00

Infeksi b.d luka insisi

pemasangan CDL

dibantu
1. Mengkaji

keadaan

umum

klien
Hasil :
Keadaan umum : Baik
Demam (-)
Klien
mengatakan
balutannya

tidak

rembes,

tidak mengeluarkan nanah

2. Mengukur TTV
Hasil :
TD : 145/60 mmHg
N : 72 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 0C
3. Mengobservasi luka insisi
pemasangan CDL
Hasil : Luka bersih, tidak ada
pus (nanah) pada luka area
pemasangan

CDL,

tanda-

tanda infeksi (-), kemerahan

14.00

(-)
4. Mengganti balutan
Hasil : Balutan bersih, kering
5. Mempertahankan
teknik
aseptic
Hasil : Perawat

mencuci

tangan sebelum dan sesudah

Kelebihan volume cairan
b.d Penurunan haluaran
urine, retensi cairan &
18.00

natrium.

tindakan keperawatan
1. Mengkaji keadaan umum
dan respon klien
Hasil :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Klien mengatakan tadi sudah
melakukan HD dan bengkak
sudah berkurang
Klien mengatakan BB

sebelum HD : 65 kg dan
sesudah HD : 63 kg
2. Mengukur TTV klien
TD : 145/60 mmHg
N : 72 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 0C
1. Mengobservasi keadaan

Intoleransi aktifitas b.d

Kelemahan fisik

klien
Hasil :
Keadaan umum klien baik
2. Mengidentifikasi
kemampuan

klien

dalam

beraktifitas
Hasil :
Klien

sudah

melakukan
secara
berjalan

mampu
aktifitasnya

mandiri

(makan,

dengan

bantuan

minimal)

2. EVALUASI
Nama Klien / Umur
No. RM
Dx. Medis
N

Tanggal dan

O
Jam
1 23 Mei 2016
20.00

: Ny.P
: 308990
: CKD On HD

Diagnosa Keperawatan
Infeksi b.d luka insisi
pemasangan CDL

Evaluasi
S: Klien mengatakan demam
Klien mengatakan keluar nanah di
area pemasangan CDL
O:
k/u : lemah, kes : CM
TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,6 0C
BB : 63 kg, TB : 163 cm

Terpasang O2 : 2 lt
Terdapat pus (nanah) pada

luka area pemasangan CDL

A: Masalah keperawatan infeksi
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Observasi luka insisi
pemasangan CDL
Ganti balutan setiap hari
Observasi TTV
Therapy obat :
Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
Paracetamol 3x500 mg (P.O)
S: Klien mengatakan bengkak seluruh

Kelebihan volume cairan

b.d Penurunan haluaran
urine, retensi cairan &
natrium.

badan
O:
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : compos mentis
Klien tampak oedema di

seluruh tubuh
Pitting oedema : +3
Mukosa mulut klien tampak

kering
Perut tampak acites
Balance cairan :
Intake : 600 ml
Output : 520 ml
BB : 63 kg, TB : 163 cm
Terpasang O2 : 2 lt
A: Masalah keperawatan kelebihan

Intoleransi aktifitas b.d

Kelemahan fisik

volume cairan belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
Monitor CKM
Batasi intake cairan klien
S: Klien mengatakan lemas
Klien mengatakan dirinya merasa
cepat lelah
O:

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : compos mentis
Klien tampak ADL dibantu

oleh keluarga dan perawat

Klien bed rest

 Oedema seluruh tubuh

Pitting oedema : +3
A: masalah keperawatan intoleransi

24 Mei 2016
20.00

Infeksi b.d luka insisi

pemasangan CDL

aktifitas belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
Batasi aktifitas klien
Anjurkan klien untuk bedrest
Bantu ADL
S : Klien mengatakan lukanya sudah
tidak rembes
Klien mengatakan sudah tidak
keluar nanah
O:
k/u : lemah, kes : CM
TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,6 0C
Balutan bersih, kering
Pus (-), kemerahan (-), demam

(-)
A: Masalah keperawatan infeksi
teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Observasi luka insisi

Kelebihan volume cairan

b.d Penurunan haluaran
urine, retensi cairan &
natrium.

pemasangan CDL
Ganti balutan setiap hari
Observasi TTV
Therapy obat :
Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
Paracetamol 3x500 mg (P.O)
S: Klien mengatakan bengkak seluruh
badan
O:
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : compos mentis
Klien tampak oedema di

seluruh tubuh
Pitting oedema : +3
Perut tampak acites
Balance cairan :
Intake : 540 ml
Output : 500 ml

 BB : 65 kg, TB : 163 cm
A: Masalah keperawatan kelebihan

Intoleransi aktifitas b.d

Kelemahan fisik

volume cairan belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
Monitor CKM
Besok HD pukul 09.00 WIB
S: Klien mengatakan lemas
Klien mengatakan dirinya merasa
cepat lelah
O:
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : compos mentis
Klien tampak ADL dibantu

oleh keluarga dan perawat

Klien bed rest
Oedema seluruh tubuh
Pitting oedema : +3
A: masalah keperawatan intoleransi

25 Mei 2016
20.00

Infeksi b.d luka insisi

aktifitas belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
Batasi aktifitas klien
Anjurkan klien untuk bedrest
Bantu ADL
S: - Klien mengatakan balutannya

pemasangan CDL

tidak rembes, tidak mengeluarkan

nanah
O:
TTV :
TD : 145/60 mmHg
N : 72 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 0C
Luka bersih, tidak ada pus

(nanah)

pada

luka

area

pemasangan CDL, tanda-tanda

infeksi

(-),

kemerahan

(-),

demam (-)
A:

masalah

teratasi

keperawatan

infeksi

Kelebihan volume cairan

b.d Penurunan haluaran

P: Intervensi dihentikan
S:
- Klien mengatakan tadi sudah
melakukan HD dan bengkak

urine, retensi cairan &

natrium.

sudah berkurang
Klien mengatakan BB sebelum

HD : 65 kg dan sesudah HD :
63 kg
O:
-

TTV:
TD : 145/60 mmHg
N : 72 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 0C
Oedema (-)
Pitting edema : 0

A: masalah keperawatan kelebihan

volume cairan teratasi
P: Intervensi dipertahankan

Intoleransi aktifitas b.d

Kelemahan fisik

Monitor CKM
HD rutin hari Rabu-Sabtu
S: Klien mengatakan sudah lebih
segar karena habis HD
Klien mengatakan sudah bias
beraktifitas
O:

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compos mentis
Klien tampak mampu
beraktifitas dengan bantuan

minimal
Klien tampak berjalan
A: masalah keperawatan intoleransi
aktifitas teratasi
P: Intervensi dihentikan