Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA CIMAHI

KECAMATAN CIMAHI SELATAN

KELURAHAN MELONG
Jl. Melong Sakola No. 72 Telp. (022) 6027961 Cimahi 40534

SURAT KETERANGAN MEMPUNYAI USAHA


Nomor : //Ekbang
Lurah Melong Kecamatan Cimahi Selatan Kota Cimahi, dengan ini menerangkan bahwa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Status
Agama
Alamat

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
.

Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua RW ... Nomor .... tanggal


., orang tersebut di atas mempunyai usaha dalam Bidang Usaha
...
.
.
Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan Tanggal : .
Dengan surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Melong, ..
An, LURAH MELONG

SAEPUL RIZAL
NIP. 196907051996121001

Anda mungkin juga menyukai