Case Report Session

Gangguan afektif bipolar

A. Latar Belakang
Gangguan afektif bipolar adalah kondisi umum yang dijumpai, dan diantara
gangguan mental menempati posisi kedua terbanyak sebagai penyebab ketidak
mampuan/disabilitas. Depresi bipolar sama pada kelompok pria dan wanita
dengan angka kejadian sekitar 5 per 1000 orang. Penderita depresi bipolar dapat
mengalami bunuh diri 15 kali lebih banya dibandingkan dengan penduduk umum.
unuh diri pertama!tama sering terjadi ketika tekanan pada pekerjaan, studi,
tekanan emosional dalam keluarga terjadi pada tingkat yang paling berat. Pada
risiko bunuh diri dapat meningkat selama menopause.
"
#ebanyakan pasien dengan gangguan afektif bipolar se$ara potensial dengan
terapi yang optimal dapat kembali fungsi yang normal. Dengan pengobatan yang
kurang optimal hasilnya kurang baik dan dapat kambuh untuk melakukan bunuh
diri lagi. Data menunjukkan bahwa pengobatan sering kurang optimal.
"
%tudi longitudinal bahwa pasien dengan ke$enderungan bunuh diri pada kasus
dengan afektif bipolar 50& dapat dikurangi dengan terapi
maintenan$e/pemeliharaan dan terapi depresi yang tepat.
"
Prof dr %asanto 'ibisono, %p#( )#*, guru besar di bagian Psikiatri +#,-
menjelaskan perbedaan ekstrem perasaan )manik dan depresi* penderita ipolar
tidak selalu bisa diamati oleh lingkungannya karena masing!masing indi.idu
reaksinya berlainan. /da yang menonjol kutub maniknya, sementara yang lain
menonjol depresinya.
#ondisi tidak normal itu bisa terjadi hanya beberapa minggu sampai 0!1
bulan.%etelah itu kembali 22normal22 untuk jangka waktu relatif lama, namun di
kesempatan lain mun$ul kembali.
3
B. Definisi
Gangguan ipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu
gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada
suasana perasaan, dan proses berfikir. Disebut ipolar karena penyakit kejiwaan
ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik
)bergairah tinggi yang tidak terkendali* dan depresi.
4
Page 1
Case Report Session
C. Etiopatofisiologi
Dahulu .irus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. %erangan .irus
pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama
sesudah kelahiran. 5amun, gangguan bipolar bermanifestasi 15!00 tahun
kemudian. 6elatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun
kelenjar timus dan pineal yang memproduksi hormon yang mampu men$egah
gangguan psikiatrik sudah berkurang 50&.
Penyebab gangguan ipolar multifaktor. 7en$akup aspek bio!psikososial.
%e$ara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di
otak. %e$ara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana!kanak, stres yang
menyakitkan, stres kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi
faktor lainnya.
Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan )mood* tipe bipolar )adanya
episode manik dan depresi* memiliki ke$enderungan menurun kepada
generasinya, berdasar etiologi biologik. 50& pasien bipolar mimiliki satu orangtua
dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar
)depresi saja*. (ika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 03&
anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. ila kedua orangtua
mengidap gangguan bipolar maka 35& anaknya memiliki resiko mengidap
gangguan alam perasaan. #eturunan pertama dari seseorang yang menderita
gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 3 kali. ahkan
risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar mono8igot )90!
40&*, sedangkan kembar di8igot lebih rendah, yakni 10!00&.
eberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar
dengan kromosom 14 dan 00, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana
dari kromosom tersebut yang benar!benar terlibat. eberapa diantaranya yang
telah diselidiki adalah 9p1", 10:01!:09, 14 sentromer, 14:00, 14:00!:01, dan
01:00. ;ang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down
)trisomi 01* berisiko rendah menderita gangguan bipolar.
%ejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar,
peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan
bipolar. 5eurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin.
Gen!gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti
Page 2
Case Report Session
seperti gen yang mengkode monoamine oksidase / )7/</*, tirosin hidroksilase,
$ate$hol!<!metiltransferase )=<76*, dan serotonin transporter )5>66*.
3

Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini
yaitu gen yang mengekspresi brain deri.ed neurotrophi$ fa$tor )D5+*. D5+
adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis
dan perlindungan neuron otak. D5+ diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang
mengatur D5+ terletak pada kromosom 11p11. 6erdapat 1 penelitian yang
men$ari tahu hubungan antara D5+ dengan gangguan bipolar dan hasilnya
positif. #elainan pada otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini.
6erdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita
bipolar. 7elalui pen$itraan magneti$ resonan$e imaging )7?-* dan positron!
emission tomography )P@6*, didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah
yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. 6ak hanya itu, lumberg dkk
dalam /r$h Gen Psy$hiatry 0001 pun menemukan .olume yang ke$il pada
amygdala dan hipokampus. #orteks prefrontal, amygdala dan hipokampus
merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi )mood dan afek*.
3
Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit!myelin berkurang pada
otak penderita bipolar. %eperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran
myelin yang membungkus akson sehingga mampu memper$epat hantaran
konduksi antar saraf. ila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan
komunikasi antar saraf tidak berjalan lan$ar.
3
D. Neurotransmiter Pada Gangguan Bipolar
<tak menggunakan sejumlah senyawa neurokimiawi sebagai pembawa pesan
untuk komunikasi berbagai beagian di otak dan sistem syaraf. %enyawa
neurokimiawi ini, dikenal sebagai neurotransmiter, sangat esensial bagi semua
fungsi otak. %ebagai pembawa pesan, mereka datang dari satu tempat dan pergi ke
tempat lain untuk menyampaikan pesan!pesannya. ila satu sel syaraf )neuron*
berakhir, di dekatnya ada neuron lainnya. %atu neuron mengirimkan pesan dengan
mengeluarkan neurotrasmiter menuju ke dendrit neuron di dekatnya melalui $elah
sinaptik, ditangkap reseptor!reseptor pada $elah sinaptik tersebut.
5eurotransmiter yang berpengaruh pada terjadinya gangguan bipolar adalah
dopamin, norepinefrin, serotonin, GABA, glutamat dan asetilkolin. %elain itu,
penelitian!penelitian juga menunjukksan adanya kelompok neurotransmiter lain
Page 3
Case Report Session
yang berperan penting pada timbulnya mania, yaitu golongan neuropeptida,
termasuk endorfin, somatostatin, .asopresin dan oksitosin. Diketahui bahwa
neurotransmiter!neurotransmiter ini, dalam beberapa $ara, tidak seimbang
)unbalanced* pada otak indi.idu mania dibanding otak indi.idu normal.
7isalnya, G// diketahui menurun kadarnya dalam darah dan $airan spinal
pada pasien mania. 5orepinefrin meningkat kadarnya pada $elah sinaptik, tapi
dengan serotonin normal. Dopamin juga meningkat kadarnya pada $elah sinaptik,
menimbulkan hiperakti.itas dan nsgresi.itas mania, seperti juga pada ski8ofrenia.
/ntidepresan trisiklik dan 7/< inhibitor yang meningkatkan epinefrin bisa
merangsang timbulnya mania, dan antipsikotik yang mem!blok reseptor dopamin
yang menurunkan kadar dopamin bisa memperbaiki mania, seperti juga pada
ski8ofrenia.
1* 7onoamin dan Depresi
Penelitian!penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa 8at!8at yang
menyebabkan berkurangnya monoamin, seperti reserpin, dapat menyebabkan
depresi./kibatnya timbul teori yang menyatakan bahwa berkurangnya
ketersediaan neurotransmiter monoamin, terutama 5@ dan serotonin, dapat
menyebabkan depresi. 6eori ini diperkuat dengan ditemukannya obat
antidepresan trisiklik dan monoamin oksidase inhibitor yang bekerja
meningkatkan monoamin di sinap. Peningkatan monoamin dapat memperbaiki
depresi.
0* %erotonin
5euron serotonergik berproyeksi dari nukleus rafe dorsalis batang otak ke
korteks serebri, hipotalamus, talamus, ganglia basalis, septum, dan
hipokampus. Proyeksi ke tempat!tempat ini mendasari keterlibatannya dalam
gangguan!gangguan psikiatrik. /da sekitar 19 reseptor serotonin, 5!>61/ dst
yang terletak di lokasi yang berbeda di susunan syaraf pusat.
%erotonin berfungsi sebagai pengatur tidur, selera makan, dan libido.
%istem serotonin yang berproyeksi ke nukleus suprakiasma hipotalamus
berfungsi mengatur ritmik sirkadian )siklus tidur!bangun, temperatur tubuh,
dan fungsi aAis >P/*. %erotonin bersama!sama dengan norepinefrin dan
dopamin memfasilitasi gerak motorik yang terarah dan bertujuan. %erotonin
menghambat perilaku agresif pada mamalia dan reptilia.
5eurotransmiter serotonin terganggu pada depresi. Dari penelitian dengan
alat pen$itraan otak terdapat penurunan jumlah reseptor pos!sinap 5!>61/
dan 5!>60/ pada pasien dengan depresi berat. /danya gangguan serotonin
dapat menjadi tanda kerentanan terhadap kekambuhan depresi. Dari penelitian
lain dilaporkan bahwa respon serotonin menurun di daerah prefrontal dan
Page 4
Case Report Session
temporoparietal pada penderita depresi yang tidak mendapat pengobatan.
#adar serotonin rendah pada penderita depresi yang agresif dan bunuh diri.
6riptofan merupakan prekursor serotonin. 6riptofan juga menurun pada
pasien depresi. Penurunan kadar triptofan juga dapat menurunkan mood pada
pasien depresi yang remisi dan indi.idu yang mempunyai riwayat keluarga
menderita depresi. 7emori, atensi, dan fungsi eksekutif juga dipengaruhi oleh
kekurangan triptofan. 5eurotisisme dikaitkan dengan gangguan mood, tapi
tidak melalui serotonin. -a dikaitkan dengan fungsi kognitif yang terjadi
sekunder akibat berkurangnya triptofan. >asil metabolisme serotonin adalah
5!>-// )hidroxyindolaceticacid*. 6erdapat penurunan 5!>-// di $airan
serebrospinal pada penderita depresi. Penurunan ini sering terjadi pada
penderita depresi dengan usaha!usaha bunuh diri.
Penurunan serotonin pada depresi juga dilihat dari penelitian @@G tidur
dan >P/ aksis. >ipofontalitas aliran darah otak dan penurunan metabolisme
glukosa otak sesuai dengan penurunan serotonin. Pada penderita depresi
mayor didapatkan penumpulan respon serotonin prefrontal dan
temporoparietal. -ni menunjukkan bahw adanya gangguan serotonin pada
depresi.
1* 5oradrenergik
adan sel neuron adrenergik yang menghasilkan norepinefrin terletak di
locus ceruleus )B=* batang otak dan berproyeksi ke korteks serebri, sistem
limbik, basal ganglia, hipotalamus dan talamus. -a berperan dalam mulai dan
mempertahankan keterjagaan )proyeksi ke limbiks dan korteks*. Proyeksi
noradrenergik ke hipokampus terlibat dalam sensitisasi perilaku terhadap
stressor dan pemanjangan akti.asi locus ceruleus dan juga berkontribusi
terhadap rasa ketidakberdayaan yang dipelajari. Locus ceruleus juga tempat
neuron!neuron yang berproyeksi ke medula adrenal dan sumber utama sekresi
norepinefrin ke dalam sirkulasi darah perifer.
%tresor akut dapat meningkatkan akti.itas B=. %elama terjadi akti.asi
fungsi B=, fungsi .egetatif seperti makan dan tidur menurun. Persepsi
terhadap stressor ditangkap oleh korteks yang sesuai dan melalui talamus
diteruskan ke B=, selanjutnya ke komponen simpatoadrenalsebagai respon
terhadap stressor akut tsb. Porses kognitif dapat memperbesar atau
memperke$il respon simpatoadrenal terhadap stressor akut tersebut.
?angsangan terhadap bundel forebrain )jaras norepinefrin penting di otak*
meningkat pada perilaku yang men$ari rasa senang dan perilaku yang
bertujuan. %tressor yang menetap dapat menurunkan kadar norepinefrin di
forbrain medial. Penurunan ini dapat menyebabkan anergia, anhedonia, dan
penurunan libido pada depresi.
Page 5
Case Report Session
>asil metabolisme norepinefrin adalah !methoxy!"!hydroxyphenilglycol
)7>PG*. Penurunan akti.itas norepinefrin sentral dapat dilihat berdasarkan
penurunan ekskresi 7>PG. eberapa penelitian menunjukkan bahwa 7>PG
mengalami defisiensi pada penderita depresi. #adar 7>PG yang keluar di
urin meningkat kadarnya pada penderita depresi yang di @=6 )terapi kejang
listrik*.
E. Epidemiologi
Dapat dikatakan insiden gangguan bipolar tidak tinggi, berkisar antara 0,1!
1,5&. 5amun, angka itu belum termasuk yang misdiagnosis. ?isiko kematian
terus membayangi penderita bipolar. iasanya kematian itu dikarenakan mereka
mengambil jalan pintas yaitu bunuh diri. ?isiko bunuh diri meningkat pada
penderita bipolar yang tidak diterapi yaitu 5,5 per 1000 pasien. %ementara yang
diterapi ChanyaD 1,1 per 1000 pasien.
3
Gangguan pada lelaki dan perempuan sama, umumnya timbul di usia remaja
atau dewasa. >al ini paling sering dimulai sewaktu seseorang baru menginjak
dewasa, tetapi kasus!kasus gangguan bipolar telah didiagnosis pada remaja dan
bahkan anak! anak.
F. Gambaran Klinis
erdasarkan Diagnosti$ and %tatisti$al 7anual )D%7* -E, gangguan bipolar
dibedakan menjadi 0 yaitu gangguan bipolar - dan --. Perbedaannya adalah pada
gangguan bipolar - memiliki episode manik sedangkan pada gangguan bipolar --
mempunyai episode hipomanik. eberapa ahli menambahkan adanya bipolar ---
dan bipolar -E namun sementara ini yang 0 terakhir belum dijelaskan.
Gangguan bipolar - dibagi lagi menjadi beberapa bagian menurut perjalanan
longitudinal gangguannya. 5amun hal yang pokok adalah paling tidak terdapat 1
episode manik di sana. 'alaupun hanya terdapat 1 episode manik tanpa episode
depresi lengkap maka tetap dikatakan gangguan bipolar -. /dapun episode!
episode yang lain dapat berupa episode depresi lengkap maupun episode
$ampuran, dan episode tersebut bisa mendahului ataupun didahului oleh episode
manik.
Gangguan bipolar -- mempunyai $iri adanya episode hipomanik. Gangguan
bipolar -- dibagi menjadi 0 yaitu tipe hipomanik, bila sebelumnya didahului oleh
episode depresi mayor dan disebut tipe depresi bila sebelum episode depresi
tersebut didahului oleh episode hipomanik.
Page 6
Case Report Session
erdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan (iwa )PPDG(*
---, gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan
pasien dan tingkat akti.itasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu
tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan
akti.itas )mania atau hipomania*, dan pada waktu lain berupa penurunan suasana
perasaan serta pengurangan energi dan akti.itas )depresi*. ;ang khas adalah
terdapat penyembuhan sempurna antar episode. @pisode manik biasanya mulai
dengan tiba!tiba dan berlangsung antara 0 minggu sampai 9!5 bulan, sedangkan
depresi $enderung berlangsung lebih lama.
@pisode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak!kanak sampai
tua. #ebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 00!10 tahun. %emakin
dini seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik
bahkan refrakter.
@pisode manik dibagi menjadi 1 menurut derajat keparahannya yaitu
hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik.
>ipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam
masa o.ulasi )DestrusD* atau seorang laki!laki yang dimabuk $inta. Perasaan
senang, sangat bersemangat untuk berakti.itas, dan dorongan seksual yang
meningkat adalah beberapa $ontoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih
ringan daripada manik karena gejala! gejala tersebut tidak mengakibatkan
disfungsi sosial.
Pada manik, gejala!gejalanya sudah $ukup berat hingga menga$aukan hampir
seluruh pekerjaan dan akti.itas sosial. >arga diri membumbung tinggi dan terlalu
optimis. Perasaan mudah tersinggung dan $uriga lebih banyak daripada elasi.
6anda manik lainnya dapat berupa hiperaktifitas motorik berupa kerja yang tak
kenal lelah melebihi batas wajar dan $enderung non!produktif, euphoria hingga
logorrhea )banyak berbi$ara, dari yang isi bi$ara wajar hingga men$era$au dengan
2word salad2*, dan biasanya disertai dengan waham kebesaran, waham kebesaran
ini bisa sistematik dalam artian berperilaku sesuai wahamnya, atau tidak
sistematik, berperilaku tidak sesuai dengan wahamnya. ila gejala tersebut sudah
berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu
ditegakkan.
G. Diagnosis Dan Klasifikasi
Page 7
Case Report Session
erdasarkan Diagnosti$ and %tatisti$al 7anual )D%7* -E, gangguan bipolar
dibedakan menjadi 0 yaitu gangguan bipolar - dan --. Gangguan bipolar - atau tipe
klasik ditandai dengan adanya 0 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan
gangguan bipolar -- ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDG( ---
membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang
dialami penderita.
6abel 1. Pembagian Gangguan /fektif ipolar erdasarkan PPDG( --- )+11*
F3 Gangguan Afektif Bipolar
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang )yaitu sekurang!kurangnya dua* yang
menunjukkan suasana perasaan )mood* pasien dan tingkat akti.itasnya jelas
terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana
perasaan )mood* serta peningkatan enersi dan akti.itas )mania atau hipomania*, dan
pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan )mood* serta pengurangan enersi
dan akti.itas depresi*. ;ang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna
antar episode, dan insidensi pada kedua jenis kelamin kurang lebih sama dibanding
dengan gangguan suasana perasaan )mood* lainnya. Dalam perbandingan, jarang
ditemukan pasien yang menderita hanya episode mania yang berulang!ulang, dan
karena pasien!pasien tersebut menyerupai )dalam riwayat keluarga, kepribadian
Page 8
+11.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik
+11.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik
+11.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik
+11.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang
+11.9 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
+11.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik
+11." Gangguan afektif bipolar, episode kini $ampuran
+11.3 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi
+11.4 Gangguan afektif bipolar lainnya
+11.F Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan
Case Report Session
pramorbid, usia onset, dan prognosis jangka panjang* pasien yang mempunyai juga
episode depresi sekali!sekali, maka pasien itu digolongkan sebagai bipolar.
F3.! Gangguan Afektif Bipolar" Episode Kini #ipomanik
Pedoman diagnostik
a. @pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania )+10.0*
dan,
b. >arus ada sekurang!kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
$ampuran di masa lampau.
F3. Gangguan Afektif Bipolar" Episode Kini $anik tanpa Ge%ala Psikotik
Pedoman diagnostik
a. @pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala
psikotik )+10.1* dan,
b. >arus ada sekurang!kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
$ampuran di masa lampau.
F3.& Gangguan Afektif Bipolar" Episode Kini $anik dengan Ge%ala Psikotik
Pedoman diagnostik
a. @pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala
psikotik )+10.0* dan,
b. >arus ada sekurang!kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
$ampuran di masa lampau.
F3.3 Gangguan Afektif Bipolar" episode kini Depresif 'ingan atau (edang
Pedoman diagnostik
,ntuk mendiagnosis pasti G
a. @pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan
)+10.0* ataupun sedang )+10.1*, dan
b. >arus ada sekurang!kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
$ampuran di masa lampau.
#arakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya gejala somati$
dalam episode depresif yang sedang berlangsung.
+11.10 6anpa gejala somatik
+11.11 Dengan gejala somatik
F3.) Gangguan Afektif Bipolar" Episode Kini Depresif Berat tanpa Ge%ala
Psikotik
Page 9
Case Report Session
Pedoman diagnostik
,ntuk mendiagnosis pasti G
a. @pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
tanpa gejala psikotik )+10.0*, dan
b. >arus ada sekurang!kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
$ampuran di masa lampau.
F3.* Gangguan Afektif Bipolar" Episode Kini Depresif Berat dengan Ge%ala
Psikotik
Pedoman diagnostik
,ntuk mendiagnosis pasti G
a. @pisode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
dengan gejala psikotik )+10.1*, dan
b. >arus ada sekurang!kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
$ampuran di masa lampau.
(ika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak
serasi dengan afeknya.
F3.+ Gangguan Afektif Bipolar" Episode Kini Campuran
Pedoman diagnosti$
a. @pisode yang sekarang menunjukkan gejala!gejala manik, hipomanikdan
depresif yangter$ampur atau bergantian dengan $epat )gejala
mania/hipomania dan depresi sama!sama men$olok selama masa terbesar dari
episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang!kurangnya 0
minggu* dan
b. >arus ada sekurang!kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau
$ampuran di masa lampau.
F3., Gangguan Afektif Bipolar" Kini dalam 'emisi
%ekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir
ini, tetapi pernah mengalami sekurang!kurangnya satu episode afektif hipomanik,
manik atau $ampuran di masa lampau dan ditambah sekurang!kurangnya satu episode
afektif lain )hipomanik, manik, depresif atau $ampuran*.
F3.- Gangguan Afektif Bipolar Lainn.a
F3./ Gangguan Afektif Bipolar 011
Page 10
Case Report Session
2. Komorbid
%ebagian besar penderita bipolar tidak hanya menderita bipolar saja tetapi juga
menderita gangguan jiwa yang lain )komorbid*. Penelitian oleh Goldstein - dkk,
seperti dilansir dari /m ( Psy$hiatry 000", menyebutkan bahwa dari 49 penderita
bipolar berusia diatas "5 tahun ternyata sebanyak 14,1& terlibat dalam
penyalahgunaan alkohol, 15,5& distimia, 00,5& gangguan $emas menyeluruh, dan
1F& gangguan panik.0 %ementara itu, attention defi$it hypera$ti.ity disorder
)/D>D* menjadi komorbid yang paling sering didapatkan pada F0& anak!anak dan
10& remaja yang bipolar.
3. Penatalaksanaan
Page 11
Case Report Session
a. +armakoterapi
+luoAetin )pro8a$* telah digunakan dengan suatu keberhasilan pada remaja
dengan gangguan depresif barat. #arena beberapa anak dan remaja yang
menderita depresif akan mengalami gangguan bipolar, klinisi harus men$atat
gejala hipomanik yang mungkin terjadi selama pemakaian fluoAetin dan anti
depresan lain. Pada kasus tersebut medikasi harus dihentikan untuk menentukan
apakah episode hipomanik selanjutnya menghilang. 6etapi, respon hipomanik
terhadap antidepresan tidak selalu meramalkan bahwa gangguan bipolar telah
terjadi.4 Gangguan bipolar pada masa anak!anak dan remaja adalah diobati
dengan lithium )@skalith* dengan hasil yang baik. 6etapi, anak!anak yang
memiliki gangguan defisit!atensi/hiperakti.itas* dan selanjutnya mengalami
gangguan bipolar pada awal masa remaja adalah lebih ke$il kemungkinannya
Page 12
Case Report Session
untuk berespon baik terhadap lithium dibandingkan mereka yang tanpa gangguan
perilaku.
Pasien dengan gangguan bipolar membutuhkan dorongan untuk men$ari dan
mempertahankan pengobatan dan tindak lanjutnya dengan segala keterbatasannya
lithium merupakan pengobatan untuk gangguan bipolar yang telah lama
digunakan meskipun banyak obat!obat generasi baru yang ditemukan, namun
efektifitas pen$egahan bunuh diri masih belum jelas.
Garam Bithium )$arbonate* merupakan antidepresan yang dianjurkan untuk
gangguan depresi bipolar )terdapatnya episode depresi dan mania* dan penderita
gangguan depresi. Bithium tidak bersifat sedati.e, depresan ataupun eforian, inilah
yang membedakannya dari antidepresan lain.
7ekanis aksi lithium mengendalikan alam perasaan belum diketahui, diduga
akibat efeknya sebagai membrana biologi. %ifat khas ion lithium dengan ukuran
yang amat ke$il tersebar melalui membrana biologik, berbeda dari ion 5a dan #.
-on lithium menggantikan ion 5a mendukung aksi potensial tunggal di sel saraf
dan melestarikan membrana potensial itu. 7asih belum jelas betul makna interaksi
antara lithium )dengan konsentrasi 1 m@: per liter* dan transportasi mono.alent
atau di.alent kation oleh sel saraf.0 /ksi lithium disusunan saraf pusat
dispekulasikan merobah distribusi ion didalamsel susunan saraf pusat, perhatian
terpusat pada efek konsentrasi ionnya yang rendah dalam metabolisme biogenik
amin yang berperanan utama dalam patofisiologi gangguan alam perasaan.
%udah lebih dari 50 tahun lithium digunakan sebagai terapi gangguan bipolar.
#eefekti.itasannya telah terbukti dalam mengobati "0!40& pasien. CPamornyaH
semakin berkibar karena dapat menekan ongkos perawatan dan angka kematian
akibat bunuh diri.
6api bukan berarti lithium tanpa $ela. 6erdapat orang!orang yang kurang
memberi respon terhadap lithium di antaranya penderita dengan riwayat $edera
kepala, mania derajat berat )dengan gejala psikotik*, dan yang disertai dengan
komorbid. ila penggunaanya dihentikan tiba!tiba, penderita $epat mengalami
relaps. %elain itu, indeks terapinya sempit dan perlu monitor ketat kadar lithium
dalam darah. Gangguan ginjal menjadi kontraindikasi penggunaan lithium karena
akan menghambat proses eliminasi sehingga menghasilkan kadar toksik. Di
samping itu, pernah juga dilaporkan lithium dapat merusak ginjal bila digunakan
dalam jangka lama. #arena keterbatasan itulah, penggunaan lithium mulai
ditinggalkan.0 /ntipsikotik mulai digunakan sebagai antimanik sejak tahun 1F50.
Page 13
Case Report Session
/ntipsikotik lebih baik daripada lithium pada penderita bipolar dengan agitasi
psikomotor. Perhatian ekstra harus dilakukan bila hendak meren$anakan
pemberian antipsikotik jangka panjang terutama generasi pertama )golongan
tipikal* sebab dapat menimbulkan beberapa efek samping seperti ekstrapiramidal,
neurolepti$ malignant syndrome, dan tardi.e dyskinesia.
Ealproat menjadi pilihan ketika penderita bipolar tidak memberi respon
terhadap lithium. ahkan .alproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai
regimen lini pertama. %alah satu kelebihan .alproat adalah memberikan respon
yang baik pada kelompok rapid $y$ler. Penderita bipolar digolongkan rapid $y$ler
bila dalam 1 tahun mengalami 9 atau lebih episode manik atau depresi. @fek
terapeutik ter$apai pada kadar optimal dalam darah yaitu "0!F0 mg/B. @fek
samping dapat timbul ketika kadar melebihi 105 mg/B, di antaranya mual, berat
badan meningkat, gangguan fungsi hati, tremor, sedasi, dan rambut rontok. Dosis
akselerasi .alproat yang dianjurkan adalah loading dose 10 mg/kg pada 0 hari
pertama dilanjutkan dengan 00 mg/kg pada 3 hari selanjutnya. Pen$arian obat
alternatif terus diupayakan. %alah satunya adalah lamotrigine.
Bamotrigine merupakan antikon.ulsan yang digunakan untuk mengobati
epilepsi. eberapa studi a$ak, buta ganda telah menyimpulkan, lamotrigine efektif
sebagai terapi akut pada gangguan bipolar episode kini depresi dan kelompok
rapid $y$ler. %ayangnya, lamotrigine kurang baik pada episode manik.
1* Bitium
-ndikasiG
Page 14
Case Report Session
@pisode mania akut, depresi, men$egah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai
terapi rumatan G.
DosisG
?espons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan
menitrasi dosis hingga men$apai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0!
1,9 m@:/B. Perbaikan terjadi dalam 3!19 hari.Dosis awal yaitu 00
mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila
dibandingkan dengan untuk terapi rumatan. ,ntuk terapi rumatan, dosis
berkisar antara 0,9!0,4 m@:l/B. Dosis ke$il dari 0,9 m@:/B, tidak efektif
sebagai terapi rumatan. %ebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi
bila dosis 1,5 m@:/B.
0* Ealproat.
DosisG
Dosis terapeutik untuk mania di$apai bila konsentrasi .alproat dalam
serum berkisar antara 95 !105 ug/mB. ,ntuk G -- dan siklotimia
diperlukan di.alproat dengan konsentrasi plasma 50 ug/mB. Dosis awal
untuk mania dimulai dengan 15!00 mg/kg/hari atau 050 I 500 mg/hari dan
dinaikkan setiap 1 hari hingga men$apai konsentrasi serum 95! 105
ug/mB. @fek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan
penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum 100
ug/mB. ,ntuk terapi rumatan, konsentrasi .alproat dalam plasma yang
dianjurkan adalah antara 35!100 ug/mB.
-ndikasiG
Ealproat efektif untuk mania akut, $ampuran akut, depresi mayor akut,
terapi rumatan G, mania sekunder, G yang tidak berespons dengan
litium, siklus $epat, G pada anak dan remaja, serta G pada lanjut usia.
1* Bamotrigin
-ndikasiG
@fektif untuk mengobati episode depresi, G - dan G --, baik akut
maupun rumatan. Bamotrigin juga efektif untuk G, siklus $epat.
DosisG
erkisar antara 50!000 mg/hari.
Antipsikotika Atipik
1* ?isperidon
DosisG
Page 15
Case Report Session
,ntuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu
tablet dan $airan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 0 mg/hari dan
besoknya dapat dinaikkan hingga men$apai dosis 9 mg/hari. %ebagian
besar pasien membutuhkan 9!" mg/hari. ?isperidon injeksi jangka panjang
)?-(P* dapat pula digunakan untuk terapi rumatan G. Dosis yang
dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 05 mg setiap dua
minggu. ila tidak berespons dengan 05 mg, dosis dapat dinaikkan
menjadi 13,5 mg ! 50 mg per dua minggu.
-ndikasiG
?isperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi
rumatan
0* <lan8apin
-ndikasiG
<lan8apin mendapat persetujuan dari +D/ untuk bipolar episode akut
mania dan $ampuran. %elain itu, olan8apin juga efektif untuk terapi
rumatan G.
DosisG
#isaran dosis olan8apin adalah antara 5!10 mg/hari.
1* Juetiapin.
DosisG
#isaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 000!400 mg/hari.
6ersedia dalam bentuk tablet -? )immediate release* dengan dosis 05 mg,
100 mg, 000 mg, dan 100 mg, dengan pemberian dua kali per hari. %elain
itu, juga tersedia :uetiapin!K? dengan dosis 100 mg, satu kali per hari.
-ndikasiG
Juetiapin efektif untuk G - dan --, episdoe manik, depresi, $ampuran,
siklus $epat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.
9* /ripipra8ol
DosisG
/ripipra8ol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,00, dan 10 mg. #isaran
dosis efektifnya per hari yaitu antara 10!10 mg. Dosis awal yang
Page 16
Case Report Session
direkomendasikan yaitu antara 10 ! 15 mg dan diberikan sekali sehari.
/pabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk
menurunkan dosis. eberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg
dapat meningkatkan tolerabilitas.
-ndikasiG
/ripipra8ol efektif pada G, episode mania dan episode $ampuran akut. -a
juga efektif untuk terapi rumatan G. /ripipra8ol juga efektif sebagai
terapi tambahan pada G -, episode depresi.
Antidepresan
/ntidepresan efektif untuk mengobati G, episode depresi.
Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang
berpotensi meginduksi hipomania atau mania. ,ntuk menghindari terjadinya
hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator
mood atau dengan antipsikotika atipik
3nter4ensi Psikososial
-nter.ensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya, $ogniti.e
beha.ioral therapy )=6*, terapi keluarga, terapi interpersonal, terapi
kelompok, psikoedukasi, dan berbagai bentuk terapi psikologi atau psikososial
lainnya. -nter.ensi psiksosial sangat perlu untuk mempertahankan keadaan
remisi.
b. Psikoterapi
%edikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi
dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak!anak dan remaja.
6etapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang
gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak!anak saat terjadinya stres
keluarga yang berat. Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah
pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur
dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa. #arena fungsi psikososial
anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun
setelah episode depresif telah menghilang, inter.ensi keterampilan sosial jangka
panjang adalah diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan
peran dapat membantu menegakkan keterampilan meme$ahkan masalah yang baik.
Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.4
Page 17
Case Report Session
5. Prognosis
Pada kasus mengarah ke buruk
Prognosis uruk Prognosis aik
/kut +ase mani$ )dalam durasi pendek*
#nset ter$adi pada usia muda <nset terjadi pada usia yang lanjut
?iwayat kerja yang buruk Pemikiran untuk bunuh diri yang rendah
Penyalahgunaan al$ohol Gambaran psikotik yang rendah
Gambaran psikotik 7asalah kesehatan )organik* yang rendah.
Gambaran depresif diantara episode
mani$ dan depresi
Adanya bukti keadaan depresif
K. Komplikasi
#omplikasi dari gangguan ini antara lain bunuh diri, pembunuhan, dan adiksi.
DAF1A' P6(1AKA
1. Dorland, './ 5ewman. #amus #edokteran Dorland edisi kedua puluh sembilan.
(akartaG @G=. 0000.
0. Depkes ?- Direktorat (enderal Pelayanan 7edik. Pedoman Penggolongan dan
Diagnosis Gangguan (iwa di -ndonesia ---. (akarta. Departemen #esehatan. 1FF1.
1. #aplan >-, %ado$k (, Grebb (/. %inopsis Psikiatri -lmu Pengetahuan Perilaku
Page 18
Case Report Session
Psikiatri #linis (ilid Dua. (akarta. inarupa /ksara. 0010.
9. #aplan >-, %ado$k (, Grebb (/. %inopsis Psikiatri -lmu Pengetahuan Perilaku
Psikiatri #linis (ilid %atu. (akarta. inarupa /ksara. 0010.
5. Da.id /. 6omb, uku %aku Psikiatri, @disi ", , (akarta G @G=, 0001.
". 'idiodiningrat ?. 7embangun #esadaran!7engurangi ?esiko gangguan 7ental dan
unuh Diri. httpG//pdpersi.$o.id . diakses 04 Desember 0011.
3. >ilary. ipolar Disorder. httpG//hilary.wordpresss.$om. Diakses 04 Desember 0011
Page 19
Case Report Session
Laporan Kasus
%eorang pasien laki!laki usia 59 tahun, dirawat dibangsal jiwa Dr. 7. Djamil Padang pada
tanggal 01 (uni 0019 dengan keluhan utama mengan$am akan membunuh keluarga, merusak
alat rumah tangga, memberhentikan kenderaan yang lewat. Dirawat untuk pertama kalinya
dan sakit sekarang merupakan sakit yang pertama.
3dentitas Pasien
5ama/ panggilan G 6n.7
7? G 01 50 1"
(enis#elamin G Baki!laki
6anggal lahir/ umur G 03 7ei 1F"0/ 59 tahun
%tatus perkawinan G 7enikah
Pekerjaan/ Pendidikan G 6ukang #ebun #elapa %awit / %D #elas " )6amat*
/gama G -slam
'arga 5egara G -ndonesia
%ukuangsa G 7inangkabau
/lamat G #oto aru Dharmasraya
(tatus 3nternus
#eadaan umum G %edang
#esadaran G #omposmentis
6ekanan Darah G 110 / F0 mm>g
5adi G 6eraba kuat, teratur,frekuensi 44 A per menit
%uhu G 1","
0
=
5afas G 6horakoabdominal, teratur, frekuensi 00 A per menit
6inggi adan G $m
erat badan G kg
entuk badan G 5ormal
%istem respiratorik G -nspeksi G simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan
dinamis
Palpasi G fremitus kiri L kanan
Perkusi G sonor kiri dan kanan
/uskultasi G suara nafas .esikuler, ronkhi tidak ada, whee8ing tidak
ada
%istem #ardio.askular G -nspeksi G -ktus tidak terlihat
Palpasi G -ktus teraba 1 jari medial B7=% ?-= E
Perkusi G atas jantung dalam batas normal
/uskultasi G unyi jantung murni, irama regular, bising tidak ada
%istem Gastrointestinal G -nspeksi G 6idak tampak membun$it
Palpasi G >epar dan lien tidak teraba
Perkusi G 6impani
/uskultasi G ising usus )M* normal
Page 20
Case Report Session
#elainan khusus G 6idak ditemukan kelainan khusus
(tatus Neurologikus
#esadaran G G=% 15 )@
9
7
"
E
5
*
-. ,rat saraf )pan$a indera* G pen$iuman, pendengaran, penglihatan, dan
penge$apan baik
Gejala rangsangan selaput otak G #aku kuduk tidak ada.
Gejala peningkatan tekanan intrakranial G 7untah proyektil tidak ada,sakit kepala
progresif tidak ada.
7ata
Gerakan G ebas ke segala arah
Persepsi G Diplopia tidak ada
Pupil G -sokor, bulat, diameter 1 mm/ 1 mm
?eaksi $ahaya G M/M
?eaksi kon.ergensi G 6idak dilakukan
?eaksi kornea G 6idak dilakukan
Pemeriksaan oftalmoskop G 6idak dilakukan
--. 7otorik G
6onus G @utonus
6urgor G aik
#ekuatan G 555 555
555 555
#oordinasi G aik
?efleks +isiologis G
?efleks #anan #iri
1. iseps MM MM
0. 6riseps MM MM
1. #P? MM MM
9. /P? MM MM
?efleks Patologis G
abinsky ! !
---. %ensibilitas G
-E. %usunan saraf .egetatif G
E. +ungsi!fungsi Buhur G
E-. #elainan khusus
#aku G
6remor G
5asal stiffness G
<$$ulogirik $risis G
Page 21
Case Report Session
6ortikolis G
Bain Ilain G
PE$E'3K(AAN PEN6N5ANG
Laboratorium 7

>emoglobin G gr/dl

>ematokrit G &

Beukosit G /mm
1

6rombosit G /mm
1
ALL89ANA$NE(A
5ama / umurG / tahun
/lamat dan telponG /
PekerjaanG
PendidikanG
>ubunganG
. (ebab utama penderita dira:at
.
&. 'i:a.at per%alanan pen.akit 7

3. 'i:a.at Premorbid
ayi G Bahir spontan, ditolong oleh bidan, langsung menangis,tidak ada riwayat
biru, kuning dan kejang.
/nak G Pertumbuhan dan perkembangan fisik dan mental sesuai dengan anak
usianya.
?emaja G Pertumbuhan sesuai dengan usianya, hubungan dengan teman dan
lingkungan sekitar baik dan pasien merupakan anak yang pendiam.
Dewasa G Pertumbuhan sesuai dengan usianya
). 'i:a.at Pendidikan 7
%D G sampai kelas " %D, tidak melanjutkan sekolah karena masalah ekonomi.
*. 'i:a.at Perka:inan
Pasien menikah 0 kali.
Page 22
Case Report Session
+. 'i:a.at Peker%aan
Pasien bekerja sebagai tukang kebun kelapa sawit
,. 'i:a.at (osial Ekonomi
-. 'i:a.at Pen.akit Keluarga
Ket 7 6idak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien
/. Grafik per%alanan pen.akit
3K213(A' DAN KE(3$P6LAN PE$E'3K(AAN P(3K3A1'3
PE$E'3K(AAN P(3K3A1'3K
3. Keadaan6mum
#esadaran/sensorium G #omposmentis /
%ikap G
6ingkah laku motorik G /ktif
@kspresi fasial G #aya
Eerbalisasi dan $ara berbi$ara G Dapat berbi$ara, jelas dan tajam
#ontak psikis G Dapat dilakukan, wajar, lama
Perhatian G /da
-nisiatif G aik
33. Keadaan (pesifik
/. #eadaan alam perasaan
1. #eadaan afektif G
0. >idup emosi
a. %tabilitas G
b. Pengendalian G
$. @$ht!une$ht G e$ht
d. @infuhlung G
Page 23
Case Report Session
e. Dalam!dangkal G
f. %kala differensiasi G
g. /rus emosi G
. #eadaan dan fungsi intelek
a. Daya ingat G
b. Daya konsentrasi G
$. <rientasi G
d. Buas pengetahuan G
e. Dis$riminatif insight G
f. Dugaan taraf intelegensia G
g. Dis$riminatif judgement G
h. #emunduran intelek G
=. #elainan sensasi dan persepsi
a. -lusi G
b. >alusinasi
/kustik G
Eisual G
<lfaktorik G
6aktil G
D. #eadaan proses berpikir
a. #e$epatan proses berpikir G
b. 7utu proses berpikir
1. (elas dan tajam G
0. %irkumstansial G
1. -nkoheren G
9. 6erhalang G
5. 6erhambat G
". 7elon$at!lon$at G
3. Eerbigerasi perserati.e G
$. -si pikiran
1. Pola sentral dalam pikirannya G
0. +obia G
1. <bsesi G
9. #e$urigaan G
5. Delusi G
". #onfabulasi G
3. ?asa permusuhan/dendam G
4. Perasaan inferior G
F. anyak/sedikit G
10. Perasaan berdosa G
11. >ipokondria G
10. Bain!lain G
@. #elainan dorongan instin$tual dan perbuatan
1. /bulia G 6idak ada
0. %tupor G 6idak ada
a. ?aptus G 6idak ada
1. #egaduhan umum G 6idak ada
9. De.iasi seksual G 6idak ada
5. @khopraksia G 6idak ada
". Eagabondage G 6idak ada
Page 24
Case Report Session
3. Piromani G 6idak ada
4. 7annerisme G
F. Bain!lain G
+. /nAietas yang terlihat o.ert G
G. >ubungan dengan realitas G

'E(6$E $6L13PEL A;3(
A<is 3. (indroma Klinis
%eadaan umum G .
%eadaan spesifik
#eadaan alam perasaan G .
#eadaan dan fungsi intelek G .
#elainan sensasi dan persepsi G
#eadaan proses pikir G
#elainan dorongan instin$tual dan perbuatan G
/nAietas yang terlihat o.ert G
>ubungan dengan realita G
A<is 33. Gangguan Kepribadian dan 'etardasi $ental
#epribadian G .
?etardasi mental G
A<is 333. Kondisi $edis 6mum

A<is 3=. (tressor Psikososial dan Lingkungan
A<is =. Penilaian Fungsi (e>ara Global

D3AGN8(3( $6L13PLE A;3(
-.
--.
---.
-E.
E.
Page 25
Case Report Session
D3AGN8(3( D3FE'EN(3AL


1E'AP3
!
!
P'8GN8(3(
#linis G dubia at bonam
+ungsional G dubia at bonam
%osial G dubia at bonam
Page 26