PRESENTASI DISKUSI TOPIK

TRAUMA KAPITIS
Pembimbing :
dr. Maysam Irawati, Sp.S

Disusun oleh :
Mutia Oktavia - 1110103000098
Identitas Pasien
No. RM : 01302272
Nama : Tn. ACO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Jl. Plered V No. 3 Rt.001 Rw. 010
Antapani Tengah Bandung
Pendidikan : S1
Masuk RS : 04 Juni 2014
Pengambilan Data : 08 Juni 2014
Keluhan
Utama
Pasien datang dengan penurunan
kesadaran post KLL sejak 30 menit
SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien mengendarai motor diserempet
mobil pasien oleng dan jatuh helm
terlepas kepala banyak luka dan
berdarah.
Saat dibawa ke RS pingsan dan tidak
sadar, keluar darah dari hidung
Di IGD sempat tersadar sebentar namun
pingsan +/- 1 jam
Riwayat Penyakit Sekarang
Saat mulai sadar mengerang kesakitan
dan gelisah, terlihat mengalami
kelemahan pada lengan dan tungkai
sebelah kanan
Mual +, muntah +, tidak menyemprot
Pasien terlihat memegang kepalanya dan
mengerang sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan penyerta : kejang -, perdarahan
telinga atau mulut -, pusing berputar
Kondisi saat ini :
Pasien terlihat gelisah
Sakit kepala memberat
Biru-kehitaman pada mata sebelah kiri
Tidak ingat dengan keluarga
Bisa berbicara tapi tidak nyambung
Demam -, bicara pelo -, mulut mencong -,
pandangan ganda -, gangguan penglihatan dan
pendengaran -, sulit menelan -
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami trauma
sebelumnya
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3
tahun yang lalu, terkontrol
Riwayat stroke
Riwayat operasi sinus dan polip 5 tahun
yang lalu.
Alergi obat -, konsumsi obat-obat lain -,
riwayat gangguan dalam pembekuan
darah -
Riwayat Penyakit Keluarga
Dikeluarga tidak ada yang mempunyai
riwayat alergi obat.
Riwayat Kebiasaan
merokok 1 bungkus sehari sejak usia 20
tahun, namun sudah berhenti sejak 5
tahun yang lalu.
minum alkohol
memakai narkoba -
Pemeriksaan Fisik
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : somnolen
Sikap : berbaring
Koperasi : kurang kooperatif
Status gizi : BB 65kg TB 160cm BMI 25.39
TD : kanan=kiri 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37
o
C
Pernapasan : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik
Trauma Stigmata : Terdapat multiple
vulnus ulceratum pada kepala bagian frontal
dan temporal yang sudah diperban dan
terdapat memar pada bahu kiri.
Pulsasi Aa. Carotis : Teraba kanan =
kiri, regular, equal.
Pemb. Darah Perifer : CRT < 2 detik
KGB : pembesaran -
Columna Vertebralis : Lurus ditengah
Pemeriksaan Fisik
Kulit : Warna sawo matang, sianosis -, ikterik -
Kepala : Normosefali
Mata : CA -/-, SI -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-,
PBI 3mm/3mm, RCL +/+ RCTL +/+, racoon eyes -
/+
Telinga : Normotia +/+, darah -/-, battle sign -
Hidung : Deviasi septum -, sekret -/-, darah -/-
Tenggorok : Faring hiperemis -, tonsil T1-T1
tenang.
Pemeriksaan Fisik
Leher : nyeri dan jejas tidak ada, trakea lurus di
tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar
tiroid.
Jantung : BJ I-II regular, murmur -, gallop -
Paru : pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis, vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen: supel, buncit, BU + Normal, Nyeri tekan -,
hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : deformitas pada bahu kiri proyeksi
clavikula, luka terbuka tidak ada, pulsasi,
sensibilitas, dan motorik baik, akral hangat, edema
-/-
Status Neurologis
GCS : E4M6V4 = 14 somnolen
Tanda rangsang meningeal

Kanan Kiri
Kaku Kuduk Tidak dilakukan
Laseque >70 >70
Kernig >135 >135
Brudzinski I - -
Brudzinski II - -
Nervus Kranialis
N. I Tidak bisa dinilai
N. II Tidak bisa dinilai
N. III, IV
dan VI
Ptosis : -/-
Pergerakan Bola Mata : kesan baik ke segala arah,
Nistagmus : -/-
PBI Ukuran : 3mm/3mm
RCL +/+, RCTL +/+
Refleks Akomodasi : tidak dapat dinilai
N. V
Cabang motorik dan sensorik : tidak bisa dinilai
Refleks kornea : +/+
Nervus Kranialis
N. VII
Motorik : dengan rangsang nyeri kesan simetris
Pengecapan lidah : tidak dapat dinilai
N. VIII Gangguan pendengaran (-), vestibuler: tidak bisa
dinilai
N. IX
dan X
Motorik : tidak valid dinilai
N. XI M.trapezius dan m. sternokleidomastoideus :
tidak dapat dinilai
N. XII Pergerakan Lidah : kesan simetris
Pemeriksaan Neurologis
Motorik : kesan hemiparesis kanan
Trofi : Eutrofi/eutrofi
Tonus : normotonus/normotonus
Sensorik : tidak bisa dinilai
Fungsi cerebellar dan koordinasi : tidak
bisa dinilai
Otonom : on DC
Pemeriksaan Neurologis
REFLEKS FISIOLOGIS
Bisep : +2/+2
Trisep : +2/+2
Radius : +2/+2
Patella : +2/+2
Achilles : +2/+2
REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman Tromer : - / -
Babinsky : - / -
Chaddok : - / -
Gordon : - / -
Gonda : -/-
Schaefer : - / -
Klonus lutut : - / -
Klonus tumit : - / -

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13.1 g/dl 11,7 15,5 g/dl
Hematokrit 38 % 33 45 %
Lekosit 21.0 ribu/ul 5.000 10.000
Trombosit 242 ribu/ul 150 440 ribu/ul
Eritrosit 4.06 juta/ul
SGOT 34 U/l 0 34 U/l
SGPT 23 U/l 0 40 U/l
Ureum 21 mg/dl 20 40 mg/dl
Kreatinin 1.0 mg/dl 0,6 1,5 mg/dl
GDS 127 mg/dl 70 140 mg/dl
Na 141 mmol/L 135 147 mmol/L
K 3.79 mmol/L 3,10 5,10 mmol/L
Cl 112 mmol/L 95 108 mmol/L
Pemeriksaan CT
Scan Kepala
Tanpa Kontras
Kesan :
Epidural haematoma
temporal kiri
Kontusio cerebri temporal
kanan kiri
Perdarahan subarachnoid
Curiga epidural
haematome temporal
kanan
Oedema cerebri kiri
Haemato sinus ethmoidalis
dupleks
Fractur wing sphenoid kiri,
temporal kiri dan
zygomaticus kiri.
Pemeriksaan CT
Scan Kepala
Tanpa Kontras
Resume
Datang seorang laki-laki, Tn. ACO, 54 tahun ke IGD RS
Fatmawati dengan penurunan kesadaran setelah mengalami
kecelakaan lalu lintas sejak 30 menit SMRS. Pasien
mengalami benturan dikepala dan pingsan > 10 menit,
interval lucid, amnesia retrograde, keluar darah dari hidung,
merasa mual dan sempat muntah, tidak menyemprot dan
kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kanan setelah
sadar. Saat ini pasien mengeluh sakit kepala yang memberat,
terlihat gelisah. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 3
tahun yang lalu, terkontrol.
Resume
Pemeriksaan Fisik :
KU tss, somnolen, TD 110/70 mmHg, HR 80 x/menit, RR
20 x/menit, suhu subfebris, trauma Stigmata : Terdapat
multiple vulnus ulceratum pada kepala bagian frontal
dan temporal yang sudah diperban dan terdapat memar
pada bahu kiri, raccoon eye -/+.
Status neurologis : kesan hemiparese kanan
Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium : leukositosis
CT Scan : Epidural haematoma temporal kiri, Kontusio
cerebri temporal kanan kiri, Perdarahan
subarachnoid, Curiga epidural haematome temporal
kanan, Oedema cerebri kiri, Haemato sinus ethmoidalis
dupleks, Fractur wing sphenoid kiri, temporal kiri dan
zygomaticus kiri.
Diagnosis Kerja
Diagnosis klinis :
penurunan kesadaran, sefalgia sekunder, hemiparese
dekstra, interval lucid, racoon eyes sinistra, peningkatan
TIK, afasia sensorik, amnesia retrogade

Diagnosis etiologis :
Cedera kepala sedang, EDH, SAH, kontusio temporal
bilateral, fraktur basis cranii, fraktur tertutup clavicula
sinistra

Diagnosis topis :
duramater, subarakhnoid, korteks, basis cranii, clavicula

Tatalaksana
Medikamentosa :
Observasi ABC (airway,
breathing, circulation)
Elevasi kepala 30
GV maksimal 2 hari sekali
Rawat inap
Pasang kateter dan NGT
Konsul ortophedi, bedah
syaraf
Konsul THT
Non medikamentosa :
IVFD NaCl + Ikaneuron
5000 mg + Tramadol 100
mg / 8 jam
Aminofluid 1 x 500 mg iv
Manitol 20% 4 x 100 cc iv
Inj. Ceftriaxone 2 x 2 gr iv
Asam Traneksamat 3 x 500
mg iv
Citicolin 2 x 500 mg iv
Ketorolac 3 x 30 mg iv
Ondancentron 3 x 8 mg iv
Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Catatan
Cari cara hitung volume perdarahan pada CT
Scan.
Komplikasi fraktur basis cranii : meningitis
bakteri, ensefalitis, abses serebri
Anisokor TIK tinggi !!
Otore (darah tampung tissue kasih betadin
ada yang berubah warna jadi putih),
rinore, racoon eyes, battles sign,
lateralisasi, refleks patologis.
Tanda herniasi sakit kepala, muntah,
hipertensi, bradikardi.
Catatan
EDH : indikasi operasi > 40cc pada korteks, >
30 cc pada fossa posterior atau jika ada
hidrosefalus.
SDH luas > 40 cc
Foto polos tapi keliatan basis craniinya :
towne
Fraktur basis cranii : resiko meningitis, kasih
inj ceftriakson 2 x 2 gr iv selama 10-14 hari.
DAI : perbedaan antara white dan gray
sudah tidak jelas.