LOGO KOP INSTASI

PERMINTAAN TINDAKAN
KOREKSI/PENCEGAHAN
No. Dok. :
Revisi :
Tgl :
No. PTK/P :
Bagian/Instalasi/Ruang :
Tgl. PTK/P :
Temuan oleh User Keluhan Pelanggan

Eksternal Audit Lain-lain

Uraian Ketidaksesuaian : (disi oleh pelapor)

Tanggal Pelapor Penerima

Analisa Penyebab Masalah




Diisi oleh Kasubbag/Kasubid/Kabid/Kabag/MR
Tindakan Koreksi Pencegahan




Diisi oleh Kasubbag/Kasubid/Kabid/Kabag/MR
Tanggal Rencana
Penyelesaian Tindakan
Penanggung Jawab
Tindakan
MR/Kabag/Kabid





TTD/NIP.



TTD/NIP. (Atasan Langsung)
Verifikasi Tindakan Koreksi









Tanggal Penyelesaian Tindakan Koreksi :


Status Tindakan Koreksi :
Selesai Tidak Selesai
Di verifikasi oleh,





Nama/Ttd
Di setujui oleh,
Management Representative
( Nama & ttd )