BAB 1

PENDAHULUAN
Apa itu psikodermatologi? Disebut juga psikokutaneus, adalah cabang
ilmu subspesialisasi yang masih kurang diapresiasi karena relatif masih baru yakni
kurang lebih baru sepuluh tahun namun hal yang perlu diperhatikan ada pada
interaksi antara dermatologi dan psikiatri. Lebih sederhananya, hal tersebut adalah
interaksi antara pikiran dan kulit. Lebih dari sepertiga pasien yang berobat dengan
gangguan kulit memiliki masalah kejiwaan yang mendasari keadaan kulit mereka.
Meskipun tingginya prevalensi masalah psikodermatologi ini dalam praktek
seharihari, namun hal tersebut masih belum well-recognized atau dipahami betul
oleh kebanyakan dokter. Menurut survei dari para dokter di !ashington "tate
menunjukkan bahwa hanya #$ % dari dermatologis dan &# % dari psikiater
melaporkan pemahaman yang jelas dari psikodermatologi. "elain itu, hanya '& %
dermatologis dan && % dari psikiater yang menanggapi survei tersebut, dilaporkan
(sangat nyaman( dalam mendiagnosis dan mengobati gangguan psikokutaneous.
Dengan demikian, tampak ada kurangnya pemahaman dan keyakinan antara
dermatologis dan psikiater dalam membahas, mendiagnosis, dan mengobati pasien
psikodermatologi. )etika banyak dermatologis mendengar kata psikodermatologi,
pikiran pertama yang mungkin muncul adalah pasien aneh yang datang ke klinik
dengan mengeluh kutu merayap keluar dari kulitnya. Meskipun hal tersebut
adalah memang bagian dari psikodermatologi, istilah psikodermatologi sendiri
sebenarnya mencakup spektrum yang luas, contohnya dari mulai stres yang dapat
memperburuk penyakit eksim. )arena spektrum dan bahasan dari istilah ini jauh
dan lebar, timbul suatu dorongan untuk membuat penggolongan untuk istilah
psikodermatologi. )ita dapat mengkategorikan gangguan psikokutaneous ke
dalam kategori yang berbeda terhdap kondisi psikodermatologi dan gangguan
kejiwaan yang mendasari yang dapat memperburuk kondisi kulit.
#
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kategorisasi Psikodermatologi
*sikodermatologi membahas interaksi antara pikiran dan kulit. *sikiatri
lebih fokus pada (internal( penyakit yang tak kasat mata dan dermatologi
difokuskan pada penyakit yang kasat mata. Menghubungkan & disiplin ilmu
tersebut adalah interaksi yang kompleks antara neuroendokrin dan sistem
kekebalan tubuh yang telah digambarkan sebagai +,-" .+euroimmuno
cutaneous system/. ,nteraksi antara kulit sistem saraf dan kekebalan tubuh
telah dijelaskan oleh pelepasan mediator dari +,-". +,-" juga dilaporkan
turut berperan buruk dalam perjalanan beberapa penyakit inflamasi kulit dan
kondisi kejiwaan. *ada lebih dari sepertiga pasien dermatologi, manajemen
yang efektif dari kulit kondisi melibatkan pertimbangan faktorfaktor
psikologis yang terkait. Dermatologi telah menekankan perlunya konsultasi
kejiwaan pada umumnya, dan faktor psikologis dapat menjadi perhatian
khusus dalam kondisi dermatologi keras kronis seperti eksim, prurigo, dan
psoriasis.
Di antara banyak kondisi, psikodermatologi digolongkan menjadi '
subkategori0 gangguan psikofisiologis, gangguan kejiwaan primer, gangguan
kejiwaan sekunder, dan gangguan sensoris kulit. Masingmasing dari macam
gangguan ini nantinya akan dibahas secara individu. Antara subkategori
&
penyakit psikodermatologi satu dengan lainnya tidak saling eksklusif.
Misalnya, jerawat dapat dipicu oleh stress dan kondisi psikofisiologis.
1erawat juga dapat menyebabkan kecemasan sosial dan depresi karena cacat
pada kulit penderitanya, yang akan dikategorikan sebagai kondisi kejiwaan
sekunder.
Gamar 1. Diagram !e"" #a"g me"$"%$kka" o&erla' a"tara dermatologi da"
'sikiatri.
Ga"gg$a" 'siko()isiologis
,ni adalah gangguan kulit murni yang tampaknya dipeburuk oleh stres
dan2atau faktor emosional. -ontoh yang paling umum adalah psoriasis,
eksim, dan hiperhidrosis. 3riesemer dkk telah melakukan survei terhadap
'.456 subjek dan bertanya apakah pemicu emosional memperburuk keadaan
kulit mereka. *enelitian ini menunjukkan bahwa pemicu emosional bervariasi
dengan kondisi kulit yang berbeda, mulai dari 7% untuk nevus dan #77%
untuk hiperhidrosis.
8
Ga"gg$a" Ji*a Primer
)ondisi dimana gangguan kejiwaan menyebabkan tandatanda self-induce
dan gejala pada kulit. 9idak ada lesi kulit primer. )ategori ini adalah
gangguan psikodermatologi paling khas yang mendapat perhatian
dermatologis. :eberapa contoh dari gangguan kejiwaan utama termasuk
trikotilomania, waham parasitosis, dan neurotic excoriations.
Ga"gg$a" Ji*a Sek$"der
3angguan ini adalah kondisi kejiwaan, seperti depresi, kecemasan, dan fobia
sosial yang merupakan konsekuensi dari penyakit kulit. :eberapa gangguan
kulit, seperti jerawat dan alopecia areata, meskipun tidak mengancam jiwa,
tetapi memiliki dampak psikososial yang berat pada kualitas hidup pasien.
Ga"gg$a" Se"sor# +$ta"eo$s

,ni adalah sensasi kulit yang tidak normal pada pasien tanpa lesi kulit primer
atau identifikasi diagnosis yang bertanggung jawab untuk sensasi abnormal
'
yang dirasakan. :erbeda jenis sensasi mungkin termasuk gatal, rasa terbakar,
menggigit, menyengat atau merayap.
2.2 Ga"gg$a" Ji*a ,a"g -e"dasari
3angguan *sikokutaneus dapat dikategorikan dengan gangguan kejiwaan
yang mendasari yang memberikan kontribusi untuk kondisi kulit. :eberapa
dermatologis merasa kurang nyaman dalam membuat diagnosis psikiatri pada
pasien mereka. ;ntungnya, ada hanya beberapa diagnosis psikiatri yang secara
signifikan dapat berdampak kulit. )ondisi ini juga biasanya cukup terlihat dan
sulit untuk diabaikan. <mpat poin paling penting dalam gangguan kejiwaan
yang umum terlihat dalam dampak dermatologis adalah kecemasan, depresi,
gangguan obsesifkompulsif .=-D/, dan psikosis.
Ke.emasa"
)ecemasan ditandai dengan kekhawatiran yang berlebihan atas peristiwa atau
kegiatan yang sulit dikendalikan pasien. 3ejala terkait mungkin termasuk
sering buang air kecil, sesak napas, gelisah, lekas marah, kelelahan, kesulitan
berkonsentrasi, ketegangan otot dan gangguan tidur. )etika seorang pasien
datang dengan keluhan (tertekan( atau (tegang(, penting untuk menelusuri
gangguan kecemasan yang mendasari keluhan tersebut.
De'resi
Depresi ditandai dengan mood depresi, yang mungkin dikaitkan dengan
hilangnya minat atau kesenangan. 9erkait gejala depresi mungkin termasuk
perubahan selera makan, perubahan dalam tidur, kelelahan, psikomotor
retardasi atau agitasi, perasaan putus asa, tidak berdaya dan tidak berharga,
kesulitan berkonsentrasi, dan pikiran berulang tentang kematian atau ideide
tentang kematian, bunuh diri. 3ejalagejala depresi ini biasanya
menyebabkan penurunan yang signifikan dalam fungsi sosial dan pekerjaan.
/sesi&e(+om'$lsi&e Disorder
4
=-D ditandai dengan obsesi dan dorongan yang kuat. =bsesi mengacu pada
pikiran yang terusmenerus dan mengganggu yang menyebabkan banyak
kesulitan yang dirasakan sebagai hal asing dan tidak pantas
bagi pasien. :iasanya, pasien mencoba untuk menekan pikiran yang tidak
diinginkan melalui ritual atau perilaku lainnya. Dorongan didefinisikan
sebagai perilaku repetitif atau tindakan fisik bahwa orang tersebut merasa
didorong untuk melakukan dengan atau tanpa obsesi. "ebuah tanda terkait
dari =-D, adalah bahwa pasien memiliki wawasan ketidaktepatan akan
obsesi dan dorongannya. 1ika pasien tidak memiliki tilikan2insight sama
sekali akan hal ini, diagnosis yang berbeda seperti gangguan waham atau
psikosis harus dipertimbangkan.
Psikosis
*sikosis didefinisikan oleh ideide palsu atau khayalan pada yang menetap
pada pasien. Dalam waham murni, pasien tidak memiliki tilikan atau insight
bahwa pikiran atau idenya adalah salah. Menurut definisi, pasien dengan
waham tidak dapat mengutarakan keyakinannya. *asien dengan =-D
mungkin menyerupai pasien gangguan waham karena preokupasi dengan
kondisi kulit mereka. +amun, perbedaannya adalah bahwa pasien =-D
memiliki wawasan yang lebih bersifat irrasional dari pikiran dan perilaku
mereka.
2.0 Keg$"aa" Psikologik K$lit
"timulasi kulit tertentu merupakan kebutuhan dasar setiap organisme. "ebagai
contoh yang dapat dikemukakan, bahwa neonatus menghisap dan menjilat.
*elukan atau usapan mengakibatkan emosi normal. *ada daerah erogen emosi
akan berlebih, misalnya0 perasaan pada sentuhan dan perubahan suhu,
sebaliknya juga rasa pruritus atau nyeri.
P1U1ITUS
*ruritus merupakan hasil stimulasi gradasi ringan pada serat saraf. :ila
gradasi berubah, maka mungkin tidak akan timbul pruritus, tetapi rasa nyeri.
6
"ensitivitas pruritus bervariasi, bergantung pada perbedaan perseorangan dan
regio yang terkena. 3arukan memperingan rasa gatal, karena merubah impuls
aferen pada korpus spinalis. )eadaan emosional penderita dapat
mempengaruhi ambang rangsang apresiasi sadar terhadap pruritus. 3osokan
merupakan stimulasi kutan. >espon terhadap stimuli dari lingkungan
merupakan varietas pelbagai reaksi, misalnya vasokonstriksi dan vasodilatasi
arteriolar.
1es'o" 'sikologik
>espon psikologik pada pruritus bergantung pada berat pruritus dan dan status
emosional penderita. :ila stimulasi pruritus berlangsung sering, lama, dan
tanpa diketahui penyebabnya, maka akan timbul perasaan takut, tegang, dan
cemas. Lambat laun dapat timbul perubahan pada personalitas penderita.
-a"i)estasi kli"ik
Manifestasi klinis dari pruritus adlah tandatanda garukan dan ekskoriasi. *ada
garukan akut dapat timbul urtika, sedangkan pada garukan kronik dapat timbul
perdarahan kutan dan likenifikasi. 3arukan dengan kuku menyebabkan
ekskoriasi linear pada kulit dan laserasi pada kukunya sendiri. )eringanan
perasaan gatal dengan garukan hanya akan ada, bila kausa pruritus tidak
terletak di alat sentral.
Ka$sa
*ruritus dapat disebabkan oleh faktor eksogen atau endogen.
a. Ka$sa eksoge", misalnya dermatitis kontak .pakaian, logam, benda
asing/, rangsangan oleh ektoparasit .serangga, tungau skabies,
pedikulus, larva migrans/, atau faktor lingkungan, yang membuat kulit
lembab atau kering.
b. Ka$sa e"doge"2 misalnya reaksi obat atau penyakit. "ebagai contoh
dapat disebut diskriasia darah, limfoma keganasan alat dalam, dan
kelainan hepar atau ginjal. Acapkali kausa secara klinis pada
permulaan belum diketahui.
Pr$rit$s 'rimer
*ruritus primer berarti pruritus tanpa adanya penyakit dermatologik atau
alat dalam dan dapat bersifat lokalisata atau generalisata. *ruritus primer
5
mungkin bersifat psikogenik, artinya disebabkan oleh komponen
psikogenik, yang meberi stimulasi pada itch center. ?al tersebut dapat
terjadi pada penderita dengan ciri bawaan .trait/ perasaan malu, perasaan
bersalah, eksebhisionisme, atau masokisme.
PENGA1UH S/-AT/(PSIKIS
Lesilesi yang merupakan cacat .disfigurasi/ terutama pada muka,
merupakan trauma psikologik pada penderita, misalnya akne yang berat
atau pada luka kecelakaan. *ada anak, dermatitis atopik atau prurigo yang
terinfeksi sekunder dapat merupakan trauma pula. *enderita akan menjadi
introspektif, menyendiri, tetapi ada juga penderita yang tidak kooperatif
dan agresif. Disini akan dibicarakan dua kelainan, yakni delusio parasiter
dan fobia.
1. Del$sio 'arasiter
Delusio terhadap parasitosis terutama terdapat pada wanita, berusia
diatas '7 tahun walaupun kadangkadang juga terdapat pada anak
muda. *enderita yakin benar bahwa pada kulitnya terdapat infestasi
oleh parasit sehingga timbul perasaan bersalah dan ketakutan.
*enderita memiliki personalitas yang obsesional, berarti khayalan tetap
menghantuinya. )eadaannya lebih berat daripaa fobia. *ada penderita
muda dapat disertai ski@ofrenia, pada orang tua depresi involusional.
*engobatannya sulit dan penyakit dapat menetap selama bertahun
tahun.
2. 3oia
Aobia adalah perasaan takut yang spesifik dan neurotik. *enyakit
merupakan simbol konflik neurologik dan akan menghasilkan
kecemasan .anxiety/. )ecemasan bersifat obsesif kompulsif.
-ontohnya adalah akarofobia dan sifilofobia.
Akaro)oia adalah perasaan takut terkena penyakit pada hewan atau
benda kecil tertentu, misalnya tungau, cacing, atau jarum pentul.
Si)ilo)oia pada umumnya disertai perasaan bersalah dalam bidang
seksual .sexual guilt/. Bang aneh ialah, pada penderita yang benar
benar menderita sifilis biasanya tidak mempunyai perasaan tersebut.
$
Ada kalanya sifilofobia terdapat pada penderita dengan permulaan
ski@ofrenia.
KELAINAN PSIK/(KUTAN
*ada kelainan psikokutan yang merupakan etiologi primer adalah
emosi. Dalam golongan ini termasuk pergerakan kompulsif. <ksoriasi
neurotik, dermatitis artefisialis, hiperhidrosis, trikotilomania.
1. Pergeraka" kom'$lsi)
Dalam pergerakanpergerakan kompulsif .seperti CterpaksaD/
termasuk beberapa manipulasi mekanik, misalnya0
a. Menjilat bibir .lip licking/, sehingga pada kulit perioral
tampak penebalan, sisik dan krusta, serta
hiperpigmentasi.
b. Menggali dengan kuku jari tangan atau menggosok
dengan tangan
c. Mengorek kulit kepala hingga timbul nodul .pickerous
nodulus/
d. Menggigit atau menggerogoti kulit
2. Ekskoriasi "e$rotik
*ada beberapa bagian badan, terutama di muka, lengan atas, dan
punggung tampak ekskoriasi dengan krusta hemoragik atau
supuratif serta sikatriks. Lesilesi tersebut ternyata dibuat penderita
sendiri dengan cara menggaruknya. )ebiasaan ini merupakan tic,
misalnya berlangsung setiap hendak tidur selama beberapa menit
sampai sejam.
0. Dermatitis arti)isialis
Dermatitis artefisialis dibuat oleh penderita sendiri, misalnya
dengan @at kimia, secara fisis, atau mekanis. Lokalisasi terutama
yang dapat dijangkau oleh tangan penderita sendiri. Dermatitis
mempunyai tepi angular dan timbul dalam waktu relatif cepat
sebab dibuat secara artifisial. *engobatannya berupa pendekatan
secara psikiatrik. *enderita tidak dapat ditanya secara terus terang
.konfrontatif/, sebab hal tersebut akan menimbulkan homeostatis
emosional. ?omeostatis berarti pemeliharaan status yang ada
E
menjadi mantap dengan mengadakan koordinasi prosesposes
fisiologik.
4. Hi'er5idrosis lokalisata de"ga" s$mer emosio"al
?al tersebut terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, dan regio
aksilaris tanpa ada stimulus suhu .termal/. )eadaan demikian dapat
disertai komplikasi, yakni infeksi bakterial atau fungus dan terjadi
reaksi hiperkeratotik.
6. Trikotiloma"ia
9rikotilomania timbul karena penderita setiap kali menarik rambut
pada salah satu area, misalnya rambut kepala, alis, kelopak mata,
ketiak, atau daerah pubis. *ada anak, rambut yang tertarik
kemudian dimakan. Adapula penderita yang memainkan rambut
yang digulung, diantara jarijari tangan.

2.4 -e"g5$$"gka" A"tara Dermatologi da" Psikiatri
*asien psikodermatologi seringkali memberikan tantangan tersedniri bagi
dokter yang menanganinya. ?al ini tidak lain karena sulitnya penggalian
keluhan utama dari anamnesis sehingga menimbulkan frustrasi dan terkadang
juga banyak ketidaksepahaman antara gejala klinis dengan kriteria diagnosis
sehingga lebih menyulitkan dokter untuk mengambil keputusan diagnosis apa
yang tepat untuk pasien tersebut. Menurut jurnal dari Arontline Medical
-ommunication ada beberapa cara yang mungkin dapat menghindari frustrasi
yaitu 0
Em'ati
Dengan melihat situasi dari sudut pandang pasien, dokter dapat lebih
memahami pasien dan mempersiapkan nasihat pada waktu pengobatan. ?al
ini penting untuk tidak bingung untuk memberikan empati atau simpati, yang
berarti kepedulian terhadap kesejahteraan orang lain. :erbeda dengan
simpati, empati tidak terlalu dalam memberikan perhatian terhadap keadaan
emosional atau setuju dengan sudut pandang pasien.
-a"a%eme" Hara'a"
#7
*enting bagi dokter untuk menyampaikan informasi tentang bagaimana
keadaan sesungguhnya dari penyakit yang diderita pasien tentang bagaimana
rencana perawatan dan berapa lama waktu yang dibutuhkan. Menghindari
memberikan harapan palsu kepada pasien juga menjadi hal yang sangat
penting mengingat dampak psikologis yang akan terjadi pada pasien. 1adi cara
terbaik adalah memberikan edukasi di awal pembicaraan tentang bagaimana
kondisi pasien sesungguhnya, risiko pengobatan, dan prognosis pengobatan,
dengan begitu akan lebih mudah bagi kita untuk mengontrol kepatuhan pasien
meminum obat dan mempererat hubungan dokterpasien.
2.6 +ara 'e"dekata" 'asie" 'sikodermatologi
Ko"disi 'siko()isiologis
*engurangan stres adalah pendekatan umum untuk merawat pasien dengan
kondisi psikofisiologis, seperti eksim, hipertrikosis, dan jerawat. "tres tidak dapat
dihindari dalam kehidupan seharihari dan dapat disebabkan oleh hubungan,
pekerjaan, anakanak, kematian anggota keluarga, atau bahkan kematian hewan
peliharaan.
+amun, dari penelitian didapatkan bahwa terdapat beberapa solusi untuk
membantu pasien menemukan cara untuk mengendalikan stres mereka untuk
mencegah memburuknya kondisi kulit mereka. *ilihan tersebut termasuk
farmakologis dan perawatan nonfarmakologis. "ebagai contoh, jika seorang
pasien memiliki gangguan kecemasan yang mendasari pencetus kondisi kulit, lini
pertama pengobatan farmakologis adalah untuk mencoba obat anti ansietas,
seperti selective serotonin reuptake inhibitor ."">,/. *erawatan nonfarmakologis
meliputi terapi perilaku kognitif atau latihan relaksasi, seperti meditasi atau yoga.
*asien dapat menangani stres lebih baik ketika mereka menerapkan gaya hidup
##
hidup seimbang yang meliputi olahraga, hubungan yang sehat dengan teman dan
keluarga, dan karier yang memuaskan.
Ko"disi Psikiatri Primer
*asien dengan kondisi kejiwaan utama bisa menjadi yang paling
menantang untuk mengelola. "ecara khusus, pasien dengan delusio parasitofobia
perlu didekati secara berbeda karena mereka memiliki kebutuhan khusus dan tidak
memiliki wawasan tentang kondisi mereka. Menunjukkan empati terhadap delusi
pasien tidak berarti setuju dengan mereka. :erpurapura setuju dengan mereka
dapat memperkuat ide terpaku atau perilaku. +amun, penting untuk mengakui
gejala dan membiarkan mereka tahu bahwa Anda akan bekerja dengan mereka
untuk menemukan penyebabnya, meskipun mungkin tidak ada kondisi kulit
intrinsik.
Ko"disi Psikiatri Sek$"der
*endekatan yang paling efektif untuk pasien dengan kondisi kulit yang
menyebabkan gangguan kejiwaan seperti kecemasan atau depresi adalah dengan
menghilangkan gangguan kulit menggunakan pengobatan agresif. Meskipun
kelainan kulit kronis yang tidak mengancam jiwa, namun dapat memberikan
dampak negatif pada psikososial, fisik, pekerjaan, dan kualitas hidup pasien.
"ebagai contoh, pasien dengan vitiligo telah menderita stigma sosial yang parah
dalam budaya tertentu. Di ,ndia, wanita dengan vitiligo sering didiskriminasi
dalam suatu pernikahan, dan mereka sering disebut sebagai penderita kusta putih.
Dengan memperlakukan gangguan kulit secara agresif, kondisi kejiwaan sekunder
lebih meningkat. Langkah berikutnya dalam mengobati pasien dengan kejiwaan
sekunder kondisi adalah manajemen harapan.
Se"sor# +$ta"eo$s
)etika seorang pasien merasakan sensasi tidak menyenangkan pada kulit, seperti
gatalgatal, terbakar, atau menyengat, etiologi organik untuk gejalagejala ini
harus disingkirkan .neuropati perifer/. =leh karena itu, pasien mungkin perlu
evaluasi perawatan primer atau neurologi untuk memastikan tidak ada kondisi
#&
yang mendasari untuk mendapatkan perawatan, seperti diabetes. Dengan asumsi
tidak ada kondisi medis yang menyebabkan gejala ini, dan pasien memiliki
gangguan sensoris kulit murni, beberapa jurnal menyarankan strategi berikut.
"alah satu pendekatan untuk pasien dengan gangguan sensorik kulit adalah untuk
memeriksa pasien untuk kondisi kejiwaan komorbid, seperti depresi atau
kecemasan..9elah terbukti bahwa pasien dengan depresi dan kecemasan umumnya
mengalami sensasi secara berlebihan. =leh karena itu, dasar pengobatan kondisi
psikotik ini dapat mengurangi rasa ketidaknyamanan. *ada pasien yang tidak
memiliki komorbiditas dengan kondisi kejiwaan, antihistamin
atau antidepresan trisiklik dapat digunakan kepada pasien tersebut. =batobat ini
adalah merupakan drugs of choice, telah melalui metode (trial and error( dan
bekerja baik terutama untuk gejala seperti terbakar, tersengat atau terasa tergigit.
1ika pasien tidak dapat mentolerir obatobat ini atau ada sedikit kemanjuran,
percobaan "">, mungkin bermanfaat.
#8
BAB III
KESI-PULAN
*sikodermatologi telah berkembang sebagai subspesialisasi baru yang muncul
dari psikiatri dan dermatologi. "ayangnya, hubungan antara penyakit kulit dan
jiwa lebih sering dianggap remeh. Lebih dari sekedar cacat kosmetik, gangguan
dermatologi yang dikaitkan dengan berbagai masalah psikopatologis yang dapat
mempengaruhi pasien, keluarganya, dan masyarakat secara bersamasama.
*eningkatan pemahaman tentang isuisu, pendekatan biopsikososial, dan
penghubung antara dokter perawatan primer, psikiater dan dematologis bisa
sangat berguna dan sangat bermanfaat terhadap keberlangsungan terapi. Manfaat
dari perawatan pasien yang kompleks bersama dengan psikiater sangat dianjurkan.
*enciptaan unit terpisah antara psikodermatologi dan penelitian multicenter
tentang hubungan kulit dan jiwa dalam bentuk prospektif studi kasusterkontrol
dan percobaan terapeutik multisite dapat memberikan wawasan yang lebih
dalam, menarik, dan menyenangkan di bidang kedokteran.
#'
DA3TA1 PUSTAKA
#. !olff ), 3oldsmith LA, )at@ ",, etc. &77$. Ait@patrick Dermatology in
3eneral Medicine. ;"A0 Mc3raw?ill, "eventh edition, pp 86&866.
&. "tulberg DL, !olfrey 1. &77'. *ityriasis >osea. ;"A0 American Aamily
*hysician, Folume 6E, pp $5E&.
8. 3on@ales LM, Allen >, 1anniger -), "chwart@ >A. &774. *ityriasis
>osea0 An ,mportant *apulosGuamous Disorder. ;"A0 ,nternational
1ournal of Dermatology, volume '', pp 54556'.
'. :rowning 1-. &77E. An ;pdate on *ityriasis >osea and =ther "imiliar
-hildhood <Hanthems. ;"A0 -urrent =pinion in *ediatrics, volume &#,
pp '$#'$4.
4. :arakbah 1, *ohan "", "ukanto ?, dkk. &774. *edoman Diagnosis dan
9erapi :ag2"MA ,lmu *enyakit )ulit dan )elamin. "urabaya0 >";D Dr.
"utomo, hal E#E8.
6. Djuanda A, ?am@ah M, Aisah ", dkk. &7#7. ,lmu *enyakit )ulit dan
)elamin. 1akarta0 Aakultas )edokteran ;niversitas ,ndonesia, edisi ke 6,
hal0 #E5.
5. -huch A, L, ee A, Iawar F, etc. &774. *ityriasis >osea An ;pdate. ,ndian
1 Dermatol Fenereol Leprol, volume 5# issue 4, pp 8##8#4
#4
$. :urns 9, :reathnach ", -oH +, 3riffiths -. &7#7. >ookJs 9eHtbook of
Dermatology. ;)0 !iley:lackwell, eighth edition, pp #466#46E
E. ?unter 1, "avin 1, Dahl M. &77&. -linical dermatology. :lackwell0 third
edition, pp 686'
#7. Iaidi I, Lanigan "!. &7#7. Dermatology in -linical *ractice. "pringer, pp
#E4#E6
##. Mallory ":, :ree A, -hern *. &774. ,llustrated Manual of *ediatric
Dermatology Diagnosis and Management. 9aylor K Arancis, pp 8$8E
#&. 1ames !D, :erger 93, <lston DM. &7##. Andrews Disease of the "kin
-linical Dermatology. "aunders <lesevier0 eleventh edition, pp &7'&74.
#8. !olf ), 1ohnson >A. &77E. Ait@patrickJs -olor Atlas and "ynopsis of
-linical Dermatology. Mc3raw?ill0 "iHth <dition, pp #&&#&'.
#6