PSICHOCUTANEOUS DISEASE

Andrea Sandoz, Thomas Koenig, Daniel Kusnir, Francisco A.Tausk

Terjemahan Buku Ajar Fitzpatrick: Psychocutaneous Disease Chapt. 103 Page 912 -921

Kemajuan ilmiah memberikan pengetahuan baru mengenai pemahaman dan

pengobatan tentang keterkaitan kondisi penyakit kulit dan psikiatri. Timbul dari
ektoderm, kulit dan sistem saraf yang terhubung oleh karena asal-usul mereka yang
sama. Kulit merupakan satu dari jalan utama untuk mempersepsikan lingkungan luar,
kemudian, persepsi itu dapat dirasakan. Ketika persepsi ini salah, penderitaan besar
mungkin dialami pasien, seperti halnya dalam kasus parasitosis delusional. Ketika
kulit itu sendiri sebagai pertanda kondisi primer dermatologi, gejala sisa psikologis
sering mengikuti, sangat berdampak pada harga diri pasien, kepercayaan diri, dan
kualitas hidup.

Sistem saraf pusat (CNS) dapat mempengaruhi kesehatan (aktual dan

persepsi) dari sistem organ, termasuk kulit. Mekanisme Psikofisiologik untuk
interaksi ini berkisar dari respon stres yang dimediasi oleh neuroadrenal connection
dan hubungan perubahan dalam fungsi imunologi, ke sistem dan aksi lokal dari
berbagai neuropeptide dan neurohormon.

KLASIFIKASI DARI TEKANAN PSIKIS AKIBAT PENYAKIT KULIT

Berikut penjelasan dari Koblenzer, psychocutaneous dapat diklasifikaskan

berdasarkan etiologi primer :

Gangguan psikiatri primer (Primary psychiatric disorder), yang muncul

dengan berbagai gejala dan tingkah laku, yang dapat menyebabkan persepsi
atau kondisi dermatologi yang sebenarnya, atau
Gangguan dermatologi primer (Primary dermatologic disorder) yang dapat
menjadi pemicu atau yang dapat menyebabkan suatu hal (sebagai contoh,
keadaan hidup atau hubungan interpersonal) yang menyebabkan demoralisasi,
kecemasan, depresi, dan penderitaan melalui dampaknya terhadap penampilan
fisik dan kesejahteraan pasien.

Klasifikasi dapat menjadi panduan dalam menerapkan pendekatan pengobatan

yang efektif termasuk dermatologi, psikiatri, dan aspek kontekstual dari penyakit
yang bertujuan untuk mengganggu penguatan patologi.

1
PERAN DOKTER KULIT

Antara 20-40% dari pasien mencari pengobatan untuk keluhan kulit yang
memiliki beberapa tipe dari penyabab masalah psikiatri atau psikologis atau
komplikasi munculnya gejala. Kebanyakan dari pasien yang wawasannya kurang
tidak dapat menerima bahwa gejala yang datang berasal dari hal psikiatri dan sering
enggan untuk menerima apapun dari rujukan psikiatri. Karena itu, kehadiran klinik
psikiatri (Psychiatry liaison clinic) dalam bidang dermatologi, dokter kulit harus
mengenal baik gejala utama dari suatu diagnosis, manifestasi klinis (psikologis dan
dermatologis), dan prinsip utama dari pengobatan.

Ketika mendekati masalah ini, hal yang penting untuk menggambarkan gejala
psikiatri dan terutama psikotik serta kepatuhan dengan obat-obatan. Informan
tambahan seperti anggota keluarga yang cukup membantu jika pasien memberi izin.
Terakhir tapi bukan yang akhir, konsekuensi bahwa gejala dari pasien yang
keluarganya dan kehidupan sosial, atau keduanya, dapat menjadi bantuan dalam
memahami masalah yang disebutkan oleh dokter kulit. Terapi nonfarmakologi dapat
menjadi sangat berguna dalam mengobati pasien ini (Tabel 103-1).

Tabel 103-1 ( Pengobatan non-farmakologi)

Pengobatan kognitif-behavior
Psikoterapi orientasi tilikan
Hipnoterapi
Terapi kognitif dengan pikiran
Biofeedback
Terapi kelurga
Terapi behaviour

GANGGUAN PSIKIATRI PRIMER

DELUSI PARANSITOSIS

Pasien dermatologi kadang-kadang menunjukkan bukti dari

monosymptomatic hypochondriacal psychosis, dikarakteristikkan oleh munculnya
delusi dan, kadang-kadang, halusinasi. Delusi yang tetap, kepercayaan yang salah
bahwa pasien terus dengan keyakinan yang tak tergoyahkan, tidak didukung oleh
budaya yang luas, etnik atau komunitas agama. Halusianasi merupakan persepsi
sensoris yang terjadi tanpa stimulus eksternal dan dapat terjadi dari lima modalitas
sensorik (five sensory modalities). Bentuk yang paling banyak dari kondisi ini dilihat
oleh dokter kulit adalah delusi dari parasitosis (DP), kondisi dimana keyakinan palsu
pasein bahwa pasien diinfeksi oleh parasit. Karena hal inihanya merupakan
manifestasi terbuka dari subjek psikosis, pasien ini paling sering hadir ke dokter kulit
dan ahli ilmu serangga (Entomologist) dari pada ke psikiatri.

2
EPIDEMIOLOGI

DP dominan pada usia pertengahan sampai wanita tua dengan premorbid

isolasi sosial. Sekitar 12% dari pasien delusi dari kutu dibagi atau setidaknya
didukung oleh anggota keluarga (Folie a deux).

TEMUAN KLINIS

Pasien dengan DP lebih sering memperlihatkan gejala klinis berupa gelisah,

ruminatif, merasa hal yang aneh, dengan riwayat kunjungan ke banyak dokter tanpa
kepuasan. Gejala tambahan berupa cerita panjang dan riwayat yang detail mengenai
halusinasi visual atau tektil (perabaan) dari organisme, pasien juga sering
menyediakan bukti dari infeksi parasit dalam bentuk dari pakaian lint (clothing
lint), kerak kulit (skin crust), atau debris lainnya yang secara delusi merupakan
interprestasi yang salah mengenai organisme, bagian tubuh, larva, atau ova.
Manifestasi kulit dapat cukup variabel, jika muncul. Seringkali mereka mengatakan
usaha yang gagal dalam mengobati kutu (infestation), menghasilkan lesi berkisar
antara ekskoriasi ringan sampai ulkus yang luas, termasuk kegagalan dari pengobatan
yang dilakukan oleh pasien coba untuk membebaskan diri mereka dari persepsi kutu.
Karena hal ini merupakan gangguan delusi monosimtomatik (Monosymptomatic
delusional disorders), beberapa pasien memiliki pemikiran yang terorganisasi dengan
baik dan tampilan yang luar biasa, menghasilkan keyakinan kepada orang sekitar
mereka bahwa subjek tersebut benar kutu. Delusi menjadi hal yang nyata untuk
dokter jiwa ketika subjek berbicara.

DIAGNOSA BANDING

Kutu yang nyata harus dikesampingkan (lihat Bagian 33). Berikutnya,

diagnosis banding dari psikosis harus diurai, melalui perbedaan antara kondisi
psikiatri primer dimanifestasikan dengan delusi dari kutu. Monosymptomatic
hypocondriasis yang benar memunculkan bentuk dari gangguan delusional yang
dikarakteristikkan agak tersembunyi, membatasi keyakinan delusi dengan
kemungkinan yang berhubungan dengan halusinasi tanpa perubahan sindrom yang
jelas dalam afek atau kepribadian. Disisi lain, pasien dengan psikosis depresi uni atau
bipolar menggambarkan secara dominan perubahan klasik dalam mood, motivasi,
tidur, dan nafsu makan, sejalan dengan perasaan dari putus asa, ketidakberdayaan,
dan tidak berharga. Pasien skizofrenia mungkin memiliki riwayat dari episode
psikotik dan sering menunjukkan kemerosotan dalam fungsi global, ganguan
keterkaitan sosial, gangguan berfikir, sifat paranoid, dan delusi yang lebih aneh dan
halusinasi sering diperpanjang sampai daerah lainnya dari persepsi mereka diluar
gejala kulit. Munculnya diagnosis dari DP yang secara kritis bahwa dokter
membedakan DP yang benar dari formikasi, suatu gangguan yang melibatkan sensasi

3
kutaneus dari merangkak (crawling), gigitan, dan sengatan, tetap tidak
menggoyahkan konsepsi bahwa sensasi kulit diinduksi oleh parasit. Pasien-pasien ini
kadang-kadang memperlihatkan, tanda misinterpretasi sensosris mereka terhadap
kutu, dan mungkin mempertimbangkan memiliki ilusi terhadap parasitosis.

PROGNOSIS DAN PERJALANAN KLINIS

Meskipun sering dianggap sebagai kronik, tidak remissi, dan sulit diobati,
pasien memiliki tingkat kepulihan setelah mendapatkan terapi farmakologi.

PENGOBATAN

Prinsip klinis dari pengobatan adalah menjaga pasien yang terlibat.

Mendengar secara empatik, ekspresi kekhawatiran mengenai bagaimana masalah
yang mempengaruhinya hidupnya dan memeriksa bahan yang pasien bawa untuk
membangun hubungan kepercayaan. Karena pasien sering menolak rujukan psikiatri,
beberapa penulis menyarankan dimana pasien dapat dipertahankan dalam perawatan
tanpa harus merujuk psikiatri. Target terapi dilakukan dengan medikasi antispikotik.
Pimozide telah digunakan sebagai pilihan obat (Drug of choice), meskipun saat ini
digantikan oleh antispikotik atipikal seperti olanzapine, aripiprazole, dan risperidone,
yang berhubungan dengan profil efek samping neurologi yang baik. Meskipun, dokter
menyadari dibutuhkan monitor untuk sindroma metabolik yang dikarakteristikkan
oleh obesitas abdominal, resisten insulin dan gangguan toleransi glukosa, gangguan
dalam metabolisme lipid, hipertensi, dan peningkatan berat badan yang sangat
signifikan.

GANGGUAN BENTUK TUBUH (BODY DISMORFIK DISORDER)

BDD merupakan kondisi yang dikarakteristikkan oleh kekhawatiran yang

berlebihan terhadap ketidaksempurnaan dalam penampilan fisik normal atau hanya
temuan anomali objektif minimal. Hal juga diketahui sebagai Dysmorphobia, adalah
pengalaman psikologis yang menyebabkan gangguan fungsional dalam beberapa
bagian kehidupan pasien. Kronisitas BDD merupakan masalah utama dikarenakan
individu memiliki fungsional buruk dalam kualitas hidup serta respon terhadap
pengobatan.

Klasifikasi nosologik BDD berada pada seputaran intesitas pasien yang

memegang keyakinan abnormal. Keyakinan yang tidak tergoyahkan baru-baru ini
didiagnosis sebagai gangguan delusi. Meskipun, ada kemuncula kelanjutan dari
intensitas dan pengalaman menyenangkan (Preoccupation), melalui ide yang
berlebihan, untuk delusi yang jelas. Bukti BDD sebagai spektrum obsesif-kompulsif
(Obsessive-compulsive spectrum) adalah dari gangguan yang memiliki implikasi
pengobatan potensial yang signifikan. Pasien BDD obsesif berfikir tentang

4
kelemahan dan keikutsertaan dalam tingkah laku kompulsif berkaitan dengan
bagaimana persepsi penampilan mereka, serupa terhadap tingkah laku dalam
gangguan obsesif-kompulsif (OCD). BDD sering menyebabkan penderitaan yang
berat dan kecacatan (disability) dan biasanya disertai depresi dan bunuh diri. 70%
dari pasien melaporkan riwayat dari ide bunuh diri tanda primer BDD, dan 20-24%
telah berusaha bunuh diri.

EPIDEMIOLOGI

Estimasi prevalensi dari BDD adalah 1% dari populasi umum sampai 12%
pada pasien dengan klinis dermatologi, sering berhubungan dengan gangguan mood
seperti gangguan depresi utama (37%), fobia (33%) dan OCD (26%). Perbaikan dari
gangguan depresi utama dan BDD terlihat memiliki hubungan dekat, dengan
perbaikan dari gangguan lain secara signifikan diduga remisi dari lainnya. Perbaikan
dari OCD secara signifikan diduga remisi dari BDD, dan sebaliknya.

TEMUAN KLINIS

Pasien datang dengan perasaan cemas mengenai beberapa bagian tubuh.

Kebanyakan pasien juga mengembangkan ide dari acuan yang mereka pikirkan atau
yakin bahwa orang lain melihat dan berkomentar atas ketidaksempurnaan tubuh.
Tingkah laku kompulsif sering disertai pikiran yang mengkhawatirkan, memakan
beberapa jam setiap hari, termasuk memeriksan ulang di kaca, menutup kecacatan
dan meminta jaminan lain. Konsultasi dengan dokter lainnya merupakan hal yang
umum dan riwayat dari operasi terakhir pada persepsi kecacatan terlihat signifikan
dari pasien. Tanda pembatasan dalam sosial dan fungsi pekerjaan terlihat sampai 98%
dari individu dan 30% dari pasien digambarkan sebagai housebond. Pemikiran dan
usaha bunuh diri, kadang-kadang berhasil, merupakan hal yang sering. Ide bunuh diri
saat ini atau dimasa lalu seharusnya menjadi penilaian rutin oleh praktisi. Monitor
utama mungkin dibutuhkan dengan pasien yang lebih muda seperti antidepresan yang
meningkatkan impulsif dan kemungkinan dari usaha bunuh diri.

PENGOBATAN

Seperti yang disebutkan sebelumnya, banyak pasien dengan BDD mecari

dermatologi, pembedahan, atau pengobatan non-psikiatri selama perjalanan penyakit
mereka. Bukti yang menyarankan bahwa jika pasien menerima pengobatan mereka
tidak membaik, biasanya kecewa dengan hasilnya, dan mungkin pengalaman
kekambuhan dari gejalanya. Demikian, rekomendasi yang lebih kuat bahwa garis

5
pengobatan harus dihindari. BDD yang berat dan gangguan kompleks (Complex
Disorder) yang sering membutuhkan pengobatan multimodal menggunakan terapi
tingkah laku kognitif (Cognitive Behavioral Therapy), menggambarkan respon
pencegahan, dan medikasi.

Percobaan farmakologi menunjukkan respon yang baik terhadap selective

serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), penurunan penderitaan, kompulsif, dan
frekuensi dan intensitas dari onsesi mengenai persepsi kecacatan; mereka juga
meningkatkan wawasan. Yang meranik, SSRIs efektif untuk delusi seperti pasien
nondelusional. Dosis tinggi yang relatif biasanya perlu selama 12-16 minggu untuk
efek teraupetik, dengan monitor dari efek samping, karena mereka sering
menyebabkan kegagalan pengobatan. Proporsi signifikan dari pasien yang gagal dari
satu percobaan SSRIs yang adekuat berespo menguntungkan terhadap percobaan
dengan yang lainnya, menyarankan bahwa percobaan serial dari agen yang bertindak
sama harusnya diberikan dalam kasus refrakter inisial (Initially refractory case).
Kurangnya keberhasilan jelas telah disebutkan dengan agen lainnya, seperti
antipsikotik (termasuk pimozide), antidepresan trisiklik (selain daripada
clomipramine), benzodiazepine dan antikonvulsan.

PROGNOSIS DAN PERJALANAN KLINIS

BDD merupakan penyakit kronis tanpa bukti yang jelas selama remisi spontan
tanpa pengobatan. Seperti yang terlihat pada pengobatan, farmakoterapi dengan
medikasi yang sesuai mungkin menyebabkan perbaikan yang mempertimbangkan
sejumlah pasien. Meskipun, kita ingin mengulang dosis tinggi yang efektif dari SSRIs
diluar daripada yang disetujui oleh Food anf Drug Administration di Amerika Serikat;
data yang mendukung bahwa angka rekurensi sangat tinggi dengan penghentian
pengobatan, dan demikian pasien mungkin membutuhkan pengobatan yang lama,
yang seharusnya juga termasuk insight-oriented psychotherapy.

PENYAKIT KULIT AKIBAT INDUKSI DIRI SENDIRI

TRICHOTILLOMANIA

Trichotillomania merupakan klasifikasi terbaru sebagai gangguan kontrol

impuls (impulse control disoreder) yag dikarakteristikkan oleh menarik ulang rambut,
yang menyebabkan alopecia. Kriteria yang tepat juga termasuk penumpukkan
kecemasan sebelum menarik rambut atau ketika menolak dorongan untuk
menghentikan, kesenangan atau bantuan setelah menarik rambut, dan penurunan
fungsi yang signifikan dan penderitaan pada pasien.

EPIDEMIOLOGI

6
 Tingkat prevalensi diperkirakan antara 0,5% dan 3,5%, dengan usia rata-rata
dari onset antara 10 dan 13 tahun. Meskipun klasifikasi saat ini, terdapat penanda
yang serupa dengan OCD, yang mungkin memiliki implikasi pengobatan yang
penting. Gangguan psikiatri komorbid (Co-morbid Psychiatric disorders) adalah
depresi, kecemasan dan OCD.

TEMUAN KLINIS (Gambar. 103-1)

Trichotillomania muncul secara klinis dengan alopecia nonscar, kebanyakan

secara umum dengan rambut yang rusak pada panjang yang berbeda-beda; kadang-
kadang, trauma berulang akhirnya menyebabkan jaringan parut. Area tubuh
melibatkan bagian khas termasuk kulit kepala (scalp), bulu mata, alis mata, dan
rambut pubis, dengan mayoritas dari pasien menarik rambut lebih daripada satu
bagian. Jarang, diikuti oleh menelan rambut mereka, yang mengarah ke komplikasi
yang berbahaya dari Trichobezoar. Kesadaran terhadap perilaku yang parsial sampai
komplit pada sebagain besar pasien, dan lebih sering terjadi ketika pasien ikut serta
dalam isolasi. Usaha untuk menolak tingkah laku dan menyamarkan gejala sisa
kosmetik sangat sering terjadi. Temuan histopatologi yang khas mungkin membantu
dalam konfirmasi diagnosis dalam kasus yang dipertanyakan termasuk rambut tempel
(Catagen hair), gips pigmen (Pigment casts), dan traumatized hair bulb tanpa
inflamasi dan jaringan parut yang signifikan.

PENGOBATAN

Karena kemiripan trichotillomania pada OCD, penggunaan dari SSRIs dan

clomipramine telah menerima banyak perhatian. Keberhasilan monoterapi dengan
paroxetine, setraline, fluoxetine, citalopram, escitalopram, venlafaxin, olanzapine,
dan clomipramine telah dilaporkan, seperti augmentasi dari SSRIs dengan tambahan
olanzapine, risperidone, atau pimozide. Agen antipsikotik atipikal dosis rendah yang
dikombinasi dengan SSRIs tampaknya memiliki hasil yang menjanjikan. Pengobatan
nonfarmakologi dari trichotillomania sangat bergantung pada terapi tingkah laku,
terutama kebiasaan, yang mana memerlukan keterlibatan pasien dalam tingkah laku
yang bertentangan dengan penarikan rambut ketika muncul mendesak. Tambahan dari
tingkah laku kognitif atau insight-oriented psychotherapy mungkin juga sangat
berguna, terutama pada anak-anak.

PROGNOSIS DAN PERJALANAN KLINIS

Trichotillomania merupakan gangguan kronik, dan data keberhasilan jangka

panjang dari farmakologi dan intervensi psychotherapeutic yang inkonpulsif.
Meskipun keberhasilan jangka pendek terjadi, perbaikan berkelanjutan belum tampak
meyakinkan.

7
 Gambar 1. Trikotilomania. Rambut rontok pada garis yang berbeda.

DERMATITIS ARTEFACTA

Dermatitis artefacta merupakan bentuk dari pasien sengaja berpura-pura

memiliki gejala dan menghasilkan tanda-tanda dalam usaha untuk berasumsi peran
sakit. Seperti pasien yang ikut serta dalam kemiripan tingkah laku untuk eksternal
atau keuntungan sekunder (seperti hadiah uang atau bantuan dari tanggung jawab
sosial pekerjaan atau lainnya), pasien mencari keuntungan primer dari keuntungan
psikologik kasihan kepada mereka yang sakit. Pasien dengan kepribadian gangguan
boderline juga sering menunjukkan perilaku melukai diri sendiri. Kadang-kadang,
pasien gangguan psikologis dewasa menginduksi lesi kulit pada anak-anak mereka,
bentuk dari syndrom Munchausen oleh proxy.

EPIDEMIOLOGI

Lebih dominan pada wanita, usia dari onset bervariasi secara signifikan dari
remaja menuju dewasa. Depresif komorbid dan gangguan kepribadian juga dilihat.

Temuan Klinis (Gambar. 103-2)

Meskipun telah lama diobservasi bahwa pasien dengan dermatitis artefacta

mungkin muncul dengan lesi dalam semua daerah tubuh yang dapat meniru
dermatosis, beberapa elemen utama mungkin menunjukkan diagnosis ini. Lesi sering
dalam daerah yang mudah diakses pasien, dan mungkin memiliki pola geometri atau
pembatasan angulasi yang dikelilingi oleh kulit yang benar-benar sehat. Morfologi
sering aneh dan tidak sesuai dengan presentasi khas penyakit kulit yang diketahui
(Gambar. 103-3). Pasien sering tidak dapat memberikan riwayat yang jelas dari
penampilan awal atau evolusi dari proses, dan biasanya menyangkal peran dalam
menghasilkan lesi. Secara karakteristik, histopatologi yang tidak diperlihatkan.

8
 Gambar 2. Dermatitis artefacta. Ulserasi sedang berbentuk garis.

DIAGNOSA BANGING

Seperti dalam semua kasus, dokter harus menyingkirkan kemungkinan

beberapa penyakit yang pasti dengan riwayat dan temuan klinis. Presentasi yang tidak
biasa dari penyakit yang umum dan kondisi yang langka harus dihindari. Meskipun,
penelusuran lengkap untuk patologi kulit primer tanpa dukungan bukti klinis
mungkin menambah masalah dan benar-benar menetapkan tingkah laku pasien
factitious. Perubahan oklusi (contoh Unnas boot) atau arti lainnya dari manipulasi
pencegahan oleh pasien yang menyebabkan penyembuhan dari lesi dan sering
membantu dalam strategi mengklarifikasi diagnosis.

Gambar 3. Dermatitis artefacta. Ulkus soliter pada dorsum manus. Terlihat

tendon pada dasar ulkus.

PENGOBATAN

Pendekatan suportif, konfrontatif, empati kepada pasien diindikasikan pada

awalnya. Konfrontasi langsung mengenai kecurigaan bahwa lesi pada pasien yang
disebabkan oleh diri sendiri dapat menjadi kontraproduktif bahwa pasien sering
melarikan diri dari pengobatan saat itu. Sering berkunjung dan perawatan topikal
gejala berguna di awal. Namun, dokter harus berhati-hati untuk tidak masuk dalam
perilaku penyakit normal pasien dan, pada akhirnya, pengakuan peran pasien dalam
menghaslkan lesi harus disinggung. Tujuannya adalah untuk membangun hubungan
saling percaya dan mendukung pasien bahwa ia menerima rujukan prikiatri untuk
mengembangkan kepribadian dan perilaku derangement yang kompleks sering
mendasari kondisi ini antidepresan dan antipsikotik atipikal dosis rendah juga telah
dilaporkan sebagai terapi tambahan (Adjunctive therapies) yang berguna. Dalam
kasus sindrom Munchausen oleh proxy, yang mana lesi menginduksi anak-anak

9
melalui orangtua atau pengasuh lainnya, layanan perlindungan anak atau lembaga
yang setara harus diperingatkan segera untuk melindungi kesejahteraan anak.

Perjalanan dan Prognosis

Perjalanan dan prognosis secara fundamental ditentukan oleh psikopatologi

yang mendasari. Pada pasien dengan gangguan kepribadian berat, perilaku merusak
diri rekuren dan destruktif sepertinya berlanjut.

EKSKORIASI NEUROTIK (NEUROTIC EXCORIATION)

Ekskoriasi neurotik juga merupakan kondisi dimana pasien menginduksi lesi

kulit berulang, ekskoriasi kompulsif dari kulit mereka. Meskipun, pasien yang tidak
biasa dengan dermatitis artefacta, pasien ini mengakui peran mereka dalam
menghasilkan lesi. Kondisi terlihat berhubungan dengan sifat kepribadian obsesif
kompulsif dan gangguan depresif.

EPIDEMIOLOGI

Ekskoriasi neurotik telah dilaporkan diatas 2% dari pasien klinik dermatologi,

dengan yang dominan pada wanita usia pertengahan (paruh baya), dan sering
berhubungan dengan kepribadian obsesif kompulsif dan gangguan mood.

TEMUAN KLINIS

Pasien dengan ekskoriasi neurotik sering menggambarkan gatal yang

signifikan yang menyebabkan goresan persisten, yang mana sering didahului stress
psikologis yang cukup besar. Perkembangan dari gangguan ini juga telah dicatat
berhubungan dengan ditandai pembatasan aktivitas terlihat sakit atau penuaan.
Ekskoriasi berulang dapat menyebabkan perkembangan dari skilus gatal-menggaruk
(Ithc-sctratch cycle) menetapkan tingkah laku. Pasien muncul dengan multiple
ekskoriasi dalam berbagai stage dari evolusi dan penyembuhan (healing), dengan
hiperpigmentasi postinflamatori, dan jaringan parut (Gambar. 103-4). Penyebaran lesi
mencerminkan sifat diri sendiri yang ditimbulkan dengan kebanyakan berada di
permukaan ekstensor ekstremitas, punggung atas, dan wajah, daerah yang tidak
terjangkau. Sering, pasien mengembangkan ekskoriasi neurotik atasnya sudah
terdapat penyakit kulit, seperti folliculitis dan akne (Acne excoriee). Prurigo
nodularis dapat mempertimbangkan sebuah variasi ekstrim dari kesatuan,
dikarakteristikkan oleh pruritus nodul berat yang bervariasi dari beberapa milimeter
(mm) samapai 1-2 cm dalam diameter, lokasi khususnya pada ektremitas bawah.
Diatas 58% dari pasien telah ditemukan memiliki gangguan depresif signifikan, dan
45% komorbid OCD.

10
 Gambar 4. Neurotik eksoriasi. Gambaran lesi pada semua stadium evolusi.

DIAGNOSA BANDING

Dokter harus mengevaluasi pasien yang menimbulkan pruritus dan

menyingkirkan kemungkinan penyakit internal termasuk neoplasma, khususnya,
limfoma. Perbedaan yang mendasari gangguan psikiatri, jika muncul, harus termasuk
gangguan depresi dan kecemasan dan, yang lebih jarang, ekskoriasi sekunder pada
DP.

PENGOBATAN

Pemeriksaan untuk pruritus harus dipertimbangkan pada pasien dengan gatal

yang signifikan. Tidak adanya penyebab organik, pasien mungkin membaik dengan
fototerapi. Pengobatan tambahan harus secara langsung pada psikopatologi yang
mendasari ketika diidentifikasi. Antidepresan, membantu gangguan depresi dan
kecemasan, termasuk OCD, yang sangat berguna. Selain itu selanjutnya antipsikotik
atipikal dosis rendah, seperti olanzapine, telah ditemukan efektif. Tindakan
Psikoteraupetik suportif biasanya membantu dan toleransi baik, dan pencegahan
tingkah laku yang mirip digunakan untuk mengobati tingkah laku melukai diri sendiri
dalam sindrom Tourette yang mungkin berguna.

PERJALANAN DAN PROGNOSIS

Ekskoriasi neurotik dapat menjadi kondisi yang kronis dimana prognosis tergantung
pada penyakit psikiatri yang mendasari. Dengan terapi yang sesuai, pasien dengan
gangguan afektif dan kecemasan mungkin memiliki hasil yang sangat baik, dengan
bebas gejala, fungsinya normal

NYERI ATIPIKAL KRONIS (ATYPICAL CHRONIC PAIN/BURN

SYNDROME)

Kadang-kadang, pasien datang ke dokter kulit dengan keluhan terbakar, nyeri,

atau disestesia pada kulit atau membran mukosa yang mana tidak diidentifikasi
patologi yang dapat ditemukan. Ini dapat menjadi situasi frustasi bagi pasien dan

11
dokter. Pendekatan psikiatri pada pasien mungkin menawarkan sarana pemahaman
faktor kompleks yang mendasari sindrom ini, seperti gangguan afektif komorbid,
kerentanan kepribadian, masalah tingkah laku, dan keadaan hidup yang mungkin
menetapkan siklus nyeri dan mempertahankan pasien dalam peran penyakit.

Terdapat peningkatan secara signifikan tingkat dari depresi pada pasien

dengan chronic pain syndrome dan hubungan jelas antara depresi seumur hidup dan
perkembangan dari gejala yang tidak terjelaskan, termasuk nyeri. Depresi tidak hanya
memperburuk pengalaman rasa sakit oleh persepsi negatif psikologis, tetapi mungkin
juga mengganggu fungsi dari turunnya monoaminergik neuron yang meredam
transmisi nosiseptif. Hal ini dapat menjelaskan pola peran dari antidepresan trisiklik
dalam analgesik. Faktor komplikasi lainnya termasuk kecemasan, yang juga secara
umum terlihat pada pasien dengan nyeri kronik. Gangguan kepribadian
mempengaruhi semua aspek dari hidup pasien dan mungkin membuat beban dari
kondisi kronis lebih menantang untuk ditanggung. Saat ini, lingkungan keluarga atau
sosial tanpa disadari berperan dalam meruntuhkan rehabilitasi nyeri kronis pasien
oleh manfaat perilaku penyakit dengan maksud yang baik, belum oversilitius,
perhatian. Bagian nyeri dapat lebih lanjut menjadi komplikasi jika pasien berkembang
dengan pola yang tidak sesuai dari penggunaan analgesik. Untuk semua alasan,
perjalanan terbaik dari tindakan untuk pasien dengan nyeri kronis yang menjelaskan
merujuk ke Multidisciplinary Pain Center ketika dievaluasi dan pengobatan dapat
dilakukan. Munculnya burn syndrome terkadang berespon untuk penyebaran
gabapentin. Menunggu persetujuan Food and Drug Administration di Amerika
Serikat, milnacipran mempertimbangkan serotonin atau norepineprin reuptake
inhibitor (SNRI) pilihan untuk nyeri kronik/terbakar/ sindrom distesia. Bentuk
ekstrim dari distesia kronik dapat selesai dengan penyebaran medikasi antipsikotik,
disaran untuk munculnya bentuk delusi.

PRURITUS PSIKOGENIK

Pruritus psikogenik dan gatal secara umum didiskusikan dalam Bab. 102.

MEDIKASI PSIKOTERAPI YANG DIGUNAKAN DALAM DERMATOLOGI

Dokter kulit yang memilih pengobatan gangguan psikokutaneus secara rutin

menggunakan sejumlah kelompok berbeda dari medikasi psikotrofik. Pengetahuan
dari obat-obatan dan tindakan mereka, indikasi, efek samping, dosis teraupetik, dan
obat yang potensial berinteraksi, karena itu, kritis.

Obat-obatan diklasifikasikan menurut kegunaan klinis (contoh antidepresan

atau antipsikotik) dan lebih lanjut diidentifikasi oleh bentuk bahan kimia dan/atau
mekanisme dari tindakan. Semua obat didiskusikan di bagian yang mengerahkan efek

12
klinis melalui modulasi dari fungsi neurotransmitter dalan CNS mengubah
presynaptic reuptake dari transmitter, memblok pre- dan/atau postsynaptic receptor
binding, menstimulasi reseptor, atau beberapa kombinasi. Yang paling tepat
menggunakan masing-masing tiga kelas utama yang dibahas : antipsikotik,
antidepresan, dan anxiolitik.

ANTIPSIKOTIK (Table 103-3)

Antipsikotik memiliki variasi yang luas dari penggunaannya dalam psikiatri,

tetapi indikasi primer dalam pengobatan psikokutaneus dalam pengobatan
simptomatik dari gangguan dikarakteristikkan oleh delusi dan/atau halusinasi.
Kebanyakan indikasi umum dalam dermatologi adalah DP dan, sering kurang, untuk
pengobatan dermatosis yang diinduksi diri sendiri. Obat-obat yang dipercaya
menggunakan efek yang menguntungkan oleh blokade dari reseptor dopamin
postsinaptik dalam CNS. Sistem dopaminergic dalam sistem mesolimbik dan
mesokortikal dirasa paling penting dianggap menimbulkan gejala dari penyakit
psikotik. Meskipun, dopamin ditemukan secara luas sepanjang otak dan blokadenya
dalam jalur nigrostriatal dan tuberoinfundibular dapat menyebabkan efek samping
yang signifikan.

Antipsikotik diklasifikasikan sebagai tipikal (atau konvensional) dan atipikal.

Yang lebih lama, antipsikotik tipikal yang poten, memblok nonspesifik dari reseptor
dopamin postsinaptik D2 dan berbagai tingkat dari aktivitas antikolinergik atipikal.
Antipsikotik atipikal terbaru memiliki afinitas berbeda untuk subtipe reseptor
dopamin (receptor dopamine subtype) dan memblok serotonergik pada reseptor
serotonin-2 (5-HT2). Kombinasi yang diizinkan melanjutkan efek antipsikotik poten
tetapi dengan banyak efek samping neurologis karena penurunan interfensi dengan
transmisi dopamin di basal ganglia. Keuntungan dari antipsikotik tipikal termasuk
mengurangi risiko dari gejala ekstrapiramidal, meningkatkan keberhasilan
pengobatan dari disfungsi kognitif dan eksekutif, dan mood stabilisasi/ meningkatkan
efek. Kerugian termasuk biaya yang signifikan dan berkembang dari sindroma
metabolik.

Komplikasi

Kebanyakan komplikasi dari antipsikotik tipikal, termasuk pimozide, adalah

neurologi. Mereka dibagi menjadi akut dan delay (ditunda). Efek samping neurologi
akut (juga diketahui sebagai gejala ekstrapiramidal) dihasilkan dari blokade
dopaminergik di dalam striatum disebabkan (1) distonia (peningkatan akut dalam

13
nada dan sikap yang abnormal, secara tipikal melibatkan otot wajah, leher, lidah, dan
faring), (2) parkinsonisme (dengan tremor, gangguan cara berjalan (gait disturbance),
kekakuan, cogwheeling rigidity, penanda facies, dan bradikinesia umum), dan (3)
akatisia (pengalaman dari tanda kegelisahan dalam otot yang harusnya dibedakan dari
fisik anxietas atau agitasi). Efek samping neurologi akut diobati paling baik oleh
pemberian medikasi antikolinergik seperti benzotropin (Congentin), 0,5 sampai 2,0
mg dua kali sehari, atau diperhidramin, 75 sampai 100 mg secara oral. Distonia akut
yang berat, yang kebanyakan terjadi diminggu pertama pengobatan, pasien mungkin
mengembangkan kekakuan muskular dan kram pada leher, lidah, wajah, dan
punggung, kadang-kadang dengan dispagia. Kram otot dapat menyebabkan dislokasi
sendi dan, kebanyakan berbahaya, distonia laring dengan jalan nafas. Benztropine, 2
mg intramuskular (IM) atau intravena (IV), atau dipenhidramine, 50 mg IM atau IV,
sering memberikan bantuan. Jika tidak terdapat efek, dosis dapat diulang dalam 20
menit. Jika distonis masih tidak berespon, lorazepam, 1 mg IM/IV, mungkin
menguntungkan. Distonia laring, dosis yang mungkin dibutuhkan IV dan diulang
salam 10 menit.

Kebanyakan efek samping yang ditunda dari pengobatan antipsikotik adalah

Tardive Dyskinesia (TD), karakteristik yang biasanya melibatkan bibir, lidah, wajah,
dan ekstremitas atas. Hal ini jarang pada pasien dengan sedikitnya lebih dari 6 bulan
dari pengobatan. Faktor resiko yang berkembang dari TD mungkin termasuk usia
yang lebih tua, jenis kelamin wanita, dan munculnya gangguan afektif. Pengobatan
TD termasuk mengurangi atau penghentian antipsikotik jika penyakit psikiatri yang
mendasari dan menghentikan pengobatan antikolinergik; pemberian benzodiazepin
juga membantu. Quetiapine telah dilaporkan menurunkan dan kadang-kadang
membalikkan TD.

Efek samping nonneurologi dari antipsikotik termasuk sedasi, galaktorea, dan

efek cardia conduction. Karena efek pimozide, ziprasidone, dan aripiprazole pada
fase repolarisasi, perpanjangan interval QT, yang mana faktor resiko potensial untuk
mengembangkan fatal ventricular tachyarrhythmias. Karena itu, elektrokardiogram
harus diperoleh semua pasien di garis belakang dan setelah perubahan dosis. Pada
pasien dengan pemanjangan QTc atau pada pasien yang berkembang selama
pengobatan, obat harus dihentikan.

Akhirnya, Neuroleptic Malignant Syndrome, dikarakteristikkan oleh demam,

ketidakstabilan otonom, peningkatan difus dalam bentuk otot, perubahan status
mental, rhabdomyolysis, dan gagal ginjal, untungnya jarang tetapi komplikasi fatal
yang potensial dari pengobatan antipsikotik (Tabel 103-4). Hal ini dapat terjadi dalam
waktu selama pengobatan, tetapi lebih umum selama minggu pertama atau bulan, atau

14
selama peningkatan dosis yang cepat. Pasien yang muncul dengan banyak bentuk
harus dirujuk untuk di evaluasi.

Antipsikotik atipikal yang lebih modern memiliki efek samping yang lebih
diterima dan berhubungan dengan banyak risiko yang lebih kecil dari gejala
ekstrapiramidal. Semua obat dalam kelompok ini mungkin menginduksi sindroma
metabolik yang dikarakteristikkan oleh obesitas abdominal dan resisten insulin atau
intoleransi glukosa. Diskusi menyeluruh dari risiko harusnya mengambil tempat
dengan pasien sebelum memulai pengobatan. Garis dasar dan follow-up uji
laboratorium harus termasuk hitung sel darah lengkap dengan hitung trombosit,
urinalisa, fungsi hati, glukosa puasa, dan lipid panel, tambahan pengukuran berat
badan rutin. Insiden dari jantung, neurologi, dan efek samping lainnya disimpulkan
dalam Tabel. 103-5. Akhirnya, tindakan pencegahan berikut haris dipertimbangkan
dalam penggunaan medikasi antipsikotik :

Riwayat : riwayat kepribadian dan keluarga obesitas, penyakit kardiovaskular

(terutama hipertensi konduksi), diabetes, dan dislipidemia.

Dasar dan tindak lanjut selanjutnya : berat badan, indeks massa tubuh, lingkar
pinggang (tingkat umbilikus), tekanan darah, glukosa plasma puasa, lipid profile,
jumlah prolactin. Awalnya bulanan dan kemudian triwulan.

Mempertimbangkan intervensi tambahan, penyerahan, atau mengubah

pengibatan jika perubahan berat badan signifikan (>5%), indeks massa tubuh (>25),
hipertensi, diabetes, lipid profile atau masalah prolactin terjadi.

ANTIDEPRESAN (Lihat Tabel. 103-5)

Beragam pilihan antidepresan baru-baru ini ada, termasuk antidepresan

trisiklik, SSRIs, SNRIs (duloxetine, venlafaxine, milnacipran),
norepinephrine/dopamine reuptake inhibitor (bupropion), monoamine oxidase
inhibitor (phenelzine, trancycypromine, isocarboxazid, dan, yang terbaru, transdermal
yang lebih aman dari selegiline), dan yang lainnya (presynaptic 2 blockade, 5-
HT2A, 5-HT2C, dan 5-HT3 antagonist : mirtazapine). Dalam dermatologi, obat-obat
yang digunakan untuk mengobati gangguan afektif seperti depresi utama, gangguan
kecemasan, dan gangguan spektrum obsesif kompulsif seperti trichitillomania dan
BDD. Bagian ini mendiskusikan kelompok yang paling sering digunakan oleh dokter
kulit : trisiklik dan SSRIs.

ANTIDEPRESAN TRISIKLIK

Antidepresan trisiklik merupakan agen yang memblok presynaptic reuptake

monoamine dari sinap di CNS. Demikian, transmisi noreprineprinergik dan

15
serotonergik yang potensial. Banyak agen dalam kelompok blok reuptake daripada
yang tidak khusus, meskipun peran obat clomipramine lebih menonjol pada 5-HT
reuptake, yang mendasari kegunaan pengobatan dari beberapa OCDs.

Doxepin trisiklin telah sering ditemukan digunakan dala, dermatologi (bahkan

lebih dari psikiatri baru-bar ini) karena bahan antihistamin poten dengan anxious
depressiom ysng msns pruritus merupakan gejala dermatologi yang dignifikan, ini
mungkin menjadi antidepresan pilihan.

Umumnya, dosis awal rendah dengan titrsi bertahap samapi tingkat teraupetik
adalah edukasi. Seperti kebanyakan sedasi, dosis waktu tidur (bedtime dosing)
direkomendasikan. Keuntungan dari kelompok antidepresan adalah tingkat serum
yang diperoleh segera dan dapat membantu pilihan dari dosis harian yang sesuai.
Karena metabolisme individu dari senyawa yang bervariasi secara radikal, bukti
objektif dari jumlah darah cukup membantu. Tingkatan ini dapat memberitahu dokter
mengenai toksisitas, penyesuaian pasien, dan dosis subteraupetik, faktor utama yang
dipertimbangkan ketika regimen pengobatan tidak berhasil.

Komplikasi

Antidepresan trisiklin tidak hanya mempengaruhi transmisi monoaminergik di

CNS, tetapi juga memiliki berbagai tingkat antikolinergik, antihistamin, dan
peripheral anti-1 adrenergic yang menimbulkan efek samping yang signifikan,
termasuk konstipasi, mulut kering, retensi urin, presipitasi dari serangan glaukoma
sudut sempit (narrow-angle glaucoma), sedasi, dan hipotensi ortostatik. Pengukuran
Pulsasi ortostatik dan tekanan darah harus di dokumentasi dalam laporan untuk semua
pasien yang menerima antidepresan trisiklik. Obat ini juga menimbulkan alterasi yang
signifikan dalam fase repolarisasi dari cardiac conduction, peningkatan risiko untuk
takiaritmia ventikular. Dasar elektrokardiogram harus diperlukan untuk semua pasien.
Trisiklik tidak seharusnya digunakan pada pasien dengan perpanjangan yang
signifikan dari interval QTc, left bundle-branch block, atau bifasicular block. Mereka
juga menyebabkan takikardia sebagai hasil dari refleks yang meningkatkan sekunder
sampai hipotensi ortostatik dan penurunan dalam vagal tone ke jantung. Mereka
mungkin juga menginduksi kejang.

Seperti semua antideprean, trisiklik yang potensial untuk presipitasi sebuah

episode manik atau hipomanik jika digunakan pada pasien dengan gangguan afektif
bipolar. Pasien harus disaring seperti riwayat sebelum memulai terapi dan dirujuk ke
psikiatri yang dapat mengikuti pasien dengan dekat untuk tanda-tanda episode manik
yang muncul. Trisiklik yang juga fatal dalam dosis berlebih; oleh karena itu, pasien
yang menggambarkan ide bunuh diri yang paling baik diobati oleh psikiatri.

16
SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR

Seperti nama yang disiratkan, SSRIs memblok secara selektif reuptake dari 5-
HT kedalam presinaptik nervus terminal. Antidepresan efektif, mereka juga jenis
agen yang sangat penting dalam pengobatan anxietas dan OCD.

Tabel. 103-5 daftar dosis yang biasanya untuk SSRIs. Untuk gangguan
spektrum obsesif-kompulsif, dosis yang lebih dari agen yang mungkin dibutuhkan
untuk afek klinis.

Komplikasi

Ini adalah obat yang umumnya ditoleransi, bahkan dalam populasi geriatri.
Tidak seperti trisiklik, kebanyakan obat yang menstimulasi dan dosis padi pada
aturan. Menurunkan nafsu makan, insomnia, akatisia, mual, dan diare (disebabkan
oleh aksi 5-HTs pada motilitas usus) cukup umum. Secara tipikal terlihat pada
inisiasi dari terapi atau setelah perubahan dosis, dan sering menghilang dengan
pengobatan lanjutan. Sekitar 30% dari pengalaman disfungsi seksual pasien, dengan
penurunan libido dan penundaan orgasme atau anorgasmia yang terlihat pada kedua
jenis kelamin. Serupa dengan trisiklik, SSRIs dapat menyebabkan episode manik
pada pasien bipolar. Mereka mungkin secara nyata lebih disebabkan oleh siklus yang
cepat dimana pasien mengalami beberapa depresi dan manic swing dalam periode
waktu yang relatif pendek. SSRIs relatif aman dalam dosis berlebih. Karena
kekurangan dari efek pada myocardium dan minimal, jika ada, dampak pada ambang
kejang, mereka tidak memiliki risiko yang sama seperti trisiklik. Meskipun, karena
mereka dapat menjadi diaktifkan, pasien dengan ide bunuh diri diobati dengan SSRIs
harus di ikuti dengan dekat seperti energi yang mungkin kembali sebelum disporia
dan hilangnya harapan bunuh diri. Satu yang jarang, meskipun mengancam jiwa, efek
samping pada SSRIs termasuk sindroma serotonin (serotonin syndrome). Bagian
hipermetabolik dihasilkan dari akses serotonergik dengan gejala yang terdiri dari
disorientasi, kebingungan, agitasi, tremor, mioklonus, hiperrefleksia, menyentak,
gemetaran, ataksia, hiperaktivitas, dan hipertermia.

Obat-obat ini juga menghambat subtipe dari sistem sitokrom P450 ; oleh karena
itu, obat-obat lain dimetabolisme oleh jalur yang subjek ke alterasi signifikan dalam
jumlah serum. Penyesuaian dosis dan monitor secara hati-hati penting ketika
pemberian seperti medikasi. Ketika penghentian SSRIs setelah penggunaan jangka
panjang, yang terpenting untuk menurunkan secara bertahap untuk menghindari
penarikan gejala (gejala somatik; pusing, letargi, mual, muntah, diare, sakit kepala,
demam, berkeringat, panas dingin, malaise, inkoordinasi, insomnia, dan mimpi hidup
(vivid dream); gejala neurologis: myalgia, parastesia, dan diskinesia; gejala

17
psikologis: kecemasan, agitasi, menangis, iritabilitas, kebingungan, impulsif,
disorientasi, hipomania, dan depersonalisasi).

SEROTONIN DAN NOREPINEPRHINE REUPTAKE INHIBITORS

SNEIs saat ini membandingkan tiga pengobatan : venlafaxine, duloxetine,

dan, yang terbaru, milnacipran. Mereka memblok reuptake dari 5-HT dan
norepineprine dengan berbeda selektivitas. Sedangkan milnacipran memblok 5-HT
dan norepineprine reuptake dengan afinitas yang sama, duloxetine memiliki 10-fold
selektif untuk 5-HT, dan venfalaxine memiliki 30-fold selektif untuk 5-HT. Ketiga
SNRIs yang efikasi dalam mengobati jenis dari gangguan kecemasan, dan ketiganya
terlihat membantu dalam menghilangkan nyeri kronis yang berhubungan dengan atau
bebas dari depresi, sedangkan SSRIs secara umum kurang efektif. Tolerabilitas dari
SNRI pada variasi dosis teraupetik dengan kelompok; venlafaxine terlihat paling
sedikit toleransi, kombinasi efek yang berlawanan serotonergik (mual, disfungsi
seksual, masalah penarikan) dengan tergantung dosis hipertensi. Duloxetine dan
milnacipran muncul toleransi yang lebih baik dan berpotensi tanpa toksisitas
kardiovaskular. Indikasi dari milnacipran muncul secara langsung pada pengobatan
fibromyalgia dan akan memungkinkan secara terbuka efektif untuk etypical pain
syndrome.

ANXIOLITIK (Tabel. 103-6)

Meskipun antidepresan merupakan obat yang efektif digunakan untuk

pengobatan gangguan kecemasan, pengobatan simptomatik dari anxietas kadang-
kadang melibatkan penggunaan dari anxiolitik lain. Benzodiazepine baru-baru ini
digunakan secara luas pada kalompok anxiolitik, menggantikan yang sebelumnya
menggunakan barbiturat. Buspirone, nonbenzodiazepine anxiolitik, juga telah
ditemukan utilitas pada pasien tertentu.

Benzodiazepine merupakan CNS depresan, mengarahkan pengaruh mereka

melalui aksi -aminobutyric acid (GABA) receptor. GABA merupaka
neurotransmitter inhibitor utama dalam CNS. Demikian, tambahan pengobatan
anxietas, efek lainnya termasuk sedasi, hilangnya koordinasi otot, dan kemungkinan
amnesia atau tidak sadar. Buspirone merupakan reseptor agonis 5-HT1A parsial tanpa
pertanggung jawaban yang sama untuk ketergantungan dan penarikan fenomena
umum berikutnya pada semua agen aktif GABA . Karena potensial untuk
ketergantungan fisik dan psikologis, benzodiazepine harus digunakan dengan hati-
hati. semua benzodiazepine menginduksi ketergantungan, tetapi terlihat lebih sering
dengan poten, agen jangka pendek seperti alprazolam dan lorazepam. Secara umum,
pengobatan simptomatik jangka pendek dari gejala kecemasan sementara yang

18
lainnya mengukur farmakologi dan psikoteraupetik definitif dilakukan tetap indikasi
utama untuk penggunaan medikasi oleh nonpsikiatri.

Buspirone marupakan anxiolitik yang disetujui untuk pengobatan dari

gangguan kecemasan menyeluruh. Melalui mediasi efek mekanisme serotonergik.
Tidak seperti benzodiazepine, buspirone secara kronis untuk efek anxiolitik terlihat.

Lorazepam (diantara 0,5 dan 2,0 mg), clonazepam (0,25 sampai 5,00 mg), dan
buspirone (antara 5 dan 10 mg) dapat diberikan satu dan tiga kali sehari. Hal
bijaksana untuk memulai dari dosis rendah sampai evaluasi toleransi.

PENGOBATAN NONFARMAKOLOGI UNTUK PSYCHOCUTANEOUS

DISORDER (Lihat Tabel 103-1)

Dokter kulit harus meminta konsultasi dengan psikiatri atau hubungan klinis
selama pengobatan pasien dengan psychocutaneous disorder segera menerima pasien.
Meskipun dokter kulit menjadi lebih nyaman dengan penggunaan medikasi
psikotropik, secara umum tidak memiliki waktu atau latihan untuk menggunakan
modalitas pengobatan lain dengan efektif seperti psikoterapi dan hipnosis. Oleh
karena cukup untuk melatih dokter kulit untuk waspada terhadap variasi pendekatan
psikoteraupetik yang tersedia, termasuk wawasan orientasi, tingkah laku kognitif,
suportif, dan, tingkat yang lebih rendah dalam praktek saat ini, terapi psikodinamik.
Tipe tertentu dari terapi yang lebih efektif untuk memberikan kondisi yang
mendasari; diagnosis harus membuat pilihan terapi dan pasien harusnya tidak
dirumuskan berdasarkan terapi kaku atau bias teori.

PRIMARY DERMATOLOGIC DISORDER

PERAN STRES DALAM PENYAKIT KULIT

Adanya kekuatan yang mengancam untuk mengganggu keseimbangan

homeostasis organisme dianggap sebagai stressor, dan reaksi berikutnya
mencerminkan respon khas yang bertujuan untuk melestarikan kehidupan. Organisme
mamalia eksternal (yaitu fisik, lingkungan) atau provokasi internal (infeksi,
kecemasan, atau stress antisipatif) dengan memicu kejadian kaskade yang akhirnya
mengaktifkan hipofisis-adrenal, yang memungkinkan organisme untuk mengatasi
rangsangan berbahaya dan keberhasilan reaksi fight-flight. Adaptasi untuk
tantangan (respon stres) yang secara kritis melawan setelah provokasi akut;
meskipun, secara kronis persisten dapat menyebabkan kelelahan, distres, dan,
penyakit. sedangkan stresor hidup-pendek (akut) diketahui untuk meningkatkan
imunitas, stres kronik memiliki efek merugikan dalam kesehatan dan harapan hidup,
mengubah imunitas, dan kebaikan progres dari infeksi baik peningkatan dalam
perkembangan neoplasma yang diinduksi secara eksperime. Sejumlah studi

19
menyediakan bukti yang jelas mengenai faktor psikososial, termasuk stres dan emosi
lainnya (seperti depresi), telah menghapus efek yang dihasilkan dari sejumlah
penyakit manusia, termasuk kulit.

Meskipun diduga selama bertahun-tahun. Studi retrospektif dan prospektif

telah menyediakan dasar klinis untuk mendukung kejadian stres yang berkorelasi
dengan onset atau eksaserbasi dari penyakit kulit. Bukti tambahan yang dikumpulkan
dari hasil percobaan terapi menggunakan pemdekatan psikoterapi dan intervensi
pengurangan stres dalam pengobatan dari penyakit kulit seperti ekzema atopik,
psoriasis, urtikaria, infeksi herpes simplex virus (HSV), alopesia areata, dan kutil,
antara yang lainnya.

DERMATITIS ATOPIK

Lebih dari kebanyakan penyakit kulit, ekzema atopik mencontohkan

keseimbangan antara faktor keturunan, pengaruh lingkungan, dan masalah psikososial
dalam pemeliharaan kesehatan. Hingga 70% dari subjk atopik dilaporkan sebelumnya
stres emosional sebelum episode pertama dari dermatitis, sedangkan banyak pasien
dengan ekzema mengalami eksaserbasi gejala kulit setelah episode stres psikologis.
Subjek ini telah meningkatkan kecemasan, mengubah mekanisme koping, dan
hubungan yang erat antara keparahan gejala dan peristiwa kehidupan yang penuh
stres. Pendekatan psikodinamik telah menekankan peran yang dimainkan oleh
struktur keluarga yang abnormal dan mengubah hubungan ibu dalam masalah
penyakit yang disorot oleh perbaikan gejala dari anak-anak dengan ekzema atopik
ketika ibu mereka menerima pengobatan psikologis. Pengobatan psikososial lainnya
ditemukan lebih efektif seperti terapi tunggal atau adjuvant untuk anak-anak dan
pasien dewas termasuk trapi tingkah laku, dan biofeedback, regimen pengurangan
stres, psikoanalisis, hipnosis, dan teknik laksansia.

PSORIASIS

Masalah psikososial muncul dekat secara baik dari pasien dengan psoriasis.
Stresor yang sering didahului onset awal dari penyakit atau flare berikutnya.
Psikoterai individual atau kelompok, pendekatan tingkah laku, dan biofeedback,
teknik lainnya, telah dihasilkan dalam perbaikan plak psoriasis, baik peningkatan
kesejahteraan secara keseluruhan. Randomized control trial menunjukkan bahwa
pengobatan bisikan pada pasien dengan hipnosis secara signifikan membaik ketika
dibandingkan dengan kelompok kontrol, dan pasien yang menggunakan meditasi
pada waktu fototerapi pada setengah waktu ketika dibandingkan yang tidak
digunakan pada mereka.

HERPES SIMPLEKS

20
 Terdapat bukti yang kuat untuk mendukung peran stres dalam evolusi dari
infeksi HSV pada dorsal root ganglion neuron pada tikus. Studi manusia
menunjukkan bahwa persisten, tetapi tidak tunggal, kejadian stres yang berhubungan
dengan frekuensi rekuren, yang sesuai dengan temuan bahwa stress tetapi tidak akut
berkorelasi dengan perkembangan infeksi virus secara eksperimen pada sukarelawan
normal. Selanjutnya, intervensi psikososial menurunkan frekuensi infeksi herpes
simpleks.

URTIKARIA

Hubungan antara stres dan beberapa bentuk dari urtikaria yang didukung oleh
sejumlah observasi anekdot. Pasien menderita adrenergik urtikaris melaporkan bahwa
gejala selalu stres akut. Yang lainnya dengan angiodema herediter diketahui memiliki
gejala yang dipicu oleh stres emosional. Temuan bahwa mediasi stres degranulasi dari
sel mast oleh corticotropin-releasing factor dan neuropeptide mendukung peran yang
diduga dalam patogenesis urtikaria.

PENYAKIT KULIT DAN DISTRESS SOSIAL

Cacat fisik atau yang dirasakan dapat menjadi sumber penderitaan yang
signifikan, dengan dampak yang cukup besar pada pasikologis, sosial dan
kesejahteraan individu. Kondisi dermatologi bertanggung jawab untuk menjadi
sumber yang signifikan dari stigma sosial di banyak masyarakat dan kebudayaan
manusia, yang berkontribusi terhadap perkembangan penyakit komorbid seperti
depresi dan kecemasan. Psoriasis, misalnya merusak kehidupan sosial 40% pasien
dan 64% merasa bahwa penyakit mereka secara signifikan berdampak pada fungsi
sosial ekonomi mereka. Kehadiran asosiasi komorbid sering seperti depresi dan
kecemasan dapat diidentifikasi dengan menggunakan instrumen validasi yang
tersedia seperti Depression Anxiety Stress Scale. Dokter harus waspada terhadap
insiden dari depresi dan kecemasan pada pasien dengan penyakit kulit, yang dapat
diobati dengan pendekatan farmakologi dan nonfarmakologi yang digambarkan
diatas.

Indek The Dermatology Life Quality dan Skindex-16 sederhana dan

instrumen validasi praktis yang digunakan dalam pengaturan kantor dan untuk tujuan
penelitian kualitas hidup. Instrumen spesifik yang juga tersedia untuk pasien dengan
psoriasis, ekzema, jerawat, dan urtikaria. Uji ini membantu peralatan yang dapat
diakses memperbaiki kedua aspek fisik dan psikososial dari penyakit pasien.
Kesimpulan dari observasi, studi, dan intervensi terapi yang mendukung bahwa peran
stres secara signifikan berperan dalam gambaran biologi dan klinis dari penyakit
kulit, dan mendukung terapi yang ditempatkan masalah yang mungkin memberi
dampak positif dengan penyakit kulit. Psikososial adjuvant dalam pengobatan dapat

21
juga dimediasi meningkatkan kepatuhan pengobatan medis, memberi dukungan
sosial, penurunan stres atau mengubah respon terhadap stress, memperbaiki
kecemasan, bantuan pasien untuk mengembangkan mekanisme koping yang lebih
baik, perbaikan depresi, dan membantu dengan citra diri atau persepsi tubuh yang
menyimpang.

22