Nama
: Yahya Rohmadi
Alamat
Nama
: .............................................................................................
Alamat
: .............................................................................................
Nomor KTP
: .............................................................................................
Untuk kepentingan ..
..
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.
. , 20 ..
Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa
( .. )
( Yahya Rohmadi )