PEIIIIERINTAH

KOTA
JAMBI
KEGAMATAN
KOTA
BARU
KELURAHAN
BAGAN
PETE
Jalan Lingkar
Barat
tl No' Kode Pos: 36129
Telepon:(O74'l)
SURAT
KETERANGAN
KELAHIRAN
Nomor
:474'5/ i?'
/BP'
KepalaKelurahanBaganPeteKecamatanKotabaruKotaJambi,denganinimenerangkan
bahwa:
QUINNALDO
FEBRIAN
SIPAHUTAR
Jambi,
19 Februari20L4
Kristen
Belum Bekerja
4
( KeemPat )
nt. OZ Kel.Bagan
Pete
Kec'Kota
Baru Kota Jambi
Adalah
benar anak
kandung
dari
pernikahan
seorang
laki-laki
:
Nama
Tempat
dan Tanggal
Lahir
N IK.
Agama
Pekerjaan
Anak Ke
Alamat
Nama
AYah
Tpt/Tel
Lhr/
No lndetitas(NlK).
Agama
Pekerjaan
Alamat
Dengan
sorang Perempuan
:
Nama
lbu
Tpt/tel
Lhr /
No lndetitas(l{lK).
Agama
Pekerjaan
Alamat
Demikianlah
surat
keterangan
JANTER
MARHALIM
SIPAHUTAR
Medan,
27-04-1977
157t072704710001
Kristen
Sopir
nt. OZ Kel. Bagan
Pete Kec' Kota Baru Jambi
NURHAIDA
PURBA
Medan,
t7-05-t974
L57t075705740t4L
Kristen
IRT
Rt. 07 Kel. Bagan
Pete Kec' Kota Baru Jambi
ini di buat untuk
dipergunakan
seperlunya'
62
%^ffi
11 199203
t