Bed Side Teaching

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI

MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK
OLEH
GHEA KANANDA P.1077
LATIFAH P.1081
PEMBIMBING
dr. Nazif Maaf! S".KJ
BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNI#ERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL
PADANG
$01%
LAPORAN KASUS
Seorang pasien perempuan, usia 31 tahun, masuk IGD RSUP dr M Djamil Padang pada
tanggal 2 Desember 212 pukul 1!"2# $I%, diantar oleh keluargan&a dengan keluhan marah'
marah, melempar barang, memukul anggota keluargan&a sejak 2 bulan &ang lalu" Pasien
sebelumn&a sudah pernah dira(at di RSUP dr M djamil dua kali"

IDENTITAS PASIEN
)ama * Panggilan + ,li Mar&ani * ,li
-enis .elamin + Perempuan
MR + !/"3"11
0anggal 1ahir * Umur + 13 Maret 1231 * 31 tahun
0empat 1ahir + .erin4i
Status Perka(inan + Menikah
5gama + Islam
Pekerjaan * Pendidikan + Ibu Rumah 0angga * tamat Sekolah Dasar
$arga )egara + Indonesia
Suku %angsa + .erin4i
5lamat + -alan 0anjung Muda, Ra(ang, .erin4i
STATUS INTERNUS
.eadaan Umum + Sedang
0ekanan Darah + 11*! mm6g
)adi + 0eraba kuat, teratur, 7rekuensi 2 8*menit
)a7as + 0orakoabdominal, teratur, 7rekuensi 2 8*menit
Suhu + 3/,2

9
%entuk %adan + 5stenikus
Sistem Respiratorik + Inspeksi + Simetris kiri : kanan dalam keadaan statis dan
dinamis
Palpasi + ;remitus kiri : kanan
Perkusi + Sonor kiri dan kanan
5uskultasi + <esikuler, ronkhi tidak ada, (hee=ing tidak ada
Sistem .ardio>askular + Inspeksi + Iktus tidak terlihat
Palpasi + Iktus teraba 1 jari medial 1M9S RI9 <
Perkusi + %atas jantung atas + RI9 II kiri, kanan + linea sternalis
dekstra, kiri + 1 jari medial 1M9S RI9 <
5uskultasi + %un&i jantung murni, irama regular, 7rekuensi 28*menit,
bising tidak ada
Sistem Gastrointestinal + Inspeksi + 0idak tampak membun4it
Palpasi + 6epar dan lien tidak teraba
Perkusi + 0impani
5uskultasi + %ising usus ?@A normal
.elainan khusus + 0idak ditemukan kelainan khusus
STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat sara7 ?pan4a indraA + pendengaran terganggu, pen4iuman dan penglihatan baik
Gejala rangsangan selaput otak + kaku kuduk tidak ada
Gejala peningkatan tekanan intrakranial + muntah pro&ektil tidak ada, sakit kepala
progresi7 tidak ada
Mata
Gerakan + %ebas ke segala arah Reaksi kon>ergensi + tidak dilakukan
Persepsi + Diplopia ?'A Reaksi .ornea + tidak dilakukan
Pupil + Isokor, bulat Pemeriksaan o7talmoskop + tidak dilakukan
Reaksi 4aha&a + @*@
II" Motorik
0onus + ,utonus .oordinasi + baik
0urgor + %aik Re7leks ;isiologis ?PatellaA + @@*@@
.ekuatan + ### ###
### ###
III" Sensibilitas + Sensasi halus dan kasar baik
I<" Susunan sara7 >egetati7 + ;ungsi makan, tidur, dan bangun kurang baik
<" ;ungsi'7ungsi 1uhur + 5kti>itas memba4a, menulis, menggambar, berbahasa, dan
berhitung dapat dilakukan dengan baik
<I" .elainan .husus
.aku + tidak ada
B44ulogirik 4risis + tidak ada
0remor + tidak ada
0ortikolis + tidak ada
)asal Sti77ness + tidak ada
1ain'lain + tidak ada
P&'&ri()aa La*+ra,+ri-'
Darah
6emoglobin + 1!,! gr*dl
6eamatokrit + #1,2 C
1eukosit + 2"1*mm
3
6itung jenis + *D**!3*13*#
,ritrosit + /"22"*mm
3
0rombosit + 3#"*mm
3
1aju ,ndap Darah

+ 2D mm*jam
ALLOANAMNESIS
)ama * umur + -on Ra7les * 33 0ahun
-enis kelamin + 1aki'laki
5lamat*telepon + -alan 0anjung Muda, Ra(ang, .erin4i, -ambi * 312//1//!
Pekerjaan + Petani
Pendidikan + 0amat Sekolah Dasar
6ubungan + Suami
I" Sebab utama dira(at
Gelisah, marah'marah tanpa sebab &ang jelas, berbi4ara sendiri, terta(a sendiri,
memukul dan meludahi keluarga sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit" Merupakan
sakit &ang ke'3 kalin&a, dira(at untuk &ang ke'3 kali, sakit sekarang lebih parah dari
sakit sebelumn&a"
II" .eluhan utama pasien saat ini + tidak ada keluhan
III" Ri(a&at perjalanan pen&akit
0ahun 23 ?bulan lupaA +
Pasien gelisah, marah'marah tanpa sebab, merusak alat'alat rumah tangga, tidak
diketahui kenapa pasien menjadi seperti ini" Setelah 1 minggu tidak ada perbaikan,
keluarga memba(a pasien berobat ke RSUP DR" M" Djamil Padang" Pasien dira(at
selama E 1 bulan di bangsal ji(a dan dii=inkan pulang dalam keadaan tenang" Pasien
kontrol ke Poliklinik RSUP DR" M" Djamil Padang seban&ak 28, lalu tidak kontrol lagi
dan tidak minum obat"
0ahun 211 ?bulan )o>emberA +
Pasien gelisah, marah'marah tanpa sebab, bi4ar'bi4ara sendiri, bi4ara tidak jelas,
merusak alat'alat rumah tangga, pasien menjadi seperti ini setelah bertengkar dengan
suamin&a" Pasien lalu diba(a oleh keluarga ke RSUP DR" M" Djamil Padang" Pasien
dira(at di bangsal ji(a selama 1 bulan dan dii=inkan pulang dalam keadaan tenang"
Pasien han&a kontrol selama 28, namun karena ketiadaan bia&a dan pasien merasa
sudah sembuh, pasien tidak kontrol dan tidak minum obat lagi"
0ahun 212 ?bulan )o>emberA +
Pasien gelisah, marah'marah tanpa sebab &ang jelas, bi4ara'bi4ara sendiri, bi4ara
tidak jelas, bern&an&i'n&an&i, memukul dan meludahi keluargan&a" Pasien juga kurang tidur ?E D
jam*hariA, makan kurang dari 3 porsi*hari, pasien seperti ini setelah rumahn&a kebanjiran" Pasien
lalu kembali diba(a oleh keluarga ke Instalasi Ga(at Darurat RSUP DR" M" Djamil Padang"
Pasien lalu dira(at hingga sekarang"
Ri(a&at premorbid
' %a&i + 1ahir spontan, ditolong oleh deukun kampung, langsung menangis, tidak
ada ri(a&at biru, kuning dan kejang"
' 5nak + Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusian&a"
Pendengaran terganggu sejak usia / tahun"
' Remaja + %an&ak teman, taat beribadah, patuh pada orang tua, suka bersikap
kekanak'kanakan"
' De(asa + %an&ak teman, taat beribadah, patuh pada orang tua, merokok tidak ada,
narkoba tidak ada, minum'minum beralkohol tidak ada"
I<" Ri(a&at pendidikan
' SD , tamat, di kelasn&aF Prestasi biasa saja
0idak melanjutkan ke smp karena malas
<" Ri(a&at perka(inan
Menikah tahun 1222, mempun&ai 1 orang anak laki'laki berusia 1 tahun
<I" Ri(a&at pekerjaan
Ibu rumah tangga
<II" Ri(a&at sosial ekonomi
0inggal di rumah milik sendiri" Rumah permanen satui lantai, kendaraan tidak ada,
listrik ada, sumber air minum dari sumur" Penghasilan dirasa kurang untuk men4ukupi
kebutuhan sehari'hari, kadang pasien berhutang untuk men4ukupin&a"
Pemasukan +
'Penghasilan suami sebagai petani Rp 1"2",
Pengeluaran + Rp" 1"23",
'Rp 3",*bulan
kekurangan bia&a
<III" Ri(a&at pen&akit keluarga
. / . /
/ . / . / / . . .

/
0idak ada keluarga pasien &ang menderita pen&akit keji(aan" "
IG" Gra7ik perjalanan pen&akit
bertengkar dengan suami rumah kebanjiran

23 211 212
AUTOANAMNESA
PERTAN0AAN JA1ABAN INTERPRETASI
5salamualaikum kenalkan
sa&a dokter muda 1ati7ah dan
ini teman sa&a dokter muda
Ghea"" .ami mau ngobrol
sebentar,apa boleh IbuF
$aalaikumsalam
%oleh
K&)adara *ai(
)ama Ibu siapa F )ama sa&a ,li Mar&ani Da2a i3a, *ai(
%erapa umur Ibu sekarangF
Sa&a lahir tanggal 2D bulan 3
tahun 1231
I(+4&r&
%erarti umur Ibu sekarang 31
tahunF
I&a
%oleh sa&a tan&a keadaan
IbuF
I&a
Ibu sekarang ada dimanaF
Di Rumah Sakit
Ori&,a)i ,&'"a, *ai(
Sudah berapa lama Ibu
disiniF
1 bulan
Ori&,a)i 5a(,- *ai(
Siapa &ang mengantar ibuF Mama dan Suami
.enapa ibu masuk siniF
Sa&a sakit ji(a tapi sudah
sembuh
Di)6ri'ia,i7& i)i34,
,&r3a33-
$ajar ibu dira(at disiniF 0idak tau
Sudah berapa kali ibu
dira(atF
3 kali
5pa &ang terasa sekarangF Sakit ji(a
Ibu tau tanggal berapa
sekarangF
D januari 213
Ori&,a)i 5a(,- *ai(
6ari apa sekarangF -umHat
Ibu dulu suka marah'marah I&a, marah kepada orang tua,
&a dirumahF mereka mukul sa&a
5da pukul'pukul orang duluF 5da, tinju
5da ibu melihat ba&angan'
ba&angan &ang orang lain
tidak melihat
0idak ada
Ha8-)ia)i 7i)-a8 9:;
.alau men4ium bau harumF
%suk F
5da
Ha8-)ia)i +8fa(,+ri(
9<;
5da suara'suara &ang
memanggil ibuF
ada
Ha8-)ia)i a(-),i( 9<;
5pa ada rasan&a &ang
pegang'pegang badan ibuF
0idak ada
Ha8-)ia)i Ta(,i8 9:;
5da ibu merasa &ang bisa
ba4a pikiran ibuF
0idak ada
Siapa presiden kita sekarangF Susilo bambang &udo&ono
Siapa (akil presiden kitaF %oediono
Siapa tuhan ibuF 5llah
Ibu ada &ang merasa ada
&ang mengikuti ibuF
0idak ada
5da merasa dendam kepada
orang lainF
0idak ada
.alau pulang ke rumah ibu
mau ngapainF
Mau, sa&a mau pulang, mau kerja
tani"
IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
?pemeriksaan dilakukan pada tanggal D -anuari 213A
I. K&adaa U'-'
.esadaran*sensorium + komposmentis*baik
Sikap + in7antil
0ingkah laku motorik + akti7
,kspresi 7asial + ka&a
<erbalisasi dan 4ara berbi4ara + dapat berbi4ara, 4ukup lan4ar, kurang jelas
.ontak psikis + dapat dilakukan, 4ukup (ajar, 4ukup lama
Perhatian + baik
Inisiati7 + ada
0ulisan dan gambar + terlampir
II. K&adaa S"&)ifi(
5" .eadaan alam perasaan
1" .eadaan a7ekti7 + hipertim
2" 6idup emosi
a" Stabilitas + labil
b" Pengendalian + kurang
4" ,4ht'une4ht + e4ht
d" ,in7uhlung + inadekuat
e" Dalam'dangkal + dangkal
7" Skala di77erensiasi + sempit
g" 5rus emosi + 4epat
%" .eadaan dan 7ungsi intelek
a" Da&a ingat + kurang
b" Da&a konsentrasi + susah
4" Brientasi + tidak terganggu
d" 1uas pengetahuan + sukar dinilai
e" Dis4riminati7 insight + terganggu
7" Dugaan tara7 intelegensia + rata'rata normal
g" Dis4riminati7 judgement + terganggu
h" .emunduran intelek + tidak ada
9" .elainan sensasi dan persepsi
a" Ilusi + tidak ada
b" 6alusinasi
5kustik + ada
<isual + tidak ada
Bl7aktorik + ada
0aktil + tidak ada
Gustatorik + tidak ada
D" .eadaan proses berpikir
a" .e4epatan proses berpikir + 4epat
b" Mutu proses berpikir
1" -elas dan tajam + kurang jelas dan kurang tajam
2" Sirkumstansial + tidak ada
3" Inkoheren + ada
D" 0erhalang + tidak ada
#" 0erhambat + tidak ada
/" Melon4at'lon4at + tidak ada
!" <erbigerasi perserati>e + tidak ada
4" Isi pikiran
1" Pola sentral dalam pikirann&a + tidak ada
2" ;obia + tidak ada
3" Bbsesi + tidak ada
D" .e4urigaan + tidak ada
#" Delusi + tidak ada
/" .on7abulasi + tidak ada
!" Rasa permusuhan*dendam + tidak ada
3" Perasaan in7erior + tidak ada
2" %an&ak*sedikit + tidak ada
1" Perasaan berdosa + tidak ada
11" 6ipokondria + tidak ada
12" 1ain'lain + tidak ada
," .elainan dorongan instin4tual dan perbuatan
1" 5bulia + tidak ada
2" Stupor + tidak ada
3" Raptus + tidak ada
D" .egaduhan umum + tidak ada
#" De>iasi seksual + tidak ada
/" ,khopraksia + tidak ada
!" <agabondage + tidak ada
3" Piromani + tidak ada
2" Mannerisme + tidak ada
1" 1ain'lain + tidak ada
;" 5n8ietas &ang terlihat o>ert + tidak ada
G" 6ubungan dengan realitas + terganggu dalam pikiran, perasaan dan tingkah laku
6" Pemeriksaan lain'lain
1" ,>aluasi sosial oleh ahli pekerjaan sosial + tidak dilakukan
2" ,>aluasi psikologi oleh ahli psikologi + tidak dilakukan
3" ,>aluasi lain + tidak dilakukan
R&)-'& M-8,i"8& A=i)
A=i) 1. Sidr+'a (8ii)
Pasien gelisah, marah'marah tanpa sebab &ang jelas, bi4ara'bi4ara sendiri, bi4ara tidak
jelas, bern&an&i'n&an&i, memukul dan meludahi keluargan&a" Pasien juga kurang tidur ?E D
jam*hariA, makan kurang dari 3 porsi*hari, sakit &ang ketiga kalin&a, dira(at untuk &ang ketiga
kalin&a, sakit sekarang lebih parah dari sebelumn&a"
Pemeriksaan psikiatri +
1" .eadaan umum + komposmentis, in7antil,baik, perhatian 4ukup dan inisiati7 ada, tingkah
laku motorik akti7, ekspresi 7asial ka&a, dapat berbi4ara, 4ukup lan4ar, kurang jelas,
kontak psikis dapat dilakukan, 4ukup (ajar, lama"
2" .eadaan spesi7ik +
a" alam perasaan + hipertim, labil, pengendalian kurang, e4ht, inadekuat, dangkal,
sempit, 4epat"
b" .eadaan dan 7ungsi intelek + da&a ingat kurang, da&a konsentrasi susah, orientasi tak
terganggu, dis4riminati>e insight terganggu, dis4riminati>e judgement terganggu,
dugaan tara7 intelegensia rata'rata normal, kemunduran intelek tidak ada"
4" .elainan sensasi dan persepsi + ilusi tidak ada, halusinasi akustik ada ,>isual tidak
ada, ol7aktorik ada,taktil tidak ada"
d" .eadaan proses pikir + 4epat, kurang jelas, kurang tajam,, isi ban&ak, inkoheren ada,
(aham kebesaran tidak ada"
e" .elainan dorongan instingtual dan perbuatan + tidak ada"
7" 5nsietas &ang terlihat o>ert + tidak ada"
g" 6ubungan dengan realitas + terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran dan perasaan
A=i) II. Ga33-a (&"ri*adia da r&,arda)i '&,a8
.epribadian + bersikap kekanak'kanakan, amat bergantung keluarga dan suami
Retardasi mental + tidak ada
A=i) III. K+di)i '&di) -'-'
' 0idak terdapat tremor
' 0idak ada ri(a&at trauma kapitis, tidak ada ri(a&at malaria,ti7us abdominalis dan
pen&akit lain &ang membutuhkan pera(atan di rumah sakit"
A=i) I#. S,r&))+r ")i(+)+)ia8 da 8i3(-3a
' Pasien merasa kehilangan setelah barang'barang dirumahn&a rusak akibat banjir
' Penghasilan dirasa kurang untuk men4ukupi kebutuhan sehari'hari
A=i)#. P&i8aia f-3)i )+)ia8
' 6ubungan sosial ?mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, a4ara'a4ara
mas&arakat lainn&aA tidak dapat dilakukan
' Pekerjaan sehari'hari seperti membersihkan rumah tidak dapat dilakukan
' Mengisi (aktu luang ?menonton 0<, rekreasi, memba4aA tidak dapat dilakukan
Dia3+)i) M-8,i"8& A=i)
I" ;"3"12 Gangguan a7ekti7 bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik
II" .epribadian imatur
III" Pakinsonisme
I<" Rumah kebanjiran sehingga pasien merasa kehilangan
<" G5; #'D1
Dia3+)i) Diff&r&)ia8
1" ;"2#" Ski=oa7ekti7 tipe manik
A>-ra T&ra"i
' Injeksi 6aldol De4anoas 1 amp I # mg 18*bulan
' 6aloperidol 381 tab I 1,# mg
' 5mitript&line 281*2 tab I 2# mg
' <it % 9omple8 3 8 I tab
' <it 9 3 8 I tab
Pr+3+)i)
.linis + ragu'ragu ke arah baik
;ungsional + ragu'ragu ke arah baik
Sosial + ragu'ragu ke arah baik