KEPADA YTH. MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN RI C.Q. REKTOR UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG JL.MERDEKA NO. 4 PANGKALPINANG
DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA LENGKAP : ......................................................................... JENIS KELAMIN : ......................................................................... TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ......................................................................... PENDIDIKAN TERAKHIR : ......................................................................... ALAMAT : ......................................................................... NOMOR TELEPON/HP : ......................................................................... KUALIFIKASI AKADEMIK : .........................................................................
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG, DENGAN MELAMPIRKAN PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :
1. FOTOCOPY KTP 2. HASIL CETAKAN (PRINT-OUT) FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE YANG TELAH DITANDATANGANI 3. SURAT LAMARAN 4. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR : TENAGA PENDIDIK/DOSEN : S1 DAN S2 LINIER TENAGA KEPENDIDIKAN : D3 ATAU S1 5. SURAT PENGALAMAN KERJA 6. SURAT PERNYATAAN (CONTOH TERLAMPIR) 7. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CONTOH TERLAMPIR) 8. FOTO COPY SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG DILEGALISIR 9. SURAT KETERANGAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER PEMERINTAH 10. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIAN DIUCAPKAN TERIMAKASIH.
PELAMAR
Materai Rp.6.000,-
NAMA JELAS
Contoh Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : .. Tempat dan tanggal lahir : .. Agama
: .. Alamat : ..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.,..
Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp.6.000,-
( )
Nomor Pendaftaran : XXXX.XXXXX.XXXXX
Kepada : Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI c.q Rektor Universitas Bangka Belitung di Pangkalpinang Po. Box 179 Pangkalpinang 33101
Nama : Nama Jelas Jabatan : Tenaga Pendidik (Dosen)/ Tenaga Kependidikan (Non Dosen) Kode Kualifikasi Pendidikan : 797061 Kualifikasi Pendidikan : Teknik Elektro