2.

8 Pemeriksaan Penunjang
2.8.1 Foto Polos
Metode evaluasi radiologis yang standar digunakan adalah foto polos. Pemeriksaan
harus mencakup gambaran tumpuan berat karena stress yang terlibat dapat terjadi berulang-
ulang. Pada infant, tumpuan berat dapat disimulasikan dengan pemberian stress dorsal flexi.
4
Gambaran radiologi normal kaki dan pergelangan kaki, pada gambar di bawah:

Gambar 5. Gambaran AP pergelangan kaki
13

Gambar 6. Gambaran lateraral pergelangan kaki
13

Gambaran standar yang digunakan adalah gambaran dorsoplantar (DP) dan lateral.
Untuk gambaran dorsoplantar, sinar diarahkan dengan sudut 15
0
terhadap tumit untuk
mencegah overlap dengan struktur tungkai bawah. Gambaran lateral harus mencakup
pergelangan kaki, dan bukan kaki, untuk penggambaran yang lebih tepat dari talus.
4
Foto polos mempunyai kerugian yaitu tereksposnya pasien terhadap radiasi. Ditambah
lagi, pengaturan posisi yang tepat juga akan sulit dilakukan. Pemosisian yang tidak tepat
dapat menghasilkan gambaran seperti deformitas. Lebih jauh lagi, karena CTEV adalah
kondisi kongenital, kurangnya osifikasi pada beberapa tulang yang terlibat merupakan salah
satu keterbatasan lainnya. Pada neonates, hanya talus dan calcaneus yang terosifikasi.
Navikular tidak terosifikasi sampai anak berusia 2-3 tahun.
Metode imaging lainnya tidak dilakukan secara rutin pada pemeriksaan CTEV.
Tiga komponen utama dari deformitas ini ditemukan pada radiograf dan dapat diukur
secara berulang. Dengan pemosisian dan eksposur yang tepat, pengukuran abnormalitas
kesejajaran pada foto polos dapat dipercaya. Tidak ada imaging konfirmasi yang rutin
dilakukan. Posisi oblique tumit pada gambaran dorsoplantar (DP) dapat mensimulasikan
varus kaki belakang. Bila gambaran lateral hanya meliputi salah satu kaki dan tidak termasuk
pergelangan kaki, maka akan terlihat gambaran palsu dari lengkungan talus yang mendatar.
Equinus kaki belakang adalah plantar fleksi dari calcaneus anterior (mirip kuku kuda)
di mana sudut antara axis panjang tibia dan axis panjang calcaneus (sudut tibiocalcaneal)
lebih besar dari 90
0
.
Gambar 7. Gambaran lateral talipes equinovarus menunjukkan elevasi sudut tibiocalcaneal yang abnormal.
Sudut yang normal adalah 60-90
0
.

Pada varus kaki belakang, talus diperkirakan terfiksasi secara relatif terhadap tibia.
Calcaneus berputar mengitari talus menuju posisi varus (kearah garis tengah). Pada gambaran
lateral, sudut antara axis pajang talus dan axis panjang calcaneus (sudut talocalcaneal) kurang
dari 25
0
, dan kedua tulang tersebut lebih paralel dibandingkan kondisi normal.

Gambar 8. Gambaran lateral normal menunjukkan pengukuran sudut talocalcaneal. Axis panjang calcaneal
ditarik sepanjang permukaan plantar. Rentang normalnya adalah 25-45
0
. Perhatikan overlap normal metatarsal
pada gambaran lateral.

Gambar 9. Gambaran lateral CTEV menunjukkan talus dan calcaneus yang hampir parallel, dengan sudut
talocalcaneal kurang dari 25
0
.

Pada gambaran DP, sudut talocalcaneus kurang dari 15, dan dua tulang terlihat lebih
tumpang tindih daripada pada kaki normal. Selain itu, aksis longitudinal yang melalui
pertengahan talus (garis midtalar) melintas secara lateral ke arah dasar metatarsal pertama,
karena garis depan terdeviasi secara medial (lihat gambar dibawah)

Gambar 10. Proyeksi dorsoplantar dari kaki normal menunjukkan bahwa garis yang melalui aksis panjang talus
melintasi secara medial ke arah dasar metatarsal pertama. Ukuran sudut talokalkaneus dapat terlihat. Ukuran
normalnya yaitu 15-40.



Gambar 11. Gambaran Dorsoplantar dari pasien dengan CTEV unilateral menunjukkan bahwa talus dan
kalkaneus lebih tumpang tindih (overlapping) daripada kaki normal. Sudut talocalcanues 15 atau kurang.
Perhatikan bahwa garis yang melalui aksis panjang dari talus melintas secara lateral ke metatarsal pertama
karena posisi varus dari kaki depan.

Varus kaki depan dan supinasi meningkatkan konvergensi dari basis metatarsal pada
gambaran DP, jika dibandingkan dengan sedikit konvergensi pada kaki normal (lihat gambar
di bawah)

Gambar 12. Gambaran Dorsoplantar dari talipes equinovarus menunjukkan bahwa konvergensi dari basis
metatarsal secara abnormal meningkat jika dibandingkan dengan konvergensi normal.

Pada gambaran lateral, CTEV tidak memiliki gambaran tumpang tindih yang normal.
(lihat gambar di bawah).
Gambar 13. Gambaran lateral menunjukkan konfigurasi seperti tangga (ladderlike) dari metatarsal pada varus
kaki depan pada CTEV.

Tabel 1.
Tabel berikut memuat rangkuman dari ukuran dari kaki normal dan CTEV

Ukuran Kaki normal CTEV
Sudut
Tibiocalcaneal
60-90 pada gambaran
lateral
>90 ( equinus kaki belakang ) pada
gambaran lateral
Sudut
Talocalcaneal
25-45 pada gambaran
lateral, 15-40 pada
gambaran DP
< 25 (varus kaki belakang) pada gambaran
lateral, < 15 (varus kaki belakang) pada
gambaran DP
Konvergensi
Metatarsal
Sedikit pada gambaran
lateral, sedikit pada
gambaran DP
Tidak ada (supinasi kaki depan) pada
gambaran lateral, peningkatan (supinasi kaki
depan) pada gambaran DP

Pada CTEV yang tidak dikoreksi hingga tuntas atau pada CTEV rekuren, terdapat
abnormalitas yang khas. Sudut kalkaneus normal pada gambaran DP (lihat gambar di bawah)
tapi kesejajaran (paralelisasi) menetap pada gambaran lateral.


Gambar 14. Gambaran CTEV yang didapat setelah perbaikan menunjukkan perubahan sudut talokalkaneus
normal pada gambaran dorsoplantar. Garis di sepanjang aksis panjang talus sekarang melintas secara medial ke
metatarsal pertama; temuan ini mengindikasikan overkoreksi dari varus kaki depan.

Pendataran lengkungan talus juga menetap pada gambaran ini

Gambar 15. Gambaran lateral CTEV menunjukkan paralelisme dari talus dan kalkaneus. Perhatikan pendataran
lengkungan talus pada gambaran lateral dari pergelangan kaki.

Kavum lengkungan plantar mungkin terlihat, terutama jika tidak dilakukan
pemotongan plantar. Selain itu, reaksi periosteum, sclerosis atau fraktur lateral metatarsal
dapat terjadi sebagai hasil dari tumpuan berat yang abnormal pada sisi kaki yang terkena
dalam kasus koreksi yang tidak adekuat dari varus kaki depan (lihat gambar di bawah ini)

Gambar 16. Gambaran foto polos lateral dari wanita usia 12 tahun setelah tindakan operatif CTEV menunjukkan
varus kaki depan yang menetap dan menghasilkan menghasilkan resultan penekanan (penebalan kortikal) pada
sebagian besar metatarsal lateral.


Gambar 17. Gambaran radiografi DP dari pasien wanita yang sama dengan gambar diatas setelah tindakan
operatif CTEV menunjukkan varus kaki depan yang menetap dan perubahan resultan stress terhadap metatarsal
lateral.

Tarraf dan Carrol menemukan bahwa adduksi kaki depan residual dan supinasi,
sejauh ini, merupakan deformitas yang paling sering terjadi dan menyebabkan dibutuhkannya
tindakan operatif berulang. Sebagai tambahan atas alignment kaki belakang, deformitas ini
harus dievaluasi secara aktif pada foto polos intraoperatif.

2.8.2 CT-Scan
4
Beberapa artikel mengenai kegunaan CT scan pada elevasi di CTEV telah
dipublikasikan. Kerugian dari CT scan termasuk risiko radiasi ionisasi, kurangnya osifikasi
pada tulang tarsal, suseptibilitas dari artifak gambar dan gerakan, dan dibutuhkannya
peralatan yang mahal dan aplikasi software untuk rekonstruksi multiplanar. Di sisi lain,
deformitas 3 dimensi yang kompleks ini dapat dinilai dengan lebih baik dengan rekonstruksi
3 dimensi jika dibandingkan dengan radiografi 2 dimensi. Penggunaan CT dalam evaluasi
artikulasi talus pada trauma dan koalisi tarsal telah digunakan secara luas.
Pada penelitian pendahuluan mengenai CT dengan rekonstruksi 3 dimensi, Johnston
et al menunjukkan bahwa kerangka kawat luar yang dapat memantau tulang pada CTEV bias
diterapkan dan aksis inersia dapat ditentukan di sekitar pusat massa dengan 3 bidang
perpendikuler untuk setiap tulang yang terlibat.
Kawat ini dapat dirotasi secara manual untuk mengurai deformitas dan kelainan
susunan tulang yang tidak jelas karena overlapping pada foto polos. Hubungan antara tulang
kaki belakang dan pergelangan kaki dapat dinilai dengan cara ini, karena gambaran dari kaki
bagian bawah tidak saling berhimpit (overlapping). Begitu pula halnya dengan aksis vertical
dari talus dan lubang kalkaneus dapat dibandingkan dengan garis acuan perpendicular
terhadap dasar pada rekonstruksi koronal dari tumit. Gambaran ini hanya dapat diperoleh
dengan CT scan.
Analisis diatas menunjukkan bahwa pada kaki normal, baik talus maupun kalkaneus
relative terotasi secara medial terhadap garis perpendicular pada lubang di bidang transversal,
namun rotasi di kalkaneus sangat kecil. Perbedaan ini merupakan divergensi normal dari
aksis panjang 2 tulang. Pada CTEV, talus terotasi secara lateral dan kalkaneus terotasi lebih
medial daripada kaki normal; rotasi ini menyebabkan terjadinya konvergensi dari aksis
panjang.
Sebagai tambahan, peneliti mengamati pronasi ringan dari talus dan kalkaneus di
bidang koronal pada CTEV, berlawanan dengan supinasi ringan pada kaki normal. Penemuan
ini mengindikasikan bahwa koreksi operasi harus meliputi supinasi dan rotasi medial dari
talus pada lubangnya dan supinasi dan lateral rotasi dari kalkaneus.

2.8.3 MRI
4
Saat ini MRI tidak dilakukan untuk pemeriksaan radiologi CTEV, dan terbatasnya
pengalaman penggunaan MRI telah dipublikasikan dalam literature. Penggunaan MRI
terbatas karena berbagai kerugian, diantaranya:dibutuhkan alat khusus dan sedasi pasien,
besarnya pengeluaran untuk software yang digunakan, hilangnya sinyal yang disebabkan oleh
efek feromagnetik dari alat fiksasi, dan waktu tambahan yang dibutuhkan untuk transfer data
dan postprocessing. Di sisi lain, keuntungan dari MRI jika dibandingkan dengan foto polos
dan CT adalah kapabilitas imaging multiplanar dan penggambaran yang sangat baik untuk
nucleus osifikasi, kartilago anlage (primordium) serta struktur jaringan lunak disekitarnya.
Hasil dari penelitian mandiri terhadap MRI dan penelitian pendahuluan mengenai
resonansi magnetic rekonstruksi multiplanar menunjukkan bahwa metode ini dapat
digunakan untuk menjelaskan patoanatomi kompleks pada kelainan ini. Gambaran
intermediate dan multiplanar menunjukkan bahwa metode ini dapat digunakan untuk
menjelaskan patoanatomi kompleks pada kelainan ini. Gambaran intermediate dan
multiplanar menunjukkan bahwa metode ini dapat digunakan untuk menjelaskan patoanatomi
kompleks pada kelainan ini. Gambaran intermediate dan multiplanar menunjukkan bahwa
metode ini dapat digunakan untuk menjelaskan patoanatomi kompleks pada kelainan ini.
Gambaran intermediate dan gambaran T2-weighted spin-echo dapat menggambarkan secara
jelas anlage (primordium) kartilago dan permukaan articular secara berurutan. Ketika akusisi
gradient-echo 3 dimensi digunakan untuk membentuk rekonstruksi multiplanar, pusat dari
massa dan axis utama dari inersia tiap tulang atau struktur kartilago dapat ditentukan. Axis ini
dapat dibandingkan satu sama lain atau dapat dirumuskan standar referensi mengenai
pengukuran objektif dari deformitas ini yang dapat digunakan secara menyeluruh.
Deformitas talus, yang oleh banyak ilmuwan dipercaya sebagai kelainan primer pada
CTEV, tidak dapat ditentukan dengan tepat jika dilakukan dengan modalitas lain.
Bagaimanapun juga, dengan metode yang dideskripsikan diatas, MRI dengan rekonstruksi
multiplanar dapat menggambarkan deformitas intraoseus dari talus yang didefinisikan dengan
elevasi sudut body-neck talus.
Hubungan talonavicular dapat didefinisikan dengan baik, yang tidak terlihat pada
radiograf pada anak kecil karena kurangnya osifikasi pada navicular. Pada sebagian besar
pasien, terjadi dislokasi navicular secara medial.

2.8.4 Ultrasonografi (USG)
4
Telah dilakukan beberapa penelitian mengenai temuan USG pada kaki normal
ataupun CTEV, meskipun kegunaan klinis dari modalitas ini tidak umum digunakan.
Kekurangan terbesar dari USG adalah ketidakmampuan gelombang suara untuk menembus
seluruh tulang, terutama jika terdapat bekas luka post operasi. Keuntungan ultrasonografi
termasuk tidak ada / kurangnya radiasi pengion, tidak membutuhkan obat sedative,
kemampuannya untuk menggambarkan bagian tulang yang tidak terosifikasi, dan
kapasitasnya dalam hal imaging dynamics.
Penelitian pendahuluan menunjukkan bahwa gambaran reproducible dan penilaian
objektif dari beberapa hubungan antartulang (interosseous) pada kaki normal dan pada CTEV
dapat dilakukan dengan USG. Untuk selanjutnya, USG mungkin dapat digunakan dalam
operasi tertuntun dan terapi konservatif untuk CTEV dalam menilai hasilnya.
Transduser linear 7.5 MHz dan tempat meletakkan kaki digunakan untuk
menghasilkan gambaran yang berguna dan reproducible. Gambaran posterior-sagital
didapatkan dengan cara transduser disejajarkan dengan pertengahan bidang sagittal dan
ditempatkan pada bagian posterior atas tumit. Gambaran anteromedial didapatkan dari posisi
pertemuan pergelangan kaki dan telapak kaki, dengan kaki dalam keadaan plantar flexi.
Transduser disejajarkan dengan tibia distal, talus, dan navicular. Gambaran medial
transversal yaitu dalam posisi transversal di kaki ke arah medial. Gambaran transversal lateral
kaki juga dapat berguna. Selain itu, gambaran-gambaran ini dapat didapatkan dengan
menggerakkan transduser secara dinamis.
Tendon Achilles dapat diukur dengan menggunakan gambaran posterior-sagital.
Umumnya tendon Achilles ini memendek pada CTEV dan deformitas spastik. Pada gambaran
posterior sagittal ini, tibia distal, talus, dan kalkaneus sejajar sepenuhnya. Jarak antara tibia
distal yang terosifikasi dan calcaneus superior yang terosifikasi dapat diukur. Dalam keadaan
plantar fleksi, pada kaki normal jarak ini akan berkurang, tapi tidak pada CTEV. Gambaran
ini memungkinkan evaluasi dari hubungan talonavicular pada bidang DP, yang seringnya
tetap abnormal bahkan setelah pemotongan subtalar komplit.
Pada gambaran anterior-medial, malleolus medial, talus, navicular dan cuneiformis
medial dapat dilihat pada gambar berikut:

Gambar 18. CTEV. Hasil USG dari aspek medial kaki normal, menggambarkan hubungan antara kartilago
malleolus medial (M), talus terosifikasi (T), dan navicular yang tidak terosifikasi (N). metatarsal pertama juga
telah terosifikasi.

Hubungan talonavicular yang penting dan sukar ditangkap dapat dihitung dengan
mengukur jarak atau sudut. Jarak antara epifisis malleolus medial dan kartilago navicular
dapat diukur. Dengan adanya displacement medial dari navicular pada CTEV, ukurannya
akan menjadi lebih pendek dari pada kaki normal. Hal ini terlihat pada gambar dibawah ini:

Gambar 19. Jarak antara malleolus medial (M) dan navicular (N) dapat diThe distance between the medial
malleolus (M) and navicular (N dapat diukur pada dengan menggerakkan transduser secara dinamis. Disini
ditunjukkan posisi normal dari kaki normal.



Gambar 20. Dengan abduksi dari kaki normal, jarak antara malleolus medial dan navicular akan bertambah.
Gambar 21. USG medial menunjukkan CTEV pada posisi normal
Gambar 22. Gambaran CTEV pada posisi abduksi menunjukkan sedikit penambahan jarak antara malleolus
medial dan navicular, jika dibandingkan dengan jarak pada kaki normal. Keadaan pasien ini dapat membaik
dengan dilakukan pemotongan jaringan lunak medial.

Hamel dan Becker memperkenalkan sebuah sudut untuk menghitung hubungan
talonavicular. Dengan subluksasi medial dari navicular, besar sudut ini akan lebih positif
bukannya negatif, seperti pada kaki normal. Pengukuran ini dapat digunakan pada saat pre-
operasi untuk memperkirakan pelepasan medial yang dibutuhkan untuk menentukan
keberhasian manipulasi konservatif dan penggunaan kawat dan atau gips.
Gambaran lateral transversal dapat digunakan untuk menentukan hubungan
calcaneocuboid (kolum lateral) yang penting. Pemeriksaan lebih lanjut dapat menunjukkan
penghitungan dari hubungan ini yang dapat berguna dalam menuntun tindakan operasi dari
sendi ini.
Gambaran dinamis / dynamic imaging yang bisa dilakukan dengan USG dapat
melengkapi pemeriksaan fisik untuk menilai rigiditas dari kaki. Sehingga, USG ini dapat
membantu memilah pasien yang harus dilakukan operasi dan tidak bisa dengan terapi
konservatif saja.
Kesimpulannya, pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan kepentingan,
bidang, dan jumlah jaringan lunak yang harus dipotong atau dilepaskan dan untuk
mengevaluasi keberhasilan terapi konservatif.

2.8.5 Angiografi
4
Angiogram dapat menunjukkan abnormalitas ukuran dan distribusi pembuluh darah
kecil pada CTEV, tapi temuan ini masih terbatas dalam kegunaannya secara klinis.