Jayapura, 09 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini yang disebut sebagai PIHAK PERTAMA :
Nama : ROMIDUK BR. SORMIN
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS / Kementrian Keagamaan
Alamat : APO Jayapura

Dengan ini memberi pernyataan kepada yang disebut PIHAK KEDUA :
Nama : PORMEN PANJAITAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Youtefa Abepura

Dengan ini memberikan pernyataan bahwa setelah menyelesaikan masalah yang terjadi antara
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan jalan kekeluargaan dan PIHAK KEDUA telah
memberikan uang kepada PIHAK PERTAMA sebanyak DUA PULUH LIMA JUTA RUPIAH
sebagai pengganti uang malu, maka PIHAK PERTAMA tidak lagi mengganggu PIHAK
KEDUA dalam segala hal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat / sadar dan apabila di kemudian hari
terulang kembali saya bersedia dituntut dihadapan hukum.


Yang Menerima Pernyataan Yang Memberi Pernyataan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


PORMEN PANJAITAN ROMIDUK BR. SORMIN

SAKSI : 1. DUMAWATY BR. SIANIPAR
2. BUDIMAN PANJAITAN