MANAJEMEN STRESS HIPERGLIKEMIA PADA PASIEN KRITIS

Erwin Kresnoadi
Bagian Anestesiologi dan Reanimasi FK Unram
====================================================================
ABSTRAK
Kondisi hiperglikemia menjadi hal yang harus dihindari pada pasien ICU. Hiperglikemia
merupakan respons adaptasi untuk mengatasi peruahan metaolik yang terjadi pada pasien ICU.
!tress hiperglikemia merupakan kondisi anormal ersi"at sementara yang diseakan penyakit
akut dan dapat menjadi penanda eratnya penyakit. !e#ara umum target kadar glukosa yang
disarankan adalah antara $%& hingga $'& mg(dl.
Kata kun#i ) hiperglikemia* pasien ICU* kadar glukosa.
ABSTRACT
Hypergly#emi# #onditions e#ome things to a+oid in ICU patients. Hypergly#emia is an
adapti+e response to o+er#ome the metaoli# #hanges that o##ur in ICU patients. !tress
hypergly#emia is a temporary #ondition #aused y anormal a#ute disease and may e a marker
o" disease se+erity. In general* the re#ommended glu#ose targets are etween $%& to $'& mg ( dl.
Keywords: hypergly#emia* ICU patients* glu#ose le+els.
PENDAHULUAN
,engaruh tidak menguntungkan yang ditimulkan oleh hiperglikemia pada pasien di ICU
kurang mendapat perhatian seelumnya. -amun pandangan terhadap masalah terseut mulai
mengalami peruahan setelah dilakukannya eerapa penelitian oser+asional yang memastikan
ahwa terdapat kaitan antara hiperglikemia dengan peningkatan kematian pada pasien sakit
kritis.
$
,enurunan kematian yang laporkan dari penelitian leu+en ./&&$0 setelah terapi insulin
intensi" mengakiatkan peruahan penting dalam praktik klinis* dimana kondisi hiperglikemia
menjadi hal yang harus dihindari pada pasien ICU. ,enelitian ini adalah single-center prospekti"
yang memandingkan antara pengontrolan glukosa darah se#ara ketat .target glukosa darah '& 1
$$& mg(dl0 menggunakan terapi insulin intensi" .2II0 dengan pengontrolan glukosa darah se#ara
kon+ensional .target glukosa $'& 1 /&& mg(dl0 pada pasien3pasien ICU edah. 2II erkaitan
dengan penurunan angka kematian di ICU dari '*& menjadi %*4 persen dan angka kematian di
rumah sakit dari $&*5 menjadi 6*/ persen. ,engaruh yang menguntungkan dari 2II leih esar
pada pasien dengan masa perawatan di ICU leih dari lima hari. ,enurunan moriditas di ICU
1
juga turut diamati* meliputi penurunan insiden in"eksi sistemik* renal insu""isiensi akut* anemia*
polineuropati* lama penggunaan +entilator mekanik dan lama perawatan di ICU.
/
Akan tetapi* hasil dari eerapa penelitian yang dilakukan erikutnya ternyata
mendapatkan hasil yang ereda. 7an den Berghe dkk. melakukan penelitian yang serupa pada
pasien3pasien ICU non edah. 8etode dan oyekti" yang diterapkan sama dengan penelitian
9eu+en. Hasil yang didapatkan adalah ahwa tidak terdapat peredaan mortalitas yang ermakna
diantara kelompok yang diteliti.
:
Berikutnya terdapat tiga penelitian multi#enter yang #ukup
dikenal yaitu penelitian 7I!E,* ;9UC<-2R<9 dan -ICE3!U;AR. ,enelitian 7I!E, .Volume
substitution and Insulin therapy in severe sepsis0 men#oa untuk menilai pengaruh pengontrolan
glukosa darah se#ara ketat pada pasien dengan syok sepsis dan sepsis erat. =ari penelitian
terseut didapatkan hasil ahwa tidak terdapat peredaan mortalitas pada hari perawatan ke /'
dan 5& antara kelompok terapi insulin intensi" .masing3masing /%*6 dan :5*6 persen0 dan pada
kelompok terapi kon+ensional .masing3masing /4 dan :>*% persen0.
%
,enelitian ;9UC<-2R<9
yang dilakukan terhadap $.&6' pasien di ICU edah dan medis juga mendapatkan hasil yang
tidak ereda.
>
,enelitian erikutnya yaitu -ICE3!U;AR yang dilakukan terhadap 4&// pasien
ICU melaporkan ahwa angka kematian pada hari ke 5& ditemukan leih tinggi pada kelompok
kontrol glukosa darah se#ara ketat .target glukosa darah '$ 1 $&' mg(dl0 dari pada kelompok
terapi kon+ensional .target glukosa darah ? $'& mg(dl0 ./6*4 +s /%*5 persen* p@&.&/0.
4
Berdasarkan meta analisis yang terdahulu* pengontrolan glukosa darah pada pasien ICU
erman"aat dalam memperaiki angka mortalitas dan moriditas namun ukan erarti tanpa e"ek
yang merugikan erdasarkan meta analisis yang leih aru.
6
!emua penelitian terseut sulit untuk diinterpretasi dan diandingkan karena terdapat
peredaan pada populasi pasien dan protokol yang diterapkan .target le+el kadar gula darah*
metode pengukuran dan asupan karohidrat0 juga karena kelemahan dalam metodologi)
penelitian single #enter* populasi terdiri dari pasien edah dan(atau medis* penghentian penelitian
se#ara dini* kesulitan untuk men#apai target glukosa. Hingga saat ini elum dapat ditetapkan
atas kadar glukosa uni+ersal yang dapat menimulkan toksisitas pada pasien di ICU.
6
2idak terdapat ukti ahwa pengontrolan glukosa darah se#ara ketat akan
menguntungkan pada situasi emergensi. 8eskipun keadaan hiperglikemia pada saat pasien
datang ke rumah sakit menjadi penanda prognosis yang uruk pada penyakit kardio+askuler dan
sereral akut* sejauh ini tidak terdapat penelitian yang menunjukkan keuntungan jangka pendek
2
dari pengontrolan glukosa darah se#ara ketat pada kondisi terseut. 2idak adanya keuntungan
terseut ditamah lagi dengan meningkatnya risiko hipoglikemia.
6
!etelah dipulikasikannya hasil dari penelitian 9eu+en tentang terapi insulin intensi"
./&&$0* eerapa organisasi pro"esional mengeluarkan guideline tentang target kadar glukosa di
ICU. 2erdapat guideline yang menyarankan target kadar glukosa kurang dari $$& mg(dl dan ada
yang menyarankan kadar glukosa kurang dari $>& mg(dl. !elanjutnya setelah pulikasi hasil
penelitian erikutnya* semua organisasi pro"esional meningkatkan atas untuk memulai terapi
yaitu pada kadar glukosa di atas $'& mg(dl. !e#ara umum* target kadar glukosa yang disarankan
adalah antara $%& hingga $'& mg(dl. Beerapa guideline yang pernah dikeluarkan oleh organisasi
pro"esional dapat dilihat pada tael $.
2ale $. ;uideline dari <rganisasi ,ro"esi tentang 8anajemen ;lukosa =arah di ICU
2ahun <rganisasi ,opulasi pasien
Batas
mulai
terapi
2arget Kadar
glukosa
mg/dl
=e"inisiHypog
likemia
Updated !ejak -ICE3
!U;AR 2rial* /&&5
/&$&
!o#ieteFran#aisedAAne
sthesie3Renimation ,asien ICU $'& 2idakdinyatakan ?%& ya
/&&5
Ameri#an Asso#iation
o" Clini#al
Endo#rinologists dan
A=A
,asien ICU $'& $%& 3$'& ?6& Ba
/&&5 !ur+i+ing !epsis
Campaign
,asien ICU $'& $>& 2dkdinyatakan Ba
/&&' AHA
,asien ICUdgn
!KA
$'& 5& 3$%& 2dkdinyatakan tidak
/&&6
European !o#iety o"
Cardiology and
European Asso#iation
"or the !tudy o"
=iaetes
,asien ICU
dgnkelainanjan
tung
2dk
dinyataka
stri#t
2dk
dinyatakan
tidak
Beerapa penelitian telah memuktikan ahwa +ariasi kadar glukosa darah akut adalah
"aktor predikti" yang independen terhadap mortalitas.
'
8akin esar +ariasi glukosa darah yang
3
timul dan makin dekat rerata glukosa darah dengan le+el normal* maka akan makin tinggi
mortalitas .dampak terseut kurang jelas terlihat jika rerata kadar gula darah tinggi C$>& mg(dl0.
=ampak yang merugikan ini mungkin erkaitan dengan timulnya dis"ungsi endotel dan
peningkatan stress oksidati".
6
Belum terdapat penelitian yang meneliti eragai peredaan metode dalam manajemen
hiperglikemia di ICU. Untuk mendapatkan hasil yang optimal .ter#apainya target glukosa darah
dan meminimalisir +ariasi0 dan untuk keamanan yang maksimal .mengurangi kejadian
hipoglikemia0 merupakan alasan kuat yang mendasari penggunaan in"us insulin dengan syringe
pump elektrik. ,ada pasien ICU dengan edema atau +ariasi +asomotor* pemerian melalui in"us
intra+ena mengurangi "luktuasi asorpsi insulin dan memungkinkan pengaturan pemerian
se#ara #epat dan e"ekti" terhadap peruahan kadar glukosa darah. Hiperglikemia yang terjadi
akiat pemerian asupan glukosa .makanan0 atau oat3oatan .glukokortikoid0 dapat diatasi
dangan mengatur ke#epatan pemerian insulin. Asorpsi insulin melalui sukutan tidak dapat
diper#aya dan mungkin tidak dapat diprediksi pada pasien dengan edema atau syok* akiatnya
glukosa darah menjadi leih sulit untuk dikontrol. ,ada penelitian perioperati" pasien dengan
diaetes* target glukosa darah hanya ter#apai sekitar %& persen setelah pemerian insulin
sukutan.
6
Asupa Kar!o"#dra$
Hiperglikemia dapat memiliki dampak yang menguntungkan atau merugikan tergantung
agaimana mekanisme onsetnya* tingginya kadar glukosadan lamanya terjadi hiperglikemia.
5
!tress hiperglikemia merupakan kondisi anormal yang ersi"at sementara yang diseakan
penyakit akut dan dapat menjadi penanda eratnya penyakit.
$
Hiperglikemia merupakan respons
adaptasi untuk mengatasi peruahan metaolik yang terjadi pada pasien ICU. ,erputaran glukosa
yang leih #epat dan resistensi insulin pada awalnya ertujuan untuk memerikan sustrat energi
.glukosa0 yang diutuhkan oleh organ tuuh. Hipoksia dan "enomena proin"lamasi .sitokin0 akan
memperesar hiperglikemia endogen dan egitu pula sealiknya sehingga menimulkan suatu
siklus yang merugikan. Hiperglikemia dapat leih memurukdan erlangsung lama dengan
timulnya hiperglikemia eksogen yang didapat melalui asupan glukosa se#ara enteral dan
parenteral atau melalui pemerian oat glukokortikoid. ;lukosa yang pada mulanya erman"aat
lamat laun menjadi erleihan dan ersi"at toksik dengan meningkatkan respons in"lamasi dan
4
memi#u timulnya stress oksidati".
$&
,eredaan hasil yang didapatkan dari ,enelitian 9eu+en dan
-i#e3!ugar seagian mungkin diseakan adanya peredaan jumlah karohidrat yang dierikan.
7an den Berghe et al. memerikan asupan karohidrat yang tinggi ./&& g(hari0.
/
Hal ini dapat
meningkatkan toksisitas glukosa. 2oksisitas glukosa ini kemudian dikoreksi dengan pemerian
terapi insulin intensi". Bereda dengan penelitian -i#e3!ugar dimana pemerian karohidrat
enteral diatasi terutama pada dua hingga tiga hari pertama. ,emerian insulin yang terlalu dini
memang akan mengemalikan kadar glukosa darah menjadi normal tapi hal ini justru akan
memperuruk kondisi pasien karena men#egah timulnya respons adaptasi.
6
Belum terdapat ukti yang dapat menentukan apakah pemerian insulin intra +ena harus
dihentikan atau dilanjutkan jika pasien memulai asupan makanan per oral. Berdasarkan data
"isiopatologi* pasien yang sudah isa makan per oral diharapkan akan terjadi peraikan regulasi
glukosa melalui sekresi insulin endogen yang sesuai. !emua penelitian menggunakan regimen
erikut) ,emerian olus insulin preprandial se#ara intra +ena atau sukutan dengan sekurang3
kurangnya satu kali pengukuran kadar gula darah tiap kali seelum makan. ,emantauan kadar
gula darah sudah dihentikan saat pasien dipindahkan dari ICU. Beerapa penelitian
menganjurkan pengantian pemerian insulin se#ara intra +ena menjadi sukutan seelum pasien
meninggalkan ICU. !euah penelitian retrospekti" pada pasien edah syara" menunjukkan ahwa
4 hingga 6& persen dari dosis insulin intra +ena jika dierikan melalui sukutan akan
menghasilkan pengontrolan kadar glukosa yang memuaskan tanpa meningkatkan risiko
terjadinya hipoglikemia.
6
Asupan energi harian yang direkomendasikan pada pasien ICU adalah sekitar />
kkal(kg(hari. =iperlukan sekurang3kurangnya dua hingga tiga hari untuk men#apai target
terseut. Dika asupan kalori lewat enteral masih rendah setelah tiga hari* maka diperlukan
tamahan melalui parenteral.
$/
;lukosa adalah sustrat energi terpenting karena eerapa
jaringan memiliki ketergantungan yang tinggi terhadap glukosa. Rerata konsumsi harian glukosa
oleh otak adalah $&&3$>& g. !umer glukosa dapat erasal dari eksogen dan endogen. ;lukosa
eksogen erasal dari asupan karohidrat enteral atau parenteral. ;lukosa endogen seagian esar
erasal dari glukoneogenesis di hati dan otot* produksi harian glukosa endogen dapat men#apai
:&& g(hari. ,asien ICU mengalami resistensi insulin sehingga pemerian glukosa eksogen yang
erleihan akan meningkatkan risiko hiperglikemia* terleih lagi kapasitas maksimal oksidasi
glukosa juga turun menjadi /3> mg(kg(menit. =alam kondisi terseut* pemerian in"us glukosa
5
hanya akan menghamat proses glukoneogenesis se#ara parsial. ,engaruh pemerian karohidrat
enteral terhadap metaolisme glukosa sukar untuk dinilai karena asorpsi digesti" tidak dapat
diperkirakan se#ara akurat. =i sisi lain* pemerian glukosa eksogen yang terlalu sedikit akan
memper#epat penggunaan sustrat yang ersumer dari glukoneogensis sehingga juga akan
memper#epat kataolisme protein otot. Kesimpulannya* pemerian asupan glukosa yang terlalu
anyak atau sealiknya tidak sama sekali* dapat menimulkan dampak yang memahayakan
pada pasien kritis.
6
Adanya pengaruh asupan karohidrat terhadap kadar glukosa pasien di ICU menunjukkan
ahwa jumlah asupan karohidrat harus diperhitungkan dalam protokol pengontrolan glukosa.
!e#ara teori* Untuk men#apai pengontrolan glukosa yang optimal maka anyaknya asupan
karohidrat harus disesuaikan dengan memperhatikan +ariasi kadar glukosa .hiper atau
hipoglikemia0.
6

A%&or#$'a da Pro$o(o% pe&o$ro%a G%u(osa
Hasil dari penelitian yang dilakukan oleh 7an den Berghe dkk. menimulkan peningkatan
penggunaan terapi insulin kontinyu untuk mengontrol glukosa darah. Untuk memastikan
e"ekti+itas dan keamanan* pemerian terapi insulin harus diatur dalam suatu algoritma atau
protokol tertentu. !aat ini terdapat anyak +ariasi dari algoritma(protokol pengontrolan glukosa
dara yang dipulikasikan karena kriteria yang digunakan sangat eragam) target glukosa*
ke#epatan pemerian insulin* inter+al pemantauan* manajemen dilakukan oleh dokter atau
perawat dan lain3lain. ,ada penelitian yang dilakukan oleh 7an den erghe dkk. proto#ol
diimplementasikan oleh sta"" perawat yang sudah terlatih khusus.
/
!edangkan pada penelitian
-ICE !U;AR digunakan protokol erasis komputer yang dilengkapi eerapa atasan untuk
mengatur ke#epatan pemeran insulin dan inter+al pemantauan.
4
,ada semua kasus* pemuatan
seuah protokol harus disesuaikan dengan kondisi lokal .sumer daya manusia dan teknologi0
dan dapat diterima oleh tim yang akan mengimplementasikan protokol terseut.
6
!aat ini elum terdapat penelitian prospekti" yang memandingkan pengaruh protokol
pengontrolan glukosa darah terhadap angka moriditas dan mortalitas. Upaya untuk mengukur
per"orma suatu protokol juga tidak mudah karena eragamnya +ariael yang digunakan. Hingga
saat ini elum terdapat ukti yang menganjurkan satu protokol diandingkan yang lain.
6
6
8etode pemerian insulin intra+ena se#ara kontinyu memerikan hasil yang leih e"ekti"*
aman dan mudah untuk dilakukan dari pada pemerian se#ara sukutan.
$
8etode pemerian
terseut sudah diterapkan di semua ICU dan terkadang disuplementasi dengan pemerian insulin
olus intra+ena. 8etode terseut memerikan keuntungan karena mematasi anyaknya +ariasi
pada kadar glukosa di mana hal terseut sama pentingnya dengan nilai rerata hiperglikemia.
$:
!eagai tamahan* meskipun huungan sea akiat antara hipoglikemia dan peningkatan
mortalitas elum dapat diuktikan* alangkah ijaksana untuk merekomendasikan penggunaan
metode pengontrolan glukosa darah yang menghindari sejauh mungkin mun#ulnya kejadian
hipoglikemia.
6
!euah penelitian terhadap seratus pasien ICU memperlihatkan ahwa kejadian
hipoglikemia erat erkurang se#ara ermakna jika insulin dierikan melalui jalur in"us yang
spesi"ik daripada yang non3spesi"ik .% persen +s // persen0.
'
Begitu juga dengan pemerian
katekolamin kontinyu* ini akan menghindari pemerian yang er+ariasi yang diseakan injeksi
oat lainnya.
Algoritma pengontrolan yang ersi"at statik akan menentukan ke#epatan pemerian
insulin erdasarkan pengukuran nilai glukosa tunggal .yang terakhir0. !edangkan algoritma
pengontrolan yang ersi"at dinamis akan mempertimangkan eragai "aktor seperti ke#epatan
pemerian insulin yang dierikan saat itu* inter+al pemantauan* asupan glukosa dan lain3lain.
Fakta yang ada menunjukkan ahwa pengontrolan yang ersi"at dinamis leih aik daripada
statis. ,endekatan yang digunakan harus memperhitungkan asupan glukosa eksogen karena dapat
mempengaruhi le+el glukosa. Idealnya asupan nutrisi yang dierikan harus diperhitungkan
dengan tujuan men#apai glukosa darah yang stail.
6

=alam suatu algoritma* +ariael yang rutin digunakan adalah nilai kadar glukosa. -amun
eerapa +ariael lain seperti ke#epatan pemerian insulin seelumnya dan inter+al monitoring
mutlak harus diperhatikan. Output yang umum dari semua algorima adalah ke#epatan pemerian
insulin. Beerapa output lainnya adalah rekomendasi untuk pemerian olus insulin* asupan
makanan* inter+al monitoring* koreksi hipoglikemia dan lain 1 lain.
6

!uatu protokol pengontrolan glukosa yang e"ekti"* tidak hanya mempertimangkan target
glukosa tapi juga waktu yang diperlukan oleh sta" ICU untuk mengadopsi protokol terseut*
risiko hipoglikemia dan #ara pengukuran glukosa yang "leksiel dan terper#aya.
6
!ejak
diterapkannya pengontrolan kadar glukosa di ICU tentunya menimulkan peningkatan ean
7
kerja agi sta". Agar suatu protokol dapat erjalan e"ekti" dan aman maka protokol terseut harus
disesuaikan dengan sumer daya yang tersedia. !ta" yang melaksanakan protokol harus
mendapat pelatihan terleih dahulu. =an yang tak kalah penting adalah adanya kerja sama yang
aik antara dokter dan perawat di ICU.
6
Pe'a$aua G%u(osa
Kadar glukosa dapat diukur dengan menggunakan sampel darah dari eerapa sumer
.misal) intra arteri* kateter +ena atau alat fingerstick0. Harus dipastikan ahwa sampel tidak
terkontaminasi oleh #airan intra+ena. Alat glukometer bedside dapat memerikan hasil yang
tidak akurat .menyimpang C /& persen0* terutama jika digunakan untuk mengukur sampel dari
pasien yang memiliki le+el glukosa yang rendah atau untuk menilai sampel darah kapiler dari
pasien dengan edema* hipoper"usi atau anemia. Analisis plasma di laoratorium adalah #ara
teraik untuk mengukur kadar glukosa darah* tetapi #ara ini terlalu lamat jika digunakan di
ICU. !eagian esar ICU menggunakan alat analisis gas darah yang #ukup akurat. Dika #ara
pemeriksaan terseut dapat dilakukan dengan #epat maka ini memerikan solusi yang paling
tepat untuk pengukuran glukosa darah di ICU.
$%
Kejadian hipoglikemia masih sering terjadi walaupun pemantauan kadar gukosa sudah
sering dilakukan oleh tim yang erpengalaman. <leh karena itu perlu dipertimangkan teknologi
lain seperti sensor glukosa sukutan yang memerikan pema#aan glukosa tiap lima menit. Akan
tetapi karena sensor yang digunakan terdapat di dalam #airan interstitial maka dapat terjadi
peredaan dengan le+el glukosa di darah. ,ada kasus hipoglikemia* hasil pengukuran yang
diperoleh dapat menjadi leih rendah. !ensor glukosa intra+askular se#ara kontinu akan
memerikan pemantauan se#ara real3time* tetapi penggunaan teknologi ini kurang erman"aat
jika target glukosa yang ingin di#apai tidak leih rendah dari '& 1 $$& mg(dl.
$%
H#po&%#(e'#a: D#a&os#s da Ba"ayaya
=e"inisi hipoglikemia dan derajat erat ringannya telah ditetapkan dengan tegas pada
pasien yang menderita diaetes. -amun hingga saat ini elum terdapat atasan yang jelas untuk
hipoglikemia pada pasien kritis. ,ada pasien diaetes* de"inisi hipoglikemia ditetapkan hanya
erdasarkan amang iologis tanpa memperhatikan gejala neurologis yang timul. !eagian
esar penelitian yang dilakukan di ICU tidak didesain untuk menilai hipoglikemia dan atasan
8
hipoglikemia yang digunakan hanya erdasarkan le+el kadar glukosa darah tanpa memperhatikan
gejala klinis yang erkaitan dengan kondisi terseut.
$>*6
=e"inisi hipoglikemia erat yang digunakan pada pasien diaetes tidak dapat diterapkan
lansung pada pasien ICU yang tidak dapat menunjukkan tanda klinis karena adanya gangguan
kesadaran tanpa atau dengan penggunaan sedasi. ;ejala klinis dari aspek kardio+askuler juga
sering luput dari perhatian. 8inimnya gejala klinis yang spesi"ik dan kesulitan untuk mendeteksi
dengan #epat adanya perurukan kondisi pasien meningkatkan risiko timulnya hipoglikemia
erat.
$>
!eagian esar kasus hipoglikemia yang dilaporkan dalam penelitian di ICU erlangsung
dalam periode yang singkat .? / jam0 dan menggunakan atasan hipoglikemia se#ara eksklusi"
erdasar nilaiiologis tanpa disertai laporan erat3ringannya gejala klinis yang timul.
6
2erdapat anyak penelitian yang memuktikanahwa hipoglikemia erkaitan dengan
adanya peningkatan mortalitas yang ermakna.
/
!ealiknya* eerapa penelitian lain
menunjukkan ahwa hiperglikemia ukan merupakan "aktor predikti" independen terhadap
mortalitas. Beerapa "aktor yang menjadi predisposisi timulnya hipoglikemia pada pasien kritis
adalah hemo"iltrasi kontinyu*diaetes*+entilasi mekanik*sepsis*pemerian insulin dan oat3oat
inotropik serta lesi pada otak. ,ada kondisi terseut* strategi pengontrolan glukosa darah yang
diterapkan adalah dengan menetapkan target glukosa pada le+el yang leih tinggi.
6
!eagian
esar penelitian di ICU menggunakan sekurang3kurangnya satu kejadian hipoglikemia erat
seagai patokan untuk melaporkan kejadians hipoglikemia. Kejadian hipoglikemia .>3/> persen
menurut penelitian0 selalu leih tinggi se#ara ermakna pada pasien di ICU. ,enelitian teraru
melaporkan adanya peningkatan risiko hipoglikemia erat tiga sampai enam kali lipat.
$4
Belum terdapat penelitian yang melaporkan konsekwensi klinis akiat hipoglikemia erat
dalam jangka panjang dan upaya untuk mengoreksi kondisi terseut pada pasien kritis. =alam
penelitian eksperimental* kematian neuron pas#a hipoglikemia tidak se#ara langsung diseakan
oleh de"isit energi tetapi leih diseakan mun#ulnya reaksi cascade yang dipi#u oleh
hipoglikemia* terutama akiat influks dari glutamat dan Ein# yang mengakti"kan reseptor post3
sinaptik glutamat. Reaksi terseut akan menimulkan sejumlah modi"ikasi seluler .seagai
#ontoh) produksi senyawa oksigen reakti" .R<!0* modi"ikasi =-A dan gangguan permeailitas
memran0 yang diseakan apoptosis neuronal. !uh dkk memperlihatkan ahwa kematian
neuron sulit terjadi saat hipoglikemia tetapi dapat jelas terlihat saat timul reper"usi glukosa.
Kematian neuron eranding lurus dengan rebound hiperglikemia yang dipi#u oleh reper"usi
9
glukosa eksogen dan dipi#u pula oleh -A=,H oksidase yang erperan terhadap produksi R<!.
Hal ini mengingatkan pada mekanisme kematian selular saat periode reper"usi setelah iskemia.
8eskipun masih sedikit ukti klinis yang mendukung data eksperimen terseut* kondisi
hipoglikemia jelas memerlukan penanganan yang leih #ermat .pemerian #airan glukosa dalam
jumlah yang leih moderat dan pemantauan se#ara ketat0 untuk men#egah timulnya rebound
hiperglikemia se#ara erleihan.
6*$6
Kejadian timulnya hipoglikemia yang leih tinggi pada metode pengontrolan glukosa
se#ara ketat erhuungan dengan tidak adanya tanda peringatan yang jelas se#ara klinis sehingga
memerlukan pengulangan pemeriksaan glukosa darah. 9ama inter+al pemeriksaan glukosa darah
ulang disesuaikan dengan kondisi yang ditemukan) 2iap :& menit .pada kasus hipoglikemia atau
hiperglikemia erat0 hingga tiap % jam tergantung hasil analisis dan stailitas glukosa darah.
-amun elum terdapat penelitian yang dapat dijadikan patokan untuk merekomendasikan erapa
lama inter+al pemeriksaan ulang glukosa harus dilakukan.
6
-ilai glukosa darah dapat er+ariasi
sesuai dengan tempat pengamilan sampel. -ilai yang diperoleh dari sampel yang erasal dari
kapiler leih tinggi dianding sampel yang erasal dari arteri. ,eredaan yang timul dapat
men#apai :& persen. ,ada kondisi hipoglikemia* pemeriksaan glukosa menggunakan sampel
yang erasal dari darah arteri atau +ena seaiknya dilakukan di laoratorium atau menggunakan
alat analisa gas darah. Beerapa penelitian melaporkan kejadian hipoglikemia erat yang tidak
terdeteksi dengan pemeriksaan darah kapiler.
6
RINGKASAN
2idak terdapat ukti ahwa pengontrolan glukosa darah se#ara ketat akan
menguntungkan pada situasi emergensi. Hingga saat ini elum dapat ditetapkan atas kadar
glukosa uni+ersal yang dapat menimulkan toksisitas pada pasien di ICU. !e#ara umum* target
kadar glukosa yang disarankan adalah antara $%& hingga $'& mg(dl.
DA)TAR PUSTAKA
10
$. Umpierre ;E* et al) Hypergly#emia an independent marker o" in3hospital mortality in
patients with undiagnosed diaetes. D #li Endo#rino8eta /&&/* '6)56'3'/.
/. 7an den Berghe ;*et al. Intensi+e insulin therapy in the #riti#ally ill patients. - engl D
8ed /&&$* :%>)$:>5346.
:. 7an den Berghe ;*et al. Intensi+e insulin therapy in the medi#al ICU. - engl D 8ed
/&&4*:>% )%%534$.
%. Brunkhorst F8* et al. "or the ;erman Competen#e -etwork !epsis .!ep-et0) Intensi+e
Insulin 2herapy and ,entastar#h Resus#itation in !e+ere !epsisF - engl D 8ed /&&'*:>'
)$/>3:5.
>. ,reiser DC* et al. A prospe#ti+e randomised multi3#entre #ontrolled trial on tight glu#ose
#ontrol y intensi+e insulin therapy in adult intensi+e #are units) the ;lu#ontrol
study.Intensi+e Care 8ed /&&5*:>$ )$6:'3%'.
4. -ICE3!U;AR !tudy In+estigators* Intensi+e +ersus #on+entional glu#ose #ontrol in
#riti#ally ill patients. - engl D 8ed /&&5*:4& )$/':356.
6. I#hai C*,reiser DC*International re#ommendations "or glu#ose #ontrol in adult non
diaeti# #riti#ally ill patients.Crit #are /&$&G$%)R$44.
'. 9a#herade DC*Da#Hueminet !*,reiser DC) An o+er+iew o" hypogly#emia in the #riti#ally
ill. D =iaetes !#i2e#hnol /&&5*: )$/%/35.
5. Fahy B;*!heelhy A8*Coursin =E) ;lu#ose #ontrol in the intensi+e #are unit.Crit Care
8ed /&&5* :6 )$645364.
$&. Iellen KE*Hotamisliglil ;!) In"lammation* stress and diaetes. D Clin In+est
/&&>*$$>)$$$$35.
$$. Brunkhorst F8* et al. "or the ;erman Competen#e -etwork !epsis .!ep-et0) Intensi+e
Insulin 2herapy and ,entastar#h Resus#itation in !e+ere !epsisF - engl D 8ed
/&&'*:>')$/>3:5.
$/. !inger ,*et al. E!,E- ;uidelines on ,arenteral -utrition) intensi+e #are. Clin-utr
/&&5*/' ):'63%&&.
$:. Krinsley D!) ;ly#emi# +ariaility a strong independent predi#tor o" mortality in #riti#ally
ill patients. CritCare 8ed /&&'* :4 ):&&'3$:.
$%. Ka+anagh B,* 8#Cowen KC. ;ly#emi# #ontrol in the ICU. - Engl D 8ed
/&$&G:4:)/>%&34
$>. =ungan K8* Braithwaite !!* ,reiser DC. !tress hypergly#aemia. 9an#et /&&5G :6:)$65'3
'&6.
$4. ;riesdale =E;*et al. Intensi+e insulin therapy and mortality among #riti#ally ill patients)
a meta3analysis in#luding -ICE3!U;AR study data. C8AD /&&5* $'& )'/$3/6.
$6. !uh !I*et al. Hypogly#emi# neuronal death is triggered y glu#ose reper"usion and
a#ti+ation o" neuronal -A=,H oJidase. D Clin In+est /&&6* $$6 )5$&3$'.
11