Pneumotoraks Tension

PNEUMOTHORAX (TENSION)


Alfredo Armando Parensyah

DEFINISI
Pneumothoraks adalah akumulasi udara di dalam rongga pleura dengan kolaps paru sekunder.
Tension pneumothorax adalah kegawatdaruratan medis dimana udara semakin berakumulasi di dalam
rongga pleura setiap kali bernapas.

EPIDEMIOLOGI
Insidensi tension pneumothorax di luar rumah sakit sulit untuk ditentukan.
Dari 2000 insidens yang dilaporkan ke Australian Incident Monitoring Study (AIMS), 17 merupakan
penderita atau suspect penumothorax, dan 4 diantaranya didiagnosis sebagai tension
pneumothorax. Data militer menunjukan bahwa lebih dari 5% korban pertemburan dengan trauma dada
mempunyai tension pneumothorax saat kematian.

ETIOLOGI
Etiologi tersering tension penumothorax adalah iatrogenik serta pneumothorax yang disebabkan trauma
Klasifikasi Berdasarkan penyebab :
Pneumothoraks Spontan Primer (PSP)
Tidak ada riwayat penyakit paru sebelumnya
Tidak ada riwayat trauma
Biasanya terjadi pada umur 18-40 tahun
Biasanya terjadi saat istirahat
Pneumothoraks Spontan Sekunder (PSS)
Karena penyakit paru yang mendasari (TB, PPOK, Asma bronchial, Pneumonia, tumor paru, dll)
Pneumothoraks Traumatik Iatrogenik
Karena komplikasi tindakan medis (penggunaan ventilator)
Aksidental (tidak sengaja) parasentesis dada, biopsy pleura, barotraumas, dll
Artifisial (sengaja) mengisi udara pada cavitas pleura, ex; pada terapi Tb
Pneumothoraks Traumatik Bukan Iatrogenik
Karena jejas kecelakaan, ex; jejas dinding dada baik terbuka maupun tertutup, barotraumas, dll.

Berdasarkan jenis fistula :
Tertutup (simple)
Tekanan udara pada sisi hemithoraks kontralateral kurang dari tekanan udara di cavitas pleura
kurang dari tekanan udara atmosfir
Tidak terdapat defek / luka terbuka pada dinding dada
Terbuka (open)
Karena luka terbuka pada dinding dada udara dapat keluar lewat luka tersebut saat inspirasi
Keadaan mediastinum: saat inspirasi normal, saat ekspirasi bergeser ke dinding dada yang terluka
Tension pneumothoraks (pneumothoraks ventil)
Akibat mekanisme Check valve saat inspirasi udaraa masuk ke cavitas pleura, saat ekspirasi
udara tidak bisa keluar

FISIOLOGI
Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding
dada oleh karena adanya tegangan permukaan (tekanan negatif) antara permukaan pleura parietal dan
pleura visceral. Rongga pleura normalnya berisi sedikit cairan pleura (sebagai pelumas) dan tidak berisi
udara. Adanya udara di dalam rongga pleura menyebabkan kolapsnya jaringan paru.

PATOGENESIS
Tension pneumothorax terjadi kapan saja ada gangguan yang melibatkan pleura visceral, parietal, atau
cabang trakeobronkiial. Gangguan terjadi ketika terbentuk katup 1 arah, yang memungkinkan udara
masuk ke rongga pleura tapi tidak memungkinkan bagi keluarnya udara. Volume udara ini meningkat
setiap kali inspirasi karena efek katup 1 arah. Akibatnya, tekanan meningkat pada hemitoraks yang
terkena. Saat tekanan naik, paru ipsilateral kolaps dan menyebabkan hipoksia. Peningkatan tekanan
lebih lanjut menyebabkan mediastinum terdorong ke arah kontralateral dan menekan jantung serta
pembuluh darah besar. Kondisi ini memperburuk hipoksia dan mengurangi venous return.

Akibat trauma tajam:
luka tusuk menembus pleura parietal lubang kecil membuat katup 1 arah (one way valve) hal ini
membuat udara masuk ke rongga pleura saat inspirasi, tetapi tidak bisa keluar saat ekspirasi rongga
pleura semakin mengembang seiring waktu dan tekanannya terus bertambah tension pneumothorax
tension pneumothorax tekanan udara kesegala arah mendesak organ sekitar

MANIFESTASI KLINIS
Ada 2 mekanisme yang menyebabkan tidak adekuatnya suplai oksigen ke jaringan pada pneumothoraks.
Paru yang mengalami pneumothoraks kolaps dan paru sebelahnya terkompresi sehingga tidak bisa
melakukan pertukaran gas secara efektif, terjadi hipoxemia yang selanjutnya menyebabkan hipoksia.
Tekanan udara yang tinggi pada pneumothorax mendesak jantung dan pembuluh darah besar.
Pendorongan vena cava superior dan inferior menyebabkan darah yang kembali ke jantung berkurang
sehingga cardiac output juga berkurang. akibatnya perfusi jaringan menurun dan terjadi hipoksia.

Temuan awal:
Sesak napas
Akibat penurunan fungsi paru:
menurunnya compliance paru yang mengalami penumothoraks pertukaran udara tidak
adekuat hipoxemia hipoksia sesak napas
serta paru sebelahnya yang terdorong menyebabkan sesak napas.
Selain itu peningkatan kerja pernapasan: hipoksia takipneu sesak napas
Nyeri dada
Trauma dada tembus hingga ke pleura peregaangan pleura nyeri
Trauma dada kerusakan jaringan impuls nyeri pada daerah yang luka (kulit, otot)
Takikardia
Tension pneumothorax hipoksia kompensasi tubuh SS simpatis takikardia
Takipneu
Tension pneumothorax hipoksia kompensasi tubuh SS simpatis takipneu
Perkusi hipersonor
akumulasi udara dalam rongga pleura suara yang lebih nyaring saat perkusi / hipersonor (udara
merupakan penghantar gelombang suara yang baik)
Suara napas lemah sampai hilang
Suara napas adalah suara yang terdenger akibat udara yang keluar dan masuk paru saat bernapas. Paru
kolaps pertukaran udara tidak berjalan baik suara napas berkurang atau hilang.

Temuan lanjut:
Penurunan kesadaran
Hipoksia yang terus berlanjut kurangnya suplai O2 ke otak gangguan fungsi otak penurunan
kesadaran
Trakea terdorong (deviasi trakea) menjauhi paru yang mengalami tension pneumothorax: Tension
pneumothorax tekanan udara yang tinggi menekan kesegala arah trakea terdorong ke arah
kontralateral
Distensi vena leher (bisa terjadi bila hipotensi berat)
Tension pneumothorax penekanan vena cava superior tahanan darah yang kembali ke
jantung JVP meningkat vena leher terdistensi
Hipotensi
Tension pneumothorax penekanan jantung dan vena cava superior serta inferior darah yang kembali
ke jantung berkurang caridiac output berkurang tekanan darah turun (hipotensi akibat shock
obstruktif)
Sianosis
Tension pneumothorax pertukaran udara tidak adekuat darah mengandung sedikit
O2 pewarnaan yang kebiruan pada darah tampak warna kebiruan pada kulit dan mukosa





















MEKANISME GEJ ALA - GEJ ALA









PENEGAKKAN DIAGNOSIS
Diagnosis tension pneumothorax ditegakkan secra klinis, dan terapi tidak boleh terlambat oleh karena
menunggu konfirmasi radiologis.
Anamnesis
Riwayat trauma
Mekanisme trauma

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi: dada cembung pada sisi yang sakit
Palpasi: Fremitus turun sampai hilang
Perkusi : Hipersonor
Auskultasi: Suara napas lemah sampai hilang
Temuan Awal
Nyeri dada, sesak napas, cemas, takikardia, takipneu, hipersonor pada dada yang sakit, suara napas
yang mlemah sampai menghilang
Temuan lanjut
Penurunan kesadaran, deviasi trakea ke arah kontralateral, hipotensi, distensi vena leher, sianosis

DIAGNOSIS BANDING

KONDISI PENILAIAN
Tension pneumothorax Deviasi Tracheal
Distensi vena leher
Hipersonor
Bising nafas (-)
Massive hemothorax Deviasi Tracheal
Vena leher kolaps
Perkusi : dullness
Bising nafas (-)
Cardiac tamponade Distensi vena leher
Bunyi jantung jauh dan lemah
EKG abnormal


PENATALAKSANAAN

Primary survey (ABCDE) yang dilanjutkan dengan Resusitasi fungsi vital

Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasrkan jenis perlukaan, tanda tanda vital, dan
mekanisme trauma. Merupakan ABC-nya trauma, dan berusaha untuk mengenali keadaan yang
mengancam nyawa terlebih dahulu.

1. Airway and cervical spine control
Pemeriksaan apakah ada obstruksi jalan napas yang disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, atau
maksila dan mandibula, faktur laring atau trakea. Jaga jalan nafas dengan jaw thrust atau chin lift,
proteksi c-spine, bila perlu lakukan pemasangan collar neck. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat
dianggap bahwa jalan napas bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap
dilakukan.
2. Breathing: gerakan dada asimetris, trakea bergeser, vena jugularis distensi, tapi masih ada nafas
Needle decompression: Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan
penaggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua
garis midclavicular pada hemitoraks yang terkena. Tindakan ini akan mengubah tension
pneumothorax menjadi pneumothoraks sederhana. Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi
definitif selalu dibutuhkan dengan pemasangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 (
setinggi puting susu) di anterior garis midaksilaris.Dekompresi segera pake jarum suntik tusuk
pada sela iga ke 2 di midklavikula dan tutup dengan handskon biar udara lain tidak
masuk nanti lakukan WSD lebih lanjut setelah sampai RS
Prinsip dasar dekompresi jarum adalah untuk memasukan kateter ke dalam rongga pleura,
sehingga menyediakan jalur bagia udara untuk keluar dan mengurangi tekanan yang terus
bertambah. Meskipun prosedur ini bukan tatalaksana definitif untuk tension pneumothorax,
dekompresi jarum menghentikan progresivitas dan sedikit mengembalikan fungsi
kardiopulmoner.
Pemberian Oksigen
3. Circulation : (takikardia, hipotensi)
Kontrol perdarahan dengan balut tekan tapi jangan terlalu rapat untuk menghindari parahnya
tension pneumothoraks
Pemasangan IV line 2 kateter berukuran besar (1-2 liter RL hangat 39 derajat celcius).
4. Disability : nilai GSC daan reaksi pupil
Tentukan tingkat kesadaran ketika sambil lakukan ABC
5. Rujuk ke rumah sakit terdekat dengan peralatan medis sesuai kebutuhan atau yang mempunyai
fasilitas bedah saat kondisi pasien sudah distabilkan.
6. Pengelolaan selama transportasi :
Monitoring tanda vital dan pulse oksimetri
Bantuan kardiorespirasi bila perlu
Pemberian darah bila perlu
Pemberian obat sesuai intruksi dokter analgesic jangan diberikan karena bisa membiaskan
simptom
Dokumentasi selama perjalanan

Secondary survey dilanjutkan dengan Tatalaksana definitif

Prinsip tatalaksana di UGD
1. Eksposure : buka pakaian penderita, cegah hipotermia, tempatkan di tempat tidur dengan
memperhatikan jalan nafas terjaga. Pemasangan IV line tetap.
2. Re-evaluasi :
Laju nafas
Suhu tubuh
Pulse oksimetri saturasi O
2

Pemasangan kateter folley (kateter urin) monitor dieresis, dekompresi v. urinaria sebelum
DPL
EKG
NGT bila tidak ada kontraindikasi (fraktur basis kranii)
Bersihkan dengan antiseptic luka memar dan lecet bila ada lalu kompres dan obati

pneumothoraks
Lakukan tube thoracostomy / WDS (water sealed drainage, merupakan tatalaksana definitif tension
pneumothorax), (Continous suction)
WSD sebagai alat diagnostic, terapik, dan follow up mengevakuasi darah atau udara
sehingga pengembangan paru maksimal lalu lakukan monitoring
Penyulit perdarahan dan infeksi atau super infeksi

Teknik pemasangan
1. Bila mungkin pasien dalam posisi duduk/ setengah duduk/ tiduran dengan sedikit miring ke sisi
yang sehat
2. Tentukan tempat untuk pemasangan WSD. Di kanan pada sela iga ke-7 atau ke-8.
3. Tentukan kira-kira tebal dinding thoraks
4. Secara streril diberi tanda pada selang WSD dari lubang terakhir sela WSD setebal dinding
thoraks; mis dengan ikatan benang
5. Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan cairan antiseptic
6. Tutup dengan duk steril
7. Daerah tempat masuk selang WSD dan sekitarnya dianestesi local di atas tepi iga secara infiltrasi
dan blok (berkas neurovaskular)
8. Insisi kulit subkutis dan otot dada di tengah sela iga
9. Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura
10. Dengan klem arteri lurus lubang di perlebar secara tumpul
11. Selang WSD diklem dengan arteri klem dan di dorong masuk ke rongga pleura dengan sedikit
tekanan
12. Fiksasi selang WSD sesuai dengan tanda tadi
13. Daerah luka dibersihkan dan diberi salep steril agar kedap udara
14. Selang WSD disambung dengan botol WSD steril
15. Bila mungkin pasang penghisap kontinu dengan tekanan -24 sampai -32 cm H
2
O

Prinsip dasar tatalaksana pneumotoraks adalah untuk mengevakuasi ronga pleura, menutup kebocoran,
dan mencegah atau mengurangi risiko
Pilihan terapi
Observasi
Aspirasi sederhana
Tube thoracostomy/WSD (Simple; Continuous suction)
Pleurodesis
Thoracoscopy
operasi

PROGNOSIS
Dubia et bonam
Hampir 50% mengalami kekambuhan setelah pemasangan tube torakostomi tapi kekambuhan
jarang terjadi pada pasien-pasien yang dilakukan torakotomi terbuka

KOMPLIKASI
Gagal napas akut (3-5%)
Komplikasi tube torakostomi lesi pada nervus interkostales
Henti jantung-paru
Infeksi sekunder dari penggunaan WSD
Kematian
timbul cairan intra pleura, misalnya.
- Pneumothoraks disertai efusi pleura : eksudat, pus.
- Pneumothoraks disertai darah : hemathotoraks.
syok