Borang JPJ
Borang JPJ
1/2011)
A. JENIS PERMOHONAN
*Salinan/ Gantian Perakuan Pendaftaran Kenderaan
*Salinan/ Gantian Lesen Kenderaan Motor
B. SEBAB PERMOHONAN
Salinan
Gantian
Hilang
Cetakan Pudar/ Kabur
/ Kesilapan Cetakan
Rosak
JPJK7(Pind.1/2011)
E. PENGAKUAN PEMOHON
1. Saya, (nama) .......................................................................................... No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport:
............................................................ adalah *pemilik berdaftar kenderaan / pegawai yang diberi kuasa dalam *Agensi
Kerajaan/Syarikat /Pertubuhan / *waris kepada pemilik kenderaan berdaftar / *kakitangan JPJ yang bertanggungjawab
bagi kenderaan yang bernombor pendaftaran ....................................... untuk membuat permohonan *salinan / *gantian
Perakuan Pendaftaran Kenderaan.
atau
2. Saya, (nama) .......................................................................................... No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport:
............................................................ adalah *pemilik berdaftar/ *kakitangan JPJ yang bertanggungjawab bagi kenderaan
yang bernombor pendaftaran / plat perdagangan bernombor ..................................... untuk membuat permohonan
*salinan / *gantian *Lesen Kenderaan Motor / Lesen Perdagangan Kenderaan Motor. Saya *hadir sendiri /
mewakilkan penama berikut ke pejabat JPJ *Negeri /Cawangan ............................................................. untuk
mengemukakan permohonan ini.
Nama wakil
:.........................................................................................................................
...............................................................................................
Cop Nama dan Jawatan (jika pemilik berdaftar kenderaan
adalah Agensi Kerajaan/ Syarikat / Pertubuhan
...............................................................................................
Cap jari pemohon (Bagi permohonan salinan Perakuan
Pendaftaran sahaja)
JPJK7(Pind.1/2011)
F. KELULUSAN (Kegunaan Pejabat)
Permohonan *salinan/ *gantian *Perakuan Pendaftaran Kenderaan / Lesen Kenderaan Motor / Lesen Perdagangan
Kenderaan Motor telah disemak dan *diluluskan/ditolak.
(Jika ditolak nyatakan sebab):
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Tarikh: ..............................
Tandatangan: .................................................................
Cop Nama dan Jawatan :
G. PERAKUAN PENERIMAAN
1. Saya, (nama) .......................................................................................... No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport:
............................................................ adalah *pemilik berdaftar kenderaan / pegawai yang diberi kuasa dalam
*Agensi Kerajaan / Syarikat / Pertubuhan / *waris kepada pemilik berdaftar kenderaan yang bernombor pendaftaran
................................. mengaku hadir sendiri pada hari ini
................................................................. dan
*Lesen
Kenderaan
Motor
Lesen
Perdagangan
Kenderaan
Motor
bernombor
siri
.................................................................................
Tandatangan Pegawai Serahan
...........................................................................................
Tandatangan Pemohon
.....................................................................................
Cop Nama dan Jawatan
...............................................................................................
Cop Nama dan Jawatan (jika pemilik berdaftar kenderaan
adalah Agensi Kerajaan/ Syarikat / Pertubuhan)
Tarikh: ..............................
Masa: .............................
...............................................................................................
Cap jari pemohon (Bagi permohonan salinan Perakuan
Pendaftaran sahaja)
Tarikh: ..............................
Masa: .............................