BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
Ny R 45 tahun datang dirawat di IGD karena tidak sadarkan diri. Pasien terdiagnosa DM
tipe I sejak kecil. Sudah 2 hari ini keluarga menyatakan klien mengalami stress akibat
kondisi suami beliau yang sedang dirawat di RS karena mengalami serangan jantung.
Klien saat ini terpasang oksigen dan diberikan IVFD Normal Saline. Klien mendapatkan
terapi insulin per drip. Saat ini berdasarkan hasil pengkajian pada klien didapatkan GD
klien adalah 450 mg/dl, HCO3=10 meq/L, pH darah 7.

ANALISA DATA
DATA

MASALAH

ETIOLOGI

KEPERAWATAN
DO:

Pola nafas tidak efektif

- Nafas cepat (28x/mnt)

nafas

cepat

dan

Kompensasi

metabolic, hiperventilasi,

dalam

(kusmaul)
- HCO3 : 10 10 meq/L,
- pH darah: 7
- perubahan pergerakan dada
dan penggunaan otot bantu
nafas,
- pucat, sianosis
- nafas berbau aseton

DS: pasien tidak sadar

DO:

Kekurangan volume cairan

- muntah
- poliuria, polidipsi
- kulit

membrane

ukosa

kering, penurunan tirgor

kulit,

asidosis

Dehidrasi

- TD: 90/70 mmHg

- Lemas, lemah
- Nausea

PROSES KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian KAD pada KGD didasarkan pada prinsip prinsip skala prioritas : Airway
(A), Breating (B), Circulation (C), dan pengkajian esensial yang lain.
1. Anamnesa
2. Keluhan utama
Datang dengan atau tanpa keluhan Poliuria, Polidipsi, Polifagi; lemas, luka sukar
sembuh atau adanya koma/penurunan kesadaran dengan sebab tidak diketahui. Pada lansia
dapat terjadi nepropati, neurophati atau retinophati, serta penyakit pembuluh darah.
3. Riwayat penyakit sekarang
Berapa berat keluhan yang dirasakan
4. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit DM yang tertanggulangi maupun tidak terdiagnosis. Penyakit hipertensi dan
pankreatitis kronik.
5. Riwayat penyakit keluarga
DM dan penyakit jantung pada anggota keluarga.
6. Riwayat psikososial spiritual
-

Persepsi klien tentang penyakitnya

Aapakah penyakit tersebut menggangu jiwanya

Pengkajian pola fungsional

1.

Aktivitas / istirahat
S

: lemah, lelah, kejang otot, gangguan istirahat tidur

O : Takhikardi, tachipneu saat istirahat / aktifitas, koma, penuruna kekuatan otot.

2.

Sirkulasi
S

: Riwayt hipertensi, penyembuhan luka yng lambat

: Takhikardi, hipertensi, penurunan nadi, disritmia, kulit kering

3.

Eliminasi
S

: Poliuri, nokturia, nyeri BAK, diare

: Oliiguri/ anuri, urin keruh, bising usus turun

4.

Makanan/ cairan
S

: Anoreksia, mual, muntah, haus

: Kulit kering, turgor turun, distensi abdomen, muntah

5.

Respirasi
S

: Batuk dengan atau tanpa sputum

: Takhikardi, nafas kusmaul, nafas bau aseton

6.

Neurosensori
S

: Pusing, nyeri kepala, mati rasa, kelemahan otot, paratesia, gangguna penglihatan

: Disorientasi, letargi, stupor, koma, gangguan memori, kejang

7.

Keamanan
S

: Kulit kering, ulserasi kulit

: panas, diaporesis, kulit pecah, penurunan ROM

Pemeriksaan fisik
1.

Keadaan umum
Penurunan BB, nyeri abdomen, status gizi turun,

2.

Sistem pernafasan
Nafas kusmaul, takhipneu, nafas bau aseton, vesikuler pada lapang paru.

3.

Sistem integument
Turgor kulit turun, kulit kering, mukosa bibir kering.

4.

Sistem kardiovaskuler
Hipertensi

5.

Sistem gastrointestinal
Nyeri abdomen, mual muntah, anoreksia

6.

Sistem neurologi

Sakit kepala, kesadaran menurun

7.

Sistem penglihatan
Penglihatan kabur

Dx 1. Pola nafas tidak efektif b.d kompensasi asidosis metabolic

Definisi :
Inspirasi dan / ekspirasi yang tidak member ventilasi yang adekuat
Tujuan / criteria hasil:
-

klien menunjukan pola nafas efektif, dibuktikan dengan status pernafasan yang tidak
berbahaya: ventilasi dan status TTV

klien menunjukan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu, ditandai dengan :

kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas, ekspansi dan simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan, kusmaul (-),

INTERVENSI

RASIONAL

1. Pemantauan pernapasan:

1. Pemantauan pernapasan

a. pantau adanya pucat dan sianosis

b. pantau kedalaman nafas, kecepatan,
irama, dan usaha repirasi.
c. Perhatikan

kesimetrisan

pola

penurunan ambilan oksigen di paruparu akibat hiperventilasi sehingga

dada,

penggunaan otot bantu pernapasan,

d. Pantau

a. Pucat dan sianosis merupakan tanda

pernapasan

menyebabkan

penurunan

aliran

oksigen ke kapiler.
b. Pola

dan

kecepatan

pernafasan

hipervenliasi, pernapasan kusmaul

dipengaruhi oleh status asam basa,

dan nafas berbau koton

status hidrasi, status cardiopulmonal

e. Kaji kemungkinan adanya secret

yang mungkin timbul
f. Pantau Kadar AGD

dan sistem persyarafan. Keseluruhan

faktor harus dapat diidentifikasi untuk
menentukan

faktor

mana

yang

berpengaruh/paling berpengaruh
2. Pertahankan oksigen masker 100 %
3. Pastikan jalan nafas tidak tersumbat
4. Baringkan klien pada posisi nyaman,

c. Hiperventilasi dan kusmaul akan

meningkatkan kerja pernapasan
d. Paru-paru

mengeluarkan

asam

semi fowler

karbonat melalui pernafasan yang

menghasilkan kompensasi alkalosis
respiratorik

terhadap

keadaan

ketoasidosis. Pernafasn yang berbau

keton

berhubungan

dengan

pemecahan asam ketoasetat dan harus

berkurang

bila

ketosis

harus

terkoreksi
e. Penurunan
merangsang
berlebih

kesadaran

mampu

pengeluaran

sputum

akibat

kerja

reflek

parasimpatik dan atau penurunan

kemampuan menelan
f. AGD normal menunjukan perbaikan
sirulasi ogsigen darah, terutama pada
pambuluh

kapiler.

Evaluasi

rutin

konsentrasi HCO3, CO2 dan O2

merupakan bentuk evaluasi objektif
terhadap

keberhasilan

terapi

dan

pemenuhan oksigen
2. Pernafasan kusmaul sebagai kompensasi
keasaman

memberikan

respon

penurunan CO2 dan O2, Pemberian

oksigen sungkup dalam jumlah yang
minimal

diharapkan

dapat

mempertahankan level CO2

3. Pengaturan

posisi

ekstensi

kepala

memfasilitasi terbukanya jalan nafas,

menghindari

jatuhnya

lidah

dan

meminimalkan penutupan jalan nafas

oleh sekret yang munkin terjadi
4. Pengaturan

posisi

ekstensi

kepala

memfasilitasi terbukanya jalan nafas,

menghindari

jatuhnya

lidah

dan

meminimalkan penutupan jalan nafas

oleh sekret yang munkin terjadi

Dx 2. Kekuranagn volume cairan b.d dehidrasi

Definisi :
Penrunan cairan intravaskuler, interstisial, dan intraseluler, mengarah pada dehidrasi,
kehilangan cairan tanpa perubahan sodium.
Kriteria hasil:
-

Kekurangnvolume caran akan teratasi, dibuktikan denan keseimbangan cairna,

keseimbangan elektrolit, dan asam basa, hidrasi yang adekuat, asupan cairan adekuat.

Menampilkan hidrasi yang baik

Memiliki asupan cairan yang adkuat (oral, intravena)

INTERVENSI
1.

RASIONAL

Kaji riwayat durasi/intensitas mual,

muntah dan berkemih berlebihan

1. Membantu

memperkirakan

pengurangan volume total. Proses

infeksi yang menyebabkan demam
dan

status

meningkatkan

hipermetabolik
pengeluaran

cairan

insensibel.
2.

Monitor

tanda-tanda

vital

dan

perubahan tekanan darah orthostatic

2. Hypovolemia dapat dimanifestasikan

oleh

hipotensi

Hipovolemia

dan

takikardia.

berlebihan

dapat

ditunjukkan dengan penurunan TD

lebih dari 10 mmHg dari posisi
berbaring ke duduk atau berdiri.
3.

Monitor

perubahan

kussmaul, bau aceton

pernafasan

3. Pelepasan
respirasi

asam

karbonat

menghasilkan

alkalosis

respiratorik

terkompensasi

ketoasidosis.

Napas

bau

lewat

pada
aceton

disebabkan pemecahan asam keton

dan akan hilang bila sudah terkoreksi
4.

Observasi kualitas nafas, penggunaan

otot asesori dan cyanosis

4. Peningkatan

beban

nafas

menunjukkan ketidakmampuan untuk

berkompensasi terhadap asidosis
5. Menggambarkan kemampuan kerja

5.

Observasi ouput dan kualitas urin

ginjal dan keefektifan terapi

6. Menunjukkan

6.

Timbang Berat Badan

status

cairan

dan

keadekuatan rehidrasi
7. Mengurangi peningkatan suhu yang

7.

Ciptakan lingkungan yang nyaman,

menyebabkan pengurangan cairan,

perhatikan perubahan emosional

perubahan emosional menunjukkan

penurunan

perfusi

cerebral

dan

hipoksia
8. Kekurangan cairan dan elektrolit
8.

Catat hal yang dilaporkan seperti mual,

mengubah motilitas lambung, sering

nyeri abdomen, muntah dan distensi

menimbulkan muntah dan potensial

lambung

menimbulkan kekurangan cairan &

elektrolit.
9. Pemberian cairan untuk perbaikan

9.

Obsevasi adanya perasaan kelelahan

yang cepat mungkin sangat berpotensi

yang meningkat, edema, peningkatan

menimbulkan beban cairan dan GJK

BB, nadi tidak teratur dan adanya

distensi pada vaskuler